ПРИКУС

Сагиттальная окклюзия соответствует фазе откусывания пищи: боковые зубы разобщаются, между ними появляется просвет, ширина к-рого зависит от глубины резцового перекрытия; наряду с контактами на передних зубах контакты могут сохраняться на дистальных буграх последних моляров (вторых или третьих). Это так наз. трехпунктный контакт Бонвилла (рис. 1). Его следует обеспечивать при постановке искусственных зубов на протезах для беззубых челюстей.

Трансверзальные окклюзии (правая и левая) возникают при жевательных движениях нижней челюсти в фазе размельчения пищи. При жевании различают рабочую сторону и противоположную ей — балансирующую. На рабочей стороне контактируют щечные бугры верхних и нижних боковых зубов, между небными и язычными буграми этих зубов появляется небольшая щель (шириной ок. 1 мм). На балансирующей стороне щечные бугры нижних зубов устанавливаются против небных бугров зубов-антагонистов (или межбугровых фиссур), но не контактируют; щель между ними больше, чем на рабочей стороне (ок. 2 мм). Язычные бугры нижних зубов и щечные верхних зубов остаются вне окклюзии — «балансируют».

Поверхности зубных рядов, контактирующие при их смыкании, называют окклюзионными. Окклюзионные поверхности искривлены в сагиттальном и трансверзальном направлениях, что способствует возникновению контактов между зубами при жевательных движениях нижней челюсти, компенсируя появляющееся при этом разобщение зубных рядов.

В протезировании линии, к-рыми обозначается это искривление (окклюзионные кривые), называются компенсационными. Сагиттальная окклюзионная кривая известна также как кривая Шпее (рис. 2).

С целью правильного формирования окклюзионной поверхности зубных рядов при постановке искусственных зубов используется окклюзионная (горизонтальная, протетическая) плоскость, условно расположенная соответственно прямым линиям, соединяющим режущие края нижних резцов и дистальные бугры нижних вторых или третьих (последних) моляров при сомкнутых зубах (рис. 2). При отсутствии зубов расположение этой плоскости определяют относительно некоторых лицевых признаков. Кампер (P. Camper) установил, что окклюзионная плоскость параллельна линии, соединяющей переднюю носовую ость и нижний край наружного слухового прохода (рис. 2). Эту линию называют камперовской горизонталью или носоушной линией. На лице она проецируется от основания крыла носа до середины козелка ушной раковины. Фронтальный участок окклюзионной плоскости параллелен линии, соединяющей оба зрачка при прямо смотрящих глазах.

Межокклюзионное пространство, в пределах к-рого во время жевательных движений перемещается зубной ряд нижней челюсти относительно зубного ряда верхней челюсти, называется окклюзионным полем. Оно ограничивается при движениях нижней челюсти вперед краевым смыканием резцов, а при боковых движениях — контактом щечных бугров премоляров и моляров на рабочей стороне.

У человека зубы появляются дважды, в положенные сроки и в определенной последовательности начиная с 6 мес. жизни (см. Зубы). В 2,5 года формируется молочный П., в 6 лет начинается замена молочных зубов постоянными зубами, и к 13—14 годам устанавливается постоянный П. Молочный, сменный и постоянный прикусы имеют свои особенности.

Молочный П. представлен 20 зубами, которые отличаются от постоянных размером, формой и цветом. Зубные дуги имеют форму полуокружности. Соотношение зубов в молочном П. фиссурно-бугровое; каждый зуб, кроме нижних центральных резцов и верхних вторых моляров, смыкается с двумя зубами-антагонистами. Режущие бугры верхних клыков попадают между нижними клыками и первыми молярами; дистальные поверхности вторых моляров, завершающих зубные ряды, находятся в одной вертикальной плоскости (рис. 3).

Сменный П. характеризуется наличием одновременно молочных и постоянных зубов. В этом периоде чаще всего возникают зубочелюстные аномалии, поэтому дети в возрасте от 6 до 13 лет особенно нуждаются в наблюдении стоматолога.

Постоянный П. включает 32 зуба, в т. ч. третьи моляры, или так наз. зубы мудрости; верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя— параболы; верхний зубной ряд шире нижнего, благодаря чему обеспечивается увеличение площади окклюзионного поля при жевательных движениях нижней челюсти. Зубы в зубном ряду плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверхностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует с двумя соседними зубами (кроме последних моляров) и смыкается с двумя антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих моляров, которые имеют по одному антагонисту. При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронок, режущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки на небной (язычной) поверхности верхних резцов; щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов; верхние клыки попадают при смыкании зубов между нижними клыками и первыми премолярами; мезиально-щечные бугры верхних первых моляров укладываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых моляров. Описанные признаки соответствуют ортогнатическому П., который рассматривается многими специалистами как эталон нормы (рис. 4,а).

