ПРОТЕИНУРИЯ

ПРОТЕИНУРИЯ (proteinuria; протеины + греч. uron моча) — выделение белка с мочой. В диагностической практике термин употребляется в значении симптома и соответствует обнаружению белка в моче в концентрациях 0,033°/00 и выше, т. е. доступных определению обычными лабораторными методами (см. Брандберга-Робертса-Стольникова метод). Термин «протеинурия» более точен, чем употреблявшийся ранее в том же значении термин «альбуминурия», т. к. в составе белка, выделяемого с мочой, имеются различные его фракции.

У практически здоровых взрослых людей за сутки в первичную мочу фильтруется 30—50 г белка, который почти полностью реабсорбируется в проксимальных почечных канальцах, и в суточном объеме окончательной мочи его максимальное количество не превышает 150 мг (обычно содержится не более 30 мг). При исследовании мочи (см.) в полиакриламидном геле в ней обнаружены преальбумины, альбумины, постальбумины, трансферрин, глобулины. При иммуноэлектрофоретическом исследовании (см. Иммуноэлектрофорез) концентрированной мочи выделен ряд белков, аналогичных в антигенном отношении белкам сыворотки крови: преальбумин, альбумин, альфа1-кислый гликопротеид, альфа1-антитрипсин, церулоплазмин, трансферрин, иммуноглобулины и другие белки, в частности уромукоид, преципитационная линия к-рого проходит через всю зону альфа1-глобулинов.

Проникновение различных белков в мочу зависит как от состояния гломерулярного фильтра и проксимальных почечных канальцев, так и от молекулярной массы белка, его заряда и формы. Так, миоглобин (см.), имеющий относительную молекулярную массу 17 500, фильтруется на 75%, а гемоглобин (относительная молекулярная масса ок. 65 000) — на 3% (см. Миоглобинурия). C-D-церулоплазмин (относительная молекулярная масса 125 000) почти не фильтруется. Вместе с тем С-С-церулоплазмин, имеющий высокую относительную молекулярную массу (143 000), фильтруется почти полностью.

П. может эпизодически выявляться у практически здоровых лиц в связи с употреблением богатой белками пищи, особенно большого количества сырого яичного белка (алиментарная П.), после купания в холодной воде, большой физической работы, в т. ч. после длительных маршей (так наз. маршевая П.).

При патол. процессах и состояниях П. может быть связана с поражением почек (ренальная П.) или иметь внепочечное происхождение (преренальная и постренальная П.).

К непосредственным причинам внепочечной П. относятся: 1) появление и повышение концентрации в крови низкомолекулярных белков, легко фильтруемых в клубочках почек (преренальная П.), что наблюдается при болезнях крови, гемолизе, миеломной болезни, обширных травмах мышц, сопровождающихся миоглобинурией, ожогах, после интенсивной инсоляции (proteinuria solaris); 2) выделение белка из распадающихся лейкоцитов, эпителиальных и других клеток в мочевых путях (постренальная П.) при их воспалении, опухолях, сперматорее и др. — так наз. акцидентная П.; 3) нарушения почечной гемодинамики, которые занимают особое место среди причин П., т. к. в происхождении последней наряду с внепочечными факторами участвует нередко и нарушение функции нефронов (напр., их ишемическое повреждение при гипертензивных кризах). Наиболее часто такая П. наблюдается при сердечной недостаточности (так наз. застойная П.) и других состояниях, сопровождающихся повышением давления в почечных венах, в частности при поясничном лордозе (так наз. лордотическая П.). В большинстве этих случаев П. возникает или нарастает в условиях ортостаза.

Если П. выявляется только после длительного стояния, ее называют ортостатической. Как самостоятельную выделяют ортостатическую П., нередко наблюдаемую у астеничных молодых лиц (как правило, при наличии лордоза) и проходящую с возрастом. Для выявления ортостатической П. обследуемого просят опорожнить мочевой пузырь утром сразу после сна и еще через час, не вставая с постели; белок определяют в последней порции мочи и в моче, собранной затем после часового пребывания в ортостазе. Результаты пункционной биопсии почек (см.) показывают, что ортостатическая П. может быть проявлением их патологии. В сомнительных случаях необходимо тщательное обследование лиц с ортостатической П.

