ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Эмбриология

Придаточные пазухи начинают развиваться на 8—10-й неделе эмбрионального развития из трех главных бороздок боковой стенки носа. Из восходящей ветви первой главной бороздки развивается лобная пазуха, а из нисходящей ветви — гайморова пазуха. Из второй главной бороздки развиваются средние и задние ячейки решетчатой кости. Передние ячейки формируются из придаточных лобных бороздок. Клиновидная пазуха образуется в процессе врастания слизистой оболочки полости носа в клиновидную кость. У новорожденных заложены все Придаточные пазухи носа, но наиболее развитой является гайморова пазуха. Окончательного развития Придаточные пазухи носа достигают в возрасте 15—20 лет.

Анатомия

Гайморова пазуха парная, располагается в теле верхней носа (см.), обычно имеет форму четырехугольника, в нижних отделах она толще, чем в верхних. Отверстие пазухи (верхнечелюстная расщелина, Т.), соединяющее ее с полостью носа, находится выше дна и имеет овальную форму. Иногда, кроме постоянного отверстия, имеется добавочное, располагающееся кзади и книзу от основного. Переднелатеральная стенка по форме напоминает треугольник. В среднем ее отделе имеется вдавление — клыковая ямка; в этом месте стенка наиболее тонкая. Переднелатеральная и медиальная стенки соединяются, формируя костный выступ — мыс.

Заднелатеральная стенка пазухи имеет форму неправильного четырехугольника. Задневерхний угол стенки близко подходит к задней группе ячеек решетчатого лабиринта, являющегося частью решетчатой кости, и к клиновидной пазухе. Верхняя стенка пазухи наиболее тонкая, имеет форму треугольника и является нижней стенкой твердого неба (см.) и состояния альвеолярного отростка. Кровоснабжается пазуха ветвями верхнечелюстной, лицевой и глазничной артерий. Венозный отток — в одноименные с артериями вены. Отток лимфы из гайморовой пазухи происходит в заглоточные и глубокие шейные лимфические узлы. Иннервация осуществляется верхнечелюстным и глазничным нервами.

Лобная пазуха заложена в чешуе лобной кости, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу, а верхушкой кверху. В пазухе различают переднюю, заднюю, внутреннюю и нижнюю стенки. Наиболее толстой является передняя стенка, задняя стенка, напротив, очень тонкая. Нижняя стенка состоит из носового и глазничного отделов. Если пазуха большая, то нижняя стенка может тянуться на всем протяжении верхней стенки глазницы, достигая малых крыльев клиновидной кости, клиновидной пазухи и средней черепной ямки. Внутренняя стенка проходит вертикально, отклоняясь лишь в верхнем отделе. С полостью носа лобная пазуха сообщается через лобно-носовой канал, который открывается полулунной расщелиной в передней части среднего носового хода (преддверие среднего хода, Т.). Кровоснабжение пазухи осуществляется ветвями глазничной (глазная, Т.) и верхнечелюстной артерий; венозный отток — в лобную и глазничные (глазные, Т.) вены, а также в верхний сагиттальный синус. Лимфа оттекает в сосуды полости носа. Иннервируется пазуха ветвями переднего решетчатого и надглазничного нервов.

Клиновидная пазуха расположена в теле одноименной кости. Верхняя стенка пазухи тонкая, является дном турецкого седла. Нижняя стенка — более толстая — принимает участие в образовании свода носоглотки (носовой части глотки, Т.). Задняя стенка пазухи очень толстая; она связана с затылочной костью и ограничивается скатом. Толщина боковых стенок наиболее изменчива. В непосредственной близости от них проходят внутренняя сонная артерия, III, IV, V и VI черепно-мозговые (черепные, Т.) нервы. Внутренняя стенка делит клиновидную пазуху на две части, чаще всего асимметричные Кровоснабжение осуществляется ветвями верхнечелюстной и восходящей глоточной артерий. Венозная кровь оттекает в вены полости носа, глотки; лимфа — в сосуды полости носа и глотки. Иннервируется пазуха задним решетчатым нервом и ветвями крылонебного узла.

