ПРЯМАЯ КИШКА

На 4—5-й нед. эмбрионального развития конечный отдел первичной кишки представляет собой веретенообразное расширение, называемое клоакой. В переднюю часть клоаки открывается выводной проток аллантоиса (urachus). На 5—9-й нед. происходят последовательные изменения в развитии клоаки. Клоачная перепонка, образующая вентральную стенку клоаки, отделяет полость клоаки от внешней среды и смещается в область будущей промежности. На участке между протоком аллантоиса и первичной кишкой клоака делится во фронтальной плоскости перегородкой (septum urorectale) на переднюю часть — мочеполовой синус (sinus urogenitalis) и заднюю часть — прямокишечную (sinus anorectalis). Клоачная перепонка этой перегородкой также делится на мочеполовую и анальную части. В дальнейшем из переднего отдела клоаки (мочеполового синуса) развиваются мочеполовые органы, а из заднего — П. к. В наружной эктодерме в окружности клоачной перепонки образуется ямка (proctodeum). В анальной части края ямки втягиваются внутрь и соединяются со встречным выпячиванием клоаки, после чего наступает прорыв клоачной перепонки и происходит соединение ампулярной и анальной частей П. к. Таким образом, П. к. возникает из разных эмбриональных зачатков: ампула — из энтодермы, заднепроходный анальный канал — из эктодермы (рис. 1). При задержке развития на каком-либо этапе эмбриогенеза возникают различные пороки развития П. к.

АНАТОМИЯ

П. к. расположена в полости малого таза, сзади к ней прилежат крестец и копчик. Спереди от нее у мужчин находится перепончатая и начало губчатой части мочеиспускательного канала, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, предстательная железа, часть задней поверхности мочевого пузыря; у женщин — матка, ее шейка и задний свод влагалища, покрытый брюшиной. Они отделены от П. к. фронтально расположенной прямокишечно-пузырной (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной (у женщин) перегородкой, к-рая связывает брюшину таза с сухожильным центром промежности (брюшинно-промежностная фасция, Т.). Верхняя граница П. к. проходит по верхнему краю III крестцового позвонка. При операциях границу между сигмовидной кишкой и П. к. целесообразнее определять по мысу (promontorium). Длина П. к. от мыса до заднепроходного отверстия в среднем составляет 15—16 см (от III крестцового позвонка 12—15 см). Выделяют 3 части П. к.: надампулярную длиной 4—5 см; ампулу (ampulla recti) — 8—10 см; заднепроходный (анальный) канал (canalis analis) с промежностной частью и с зоной сфинктеров— 2,5—4 см. Длина окружности ампулярной части П. к. равна 8—16 см. Ее просвет имеет форму фронтально расположенной щели, при заполнении приобретающей овальную форму с более длинным поперечным диаметром. Длина окружности анального канала составляет от 5 до 9 см. Просвет его узкий. Различают два сагиттально расположенных изгиба: крестцовый (flexura sacralis) на границе надампулярной части и ампулы и промежностный (flexura perinealis) — на границе ампулы и анального канала (рис.2). В П. к. имеется несколько фронтально расположенных изгибов. Надампулярная часть П. к. покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и часто имеет остроугольной формы брыжейку (mesorectum). Ампула П. к. покрыта брюшиной (см.) с трех сторон (мезоперитонеальное положение). У боковых ее стенок под брюшиной имеется рыхлая клетчатка. Нижний отдел П. к. расположен экстраперитонеально и брюшиной не покрыт. У мужчин брюшина переходит на верхнюю поверхность семенных пузырьков и на задневерхнюю поверхность мочевого пузыря, у женщин— на влагалище и матку, образуя углубления: excavatio rectovesicalis (у мужчин) и excavatio rectouterina (у женщин). По бокам углубления имеются складки: у женщин прямо-кишечно-маточная (plica rectouterina), а у мужчин спереди между дном мочевого пузыря и П. к.—прямокишечно-пузырная (plica rectovesicalis). Кнаружи от нее определяются небольшие околопрямокишечные углубления брюшины. П. к. окружена фасцией, между ней и кишкой расположен слой рыхлой клетчатки, что позволяет во время операции выделить П. к. подфасциально.

Мышечная оболочка П. к. состоит из продольного и кругового слоев. Продольный слой поверхностный, сплошной, количественно преобладает над глубже лежащим круговым. В области анального канала П. к. круговой слой образует утолщение— внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani int.). Наружный сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani ext.) представляет собой кольцевидно вытянутую в переднезаднем направлении мышцу толщиной от 0,8 до 2 см. Он делится на 3 части: подкожную, поверхностную и глубокую. Волокна подкожной части (pars subcutanea) полуовалом охватывают задний проход, перекрещиваясь между собой спереди и сзади. Поверхностная часть (pars superficialis), расположенная глубже, также охватывает задний проход с двух сторон. Глубокая часть (pars profund а) в виде высокого кольца охватывает анальный канал П. к. и нижний край более центрально расположенного внутреннего сфинктера заднего прохода. Продольный слой мышечной оболочки П. к. переплетается с волокнами сфинктеров, часть его прикрепляется к коже и возвращается обратно к слизистой оболочке, образуя петли вокруг сфинктеров, что обеспечивает вворачивание слизистой оболочки после акта дефекации. Две мышцы промежности (правая и левая), поднимающие задний проход (mm. levatores ani), имеют вид незамкнутой спереди и сзади воронки, опущенной узким концом вниз. Волокна этой мышцы вплетаются в продольный слой и круговой слой сфинктеров П. к. Они играют важную роль в акте дефекации (см. Задний проход). В надампулярной части и ампуле П. к. слизистая оболочка имеет поперечные складки (plicae transversales recti, рис. 3), в анальном канале продольно идущие заднепроходные анальные (морганиевы) столбы (columnae anales). Число их в среднем 8—10. Анальные столбы достигают нижней части ампулы П. к., где идут вертикально вверх (цветные рисунки 101, 102). Длина их — 2—4 см, ширина—0,5— 1 см. Основу анальных столбов составляют гладкие мышечные клетки, соединительная ткань и венозные сплетения. Углубления между анальными столбами называются заднепроходными (анальными) пазухами — морганиевыми пазухами (sinus anales) — криптами. Анальные столбы соединены между собой складками слизистой оболочки — заднепроходными (анальными) заслонками (valvulae anales). Ниже анальных пазух расположен круговой валик, соединяющий нижнюю часть анальных столбов, образованный выступающей частью внутреннего сфинктера и называемый заднепроходным (анальным) гребнем (pecten analis). Выше него расположены основания анальных столбов с заслонками, которые образуют прямокишечно-заднепроходную (linea anocutanea), или зубчатую, линию. На уровне этой линии происходит переход цилиндрического эпителия слизистой оболочки в многослойный плоский эпителий. Ниже идет узкая (0,5—0,7 см) полоска истонченной кожи белого цвета — так наз. переходная складка Хилтена — белая линия (linea alba). Кожа в области этой линии лишена складок, сальных и потовых желез, волос. Ее фиброзный слой интимно связан с мышечными волокнами сфинктера. Кнаружи белая линия переходит в собранную в радиальные складки пигментированную кожу.

Кровоснабжение. П. к. кровоснабжается пятью артериями: верхней прямокишечной (a. rectalis sup.), двумя средними прямокишечными (аа. rectales med.) и двумя нижними прямокишечными (аа. rectales inf.) артериями. Основной из них является верхняя прямокишечная артерия, к-рая делится на 3 ветви: правую, левую и заднюю. Они, дихотомически разветвляясь, кровоснабжают П. к. и верхнюю половину анального канала. Средние прямокишечные артерии непостоянны, отходят от внутренних подвздошных артерий и их ветвей и участвуют в кровоснабжении ампулы. Нижние прямокишечные артерии — конечные ветви внутренней половой артерии — кровоснабжают наружный и внутренний сфинктеры П. к.., анальный канал ниже анальных заслонок и кожу промежности. Венозный отток осуществляется из прямокишечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis), наиболее хорошо выраженного в подслизистой основе. Из него формируются основные вены П. к. На уровне анальных столбов венозное сплетение хорошо выражено. Вены, входящие в его состав, расширены в диаметре; они носят название гломерул, клубочков, гломусов, кавернозных телец и залегают по всей окружности П. к. и связаны между собой анастомозами. Конечные ветви основных артериальных ветвей верхней прямокишечной артерии входят в эти венозные гломерулы не распадаясь на капилляры, образуя артериовенозные анастомозы; это обусловливает возможность артериальных кровотечений из геморроидальных узлов. От каждой гломерулы вверх отходит по одной венозной ветви, которые, соединяясь, образуют верхнюю прямокишечную вену. Нижние отделы гломерул обычно заканчиваются слепо или переходят в ветви, впадающие в систему нижней прямокишечной вены. Средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.) возникают из венозных сплетений П. к. и сопровождают одноименные артерии. Вены нижней половины П. к. впадают во внутренние подвздошные вены и несут кровь в нижнюю полую вену, минуя печень, а вены из верхней половины П. к. несут кровь в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену (v. portae). Разветвления верхней прямокишечной вены, соединяясь с разветвлениями средней и нижней прямокишечными венами, образуют портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение.

Лимфоотток. Лимф, сосуды кожи и подкожной клетчатки в области заднего прохода впадают в паховые и во внутренние подвздошные лимф, узлы. Из слизистой и мышечной оболочек ампулы П. к. лимфа оттекает в крестцовые лимф. узлы.

Иннервация. Симпатическая иннервация П. к. осуществляется из нижнего брыжеечного сплетения и сплетения на средних и нижних прямокишечных артериях. Парасимпатическая иннервация — тазовыми внутренностными нервами (nn. splanchnici pelvini) от крестцового парасимпатического ядра. В стенке кишки формируется подслизистое и межмышечные нервные сплетения. Наружный сфинктер (произвольный) иннервируется половым нервом (n. pudendus).

ГИСТОЛОГИЯ

Слизистая оболочка П. к. состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок. Эпителий, выстилающий слизистую оболочку ампулы П. к., однослойный цилиндрический, ниже переходящий в многослойный кубический, в заднепроходной части — в многослойный плоский. Собственная пластинка образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. Мышечная пластинка состоит из двух полосок гладких мышечных клеток. В толще слизистой оболочки расположены лимф, фолликулы, много либеркюновых желез. Подслизистая основа представлена рыхлой клетчаткой, что позволяет отделить слизистую оболочку от мышечной.

ФИЗИОЛОГИЯ

Основное назначение П. к. — окончательное формирование, накопление и выведение из кишечника каловых масс. Верхний отдел (надампулярная часть и ампула) и нижний отдел П. к. (заднепроходной канал с промежностной частью и с зоной сфинктеров) имеют различное функциональное значение. Верхний отдел выполняет в основном резервуарную и эвакуаторную функции, нижний отдел осуществляет удержание каловых масс и произвольный контроль за актом дефекации (см.).

Резервуарная функция П. к. обусловлена способностью ее стенок изменять тонус при повышении в ней давления в момент поступления кишечного содержимого и тем самым поддерживать внутрикишечное давление до определенных пределов на одном уровне. Давление в П. к. в пе риоды между дефекациями у здоровых людей колеблется от 2 до 4 мм рт. ст. Повышение давления в П. к. до 40—50 мм рт. ст. вызывает начало эвакуаторной деятельности. При этом увеличивается амплитуда пропульсивных волн, возникает ответная реакция сфинктеров и ощущение позыва на дефекацию.