П. беременных, возникающая у некоторых женщин в последние три месяца беременности, также обычно связана с повышением давления в почечных венах и прогностически благоприятна. Ее следует отличать от нефропатии беременных (см.) — позднего токсикоза беременности, сопровождающегося поражением почек.

Как симптом заболевания почек П. известна со времени исследований Р. Брайта. В конце 19 — начале 20 вв. дискутировался вопрос о первичности протеинурии, к-рую многие исследователи рассматривали как причину, а не следствие заболевания почек. Эта точка зрения в существенной мере подтвердилась при миеломной болезни, при к-рой поражение почек чаще всего связано с отложением преципитатов миеломных белков в почечных канальцах, хотя возможна и иммунокомплексная нефропатия, протекающая по типу гломерулонефрита.

Почечная П. патогенетически связана преимущественно либо с нарушением проницаемости для белка мембран клубочков почек (клубочковая П.), что наблюдается при лихорадке, токсических повреждениях и других болезнях почек, либо с нарушением реабсорбции белка в проксимальных почечных канальцах (канальцевая П.), к-рое преобладает в генезе П. при некоторых ферментопатиях, интерстициальном нефрите, токсических нефропатиях. Канальцевая протеинурия обычно незначительна и низкомолекулярна. При очень тяжелых повреждениях нефронов в происхождении П. играет роль и выделение белка в мочу через стенки почечных канальцев. При большинстве заболеваний почек, в т. ч. при гломерулонефритах, отравлении солями тяжелых металлов и др., клубочковые и канальцевые факторы происхождения П. сочетаются.

В связи с тем, что причины П. многообразны, ее диагностическое значение ограничено. Тем не менее оценка этого симптома в динамике дает иногда ценную диагностическую и прогностическую информацию, а в некоторых случаях П. бывает одним из первых симптомов болезни (напр., при нефропатии беременных), обнаружение к-рого является поводом для развернутого диагностического обследования больного. При клин, оценке П. принимают во внимание обстоятельства ее возникновения, постоянство или периодичность проявления, сочетание с другими симптомами и изменением состава мочи (гематурия, цилиндрурия, пиурия и др.). Имеет значение и количественная оценка П. При лордотической, застойной и в большинстве случаев лихорадочной П., а также при пиелонефрите концентрация белка в моче редко превышает 1‰; при нефропатии беременных, гломерулонефритах, нефротическом синдроме обычно отмечается более высокая концентрация белка. В то же время обязательного соответствия между формой патологии и степенью П. нет, напр, при гломерулонефритах (как острых, так и хронических) П. может быть весьма выраженной, но может и совсем отсутствовать. Нет параллелизма и между степенью П. и тяжестью поражения почек, что снижает ее прогностическое значение. Она может быть очень значительной при липоидном нефрозе (морфол, варианте гломерулонефрита) — заболевании с хорошим прогнозом, и крайне незначительной при тяжелейших терминальных поражениях почек.

Нек-рое значение имеет исследование белкового состава мочи в крахмальном или полиакриламидном геле, с помощью электрофореза на бумаге (см. Электрофорез), иммунохимических методов, позволяющих определить П. как селективную или неселективную. Оценку селективности П. проводят путем вычисления клиренса (см.) двух белков с разной молекулярной массой — альбумина или трансферрина и (молекулярная масса 150 000). Вычисляют индекс селективности по отношению клиренса высокомолекулярного белка к клиренсу низкомолекулярного белка. При неселективных протеинуриях этот индекс выше 0,2. Существуют и другие, более сложные методы вычисления селективности П. с графическим изображением клиренса нескольких белков в процентах от клиренса какого-либо стандартного белка, напр, альбумина. К высокоселективной относят П., обусловленную выделением белка с молекулярным весом ниже 80 000 (преобладают альбумины, в меньших количествах содержится сидерофилин и а1-гликопротеин, а клиренс гамма-глобулиновой фракции равен приблизительно 10% клиренса альбумина). При низкоселективной П. клиренс гамма-глобулиновой фракции приближается к 50% клиренса альбумина (так наз. глобулинурия), в моче обнаруживают практически все плазменные белки. Исследования при гломерулонефритах и нефротическом синдроме разной этиологии в целом подтверждают мнение, что большей тяжести поражения почек соответствует более низкая селективность П. Хотя такое соответствие весьма относительно, определение селективности П. пытаются использовать для оценки эффективности терапии. Так, по данным М. А. Адо с соавт. (1977), быстрое (в течение 1—2 нед.) снижение клиренса альбумина с последующим снижением клиренса прогностически благоприятно.