Пазухи решетчатой кости представлены многочисленными ячейками (в среднем 7—12 ячеек). Выделяют передние, средние и задние ячейки решетчатой кости. Передние ячейки открываются в средний носовой ход, средние — в верхний или средний носовой ход и задние — в верхний носовой ход. Их кровоснабжение осуществляется передними и задними решетчатыми артериями, а также ветвями подглазничной артерии; венозный отток — в вены полости носа и глазницы. Лимфа оттекает в сосуды полости носа и век. Иннервация осуществляется передним и задним решетчатыми нервами.

См. также Череп.

Методы обследования

В диагностике заболеваний П. п. н. используют наружный осмотр, пальпацию и перкуссию в области проекции пазух, диафаноскопию (см.), интроскопию (см.), рентгенологическое исследование и ряд других.

Передние стенки лобных, гайморовых и отчасти пазух решетчатой кости входят в состав костей лицевого черепа, поэтому патологические процессы в пазухах могут распространяться на ткани лица. В области проекций П.п. н., преддверии полости рта и твердом небе могут быть видны припухлость, инфильтрация мягких тканей, гиперемия, свищи. С помощью пальпации оценивают консистенцию тканей, выявляют болезненность, для чего также производят перкуссию области проекций Придаточных пазух носа.

Риноскопия дает возможность осмотреть носовые ходы и носовые раковины, выявить состояние слизистой оболочки, разрастание тканей, характер отделяемого из пазух. В некоторых случаях производят диагностическое отсасывание с помощью баллона Политцера. Оливу баллона вводят в преддверие одной половины полости носа, крыло второй половины прижимают, голову пациента наклоняют в сторону, противоположную исследуемой пазухе, и в момент задержки дыхания производят отсасывание. Затем с помощью риноскопии определяется появление (или отсутствие) отделяемого из-под средней носовой раковины и в полости носа.

Зондирование пазух производят для определения проходимости соустья; промывание пазух — с целью освобождения от патол. содержимого, введения при необходимости лекарственных средств или контрастного вещества для рентгенографии. Чаще зондируют лобные пазухи, реже — клиновидные. Зондирование гайморовых пазух обычно не производят. Перед зондированием пазух слизистую оболочку носа трехкратно смазывают местноанестезирующими и сосудосуживающими средствами (1—2% р-ром дикаина или 5% р-ром кокаина, 3% р-ром эфедрина или 0,1% р-ром адреналина). Для зондирования лобной пазухи наиболее удобным является зонд-канюля Лансберга. Благодаря относительной мягкости металла форму канюли легко изменить соответственно особенностям входа в соустье пазухи (апертура лобной пазухи, Т.) или подобрать канюлю необходимой формы. Под контролем зрения канюлю вводят под передний конец средней носовой раковины, мягко нащупывают в передней трети свода среднего носового хода отверстие и легким усилием продвигают кверху и слегка кнаружи. Форсированное проведение канюли недопустимо, т. к. это может привести к прокладыванию ложного хода. Если зонд встречает препятствие, надо попытаться провести его ближе или дальше от места типичного расположения соустья лобной пазухи в полулунной расщелине среднего носового хода. Иногда зондирование затруднено вследствие искривления носовой перегородки, гипертрофии средней носовой раковины и др. В таких случаях либо устраняют эту патологию, либо производят трепанопункцию лобной пазухи.