К разновидностям нормального П. относятся: физиологическая прогнатия — умеренное выстояние, или переднее положение, верхней челюсти и физиологическая прогения — умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти (рис. 4, б) с типичным для этих П. строением костей лица (см. Лицо); ортогения, или прямой П., — краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов (рис. 4, в); бипрогнатия — одновременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов (рис. 4, г); Опистогнатия — одновременный наклон назад (орально) верхних и нижних передних зубов.

По сравнению с ортогнатическим П. другие разновидности нормы более склонны к осложнениям. Так, прогнатия часто сочетается с глубоким П., прогения — с открытым П., ортогении нередко сопутствует повышенная стираемость зубов, бипрогнатия и Опистогнатия предрасполагают к заболеваниям пародонта в области передних зубов, возникающим под воздействием боковой нагрузки на них при откусывании пищи. В результате перечисленных и других отклонений П. становится аномальным, или патологическим.

Аномалии прикуса

Аномалии Прикуса клинически могут проявляться в виде деформации зубных рядов и их неправильного смыкания в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях.

К сагиттальным аномалиям П. относятся нарушения смыкания зубных рядов в переднезаднем направлении (по отношению к вертикальной плоскости): патол. прогнатия (прогнатический, или дистальный, П.) и патол. прогения (прогенический, или мезиальный, П.). Патол. прогнатия характеризуется более или менее значительным выстоянием зубов верхней челюсти, или дистальным положением зубов нижней челюсти (рис. 5, а). Разные формы прогнатии представлены в специальных классификациях (см. ниже). При патол. прогении (мезиальном П.) зубы нижней челюсти заметно выступают впереди зубов верхней челюсти (рис. 5, б). К ее разновидностям относятся: истинная про-гения, отличающаяся своеобразным строением костей лица и относительным увеличением размеров нижней челюсти; фронтальная прогении, при к-рой в так наз. обратном П. находятся только резцы, и принужденная про-гения, обусловленная мезиальным смещением нижней челюсти вследствие какого-либо неудобства при смыкании зубов. Встречаются различные сочетания этих форм. Для истинной прогении типично увеличение углов нижней челюсти и выстояние подбородка. При фронтальной прогении заметно западение верхней губы. Принужденная прогения при смыкании зубов придает лицу так наз. капризное выражение.

Трансверзальные аномалии П. определяют по отношению к сагиттальной плоскости. Они наблюдаются при одностороннем или двустороннем сужении или расширении зубных рядов или боковом смещении нижней челюсти, а также при их сочетании. К таким аномалиям относятся разновидности перекрестного П., который может быть односторонним, когда имеется одностороннее обратное (атипичное) смыкание фронтальных или боковых зубов либо и тех и других (рис. 5, в), и двусторонним, при к-ром боковые зубы находятся в обратном смыкании, а передние — в правильном. Внешний признак перекрестного П.— асимметрия лица, особенно заметная при боковом смещении нижней челюсти.

Вертикальные аномалии П. обусловлены нарушением уровня окклюзионной поверхности зубных рядов и определяются по отношению к горизонтальной плоскости. Основные аномалии этой группы — глубокий и открытый П. Глубоким П. называется такое смыкание зубов, при к-ром передние зубы в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов, в боковых участках зубных рядов альвеолярные отростки недоразвиты, коронки зубов низкие. При глубоком П. нижние резцы не опираются на зубные бугорки верхних резцов и соскальзывают к их десневому краю, вследствие чего создаются условия для постоянного травмирования слизистой оболочки десны и неба; нижняя часть лица обычно заметно укорочена за счет уменьшения пли дистального положения подбородка. Открытый П. характеризуется наличием щели между зубными рядами при их смыкании — чаще в области передних зубов, реже в боковых участках зубных рядов. Не контактировать при этом могут только резцы, резцы и клыки или премоляры, а иногда смыкаются только последние моляры. Тяжесть аномалий определяется величиной щели, т. е. количеством неартикулирующих зубов (рис. 5, г). При открытом П. нижняя часть лица удлиняется, язык укладывается в щель между зубными рядами, что бывает видно при разговоре, а иногда и в покое; особенно заметно нарушается речь.

Ввиду того что количество и разнообразие аномалий П. велико, большое значение приобретает их классификация. Общепринятой международной классификацией является классификация Энгла (E. Н. Angle), предложенная им в 1899 г. и принятая в последующих классификациях за основу. По его мнению, взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров. При их правильном (нейтральном) соотношении переднещечные бугры верхних первых моляров попадают при смыкании зубных рядов в бороздки между переднещечными буграми нижних первых моляров. Все аномалии П., при которых первые моляры находятся в нейтральном соотношении, отнесены Энглом к первому классу (рис. 6, а); если нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (назад) — ко второму классу (рис. 6, б, в), мезиально (вперед) — к третьему (рис. 6, г). Аномалии второго класса Энгл разделил на два подкласса: первый характеризуется протрузией верхних резцов (вестибулярным отклонением) и наличием трем, второй — ретрузией верхних резцов (оральным наклоном) и тесным их положением с налеганием друг на друга. В данной классификации представлены только сагиттальные аномалии П.; все остальные отнесены к неправильному положению отдельных зубов или их групп.