Независимо от характера поражения почек потеря большого количества белка в связи с П. может привести к развитию нефротического синдрома со свойственной ему тяжелой клин, картиной, т. к. возможности компенсации потерь белка не превышают 5.5 г альбумина в сутки.

Протеинурия у детей

Общая суточная экскреция белков с мочой у здорового ребенка редко достигает 150 мг и обычно составляет 20—75 мг, причем в моче обнаруживаются почти все белки плазмы крови, за исключением макроглобулинов, гаптоглобулина, церулоплазмина и бета-липопротеинов. В соответствии с суточным изменением активной реабсорбции в проксимальных почечных канальцах экскреция белка в утренние п дневные часы у здоровых детей ниже, чем вечером и ночью. В дневное время белок в моче у здоровых детей с помощью обычных лаб. методов, как правило, не определяется.

Транзиторная П. бывает у новорожденных детей, особенно у недоношенных, при недостаточной зрелости почечных структур. Причины патологической П. у детей в основном те же, что и у взрослых, но имеются различия в относительной их частоте, отражающие особенности структуры почечной патологии у детей. Несколько чаще наблюдается канальцевая П., обусловленная наследственной или врожденной патологией (болезнь и синдром де Тони — Дебре — Фанкони, почечные дисплазии), значительно реже встречается постренальная П., связанная с заболеваниями мочевых путей.

Более выраженная П. отмечается при лихорадке, а при ряде детских инф. болезней она может быть весьма значительной. При дифтерии, напр., концентрация белка в моче в отдельных случаях достигает 20°/00. Умеренная П. (потеря до 3 г белка за сутки) часто наблюдается при гломерулонефрите и, как правило, сочетается с гематурией и абактериальной лейкоцитурией. Выраженная П. (потеря более 3 г, иногда до 100 г белка за сутки) характерна для нефротического синдрома разного генеза. Сочетание П. с артериальной гипертензией требует исключения опухолевого процесса и аномалии почечных сосудов. Наличие наряду с П. дизурических расстройств, лейкоцитурии служит показанием к обследованию для исключения обструктивной уропатии. П. при общей дистрофии ребенка с выраженными костными изменениями обязывает исключить ту-булопатию. Умеренная, случайно выявленная П. с нерезкими изменениями в осадке' мочи требует исключения почечной дисплазии.

Прогностическое значение П. при болезнях почек у детей так же ограничено, как у взрослых. Считают, что при гломерулонефрите стойкая, нарастающая протеинурия (особенно с цилиндрурией и гематурией) прогностически неблагоприятна.

Библиография: Адо М. А. и др. Клиренс сывороточных белков у больных с разными формами поражения почек, Тер. арх., т. 49, №7, с. 90, 1977; Болезни почек, под ред. Г. Маждракова и Н. Попова, пер. с болг., София, 1980; Болезни почек в детском возрасте, под ред. М. Я. Студеникина, М., 1976; Виктор 3. Клиническая нефрология, пер. с польск., Варшава, 1968; Игнатова М. С. и Вельтищев Ю. Е. Болезни почек у детей, М., 1973; они ж е, Наследственные и врожденные нефропатии у детей, Л., 1978; Ратнер М. Я., Серов В. В. и Томилина Н. А. Ренальные дисфункции, М., 1977; Руководство по гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Лорие, М., 1979; Рябов С. И., НаточинЮ.В. и Бондаренко Б. Б. Диагностика болезней почек, Л., 1979; Шюк О. Функциональное исследование почек, пер. с чешек., Прага, 1975; Эвербек Г. Дифференциальная диагностика болезней в детском возрасте, пер. с нем., М., 1980; Clinical pediatric nephrology, ed. by E. Lie-berman, Philadelphia — Toronto, 1976; Hardwicke J. Laboratory aspects of proteinuria in human disease, Clin. Nephrol., y. 3, p. 37, 1975.

В. В. Сура; М. С. Игнатова (пед.).