Удержание каловых масс основано на деятельности запирательного аппарата П. к., мышцы к-рого постоянно находятся в состоянии тонического напряжения. Его уровень зависит от положения тела, величины внутрибрюшного давления, а также от колебаний давления в П.к. В момент ее наполнения возникает ректоанальный рефлекс, в результате к-рого внутренний сфинктер заднего прохода расслабляется, появляется возможность контакта кишечного содержимого со слизистой оболочкой анального канала, в к-ром расположена сенсорная зона. Удержание каловых масс в этот момент обеспечивается вначале рефлекторным, а затем произвольным сокращением наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход. Особое значение в удержании каловых масс имеет лонно-прямокишечная мышца, к-рая при сокращении изменяет угол между П. к. и анальным каналом и тем самым способствует герметизации его просвета.

В отличие от других отделов кишечника чувствительность П. к. к наполнению и увеличению внутрикишечного давления проявляется ощущением наполнения или позыва к дефекации, тогда как повышение давления в сигмовидной кишке воспринимается как дискомфорт.

По сравнению с другими отделами кишечника давление на уровне П. к. возрастает. В зоне проксимального края анального канала отмечается значительное увеличение внутриполостного давления, обусловленное деятельностью запирательного аппарата П. к.

В функции удержания П. к. участвуют как гладкие (внутренний сфинктер заднего прохода), так и поперечнополосатые мышцы, причем поперечнополосатые мышцы (наружный сфинктер заднего прохода) в отличие от других скелетных мышц находятся в состоянии постоянного высокого тонического напряжения, обеспечивая удержание каловых масс.

Слизистая оболочка П. к. обладает хорошей всасывательной способностью, на чем основан ректальный метод введения жидкостей, а также лекарственных средств.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Функциональное состояние наружного сфинктера П. к. определяют с помощью сфинктерометрии. Простейшим по конструкции является пружинный сфинктерометр А. М. Аминева (рис. 4), оливу к-рого вводят в П. к. и при извлечения ее с помощью пружинного динамометра определяют в граммах силовое усилие сфинктера. Используют также более точные сфинктерометры, предложенные Л. С. Гельфенбейном, А. И. Тупиковой п др. Они основаны на применении пьезодатчиков и определяют усилия в разных сегментах сфинктера (см. Сфинктерометр).

В современных условиях для оценки состояния запирательного аппарата П. к. при различных нарушениях его функций важное значение приобретают электромиография (см.) и дилатометрия (см.). Первая из этих методик позволяет оценить сократительную способность наружного сфинктера заднего прохода в целом, а также его отдельных порций и сегментов, что позволяет установить локализацию поражения. Дилатометрия с помощью механодилатометра (рис. 5) дает представление об эластичности сфинктера.

В диагностике заболеваний П. к. важное значение имеют специальные методы исследования.

После осмотра области заднего прохода производят пальцевое исследование П. к. (см. Ректальное исследование). При выявлении пальцем изменений стенки анального канала и ампулы кишки (дефекты слизистой оболочки, новообразования, геморроидальные узлы и др.) иногда осматривают кишку с помощью ректального зеркала или аноскопа. Осмотр ректальным зеркалом лучше производить под местным или общим обезболиванием, т. к. нормально функционирующий сфинктер оказывает большое сопротивление, и растяжение его сопровождается значительными болевыми ощущениями. Это ограничивает диагностическое значение метода, тем более что есть более информативные способы исследования (аноскопия и особенно ректороманоскопия).

Аноскопию выполняют с помощью аноскопа — короткой цилиндрической трубки с рукояткой, имеющей боковое отверстие или скошенный срез по периферии (рис. 6). Основным методом, применяемым для осмотра П. к., является ректороманоскопия (см.). При рубцовых сужениях заднего прохода, органических стриктурах ампулы П. к. и деформациях ее после травм и операций применяют колоноскопию (см.).

Рентгенол. исследование П. к. показано в тех случаях, когда диагноз не удается установить с помощью других методов, а также для распознавания послеоперационных осложнений и лучевых повреждений, обусловленных лучевой терапией.

Для рентгенол, диагностики заболеваний П. к. применяют проктографию, париетографию (см.), а также селективную ангиографию — нижнюю мезентерикографию (см.) и фистулографию (см.).

Проктографию выполняют путем заполнения П. к. через клизму взвесью сульфата бария (снимки делают в двух проекциях). При этом можно получить данные, характеризующие опухолевые или воспалительные поражения П. к., а также ее функциональное состояние. Обязательным методом исследования П. к. является ирригоскопия (см.). Уточнение состояния стенки П. к. и окружающих ее тканей и органов можно получить при париетографии. Ангиографию П. к. применяют чаще всего при сосудистых опухолях (гемангиомах). Фистулография при свищах П. к. требует специального оснащения в виде аноректальной линейки для маркировки верхней и нижней границы анального канала, специальных канюль с присосками для герметизации наружного отверстия свища и определения его хода по отношению к волокнам наружного сфинктера заднего прохода.

Большую роль рентгенол, исследование играет в диагностике пороков развития П. к., в частности аноректальной атрезия, а также свищевых форм атрезии.

Использование комплекса рентгенол. методик весьма эффективно в диагностике опухолей П. к., а также в определении их локализации, размеров, характера и формы роста. С помощью париетографии П. к. можно выявить степень распространения опухоли в окружающие органы и ткани. Важную роль играет рентгенол, исследование в распознавании малигнизации доброкачественных опухолей.

Рентгенол. исследование может быть применено для диагностики воспалительных заболеваний П. к. Рентгенол. картина проктита складывается из следующих симптомов: молниеносное или, наоборот, замедленное заполнение П. к. контрастной взвесью, мелкая зазубренность контуров, сглаженность изгибов, деформация, утолщение и сглаженность складок слизистой оболочки, наличие большого количества свободной слизи в П. к. При неспецифическом язвенном колите П. к. выпрямляется, суживается, ее контуры и рельеф слизистой оболочки сглаживаются, складки деформируются, выявляются множественные поверхностные изъязвления. Рубцовая стриктура характеризуется значительным сужением, чаще анального канала и нижнеампулярного отдела П. к. Суженный участок кишки имеет неровные, но четкие контуры, выраженную границу с расположенным выше, обычно расширенным отделом кишки (рис.7).

Радиоизотопное исследование П. к. основано на изучении накопления в ней и выделения меченых соединений. Наиболее широко применяют методы исследования всасывательной и экскреторной функции (см. Всасывание, радиоизотопное исследование); полученные при этом данные могут быть использованы для оценки распространенности поражения слизистой оболочки П. к.

В диагностике заболеваний П. к. большое значение имеет морфол, исследование биопсийного материала, полученного с помощью инструментальных методов. Можно выделить два вида биопсии П. к. — поверхностную и глубокую. Поверхностную биопсию слизистой оболочки осуществляют с помощью специальных щипчиков, петель и других инструментов. При этом удаляют для гистол. исследования участки ткани, располагающиеся на уровне слизистой оболочки и не достигающие мышечного слоя кишки. Остановка кровотечения при этом происходит самопроизвольно или наступает под действием лекарственных средств (нитрата серебра), или, чаще, благодаря применению электрокоагуляции. Глубокую, или операционную, биопсию выполняют трансанально под местным или общим обезболиванием, захватывая глубокие слои стенки П. к. (подслизистый и мышечный). Такая биопсия бывает необходимой при эндофитных опухолях (при отрицательном результате поверхностной биопсии) и при мегаколон, когда необходимо исследование состояния интрамурального нервного аппарата.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Дистрофические изменения в тканях П. к. не имеют специфических особенностей, которые отличали бы их от аналогичных процессов в других органах. Однако отмечается своеобразное нарушение пигментного обмена — отложение коричневого пигмента в слизистой оболочке прямой и ободочной кишок, проявляющееся ее черно-коричневой окраской и называемое меланозом (см.). Меланоз следует отличать от коричневой пигментации, вызываемой отложением цероида в гладких мышечных волокнах кишки и от гемоглобиногенной пигментации, обусловленной кровоизлияниями или резорбцией крови из просвета кишки при кровотечениях.

При общем амилоидозе (см.) отложения амилоида можно обнаружить и в тканях П. к., гл. обр. под эндотелием сосудов и по ходу ретикулярной стромы. Обнаружение масс амилоида в слизистой оболочке П. к. при гистол, исследовании биопсийного материала имеет несомненное диагностическое значение.

Некроз П. к. развивается чаще всего при ошибочном введении в просвет кишки кислот, щелочей, сулемы и т. п. В зависимости от концентрации, количества и темпов введения участки некроза могут иметь разные размеры и глубину. Воспалительный процесс, развивающийся в подлежащих тканях, заканчивается обычно стойкими стриктурами. Другая группа некрозов П. к. обусловлена нарушениями кровообращения. Ишемический некроз в этой области наблюдается редко, что обусловлен но хорошей васкуляризацией и многочисленными коллатералями. Иногда такой некроз развивается после перевязки верхней прямокишечной артерии во время операции или у больных с длительным падением АД (инфаркт миокарда, кровопотеря и др.) на фоне атеросклеротического поражения брыжеечных артерий. Ишемический некроз ограничен, как правило, пределами слизистой оболочки, в поверхностных слоях к-рой обнаруживают колонии микробов, в сосудах пристеночные и обтурирующие тромбы, множественные кровоизлияния, в собственной пластинке слизистой оболочки скопления макрофагов, содержащих гемосидерин. Изредка в слизистой оболочке П. к. возникают ограниченные некрозы, этиология которых не выяснена. На их месте образуются солитарные или простые язвы диаметром от 1 до 5 мм с приподнятыми краями, неровным, покрытым серым налетом дном. В подлежащих тканях — круглоклеточная инфильтрация, в отдельных сосудах обнаруживаются тромбы. Язвы проникают до мышечного слоя стенки кишки, в их краях обнаруживается склероз собственного слоя и деформация крипт слизистой оболочки.

В П. к. могут развиться различные воспалительные процессы (см. Лучевые повреждения).

Введение в П. к. взвеси бария или масляных р-ров препаратов при поврежденной слизистой оболочке кишки может сопровождаться проникновением этих веществ в подслизистый слой (подслизистая основа, Т.), где развиваются резорбтивные бариевые гранулемы или олеогранулемы (см. Липогранулема).

К своеобразным процессам, редко встречающимся в П. к., относится малакоплакия (см.), при к-рой обнаруживаются на слизистой оболочке серовато-буроватые, слегка возвышающиеся пятна или язвы, реже образования, сходные с полипом. В инфильтрате преобладают макрофаги, в цитоплазме которых определяются базофильные включения — тельца Михаэлиса — Гутманна.

ПАТОЛОГИЯ

В патологии П. к. выделяют пороки развития, повреждения и заболевания.