Зондировать клиновидную пазуху всегда сложно в связи с ее глубоким расположением и невозможностью зрительного контроля за выполнением манипуляции. В редких случаях после расширения общего носового хода с помощью сосудосуживающих средств становится видимым естественное отверстие клиновидной пазухи (апертура клиновидной пазухи, Т.) или ее передняя стенка. При обычной локализации естественного отверстия клиновидной пазухи ориентируются по линии Цуккеркандля, к-рая определяется по передней носовой ости и середине свободного края средней носовой раковины. Вторая точка определена неточно, в связи с чем линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром и поиск соустья дополняется ощупыванием передней стенки пазухи зондом. При зондировании клиновидной пазухи металлическую слегка изогнутую на конце канюлю вводят в общий носовой ход по линии Цуккеркандля до упора в переднюю стенку клиновидной пазухи. Эту стенку ощупывают отступя на 3 мм латерально от носовой перегородки в поисках отверстия в пазуху. Зондирование лобной и клиновидной пазухи облегчается при проведении рентгенол, контроля с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Пункцию Придаточных пазух носа производят как с диагностической, так и с лечебной целью. Наиболее распространена пункция гайморовой пазухи, относительно часто производится трепанопункция лобной пазухи, в редких случаях — пункции клиновидной и решетчатых пазух. Перед пункцией гайморовой пазухи дважды смазывают слизистую оболочку под нижней носовой раковиной анестезирующими и сосудосуживающими средствами. Пункцию производят пункционными иглами (Куликовского, длинной иглой Дюфо и др.) через нижний носовой ход на расстоянии 2,5 см от переднего конца нижней носовой раковины, в самой высокой точке ее прикрепления. Прокалывают все три слоя стенки (слизистую оболочку носа, костную пластинку и слизистую оболочку пазухи) так, чтобы конец иглы вошел в просвет пазухи примерно на 1 см. Иногда встречаются анатомические варианты нормы, при которых передняя стенка гайморовой пазухи в ее медиальном отделе значительно выступает в просвет пазухи и располагается близко к медиальной стенке. При глубоком погружении иглы в пазуху можно проколоть и переднюю стенку, в результате чего во время промывания жидкость нагнетается в мягкие ткани щеки. В редких случаях возможен прокол верхней стенки пазухи, что представляет значительную опасность развития внутриорбитальных осложнений. При гайморите пункция пазухи нередко сопровождается истечением гноя, при кисте — желтоватой, опалесцирующей жидкости. Полученное содержимое направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При подозрении на опухоль производят цитологическое исследование содержимого. Возможна также и пункционная биопсия. После отсасывания содержимого производится промывание пазухи антисептическим р-ром, чаще р-ром фурацилина 1:5000; можно промывать р-ром пеллоидина и др. Промывание производят с помощью шприца Жане или резиновой груши, соединенных с иглой резиновой трубкой, используя обычно 150—200 мл жидкости.

Метод пункции пазух решетчатой кости состоит в том, что изогнутой по дуге иглой, имеющей несколько отверстий по бокам, делают прокол в большой решетчатый пузырек, отсасывают содержимое пазухи и промывают. Метод широкого распространения не получил.

Предложены многочисленные варианты пункции или трепанопункции лобной пазухи, отличающиеся друг от друга местом и способом наложения отверстия. В широкую практику у взрослых вошли трепанопункция лобной пазухи через переднюю стенку по методике Антонюк. Перед пункцией по рентгенограммам определяют форму и глубину пазухи (т. е. расстояние между передней и задней стенками лобной пазухи), а также толщину передней стенки, в соответствии с чем устанавливается длина сверла, вводимого в пазуху. Для определения места трепанепункции спиртовым р-ром бриллиантового зеленого на лоб и переносицу наносят срединную линию, затем по надбровной дуге — линию, перпендикулярную к первой; образованный прямой угол, открытый в сторону исследуемой пазухи, делят биссектрисой пополам. На биссектрисе отступя 1—1,5 см от вершины угла с учетом данных рентгенографии наносят точку для трепанопункции.

Пунктирование клиновидной пазухи производится по тем же правилам, что и ее зондирование. Чтобы не повредить решетчатую пластинку, кавернозный синус, глазной нерв, пункцию производят в области естественного отверстия пазухи, учитывая, что высота передней стенки пазухи 9—30 мм, ширина 6—22 мм, а естественное отверстие расположено на 2—3 мм латеральнее от перегородки носа и на 5—10 мм ниже верхней стенки полости носа.