Классификация Энгла видоизменялась и дополнялась многими стоматологами. В нашей стране первая классификация аномалий П. была предложена Н. И. Агаповым (1928), который различал аномалии зубов, челюстей и П. Прикусы он разделил на 5 классов с подклассами (группами).

A. Я. Катц (1933) попытался увязать аномалии П. с нарушением функций определенных мышц. И. Л. Злотник (1952) различает типы П. (соответственно трем группам классификации Катца) и их характер, имея в виду различные осложнения, т. е. неправильное положение зубов, деформации зубных рядов и др., и пользуется при этом терминологией Лишера (Lischer, 1926): П. нейтральный, дистальный, мезиальный.

А. И. Бетельман (1956) различает аномалии П. в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, делит каждый вид на разные формы и связывает аномалии П. с нарушением функции определенных групп мышц (по Катцу) В классификации Д. А. Калвелиса (1957) зубочелюстные аномалии делятся на аномалии зубов, зубных рядов и П., а последние распределяются на 3 группы: сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии. В классификации использованы термины: прогнатия, прогения, открытый и глубокий П. Согласно классификации B. Ю. Курляндского (1958), аномалии П. группируются по признаку недоразвития или чрезмерного развития челюстей. Л. В. Ильина-Маркосян (1967) предложила классификацию, основанную на признаке смещения нижней челюсти при смыкании зубов — из центральной окклюзии в неправильную привычную окклюзию. После разделения на сагиттальные, трансверсальные и вертикальные аномалии П. делятся на аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением нижней челюсти (группа Б). В группу В входят аномалии, сочетающие признаки первой и второй групп. В классификации использованы термины: антериальный, постериальный, латериальный прикус. X. А. Каламкаров (1972) различает аномалии развития зубов, аномалии развития челюстей, сочетанные аномалии развития зубов и челюстей. К нарушениям соотношения зубных рядов относятся прогнатическое или прогеническое соотношение (передних зубов, передних и боковых зубов или зубных рядов), перекрестный П., глубокий П. и открытый П.

Кроме аномалий, систематизированных в приведенных классификациях, наблюдаются и другие патол. изменения П., возникающие в связи с разрушением зубов и с их потерей вследствие кариеса (см. Попова феномен). Такие нарушения окклюзионной плоскости затрудняют протезирование, а иногда делают его невозможным без предварительного укорочения или удаления сместившихся зубов.

При аномалиях П. нарушаются откусывание и жевание пищи, произношение, сокращается площадь окклюзионного поля, нередко затрудняются жевательные движения нижней челюсти. Неправильное смыкание зубов может быть причиной прикусывания слизистой оболочки десневого края зубов-антагонистов, твердого неба, губ, щек или языка, возникновения заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, а также нарушения эстетической гармонии лица.

При обследовании больного с патологией зубочелюстной системы изучают внутриротовые и лицевые признаки и симптомы аномалий П., проводят специальные клинические функциональные пробы, посредством которых выявляют различные нарушения функции органов и мышц зубо-челюстно-лицевой области, связанные с аномалиями П.; с помощью диагностической аппаратуры (угломера, симметроскопа, различных циркулей и др.) производят антропометрические измерения в полости рта, на лице и на диагностических моделях челюстей; при необходимости используют электромиографию (см.) и др.

Ввиду того что большинство аномалий П. возникает у детей, важное значение для правильного формирования П. имеет хорошо организованная профилактика.

Для исправления неправильного П. требуется ортодонтическое лечение, в процессе к-рого применяются специальные аппараты и приспособления (см. Ортодонтические методы лечения). Раннее исправление отклонений П. сокращает сроки лечения и обеспечивает его устойчивые положительные результаты.

У взрослых также необходимо по возможности устранять выявленные нарушения П., включая мероприятия по их устранению в план ортопедического лечения (см. Зубные протезы) как его первую и основную фазу.

Библиография

Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология, Атлас, т. 2, с. 110, 155, М., 1970; он же, Ортопедическая стоматология, с. 12 и др., М., 1977; Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение, М., 1975; Руководство по ортопедической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 246, М., 1974; Справочник по стоматологии, под ред. А. И. Рыбакова и Г. М. Иващенко, с. 353, 302, М., 1977; Ужумецкене И. И. Методы исследования в ортодонтии, М., 1970.

Л. В. Ильина-Маркосян.