Пороки развития

Частота пороков развития П. к. (аноректальных аномалий) составляет 1:1500—1:5000, в равной степени у мальчиков и девочек. По мнению Стефенса и Смита (F. D. Stephens, Е. D. Smith, 1971), пороки развития П. к. возникают в стадии разделения клоаки и формирования промежности между 4-й и 8-й нед. эмбрионального развития, причем в зависимости от пола эмбриона возникают различные варианты аномалий.

Предложено ок. 40 классификаций пороков развития П. к.; к числу наиболее полных относится классификация А. И. Ленюшкина (1976).

Атрезии

A. Без свищей:

1. Атрезия анального канала и прямой кишки.

2. Атрезия анального канала.

3. Атрезия прямой кишки.

Б. Со свищами:

1. В половую систему у девочек.

2. В мочевую систему у мальчиков.

3. На промежность.

B. Врожденная клоака.

Врожденные сужения (стенозы)

1. Заднего прохода и прямой кишки.

2. Заднего прохода.

3. Прямой кишки.

Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе

1. В половую систему у девочек.

2. В мочевую систему у мальчиков.

3. На промежность.

Эктопия анального отверстия (ануса)

1. Промежностная (у мальчиков и девочек).

2. Вестибулярная.

Атрезии составляют наиболее многочисленную группу, на к-рую приходится 70—80% всех пороков развития П. к. Особенности их клин, проявлений, распознавания и лечения связаны с анатомической формой патологии.

В подгруппе атрезий без свищей клин, картина определяется симптомами нарастающей низкой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника), первые признаки к-рой появляются через 10—12 час. после рождения. Ребенок начинает тужиться, плохо спит; характерно отсутствие отхождения мекония. Со вторых суток возникает вздутие живота, рвота содержимым желудка, а затем с примесью кишечного содержимого. Новорожденный отказывается от кормления. При отсутствии своевременной помощи явления непроходимости прогрессируют; заболевание осложняется аспирационной пневмонией, перфорацией кишечника и перитонитом. Для своевременного распознавания патологии необходим профилактический осмотр промежности в момент рождения ребенка, а тем более при отсутствии отхождения мекония в первые 6—10 час. Атрезию распознают без труда по отсутствию заднего прохода. Однако анальный канал иногда может быть сформирован правильно, но имеется атрезия ампулы П. к. В таких случаях для установления диагноза в П. к. вводят резиновый катетер, который упирается в стенку слепого конца кишки. Важное значение имеет определение высоты атрезии, для чего прибегают к рентгенол, исследованию: место, где в норме должен быть задний проход, маркируют, напр., бариевой пастой; в положении ребенка головой вниз делают снимки в двух проекциях; по расстоянию между слепым концом кишки (газовый пузырь) и меткой на промежности судят о высоте атрезии (рис. 8). При расстоянии до 2 см говорят о низкой атрезии, а при большем расстоянии — о высокой; эти данные имеют решающее значение при выбора метода операции.

При атрезии со свищами (см. Кишечные свищи) заднепроходное отверстие на естественном месте отсутствует и кишечное содержимое выделяется через свищ, который может открываться в мочеполовую систему или на промежность. Если свищ короткий и достаточно широкий, у ребенка отмечается более или менее регулярный самостоятельный стул на протяжении первых месяцев жизни. При переходе на прикорм или искусственное вскармливание нарастают запоры, позднее развивается мегаколон (см.).

Свищ в половую систему при атрезии П. к. наблюдается только у девочек. Обычно он открывается в преддверие влагалища и наружное отверстие его локализуется в области ладьевидной ямки; реже наблюдается ректовагинальное соустье, открывающееся на задней стенке влагалища выше девственной плевы. При ректовестибулярных свищах атрезия П. к. в большинстве случаев низкая, и наружные половые органы, как правило, развиты нормально. В случаях ректовагинальных свищей атрезия всегда высокая и обычно сочетается с инфантилизмом наружных половых органов.

Свищ в мочевую систему при атрезия П. к. характерен для мальчиков. Он открывается в мочеиспускательный канал или мочевой пузырь. Атрезия при этом всегда высокая. Преобладают свищи узкого диаметра; нормальное опорожнение кишечника при них практически невозможно, вследствие чего рано развивается непроходимость кишечника.

Свищ, открывающийся на промежность, встречается у мальчиков и у девочек. У девочек он бывает коротким и обычно широким. У мальчиков же протяженность и ширина свища сильно варьируют; наружное отверстие может открываться в непосредственной близости от нормального места расположения заднего прохода, а также на мошонке (рис. 9) и даже половом члене. Для диагностики атрезий П. к. со свищами проводят рентгенол, исследования с введением контрастного вещества, что позволяет определить дистальный конец П. к. и расположение свищевых отверстий.

Своеобразным пороком развития П. к. является врожденная клоака, когда единым отверстием на промежность открываются мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище.

Лечение атрезий П. к. только оперативное. Операцию выполняют в первые часы жизни или в более поздние сроки. У новорожденных по жизненным показаниям оперативное вмешательство предпринимают при всех формах атрезии без свищей, а также при свище в мочевую систему. Детей более старшего возраста оперируют при широких промежностных свищах и свищах в половую систему. Все корригирующие операции имеют единое название «проктопластика» (замещение атрезированной части вышележащим отде лом кишки), к-рая в зависимости от доступа может быть промежностной или комбинированной брюшно-промежностной. Принципиально первая показана при низкой атрезии, вторая — при высокой. Выбор вида проктопластики строго индивидуален, обусловлен конкретным анатомическим вариантом патологии.

При низкой атрезии без свища выполняют промежностную проктопластику по Диффенбаху — Ленюшкину. Производят крестообразный небольшой разрез кожи в области нормального расположения заднего прохода (рис. 10, а). Четыре образовавшихся лоскута отводят в стороны. Отыскивают наружный сфинктер заднего прохода, в центральной части к-рого с помощью хирургического зажима проделывают канал. Обнаруживают слепой конец кишки и осторожно мобилизуют его с расчетом свободного выведения наружу за пределы кожного разреза (рис. 10, б). Выведенную кишку за наружную оболочку подшивают к сфинктеру или мышцам диафрагмы таза узловыми кетгутовыми швами, а четыре кожных лоскута фиксируют к выступающей части кишки, к-рую оставляют свободно висящей (рис. 10, в). Избыток выведенной кишки отсекают через 18—20 дней. За этот срок на ее культю нарастает своеобразная кожная «муфта», к-рую используют для окончательной анопластики. Циркулярный разрез по краю «муфты» производят до слизистого слоя выступающей культи, слизистую оболочку отсепаровывают вглубь на 1 — 1,5 см и там пересекают (рис. 10, г). Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с краем «муфты» (рис. 10, д).

При атрезии П. к. с ректовестибулярным свищом наилучшей является проктопластика по Стоуну. Вначале делают разрез вокруг свищевого отверстия (рис. 11, а), по краю его слизистой оболочки, начинают мобилизацию свища и прилегающего участка кишки. Показателем достаточной мобилизации служит свободное выведение конца кишки в рану. Затем овальным разрезом иссекают участок кожи в области нормального расположения анального отверстия. После раздвигания волокон наружного сфинктера заднего прохода инструмент проводят к ране половой щели, захватывают лонно-прямокишечную мышцу и оттягивают ее назад. Образуется канал, через который за нити-держалки конец мобилизованной кишки переводят на промежность, свищ резецируют (рис. 11, б). Край здоровой кишки подшивают двумя рядами швов к тканям промежности (рис. 11, в); первый — на мышечную оболочку кишки и мышцы промежности, второй —на край слизистой оболочки кишки и край кожного разреза.

При высокой атрезии П. к. без свища, а также при ректоуретральном и ректовагинальном свищах показана комбинированная проктопластика. Наиболее предпочтительна так наз. интраректальная брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди — Ребейну — Ленюшкину. Разрез на промежности производят так же, как при промежностной проктопластике. Лапаротомию производят срединным разрезом. Сигмовидную кишку пересекают на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Периферический (слепой) конец прямой кишки освобождают от мекония и демукозируют (рис. 12, а). При наличии соустья с соседними органами во время демукозации (см.) стараются обойти со всех сторон слизистую оболочку свища и перевязать ее, что обычно удается при высоких свищах, напр, в мочевой пузырь, предстательную часть мочеиспускательного канала (рис. 12, б). При низко расположенных свищах (напр., во влагалище), когда этот прием технически труден или невозможен, слизистую оболочку выворачивают через наружное свищевое отверстие и перевязывают со стороны промежности (рис. 12, в). Выведение кишки на промежность осуществляют после совмещения ректального канала с разрезом на промежности и определения хода аноректального канала (рис. 12, г). Перфорируют слепо заканчивающийся серозно-мышечный футляр со стороны брюшной полости с таким расчетом, чтобы тоннель проходил внутри лонно-прямо-кишечной мышцы. Конец мобили зованной сигмовидной кишки низводят на промежность (рис. 12, д), где избыток резецируют, а часть кишки (3—4 см ) оставляют свободно висящей. Заключительный этап (анопластику) производят, как при промежностной проктопластике. При атрезии П. к. с ректоуретральным свищом накладывают эпицистостому на 10—14 дней.

При врожденной клоаке не существует типовой операции. В каждом конкретном случае выбор метода оперативного вмешательства строго индивидуален. Обычно приходится выполнять серию пластических операций. В периоде новорожденности при затруднениях опорожнения кишечника и опасности восходящей инфекции мочевых путей операцией выбора следует считать наложение противоестественного заднего прохода (предварительный этап лечения).

Летальность при атрезиях П. к. составляет, по данным Г. А. Покровского, 10—20%. Летальность особенно велика при высоких атрезиях. Функциональные результаты при этих формах также заметно хуже, т. к. имеют значение сопутствующие пороки развития дистального отдела позвоночника.

Врожденные сужения (стенозы) прямой кишки встречаются сравнительно редко. Клин, проявления схожи с таковыми при стенозе заднего прохода (см. Задний проход). Изолированный стеноз, расположенный на небольшой глубине, легко распознается при пальцевом ректальном исследовании. Однако в ряде случаев стенозирующее кольцо может располагаться глубже, и его невозможно обнаружить с помощью этого метода исследования. В таких случаях диагностике помогает ректоскопия.

Лечение оперативное. В случаях сравнительно низкого расположения стенозирующего участка вполне приемлемо продольное рассечение тканей (рис. 13, а) с последующим наложением поперечного шва на рану (рис. 13, б). Когда же суживающее кольцо плотное и малоподатливое, его иссекают циркулярно трансанальным или чрезбрюшинным доступом. После операции возможен рецидив сужения П. к.

Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе в подавляющем большинстве случаев встречаются у девочек и открываются в преддверие влагалища или во влагалище. Эту патологию иногда называют двухканальной промежностью, промежностным каналом, удвоением П. к.

Ректовестибулярный и влагалищный свищи клинически характеризуются самопроизвольным отхождением кала и газов через половую щель на фоне нормального регулярного стула естественным путем. Первоначальные проявления свищей у 1/4 детей обнаруживают сразу после рождения, в 3/4 случаев — позднее, обычно на 2—3-м мес. жизни. Выделению кала через половую щель нередко предшествует нагноение тканей в области половых губ. Наружное отверстие свища обычно локализуется центрально на дне ладьевидной ямки (ямка преддверия влагалища, Т.) или же на задней стенке влагалища над девственной плевой, что характерно для первичных свищей. Если же свищ открывается позднее, после воспалительного процесса, наружное отверстие может локализоваться у основания большой половой губы; при этом иногда обнаруживают два отверстия — в половой губе и в преддверии влагалища с кожной перемычкой между ними.