Антроскопия — введение в полости П. п. н. оптических приборов — применяется редко из-за узости костных соустий пазух с полостью носа. Антроскопию гайморовой пазухи обычно производят через отверстие в нижнем носовом ходе, сделанное при радикальной операции на пазухе; антроскопию лобной пазухи — через отверстие, сделанное в передней или нижней его стенках. Метод целесообразно использовать в тех случаях, когда имеется подозрение на рентгенонегативное инородное тело или несовпадение клинических и рентгенол, данных о результатах лечения опухолей, процессов заживления после операции и др. При антроскопии слизистая оболочка пазухи выглядит тонкой, блестящей, с желтоватым оттенком, мелкой сосудистой сетью.

Для диагностики аллергических заболеваний П. п. н. применяют иммунологические, биохимические, морфологические и другие методы исследования (см. Аллергические болезни).

Рентгенологическое исследование. Одновременно на одной рентгенограмме получить четкое изображение всех П. п. н. невозможно из-за наложения костей черепа, поэтому для их всестороннего исследования прибегают к многопроекционной рентгенографии. Основными проекциями являются носо-подбородочная, лобно-носовая, боковая и аксиальная (см. гайморографию (см.).

На рентгенограммах и томограммах неизмененные воздухоносные Придаточные пазухи носа образуют участки повышенной прозрачности, ограниченные костными стенками (рис. 3). При заболевании П. п. н. исходным является снимок в носоподбородочной проекции, хорошо отражающий форму, величину и размеры лобных пазух. Пазухи решетчатой кости занимают промежуток между медиальным контуром глазниц и полостью носа, в верхнем отделе проецируются передние, а в нижнем — задние пазухи. Клиновидные пазухи в этой проекции не видны. Гайморовы пазухи, варьирующие по форме и величине, отчетливо видны на снимке, за исключением области альвеолярной бухты, к-рая лучше прослеживается на снимке с наклоном кассеты на 10—12°.

Патология

Пороки развития. К порокам развития Придаточных пазух носа относят чрезмерную их пневматизацию или полное отсутствие некоторых из них, что встречается значительно реже. Кроме того, могут встречаться дегисценции — врожденный дефект кости.

К редко встречающимся порокам развития гайморовой пазухи относится наличие полной костной перегородки, разделяющей пазуху на две полости — переднюю и заднюю, реже — нижнюю и верхнюю. Иногда имеются дегисценции в области верхней стенки, а также в подглазничном канале. К порокам развития лобных пазух можно отнести их отсутствие, различные отклонения хода лобно-носового канала, наличие дегисценций костных стенок, чаще глазничной. Дегисценции в различных отделах пазух решетчатой кости обусловливают сообщение их с глазницей, лобной и клиновидной пазухами, с передней и средней черепной ямками. Дегисценции могут встречаться и на боковых стенках клиновидной пазухи. При этом слизистая оболочка ее может соприкасаться с твердой оболочкой головного мозга в средней черепной ямке, с областью пещеристого синуса, зрительного нерва, внутренней сонной артерии и верхней глазничной щели. Клинически аномалии не проявляются. Однако при воспалении П. п. н. возможно развитие внутриглазничных и внутричерепных осложнений, что требует соответствующего лечения.

Повреждения стенок П. п. н. возникают при ранениях или закрытых травмах черепа и лица.

Различают изолированные, множественные изолированные, сочетанные и комбинированные повреждения П. п. н. При изолированных травмах повреждена одна пазуха, при множественных изолированных — несколько пазух, но без проникновения в соседние органы. Сочетанные повреждения включают переломы стенок пазух, сочетающиеся с повреждением черепа, глазницы. Комбинированная травма — это повреждение пазух в результате воздействия различных видов оружия.