Лечение оперативное; его проводят больным в возрасте старше 1 года. При ректовестибулярном свище надежные результаты обеспечивает инвагинационная экстирпация свища по Ленюшкину. Разрезом, очерчивающим наружное свищевое отверстие (рис. 14,а), свищевой ход выделяют на всем протяжении до стенки кишки. Последнюю несколько отсепаровывают в стороны, после чего весь мобилизованный свищ (рис. 14, б) выворачивают в просвет кишки. Со стороны раны промежности устье свища ушивают узловыми синтетическими швами, захватывающими мышечный слой кишки (рис, 14, в). Послойно ушивают ткани промежности. В заключение со стороны заднего прохода основание вывернутого свища прошивают, перевязывают и отсекают (как грыжевой мешок). В послеоперационном периоде в течение 6—8 дней катетеризируют мочевой пузырь для отведения мочи.

При ректовагинальном свище подход к нему осуществляют чреспромежностным доступом. Делают поперечный или дугообразный разрез между задним проходом и задней спайкой промежности. В глубине раны обнажают со всех сторон место соустья и вокруг него тщательно освобождают стенку кишки. Затем свищ пересекают ближе к влагалищу, на стенку к-рого накладывают узловые швы. Оставшуюся центральную часть свища выворачивают в просвет кишки, где перевязывают и отсекают. Ректовагинальные свищи часто рецидивируют.

Эктопия анального отверстия — см. Задний проход.

Повреждения

Повреждения П. к. могут быть внутри- или внебрюшинными, открытыми или закрытыми. Причины травмы бывают самыми разнообразными: падение областью промежности на острый или тупой предмет; разрывы при родах или так наз. самопроизвольные разрывы, чаще всего встречающиеся у пожилых людей и лиц, страдающих выпадением прямой кишки; ранения осколками костей при переломах таза или при операциях на соседних органах; ранение наконечником клизмы или ректоскопом в момент осмотра и др.

Любое повреждение П. к. является опасным для жизни из-за возможности возникновения тяжелых осложнений. Наиболее серьезной травмой П. к. является ее внутрибрюшинный разрыв, при к-ром быстро развиваются признаки перитонита.

При внебрюшинном повреждении П. к. основными симптомами являются боль и наличие крови в кале. При открытом повреждении иногда уже во время осмотра промежности можно обнаружить наличие кишечного содержимого в ране. Труднее установить диагноз у больных с закрытой внебрюшинной травмой П. к. Поэтому при малейшем подозрении на разрыв стенки П. к. необходимо тщательное обследование больного (пальцевое исследование кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, проктография). При выявлении разрыва П. к. необходимо срочное оперативное вмешательство. Тактика операции определяется высотой расположения раны П. к. При низкой локализации дефекта (до 8 см) возможно ушивание его через просвет кишки (трансанально). Если же рана находится высоко (выше 8 см), то производят парасакральный или промежностный разрез, через который ушивают разрыв стенки кишки. Для лучшего заживления стенки П. к. во всех случаях, за исключением низких и небольших ран, нужно отключать ее путем наложения двуствольной сигмостомы (см. Anus praeternaturalis, Сигмостомия) с последующим орошением р-рами антисептиков и дренированием промежностной раны. Если эти мероприятия не проведены в ближайшие часы после травмы, то кишечное содержимое проникает в параректальную клетчатку и способствует возникновению абсцессов в полости малого таза.

При обширных повреждениях П. к. в первую очередь накладывают двуствольную сигмостому, затем производят широкие разрезы со стороны промежности, иногда с резекцией части крестца и удалением копчика, чтобы иметь хороший доступ для ушивания дефекта стенки кишки и обработки загрязненной клетчатки таза. Промежностную рану ушивают частично или оставляют открытой с введением мазевых тампонов.

Боевые повреждения прямой кишки — см. Таз.

Заболевания

Прокталгия характеризуется выраженными спастическими болями в области П. к. Различают первичную и вторичную прокталгию. Причины первичной прокталгии не установлены. Характерна выраженная психическая астенизация и лабильность больных. Лечение: физиотерапевтические процедуры, ново-каиново-спиртовые блокады области крестца, копчика и боковых отделов П. к. Вторичная прокталгия обычно бывает обусловлена заболеванием соседних органов. Излечение основного заболевания устраняет и боли в области П. к.

Сужение прямой кишки бывает приобретенным и врожденным. Врожденное сужение прямой кишки — см. выше «Пороки развития».

Приобретенное сужение может быть обусловлено травмой, воспалением (чаще гонорейным проктитом), опухолью П. к., а также сдавлением ее извне. Диагноз ставят на основании анамнеза и результатов обследования.

Лечение приобретенного сужения П. к. может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение сводится к назначению медикаментозных средств и физиотерапии, иногда применяют бужирование. При далеко зашедшем процессе показано оперативное лечение, к-рое может быть паллиативным (рассечение стриктуры, пластика слизистой оболочки и кожи) или радикальным (резекция или ампутация П. к.). Прогноз зависит от основного заболевания.

Воспалительные заболевания

Наиболее часто встречаются неспецифические воспаления П. к.— проктит (см.) и парапроктит (см.). К специфическим воспалительным процессам П. к. относят сифилис, гонорею, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, туберкулез, грибковые заболевания.

Поражение П. к. при сифилисе (см.) зависит от стадии заболевания и может проявляться в форме твердого шанкра, язвенного проктита, гуммозного поражения тканей, окружающих П. к. Первичный сифилис (твердый шанкр) в П. к. имеет вид язвы (редко их бывает несколько) с гладким плотным красноватого цвета дном. При вторичном сифилисе может развиться проктит, сочетающийся с отеком и мацерацией кожи промежности, иногда с возникновением широких кондилом. При третичном сифилисе в стенке П. к. обнаруживаются мелкие или крупные гуммозные инфильтраты. Слизистая оболочка над ними часто изъязвляется. Образовавшиеся плоские язвы имеют неправильную форму с гладкими плотными стенками и сальным желтовато-сероватого цвета дном. Иногда образуются внутренние свищи, при усилении распада — гуммозные язвы П. к., которые клинически напоминают рак. Поэтому обязательно должны быть проведены серологические реакции на сифилис (см.), а в случае сомнения — биопсия язвы. После подтверждения диагноза назначают специфическое лечение. При излечении в стенке кишки могут развиться рубцы, приводящие к сужению ее просвета.

Первичная гонорея П. к. встречается редко, обычно это осложнение гонореи половых органов (см. Гонорея). Выделяют три стадии заболевания: первая стадия — острое воспаление, продолжается 2—7 дней; вторая стадия — подострое воспаление, может длиться 2 не д. и более, и третья стадия — переход заболевания в хрон, форму. В первой и второй стадиях основными симптомами являются боли и наличие крови со слизью в кале. Третья стадия обычно протекает бессимптомно. Лечение проводят антибиотиками и сульфаниламидами, которые вводят парентерально или per rectum. Прогноз зависит от своевременности лечения, в случаях позднего начала лечения могут развиться стриктуры П. к.

Поражение П. к. при мягком шанкре (см.) встречается редко. Заражение происходит обычно половым путем. Основные симптомы — наличие крови и гноя в кале, множественные болезненные язвы на слизистой оболочке П. к., кровоточащие, мягкие на ощупь. Они могут сливаться, образуя большую язву. Нередко встречается паховый лимфаденит, иногда происходит нагноение паховых лимф, узлов. Диагноз ставят на основании указанных признаков и при нахождении в мазке стрептобацилл Петерсена — Дюкрея. Лечение — микроклизмы с р-ром антисептиков и антибиотиков.

При паховом лимфогранулематозе (см. Лимфогранулематоз паховый) в третичном периоде может поражаться П. к.; при этом развиваются симптомы проктита (см.) и пара-проктита (см.).

При туберкулезе поражение прямой кишки и заднего прохода встречается редко. Туберкулезные язвы на слизистой оболочке П. к. единичные или множественные, неправильной формы с подрытыми краями. Дно их ровное или мелкозернистое, покрыто пленкой фибрина, кишечная стенка в этой области утолщена, содержит туберкулезные гранулемы с зонами казеозного некроза в центре. При распространении процесса на окружающие ткани могут развиться свищи и стриктуры П. к. Клинически отмечаются явления проктита, выделение слизи, крови и гноя, тенезмы. Язвы обычно болезненные, иногда могут привести к перфорации стенки кишки. Длительное течение туберкулеза приводит к рубцовому сужению П. к. Диагноз ставят на основании клин, и лаб. данных (см. Туберкулез). В сомнительных случаях проводят биопсию стенки кишки для гистол, исследования. Лечение специфическое.

Поражение прямой кишки при актиномикозе (параректальный актиномикоз) встречается редко. В стенке кишки появляется плотный малоболезненный инфильтрат, который очень медленно увеличивается и вскрывается, после чего остаются свищи, не склонные к заживлению. Инфильтрат все расширяется, число свищей увеличивается. В свежем отделяемом из свищей, реже в биопсийном материале, удается обнаружить друзы актиномицетов. Иногда наблюдается вторичное поражение окружающих органов и тканей. Болезнь может продолжаться десятки лет. Распознавание возможно на основании длительного течения, наличия плотных инфильтратов и свищей, нахождения в гное друз актиномицетов. Лечение— удаление в пределах здоровой ткани всего инфильтрата, вскрытие и выскабливание очагов поражения с последующей обработкой спиртовым р-ром йода. Применяют также рентгенотерапию, иммунотерапию актинолизатом.

См. также Актиномикоз.

При кокцидиоидозе (см.) споры грибка попадают в организм человека через дыхательные пути или через жел.-киш. тракт. Плотный, медленно увеличивающийся инфильтрат в стенке П. к. в дальнейшем самостоятельно вскрывается. Для диагностики применяют реакцию преципитации, реакцию связывания комплемента, кожную реакцию на аллерген кокцидиоидин. Лечение — иссечение или выскабливание свищей П. к. с ушиванием раны. Применяют также парентерально и местно сульфаниламиды. Иногда оказывается эффективной лучевая терапия.

Паразитарные заболевания. Поражение П. к. при паразитарных заболеваниях встречается редко. Возможно поражение П. к. эхинококком, как правило, паразитарные кисты локализуются в окружающих органах и тканях (прямокишечно-влагалищная перегородка, клетчатка таза и др.) и определяются в виде эластичных образований, которые могут увеличиваться и сдавливать просвет кишки. Диагноз основывается на обнаружении кисты, эозинофилии в крови, а также положительной реакции Касони (см. Эхинококкоз). Лечение оперативное — удаление кисты. Если удалить кисту полностью не удается, необходимо вскрыть ее и удалить содержимое и хитиновую оболочку.

Вовлечение в патол, процесс П. к. отмечается также при лейшманиозе (см.), трихоцефалезе (см.), энтеробиозе (см.), амебиазе (см.), балантидиазе (см.), трихомонозе (см.), шистосоматозе (см.).

Опухоли

Среди опухолей П. к. встречаются доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли

Эпителиальные опухоли (полипы) представляют собой экзофитно растущие на узкой ножке или широком основании вдающиеся в просвет кишки опухолевидные образования, покрытые нормальной или изъязвленной слизистой оболочкой (см. Полип, полипоз). Наиболее часто полипы П. к. встречаются в возрасте 40—60 лет одинаково часто у мужчин и женщин.

Полипы могут располагаться в любом отделе П. к. Поверхность полипа гладкая или бугристая, может иметь вид цветной капусты. По степени морфол, дифференцировки выделяют доброкачественные полипы, полипы с атипией и анаплазией, полипы с фокусами неинвазивного рака, железистые полипы с переходом в инвазивный рак. По данным

В. Д. Федорова с сотр. (1976), Маркса (G. Marks, 1979), малигнизация полипов наступает в 5—20% случаев. С увеличением числа и диаметра полипов опасность малигнизации возрастает.

Симптомов, патогномоничных для одиночных и групповых полипов, нет. Большинство их в начальном периоде не дает никаких симптомов и диагностируется лишь случайно при ректоскопии или рентгенол, исследовании толстой и прямой кишок по другому поводу. Нарушение кишечной проходимости, боли в животе, дискомфорт, кровотечение из заднего прохода — симптомы, характерные для больших полипов с изъязвлением и малигнизацией.

При пальцевом исследовании П. к. удается диагностировать полипы ампулярного отдела кишки. Ректоскопия позволяет обнаружить полипы на расстоянии 20—30 см от заднего прохода. При рентгенол, исследовании полипы П. к., как правило, проявляются центральным правильной сферической формы небольшим дефектом наполнения с ровными четкими контурами. Такие дефекты наполнения хорошо выявляются при рентгенографии жестким излучением при полутугом заполнении кишки контрастным веществом. Особенно хорошо видны полипы при исследовании кишки, наполненной воздухом. Дополнительная тень на фоне воздуха имеет правильную округлую форму с гладкой или слегка дольчатой поверхностью. В дифференциальной диагностике со злокачественными опухолями большую роль играет биопсия (см.).

Одиночные или групповые полипы без признаков малигнизации могут быть удалены путем трансанального иссечения, электрокоагуляции через ректоскоп или с использованием фиброколоноскопа (см. Колоноскопия). Если (по результатам гистол, исследования) имеются признаки малигнизации, показана резекция или экстирпация П. к. с регионарными лимф, узлами.

Полипоз П. к. чаще встречается у нескольких членов одной семьи. В отличие от одиночных и групповых полипов диффузный полипоз почти в 100% случаев подвергается малигнизации (облигатный предрак). Основное клин, проявление диффузного полипоза — систематическое кровотечение. При этом выделяется большое количество слизи, периодически наблюдаются плохо поддающиеся лечению поносы, развиваются анемия и истощение. В ряде случаев при диффузном полипозе П. к. диагностируются доброкачественные опухоли костей, кожи и мягких тканей — синдром Гарднера (см. Пейтца-Егерса синдром).

Диагноз ставят на основании данных ректороманоскопии (см.), фиброколоноскопии и ирригоскопии (см.). Если ректороманоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки, то с помощью фиброколоноскопии удается обследовать другие отделы толстой кишки и получить материал для морфол, исследования. Рентгенол, метод позволяет уточнить распространение полипоза на вышележащие отделы толстой кишки.

Радикальным методом лечения является оперативный. Выбор характера вмешательства определяется локализацией процесса, размерами поражения и общим состоянием больного.

Прогноз при одиночных полипах благоприятный, при диффузном полипозе — серьезный в связи с опасностью малигнизации.

Фиброзные полипы — это соединительнотканные полипозные образования, часто сопровождающиеся хрон, воспалительными явлениями. Клинически могут отмечаться боли в заднем проходе, выпадение из него полипообразных образований диам. от 0,3 до 5 см, с гладкой поверхностью. Диагностируют фиброзные полипы при пальцевом исследовании и ректоскопии (цветн. рис. 1). Лечение оперативное. Фиброзные полипы, как правило, не подвергаются малигнизации.

Среди эпителиальных доброкачественных опухолей П. к. (цветн. рис. 2) отличается своеобразием ворсинчатая опухоль (см.).

Неэпителиальные опухоли — лимфаденома, лейомиома (см.), липома (см.), гемангиома (см.) и др. встречаются редко и составляют от 1 до 4% среди всех доброкачественных опухолей П. к.

Лимфаденома бывает одиночной, изредка множественной. Располагается в ампуле П. к. в виде небольших плотных сероватых узлов, выступающих в просвет кишки в виде полипов на широком основании с короткой ножкой.

Клин, проявления такие же, как при полипах. Диагноз устанавливают только после гистол, исследования биопсийного материала. Лечение оперативное.

Липома П. к. встречается крайне редко. Она располагается под нормальной слизистой оболочкой и при ректоскопии оценивается как аденоматозное образование. Лечение оперативное.

Лейомиома располагается в толще мышечной оболочки или непосредственно под слизистой оболочкой. Чаще диагностируется как аденоматозное полипозное образование. Диагноз устанавливается после гистол, исследования биопсийного материала. Лечение оперативное.

Гемангиома располагается в ампуле П. к., сопровождается кровотечениями, а иногда прогрессирующей анемией. Диагноз устанавливают при пальцевом исследовании и ректоскопии. Лечение оперативное.

Злокачественные опухоли

Эпителиальные опухоли

Эпителиальные опухоли (рак). Заболеваемость и смертность от рака П. к. выше среди мужчин, чем среди женщин. По мнению Беркитта (1975), заболеваемость раком толстой и прямой кишок более, чем другие формы рака, связана с уровнем экономического развития страны: наивысшая заболеваемость встречается в наиболее индустриально развитых странах, самая низкая заболеваемость регистрируется в сельских р-нах Африки.

Важное значение для развития рака толстой и прямой кишок имеет характер питания, который влияет на скорость продвижения каловых масс, их объем, содержание, бактериальную флору и периодичность стула. При питании легкоусвояемыми продуктами, которые обычно употребляются в экономически развитых странах, продвижение пищи по кишечнику происходит очень медленно. При этом Онкогенные вещества, которые могут входить в состав пищевых продуктов или вырабатываться флорой толстой кишки, длительно воздействуют на ее стенку. В сельских р-нах Африки, где злокачественные опухоли кишечника встречаются очень редко, пища состоит из богатых углеводами продуктов, содержит много растительных белков и бедна животными белками; она употребляется в большем объеме и проходит по кишечнику значительно быстрее.

Среди других этиол, факторов, способствующих возникновению злокачественных новообразований толстой и прямой кишок, можно назвать уменьшение физической активности, влияющей на деятельность кишечника, изменение хим. состава кала, запоры, приводящие к замедленному прохождению каловых масс по кишечнику, и др.

Более чем в 70% случаев опухоль располагается в ампуле П. к., в 20— 21 % — в ректосигмоидном и лишь в 7 % — в анальном канале и нижнеампулярном отделе кишки. Опухоли, располагающиеся в ампуле кишки, обычно имеют вид полипообразных грибовидных образований или более или менее глубоких язв с подрытыми, валикообразными краями. Рак ректосигмоидного отдела чаще имеет циркулярную форму в виде фиброзного кольца, суживающего просвет кишки, или муфтообразного утолщения стенки. Рак анального канала характеризуется обычно ростом как в просвет кишки, так и за ее пределы, прорастая параректальную клетчатку и кожу перианальной области.

В нашей стране принята классификация рака П. к., разработанная С. А. Холдиным (1955), согласно к-рой различают следующие формы его роста: 1) экзофитную; 2) эндофитно-язвенную, язвенно-инфильтративную; 3) диффузно-инфильтрирующую (фиброзного и коллоидного типа); 4) плоскостную.

При экзофитной форме, встречающейся в 45—50% случаев, рост опухоли направлен в просвет кишки; она имеет полипообразную или папилломатозную форму, иногда внешне напоминает цветную капусту (цветн. рис. 3, 6, 8, 9).

При эндофитно-язвенной форме, встречающейся примерно в 40% случаев, рост опухоли направлен в глубь стенки кишки; она имеет вид язвы часто с утолщенными валикообразно возвышающимися над слизистой оболочкой кишки краями (рис. 15).

При диффузио-инфильтрирующей форме, на к-рую приходится 10— 11% случаев, рост опухоли происходит преимущественно в кишечной стенке; это приводит к резкому утолщению и уплотнению стенки кишки, приобретающей иногда хрящевую консистенцию.

Плоскостная форма рака встречается в перианальной области. Опухоль исходит из слизистой оболочки анального канала или из кожи перианальной области. Иногда такие опухоли могут встречаться и выше перианальной линии, в других отделах ампулы П. к., где они возникают из дистопических островков плоского эпителия. Опухоли подобного типа встречаются в 1,5—2% случаев.

Микроскопическое строение рака П. к. отличается большим разнообразием. Аденокарцинома (см. Рак) — наиболее часто встречающаяся гистол, форма рака П.к. (составляет более 90% случаев). Плоскоклеточный рак отмечается не более чем у 2—2,5% больных. Другие гистол, формы наблюдаются в 6—6,5% случаев.

Основной путь метастазирования рака П. к.— лимфогенный. При локализации опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах кишки метастазирование происходит, в первую очередь, в лимф, узлы по ходу верхней прямокишечной артерии, а затем в параортальные (поясничные, Т.) лимф. узлы. При раке среднеампулярного и нижнеампулярного отделов П. к. метастазирование происходит в лимф, узлы первого порядка, расположенные позади П. к. (околопрямокишечные лимф. узлы), затем во внутренние подвздошные (крестцовые) и лимф, узлы области мыса (общие подвздошные узлы). Рак анального и супраанального отделов метастазирует в паховые лимф. узлы.

Частота метастазирования рака П. к. в регионарные лимф, узлы составляет, по данным С. А. Холдина (1955), В. Н. Демина (1964), В. Д. Федорова ссоавт. (1979), В. И. Кныша (1980), от 32 до 65%. Второй путь метастазирования рака П. к.— гематогенный. Наиболее часто встречаются метастазы в печень. По данным В. Д. Федорова (1979), С. А. Холдина (1978), они обнаружены у 40% больных, а по секционным данным В. И. Кныша и В. С. Григоряна (1977),— у 70% . На частоту метастазирования оказывает влияние форма роста, гистол, структура опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, пол и возраст больных. Частота метастазирования бывает наиболее выраженной при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки.

В клин. течении рака П. к. выделяют четыре стадии.

I стадия: небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки; метастазов в регионарных лимф, узлах нет.

II стадия: а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы; метастазы отсутствуют; б) опухоль того же или меньшего размера; имеются одиночные подвижные метастазы в регионарных лимф, узлах.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимф, узлах.

IV стадия: обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани с метастазами в регионарных лимф, узлах или отдаленными метастазами.

Начальный период заболевания протекает скрыто, и проявления его минимальные или вообще отсутствуют. В 2—2,5% случаев рак П. к. характеризуется бессимптомным течением. С развитием признаков кишечной непроходимости и распадом опухоли появляются многообразные характерные клин, симптомы.