Симптоматика повреждений пазух зависит от объема, распространенности и характера повреждения. Нарушение общего состояния может проявиться развитием шока (см.), длительной потерей сознания. Почти постоянным симптомом является головная боль.

Прежде всего необходимо оценить общее и неврологическое состояние больного, затем регистрируют местные изменения. При пальпации области лица иногда определяется патологическая подвижность и смещаемость костных отломков, наличие внутритканевой зрения (см.).

Рентгенологические признаки повреждений Придаточных пазух носа разделяют на прямые и косвенные. К прямым относят наличие в тени кости линии перелома (см.), нарушение непрерывности и смещение линейных теней стенок пазух; они наиболее выражены при оскольчатых и вдавленных переломах. При повреждении лобных пазух обычно отмечается переход линии перелома лобной чешуи на стенку пазухи. Перелом передней стенки пазухи по типу вдавленного или оскольчатого лучше всего распознается на снимках в боковой проекции. На переломы стенок гайморовых пазух, чаще всего переднелатеральных, указывает нарушение непрерывности и смещение линейных теней их стенок на рентгенограммах и томограммах.

Выявить на снимках трещины стенок гайморовой пазухи часто невозможно из-за сложного взаимоналожения костных элементов этой области. Прямой признак повреждения пазух решетчатой кости — прерывание контура медиальной стенки глазницы. Косвенный признак повреждения П. п. н.— затемнение пазухи, вызванное кровоизлиянием в ее полость. По мере рассасывания крови пневматизация пазухи постепенно восстанавливается. Если же после травмы развивается травматический синусит, то в П. п. н. нередко в дальнейшем вследствие гиперпластического процесса возникают массивные пристеночные наложения.

При лечении травм П. п. н. с повреждением мягких тканей целесообразно проводить оперативное вмешательство в ранние сроки с целью удаления нежизнеспособных тканей, репозиции костных отломков и оперативного закрытия дефекта на фоне антибактериальной терапии. Активная ранняя хирургическая тактика в большинстве случаев показана при сочетанных повреждениях. Целью операции является ревизия пазухи и повреждений соседних органов, при необходимости — ушивание дефектов и формирование соустий пазух с полостью носа для достаточного дренирования поврежденных пазух с целью предупреждения распространения инфекции в пограничные области (полость черепа, глазницу).

Среди осложнений повреждений П. п. н. встречаются гнойные воспаления пазух, остеомиелит костных стенок пазух (см. менингит (см.), абсцесс мозга.

Заболевания. Воспалительные заболевания П. п. н. (синуситы) подразделяют в основном на острые и хронические, экссудативные и продуктивные (см. Этмоидит). В ряде случаев развивается пансинусит, при к-ром воспалительный процесс поражает все П. п. н. В редких случаях возможно затекание гнойного отделяемого из одной пазухи в другую, напр. из лобной в гайморову пазуху с развитием пиосинуса.

Общим рентгенологическим симптомом синуситов является затемнение П. п. н. вследствие снижения их воздушности. При оценке пневматизации пазух следует учитывать степень их анатомического развития, т. к. слаборазвитые, небольшие по объему П. п. н. имеют на рентгенограммах пониженную прозрачность, что может быть ошибочно расценено как патол. затемнение. Если вся пазуха заполнена отечной слизистой оболочкой, серозным или гнойным экссудатом, грануляциями или полипами, обнаруживается сплошное, гомогенное затемнение пазухи (рис. 4). Установить характер этого затемнения, не прибегая к пункции П. п. н. или ее контрастному исследованию, в таких случаях невозможно.

Кистовидное растяжение П. п. н. возникает относительно редко, обычно при длительном закрытии выводного отверстия пазухи и скоплении в ней содержимого: серозного (гидропс пазухи), слизистого (см. Мукоцеле), гнойного (пиоцеле или эмпиема пазухи). Причиной такого растяжения может быть также киста, полип или опухоль П. п. н. Кисты Придаточных пазух носа, как правило, встречаются в гайморовых пазухах и дают на снимках полукруглую хорошо очерченную гомогенную тень (рис. 5). Увеличиваясь в размерах, киста может занимать всю пазуху, к-рая в этих случаях становится интенсивно и равномерно затемненной. Для кисты гайморовых пазух характерны упорные головные боли, локализующиеся в области лба, виска, темени. При пункции гайморовой пазухи получают прозрачную серозную вязкую жидкость янтарного цвета. Лечение оперативное.