У 90% больных отмечаются патол, выделения из П. к. Кровотечение как один из ведущих симптомов бывает более выражено при локализации рака в средне- и верхнеампулярном отделах П. к. При этом кровь смешивается с массами распадающейся опухолевой ткани, и выделения из прямой кишки приобретают вид мясных помоев со зловонным запахом.

Функциональные расстройства в виде изменения ритма стула, чувства неполного опорожнения, ощущения инородного тела в П. к., кишечный дискомфорт наблюдаются у большинства больных. Тенезмы отмечаются у 40% больных. При локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах кишки в 9—10% случаев возникают поносы, являющиеся обычно следствием вторичного проктита.

Боль отмечается при всех локализациях рака П. к., но ее характер, степень выраженности, локализация и время наступления зависят от расположения опухоли и стадии заболевания. При раке анального отдела боль — это ранний симптом, встречающийся почти в 100% случаев. При локализации опухоли в ампуле П. к. боль чаще связана с актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец. Боли при расположении опухоли в ректосигмоидном и верхне-ампулярном отделе чаще непостоянные, схваткообразные, связаны с явлениями непроходимости. Характерной их локализацией являются нижние отделы живота, левая подвздошная область, что порой у женщин ошибочно расценивают, как симптом воспаления придатков матки. Более поздними симптомами являются анемия и потеря в весе, которые имеют важное значение в общем симптомокомплексе рака прямой кишки.

По данным А. М. Аминева [1965], С. А. Холдина (1977), В. Д. Федорова с соавт. (1974), Бэкона (H. Е. Bacon, 1972), Годаля (A. Godai, 1975), 70—80% больных раком П. к. поступают на стационарное лечение в III—IV стадии заболевания. По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, у 56% больных, поступивших на лечение по поводу рака П. к., длительность заболевания составляла от 3 до 6 мес., а у 44%—6 мес. и более.

Для диагностики рака прямой кишки применяют пальцевое ректальное исследование, аноскопию, ректороманоскопию, методы рентгенологического и радиоизотопного исследования.

Пальцевое ректальное исследование и аноскопия являются самыми простыми и доступными методами исследования, благодаря к-рым можно обнаружить рак П. к. в 80—85% случаев (опухоли, расположенные в анальном и среднеампулярном отделах).

Опухоли, расположенные в верхне-ампулярном и ректосигмоидном отделах, не доступны для пальцевого ректального исследования и выявляются при ректороманоскопии (цветные рис. 4, 5, 7), с помощью к-рой удается обследовать прямую и дистальный отрезок сигмовидной кишки на расстоянии 25—30 см от заднего прохода и произвести биопсию.

Проктография позволяет уточнить размеры опухоли, протяженность поражения, форму роста, степень сужения просвета кишки, наличие или отсутствие второго опухолевого узла.

Лимфография позволяет уточнить состояние паховых, подвздошных и поясничных лимф, узлов. Она показана при местно распространенном раке П. к., при начальных формах ее применение нецелесообразно. Контрастное вещество с добавлением красителя или без него вводят в лимф, сосуд в области I межпальцевого промежутка стопы и производят рентгенограммы паховой, подвздошной и поясничной области в прямых, косых и боковых проекциях. По данным Е. А. Моторина (1978), И. А. Переслегина (1973), Редера (K. Röder, 1977), этот метод в 85—93% случаев позволяет диагностировать метастатическое поражение паховых, подвздошных и поясничных лимф, узлов при раке П. к.

Ангиография дает возможность определить протяженность опухоли вдоль стенки кишки. Наличие скоплений контрастного вещества свидетельствует об изъязвлении опухоли. Участки нарушения сосудистого рисунка в стенке кишки с образованием патологически измененных сосудов и вкраплениями контрастного вещества вне стенки свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс параректальной клетчатки.

Рентгенол. симптомы рака делятся на две основные группы: главные и вспомогательные. К первой относятся: дефект наполнения, перестройка рельефа слизистой оболочки, дополнительная тень на фоне введенного газа. Дефект наполнения чаще бывает краевой. Форма, размеры, очертания, характер границ его определяются характером роста, размерами опухоли, наличием изъязвления, распространенностью процесса. Наиболее характерными чертами дефекта наполнения являются преобладание величины его основания над высотой, неровность и нечеткость контуров, часто резкая граница с соседними неизмененными стенками кишки, иногда подрытость краев (рис. 16). При циркулярном росте сужение, как правило, бывает асимметричное. Перестройка рельефа внутренней поверхности кишки проявляется беспорядочной структурой его рисунка, отдельными неправильной формы дефектами на рельефе, полиморфными бариевыми пятнами, обрывом складок. Дополнительная тень опухоли на фоне газа имеет неправильную форму, основание ее всегда больше высоты, контуры волнистые, нерезкие; границы опухоли при экзофитной форме роста рака четкие (рис. 17), а при эндофитной, наоборот, переход в неизмененные стенки кишки постепенный. К вспомогательным симптомам относятся неровность контуров кишки, ригидность стенки, увеличение или уменьшение размеров П. к., неравномерное расширение ретроректального пространства.

Бета-диагностика злокачественных опухолей П. к. включает параллельное применение контактной радиометрии и авторадиографии (см. Авторадиография, Бета-диагностика). При установлении диагноза рака П. к. обязательно совпадение данных обоих методов: при радиометрии критерием злокачественности следует считать увеличение радиоактивности любой стенки П. к. в 1,7 раза через 72 часа ив 1,5 раза через 96 час. по сравнению с радиоактивностью здорового участка кишки, а при авторадиографии в те же сроки — обнаружение очагов интенсивного почернения фотоэмульсии.

Сканирование (см.) или сцинтиграфия (см.) при раке П. к. проводятся для диагностики как самой опухоли, так и ее метастазов в лимф, узлы и другие органы и ткани. В связи с известной тенденцией к более длительной фиксации радионуклида в злокачественных опухолях, чем в воспалительных очагах, это радиоизотопное исследование позволяет уточнить распространение патол, процесса по кишечнику, дополняет результаты рентгеноэндоскопического и ангиографического исследований, особенно при инфильтративном характере роста опухоли.

Для выявления метастазов в лимф, узлы при раке П. к. применяется радиоизотопная лимфография (см.). Наиболее достоверными признаками метастатического поражения лимф, системы при раке П. к. являются дефекты накопления активности и резкое разрежение отдельных участков лимфосканограммы. Информативность радиоизотопной лимфографии возрастает при сопоставлении сканографических данных с результатами рентгеноконтрастной лимфографии.

Основным методом лечения рака П. к. является оперативный. Наиболее обоснованными считаются следующие радикальные операции: брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, передняя резекция, а при осложненном течении рака или осложнении во время операции — резекция кишки по Хартманну.

Брюшно-промежностная экстирпация с наложением постоянного противоестественного заднего прохода выполняется в 55—60% случаев рака П. к. Она показана при локализации опухоли на расстоянии до 6 см от заднего прохода. С помощью такой операции можно удалить достаточный отрезок кишки с окружающей клетчаткой.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки показана при локализации опухоли в 7—12 см от заднего прохода.

Передняя резекция — наиболее выгодная в функциональном отношении операция при раке П. к. Она может быть выполнена у 20—25% больных. Показана при локализации опухоли в 12—18 см от заднего прохода.

Применение сшивающих аппаратов типа КЦ-28 и других позволяет выполнять переднюю резекцию при локализации опухоли в 7—10 см от заднего прохода.

Резекция П. к. по Хартманну позволяет резецировать кишку с опухолью. При этом дистальный ее конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится в виде одноствольного противоестественного заднего прохода.

Паллиативные операции (обычно, сигмостомия) применяются при неоперабельных опухолях П. к., осложненных непроходимостью кишечника, кишечным кровотечением и др.

По данным В. Д. Федорова (1974), И. П. Дедкова с соавт. (1970), Р. А. Мельникова с соавт. (1970), Деддиша (1966), Бэкона

(1972), благодаря совершенствованию техники операций, созданию специализированных проктол. учреждений, летальность после радикальных операций по поводу рака П. к. снизилась и составляет 3,2—14% .

Факторами, определяющими выживаемость больных после оперативного лечения по поводу рака П. к., являются: стадия опухолевого процесса к моменту операции, локализация, характер роста, гистол, строение опухоли, объем оперативного вмешательства.

Так, при I стадии заболевания пятилетняя выживаемость достигает 95%, в то время как при раке III стадии она редко превышает 30%. По данным М. А. Зыбиной и Д. В. Мясоедова (1973), Лендьеля и Дробни (1975), В. И. Кныша (1979), при комбинированных операциях, когда наряду с резекцией или экстирпацией кишки с опухолью удаляют прилежащие органы (матку, стенку мочевого пузыря и др.), пяти летняя выживаемость достигает 50%.

Широко используют комбинированное — лучевое и оперативное — лечение рака П. к. Лучевая терапия, как правило, предшествует операции и имеет целью уменьшение опухоли и создание условий для абластичности операции за счет гибели хорошо оксигенированных опухолевых клеток в окружности новообразования. Объем радикального оперативного вмешательства при этом не изменяется.

При операбельных опухолях облучение назначают в предоперационном периоде, суммарными очаговыми дозами 2000—4000 рад (20— 40 Гр), по 350—600 рад (3,5—6,0 Гр) в день. Радикальную операцию осуществляют через 48—72 часа после окончания лучевой терапии. Сомнительно операбельные опухоли П. к. подвергают предоперационному дистанционному облучению с использованием суммарных доз 4000— 4500 рад (40—45 Гр) в течение 4—4,5 нед. Через 2—3 нед. после окончания лучевой терапии при повторном обследовании больного определяют степень уменьшения опухоли. При невозможности ее радикального удаления продолжают лучевую терапию до суммарных доз 6500— 7000 рад (65—70 Гр).

Послеоперационное облучение назначают в тех случаях, когда резекция опухоли во время операции не произведена в пределах нормальных тканей достаточно широко. Лучевую терапию назначают через 2—3 нед. после операции.

Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения рака П. к. при общих противопоказаниях к оперативному вмешательству, отказе больного от операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за распространенности процесса. Используют два метода: дистанционную лучевую терапию или сочетанное лучевое лечение с дополнительным внутриполостным введением радиоактивных препаратов. Суммарные очаговые дозы достигают при этом 6500—7000 рад (65—70 Гр).

Облучение опухолей П. к. проводят на мегавольтных установках — гамма-терапевтических аппаратах, линейных ускорителях или бетатронах — в режимах многопольного статического или подвижного облучения. Превышение очаговых доз и ошибки планирования лучевой терапии могут привести к возникновению лучевых повреждений (см.).

Химиотерапия рака П. к. 5-фторурацилом и фторафуром может проводиться в комплексе с оперативным и лучевым лечением, как правило, в послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов и метастазов. В качестве паллиативного метода лечения химиотерапию назначают при распространенном раке прямой кишки.

Прогноз при раке П. к. зависит от размеров опухоли, наличия отдаленных метастазов к моменту ее выявления, а также примененного лечения. Выживаемость в течение пяти лет после радикального комбинированного лечения составляет 60—70% .

По данным А. Н. Рыжих с соавт. (1970), К. Ф. Витвицкого (1973), A. С. Павлова с соавт. (1974), B. И. Кныша (1979), частота рецидива рака П. к. колеблется в пределах 20—40%.

Для профилактики рака П. к. важное значение имеет рациональное питание, достаточное количество клетчатки и снижение содержания в пищевом рационе животных жиров. Важным этапом профилактики является своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний П. к.

Неэпителиальные опухоли

Среди злокачественных опухолей П. к. неэпителиальной природы наиболее часто встречаются меланома (см.) и саркома (см.).

Меланома наблюдается чаще в молодом возрасте. Основная локализация — аноректальная (заднепроходная, Т.) область. Опухоль быстро распространяется в сторону ампулы кишки и промежности. Внешне меланома представляет собой экзофитно растущую бугристую опухоль, выступающую из-под слизистой оболочки анального канала и нижней части ампулы или из-под кожи аноректальной области. Опухоль имеет характерный черно-синий цвет. Нередко рядом с основной опухолью имеются более мелкие узелки такого же цвета, свидетельствующие о распространенности процесса. Клин, проявления меланомы мало чем отличаются от проявлений рака прямой кишки. Течение процесса вначале медленное, затем, спустя несколько месяцев, приобретает характер диссеминации, распространяясь по лимфатическим и кровеносным путям. Метастазы появляются в паховых, подвздошных лимф, узлах, по ходу верхней прямокишечной артерии, в забрюшинных лимф, узлах, печени и др.

Основной метод лечения — оперативный. Возможна также комбинация оперативного лечения и лучевой терапии. Непосредственно перед операцией проводится облучение в дозах 2000—4000 рад (20—40 Гр), а через 2—3 дня — оперативное вмешательство. Операцией выбора является экстирпация прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода.

Для профилактики бурного метастазирования биопсию целесообразно производить непосредственно перед операцией.

Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни большинства больных не превышает 3 лет.

Саркома встречается еще реже, чем меланома. Чаще встречается у мужчин молодого возраста. Располагается чаще в ампуле П. к. Клин, течение мало отличается от рака П. к. Быстрый рост и бурное метастазирование приводит больных к кахексии и смерти в течение нескольких месяцев. В прямой кишке встречаются фибросаркома (см.), лейомиосаркома (см.) и лимфосаркома (см.).

Фибросаркома исходит обычно из подслизистого слоя нижнеампулярного отдела П. к. Опухоль иногда достигает значительных размеров, представлена одним или несколькими узлами, иногда имеет ножку и пролабирует через задний проход.

Жалобы больных сводятся к болям и чувству тяжести в П. к. По мере роста появляются изъязвления опухоли, что сопровождается тенезмами, кровотечением, развиваются явления кишечной непроходимости.

Лейомиосаркома развивается из мышечной оболочки кишки в виде отдельных узлов округлой или овальной формы, покрытых неизмененной слизистой оболочкой. По мере истончения слизистой оболочки наступает изъязвление, и тогда, кроме болей, появляются кровянистые выделения из кишки. Распадающаяся лейомиосаркома способна вызвать значительные кровотечения, приводящие к анемии. Метастазирует гематогенно, наиболее часто в печень и легкие. При пальцевом исследовании П. к. определяется шаровидной формы опухоль плотноэластической консистенции, вдающаяся в просвет кишки. В случаях изъязвления в центре такой опухоли определяется кратерообразное углубление — полость с некротическими массами. Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни от полу года до 3 лет.

Лимфосаркома располагается большей частью в ампуле П. к. Опухоль определяется в подслизистом слое в виде ограниченного узелка или диффузного уплотнения, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Клинически лимфосаркома проявляется нерезкими болями в П. к., тенезмами с выделением слизи и крови.

Лечение саркомы П. к. в основном оперативное. Операцией выбора является экстирпация прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода. При распространенных формах опухоли может быть применена лучевая терапия.

ОПЕРАЦИИ

Предоперационная подготовка

За 3 дня до операции больному назначают бесшлаковую высококалорийную легкоусвояемую пищу. Ежедневно натощак дают выпить 40 мл 30% р-ра сульфата магния. За два дня до операции утром и вечером ставят очистительные клизмы. При явлениях частичной непроходимости и наличии каловых камней в толстой кишке назначают 15% р-р сульфата магния, отвар александрийского листа, вазелиновое масло, повторные очистительные клизмы.

В день операции туго бинтуют нижние конечности эластичными бинтами, катетеризируют мочевой пузырь.

Обезболивание

В подавляющем большинстве случаев операции на П. к. выполняют под эндотрахеальным наркозом (см. Анестезия местная).

Техника различных видов операций

Большинство операций на П. к. выполняют в положении больного на спине с приподнятыми на специальных подставках ногами (рис. 18).

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки делится на два этапа — брюшной и промежностный, которые должны выполнять две бригады хирургов одновременно.

При брюшном этапе операции после нижней срединной лапаротомии (см.) и ревизии органов брюшной полости рассекают брюшину вокруг сигмовидной кишки (рис. 19, а), нижнюю брыжеечную артерию или верхнюю прямокишечную артерию перевязывают и пересекают. Под контролем зрения выделяют переднюю стенку П. к., отслаивая влагалище или семенные пузырьки. Пересекая боковые связки прямой кишки, выделяют ее боковые и заднюю стенки, сзади — до верхушки копчика (рис. 19, б), спереди — до средней трети влагалища или верхнего края предстательной железы (рис. 19, в). Пересекают сигмовидную кишку, оба конца ее ушивают и перитонизируют. Из проксимального конца сигмовидной кишки формируют одноствольный противоестественный задний проход (см. Anus praeternaturalis). Рану на передней брюшной стенке ушивают наглухо.

При промежностном этапе накладывают и завязывают кисетный шов вокруг заднего прохода. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий задний проход (рис. 19, г). Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают. Обнажают и рассекают мышцу, поднимающую задний проход, по всей окружности П. к. (рис. 19, д). Копчиково-заднепроходную связку пересекают. Кишку отделяют от предстательной железы или задней стенки влагалища и удаляют. Рану промежности ушивают, оставляя в ней резиновый дренаж.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки может быть выполнена или с колостомией (см.), или с низведением сигмовидной кишки. Наложение колостомы показано у ослабленных, истощенных, а также тучных больных, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, короткой сигмовидной кишке, в случае массивного интраоперационного кровотечения, повреждении кишки во время ее выделения.

При выполнении операции с наложением колостомы сосудистую ножку сигмовидной кишки пересекают и перевязывают. Из проксимального конца кишки формируют одноствольный противоестественный задний проход.

При операции с низведением сигмовидной кишки необходимо убедиться в хорошем ее кровоснабжении и достаточной длине. Для этого необходимо сохранить проксимальную ветвь сигмовидной артерии. Признаками жизнеспособности кишки являются сохранение нормального ее цвета, отчетливая пульсация сосудов и интенсивное артериальное кровотечение из сосудов жировых подвесок при их отсечении.

Длину низводимого сегмента сигмовидной кишки определяют после мобилизации ее брыжейки и установления уровня ее кровоснабжения. Если жизнеспособная сигмовидная кишка доходит до середины бедренного треугольника, то низведение ее возможно. После низведения сигмовидной кишки производят пери-тонизацию дна малого таза. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.

Существуют два варианта промежностного этапа операции: с пересечением П. к. выше зубчатой линии анального канала и эвагинационный метод. Формирование анастомоза между низведенной кишкой и анальным каналом выполняют также в двух вариантах: первый вариант — так наз. бесшовный анастомоз, при к-ром низведенную кишку фиксируют к слизистой оболочке анального канала и отсекают на его уровне; второй вариант — наложение анастомоза между низведенной кишкой и оставшимся участком П. к. (колоректальный анастомоз), накладываемый эвагинационным способом или с верхним краем анального канала (колоанальный анастомоз). Перианальную кожу области кожно-слизистой складки растягивают так, чтобы была видна зубчатая линия, на уровне к-рой слизистую оболочку П. к. рассекают (рис. 20, а) и отсепаровывают кверху на 2—3 см (рис. 20, б). Расслаивают мышечную стенку кишки, пересекают копчиково-заднепроходную связку (рис. 20, в), проникают в клетчатку, выполняющую полость малого таза, производят мобилизацию П. к., стараясь не повредить мышцу, поднимающую задний проход, сохранение к-рой играет важную роль в восстановлении функции анального сфинктера и сохранении аноректального рефлекса. Затем через расширенное анальное кольцо проводят П. к. (рис. 20, г) и укладывают так, чтобы не было натяжения и перекрута брыжейки низведенной сигмовидной кишки.

Формирование анастомоза между низведенной кишкой и анальным каналом (бесшовный анастомоз) производят. путем отсечения ее выше области поражения, напр, опухоли, и фиксации к слизистой оболочке анального канала. При формировании колоанального анастомоза вначале накладывают первый (верхний) ряд швов между серозно-мышечной оболочкой низведенной кишки с мышечным слоем оставшегося участка П. к. Затем, после отсечения низведенной кишки, накладывают второй (нижний) ряд швов через все слои стенки сигмовидной кишки и край слизистой оболочки анального канала.

Для наложения колоректального анастомоза вначале мобилизуют П. к. со стороны брюшной полости до верхнего края анального канала. В просвет П. к. через анальное отверстие вводят мандрен от ректоскопа. Фиксируют кишку тесьмой ниже головки мандрена. Со стороны промежности медленно вытаскивают мандрен, пока сигмовидная кишка не вывернется и не появится из наружного отверстия анального канала. После этого рассекают стенку вывернутой П. к. по окружности. Через вывернутую дистальную культю П. к. проводят оставшуюся проксимальную часть П. к. с опухолью и сигмовидную кишку на 4—5 см ниже уровня перианальной кожи. Культю П. к. сшивают с серозной оболочкой сигмовидной кишки двухрядным швом и вправляют анастомоз в полость малого таза.

Независимо от способа формирования анастомоза брюшно-анальную резекцию П. к. заканчивают дренированием полости малого таза со стороны промежности.

Передняя резекция прямой кишки. Производят лирообразный разрез брюшины вокруг сигмовидной и прямой кишок, перевязывают нижнюю брыжеечную артерию. Спереди П. к. отделяют от мочевого пузыря или матки, а сзади от передней поверхности крестца. Переднебоковые связки П. к. не рассекают. На П. к., на 3—5 см ниже опухоли, и на проксимальный участок сигмовидной кишки, выше опухоли, накладывают зажимы и сигмовидную кишку отсекают (рис. 21, а). Заднюю стенку проксимальной части сигмовидной кишки и заднюю стенку П. к. сшивают. Сигмовидную кишку вместе с опухолью отсекают над линией задних швов анастомоза. Заканчивают наложение анастомоза (рис. 21, б) между прямой и сигмовидной кишкой двухрядным швом. Ретроректальное пространство дренируют через промежность. Брюшину над анастомозом ушивают (рис. 21, в). Переднюю резекцию П. к. некоторые хирурги производят с применением механического шва аппаратом КЦ-28 (см. Кишечный шов, Сшивающие аппараты).

Чрезбрюшинная резекция прямой и сигмовидной кишок с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода (операция Xартманна). Делают лирообразный разрез брюшины вокруг сигмовидной кишки. Перевязывают нижнюю брыжеечную артерию. Рассекают связки между кишкой и крестцом и боковыми стенками таза. Передне-боковые связки П. к. не пересекают.