Иногда встречается пневмосинус — растяжение пазухи (обычно лобной) воздухом, возникающее в тех случаях, когда, напр., полип, гиперплазированная слизистая оболочка и другие образования в области соустий играют роль клапана, пропускающего воздух в пазуху. В ряде случаев пневмосинус может быть обусловлен атипично протекающей пневматизацией лобной пазухи у детей. Клинически пневмосинус проявляется локальной болезненностью в области лобной пазухи. В отличие от пневмосинуса при пневматоцеле воздух проникает в мягкие ткани (обычно в области лба) или в полость черепа из лобной пазухи через дефекты в ее передней или задней стенках, возникшие в результате травмы или воспалительного процесса. Лечение оперативное.

Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли П. п. н.

Доброкачественные опухоли могут иметь эпителиальное, мезенхимное и нейроэктодермальное происхождение.

Переходно-клеточная папиллома встречается редко и развивается обычно у мужчин в пожилом возрасте на фоне длительно существующих рецидивирующих аллергических полипов носа (см. Папиллома, папилломатоз). Макроскопически имеет вид мелкобугристых разрастаний ярко-красного цвета. Может прорастать в глазницу и полость черепа, разрушая кость. После удаления опухоли отмечаются рецидивы. При малигнизации опухоли чаще развивается плоскоклеточный рак.

Аденома — редкая опухоль, локализуется в гайморовой пазухе и пазухах решетчатой кости. Имеет вид узла на широком основании плотно- или мягкоэластической консистенции, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Может разрушать кость и распространяться в полость носа; рецидивирует при нерадикальном удалении (см. Аденома).

Хондрома (см.) встречается редко, преимущественно в юношеском возрасте. Локализуется первоначально в стенках гайморовой и лобной пазух. Плотный опухолевый узел имеет широкое основание, покрыт соединительнотканной капсулой и слизистой оболочкой. Опухоль может достигать больших размеров, разрушать кости и прорастать в полость черепа.

Остеома).

Ангиома, фиброма, гемангиоперицитома, миксома, нейрофиброма, смешанная опухоль наблюдаются крайне редко (см. Фиброма).

Лечение доброкачественных опухолей оперативное. В зависимости от локализации и размеров новообразования производят операцию по Муру или Денкеру (см. Фронтит).

Злокачественные опухоли Придаточных пазух носа чаще всего развиваются в гайморовой пазухе, пазухах решетчатой кости. Примерно ок. 80% злокачественных опухолей П. п. н. имеют строение плоскоклеточного Лимфома) и др.

Клин. картина зависит от вида, локализации и распространенности новообразования. В ранних стадиях злокачественные опухоли часто протекают бессимптомно либо сопровождаются признаками вяло текущего воспалительного процесса, с чем связана поздняя обращаемость больных. Появление явных симптомов, которые зависят от исходной локализации и направления роста опухоли, свидетельствует о распространенном поражении. Одностороннее затруднение носового дыхания развивается после выпячивания внутренней стенки гайморовой пазухи, ее прорастания и выполнения опухолевыми массами носовых ходов. Одновременно появляется слизисто-гнойное, иногда сукровичное отделяемое из носа. Раннее развитие затруднения носового дыхания характерно при злокачественных опухолях пазух решетчатой кости. Опухоль, локализующаяся на переднелатеральной стенке гайморовой пазухи вызывает припухлость щеки. При опухоли, расположенной в верхней части переднелатеральной стенки, припухлость определяется ниже наружного угла глаза, глазное яблоко смещается кверху. Распространение опухоли в область твердого неба, патологическая подвижность зубов свидетельствуют о локализации процесса на нижней стенке пазухи. При поражении медиально-верхней части гайморовой пазухи определяются припухлость тканей у внутреннего угла глаза, нижнего века, слезотечение и смещение глазного яблока. Эти же симптомы наблюдаются и при вовлечении в опухолевый процесс пазух решетчатой кости и глазницы. Припухлость в области височной ямки, тризм и выпячивание глазного яблока вперед наблюдаются при поражении заднелатеральной стенки гайморовой пазухи.