После выделения прямой кишки в тазу рассекают поперечно брыжейку сигмовидной кишки. На мобилизованную кишку накладывают два зажима и между ними пересекают кишку (рис. 22, а). Дистальный отрезок кишки ушивают двухрядным швом (рис. 22, б). Область культи П. к. дренируют через промежность, тазовую брюшину ушивают. Сигмовидную кишку выше опухоли пересекают (рис. 22, в). Из проксимального отрезка сигмовидной кишки формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.

Промежностная ампутация прямой кишки. Положение больного — на правом боку с согнутыми в тазобедренном суставе ногами. Задний проход ушивают кисетным швом. Проводят широкий, окаймляющий задний проход разрез от крестца до передней части промежности (рис. 23, а), кожу вокруг заднего прохода отпрепаровывают кнутри и сшивают над ним. Удаляют копчик (рис. 23, б), после чего П. к. отслаивают от крестца. Пересекают мышцу, поднимающую задний проход. Отделяют переднюю стенку П. к. от влагалища или предстательной железы и пересекают боковые связки

П. к. На задней стенке П. к. пересекают и перевязывают ветви верхней прямокишечной артерии, дистальный конец кишки отсекают (рис. 23, в) и края кишечной культи фиксируют отдельными швами к краям рапы в области крестца (рис. 23, г), оставив между швами выпускник.

При более высоком расположении опухоли необходимо рассечь вокруг кишки брюшину дугласова кармана (см. Дугласово пространство). После перевязки брыжейки извлекают и отсекают сигмовидную кишку. Края брюшины подшивают к серозной оболочке низведенной кишки. Полость малого таза тампонируют. Культю кишки вскрывают и края ее сшивают с кожей.

Комбинированные и расширенные операции

При комбинированной операции, кроме П. к., резецируют или удаляют полностью другой орган. При расширенной операции расширяют границы операции за счет включения в удаляемый препарат лимф, коллекторов П. к. второго и третьего порядка. Примером комбинированной операции является эвисцерация таза — удаление П. к. и мочевого пузыря при прорастании в него опухоли. При этом пересекают и имплантируют мочеточники во вновь созданный резервуар для мочи из кишки или выводят мочеточники на кожу.

К комбинированным операциям также относится удаление, кроме опухоли П. к., одиночных метастазов в легкие, печень, одновременное удаление опухоли П. к. с маткой, придатками и стенкой влагалища.

К расширенным операциям при раке П. к. относится так наз. аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия, при к-рой удаляют не только регионарные лимф, узлы, но и узлы второго и третьего порядка в едином блоке с П. к.

Операции на дистальном отделе прямой кишки — см. Выпадение прямой кишки, Геморрой, Задний проход, Парапроктит, Ректоцеле.

Ведение послеоперационного периода

У всех больных после операции необходимо добиваться беспрепятственного отхождения газов, при признаках пареза кишечника показано проведение медикаментозной стимуляции. Со 2-го дня после операции больной начинает пить и получать калорийную и легкоусвояемую пищу. При неосложненном течении на 5—6-е сутки у больного появляется самостоятельный стул, после чего ему назначают общий стол.

Осложнения

Наиболее опасное интраоперационное осложнение — кровотечение. Профилактикой его является выделение П. к. во время ее удаления острым путем под контролем зрения. Кровотечение из мелких вен обычно останавливают элект рокоагуляцией или временной тампонадой. При отсутствии эффекта производят тугую тампонаду полости малого таза со стороны промежности на 3—5 дней.

Серьезным осложнением является также вскрытие просвета кишки во время ее мобилизации. В этом случае следует ушить образовавшийся дефект в кишке, а в конце операции дренировать пресакральное пространство и брюшную полость.

Грозное осложнение — повреждение мочеточника. Если хирург заметил повреждение мочеточника, то дефект в его стенке ушивают на мочеточниковом катетере, введенном через мочеиспускательный канал. Если повреждение мочеточника не обнаружено и промежностная рана начинает после операции промокать мочой, показана ретроградная пиелография (см.) для выявления уровня повреждения мочеточника, повторная лапаротомия и ушивание дефекта.

Во время операции возможно также повреждение стенки влагалища или предстательной железы. При этом необходимо ушить образовавшийся дефект и остановить кровотечение. После операции может развиться нагноение в малом тазу и в области промежности. При этом характерно повышение температуры до 38—39° на 5—7-й день после операции и выделение гноя из дренажей, введенных в полость малого таза. Лечение состоит в дренировании малого таза, промывании гнойной полости р-рами антисептиков.

После брюшно-анальной резекции П. к. возможно развитие некроза низведенной сигмовидной кишки. Причиной некроза может быть неправильное определение уровня жизнеспособности низводимой кишки, перекрут или тромбоз ее брыжейки. Диагноз некроза низведенной кишки ставят на основании повышения температуры у больного, осмотра кишки, ее пальцевого исследования. Если жизнеспособный участок кишки достигается пальцем, то проводят курс промываний толстой кишки (так наз. высокие клизмы), что способствует заживлению дефекта между анальным каналом и низведенной кишкой. При распространенном некрозе низведенной кишки и нарастании интоксикации показано наложение колостомы. Возникающие иногда после операции параколостомические абсцессы необходимо своевременно опорожнять и дренировать, что позволяет сохранить функционирующую колостому.

См. также Кишечник.

Библиография

Эмбриология, анатомия, гистология, физиология, патологическая анатомия

Волкова О. В. и Пекарский М. И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека, с. 145, М., 1976; Демин В.Н. К физиологии ректоанальных рефлексов, Физиол, журн. СССР, т. 41, № 2, с. 257, 1955; Лазарев И. М. Цитологическая диагностика заболеваний прямой кишки, Кишинев, 1980, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 2, М., 1957; О болезнях прямой и ободочной кишок, под ред. В. Д. Федорова, М., 1973; Ривкин В. Л. и Капуллер Л. Л. Геморрой, М., 1976; Станек И. Эмбриология человека, пер. с чешек., с. 229, Братислава, 1977; Старков А. В. Анатомия прямой кишки и мышц, имеющих к ней отношение, т. 1, М., 1912; Ташев Т. и др. Болезни желудка, кишечника и брюшины, пер. с болг., София, 1964; Duhamel J. Morpho-pathologie des cryptes anales, Ann. Gastroent. Hépat., t. 15, p. 505, 1979; Duthie H. L. The rectum and anal canal, Clin. Gastroent., v. 8, p. 443, 1979; Fengel C. The anal canal epithelium, Scand. J. Gastroent., v. 14, suppl., p. 114, 1979; Handbook of physiology, Sect. 6 — Alimentary canal, ed. by W. Heidel, v. 4, p: 2121, Washington, 1968; Mоrsоn В. C. a. Dawsоn I. M. P. Gastrointestinal pathology, Oxford, 1974; Nivatvongs S., Stern H. S. a. Fryd D. S. The length of the anal canal, Dis. Colon Rect., V. 24, p. 600, 1981; Scharli A. F. a. o. Defecation and continence, some new concepts, ibid., v. 13, p. 81, 1970; Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation, ibid., v. 23, p. 170, 1980.

Методы исследования

Абдурасулов Д. М. Рентгенодиагностика заболеваний прямой кишки и дистального отдела сигмовидной, М., 1953; Ишмухаметов А. И. Радиоизотопная диагностика заболеваний органов пищеварения, М., 1979, библиогр.; Рыжих А. Н. и др. Опыт применения радиоактивной лимфографии для борьбы с метастазами рака прямой кишки, в кн.: Радиоактивные препараты для медицины, с. 419, М., 1972; Тагер И. Л. и Филиппкин М.А. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения у детей, М., 1974; Фанарджян В. А. Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта, т. 2, Ереван, 1964; Федоров В. Д. и Левитан М. X. Современные принципы диагностики заболеваний толстой кишки, Клин, мед., т. 58, № 3, с. 8, 1980; Шнигер Н. У. Рентгенодиагностика опухолей прямой и толстой кишок, М., 1973; Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки, Атлас, под ред. В. Д. Федорова, М., 1978; Alimentary tract roentgenology, ed. by A. Margulisa. H. Burhenne, v. 2, St Louis, 1973; Lehrbuch der Röntgendiagnostik, hrsg. y. H. Schinz u. a., Bd 5, B., 1965.

Патология

Александров В. Б. Рак прямой кишки, М., 1977; Аминев А. М. Амбулаторная проктология, М., 1964; он же, Руководство по проктологии, т. 1—4, Куйбышев, 1965—1979; Баиров Г. А. и Островский Е. А. Хирургия толстой кишки у детей, Л., 1974, библиогр.; Брайцев В. Р. Заболевания прямой кишки, М., 1952; Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В. и Акопян В. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976; Заремба А. А. Клиническая проктология, Рига, 1978; Канделис Б. Л. Неотложная проктология, Л., 1980; Левитан М. X., Федоров В. Д. и Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты, М., 1980; Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста, М., 1976; Рак прямой кишки, под ред. В. Д. Федорова, М., 1979; Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки, М., 1956; он же, Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Симбирцева Л. П., Снешко Л. И. и Смирнов Н. М. Результаты концентрированного комбинированного лечения больных раком прямой кишки, Вопр. онкол., т. 21, № 4, с. 7, 1975; Снешко Л. И. Профилактика рецидивов и метастазов рака толстой кишки, Л., 1976; Холдин С. А. Двадцатипятилетний опыт сберегательных операций при раке прямой и сигмовидной кишок, Вопр. онкол., т. 16, No 1, с. 10, 1970; он же, Новообразования прямой и сигмовидной кишки, М., 1977; Bacon Н. Е. Cancer of the colon, rectum and anal canal, Philadelphia, 1964; Вacon H. E., Poss S. T. a. Reciо P. M. Proctology, Philadelphia — Montreal, 1956; Carcinoma of the colon and rectum, ed. by W. E. Enker, Chicago — L., 1978; Colon, rectum and anus, ed. by I. P. Todd, L.— Boston, 1977; Drob-n i S. a. Inсze F. Surgery of rectal cancer, Budapest, 1969; Gabriel J. The principles and practice of rectal surgery, L., 1956; G о 1 i g h e r J. C. Surgery of the anus, rectum and colon, L., 1975; James R. D. When should radiotherapy be given for rectal cancer, Dis. Colon Rect., v. 22, p. 455, 1979; Mandaсhe F. Die Chirurgie des Rectums, B., 1974; Pediatric surgery, ed. by C. D.Benson, Chicago, 1962; Spiesman M. G. a. Malow L. Essentials of clinical proctology, N. Y.— L., 1957; Stephens F. D. a. Smith E. D. Ano-rectal malformations in children, Chicago, 1971; Tуlliсki M. Operacji proctologiczne, Warszawa, 1973.

А. М. Аминев, Г. А. Покровский; А. И. Ишмухаметов, Л. П. Симбирцева (рад.), Л. Л. Капуллер (пат. ан., гист., эмбр.), В. И. Кныш (онк.), А. И. Ленюшкин (дет. хир.), А. А. Травин (ан.), А. П. Туликова (физиол.), В. Д. Федоров (мет. иссл.), Н. У. Шнигер (рент.), В. А. Романов (цветн, рис.).