Головная боль различного характера может быть первым, но не ранним признаком заболевания. Нередко в таких случаях диагностируют невралгию. При поражении пазух решетчатой кости головная боль обычно появляется раньше. Невралгия возникает при распространении опухоли в крылонебную ямку и при саркомах заднелатеральной стенки гайморовой пазухи. Тупые ноющие боли в области пазухи с иррадиацией в зубы, височную область, ухо, глаз чаще наблюдаются в поздних стадиях развития опухоли. Повторные носовые экзофтальм (см.), слезотечение, прорастание опухоли в мягкие ткани лица, полость рта, увеличение шейных лимфатических узлов — признаки распространенного опухолевого процесса.

Распространенность рака гайморовой пазухи принято оценивать по следующим стадиям.

Стадия I. Опухоль, ограниченная одной стенкой пазухи, без перехода на смежные анатомические отделы и без деструкции костных стенок; метастазы не определяются.

Стадия II: а) опухоль, поражающая одну или две стенки пазухи, вызывающая очаговую деструкцию костных стенок, но не выходящая за пределы полости; регионарные метастазы не определяются;

б) опухоль такого же или меньшего местного распространения, но с одиночным, смещаемым метастазом на стороне поражения.

Стадия III: а) опухоль, распространяющаяся на смежные анатомические области — глазницу, полость носа, пазухи решетчатой кости, твердое небо, альвеолярный отросток и др., с разрушением костных стенок; регионарные и отдаленные метастазы не определяются;

б) опухоль такого же или меньшего местного распространения, но с множественными метастазами на стороне опухоли или двусторонними метастазами.

Стадия IV: а) опухоль, прорастающая кожу лица, или вторую гайморову пазуху, или носоглотку, или крылонебную ямку и основание черепа с обширной костной деструкцией; регионарных и отдаленных метастазов нет;

б) опухоль любой стадии с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Регионарное метастазирование рака придаточных пазух по сравнению с аналогичными новообразованиями остальных отделов верхних дыхательных путей наблюдается значительно реже. Регионарными являются заглоточные и глубокие шейные лимф. узлы.

Диагностика злокачественных опухолей П. п. н. в начальной стадии развития заболевания представляет большие трудности. Оценить характер и степень распространенности опухолевого процесса позволяет комплексный метод диагностики. Он включает детальное изучение анамнеза, пальпацию, риноскопию (переднюю и заднюю), фарингоскопию с помощью волоконной оптики, обзорную и прицельную рентгенографию с использованием контрастных веществ, томографию, цитологическое исследование пунктата, биопсию.

Злокачественные опухоли небольших размеров, локализующиеся пристеночно в гайморовой пазухе, могут быть диагностированы с помощью антроскопии. Через нижний носовой ход производят вскрытие пазухи с помощью прямого долота. Риноантроскоп вводят через образованное отверстие, оценивают состояние гайморовой пазухи, производят биопсию.

Злокачественные опухоли П. п. н. на ранних стадиях развития вызывают остеопороз костных стенок пазухи, а позднее их деструкцию, к-рая распространяется по мере роста опухоли на соседние костные структуры (рис. 6). Опухолевые массы в крупных П. п. н., например гайморовых, могут обусловливать появление на фоне воздуха дополнительной тени, однако отличить ее рентгенологически от тени гиперплазированной в результате воспаления слизистой оболочки практически невозможно.

Злокачественные опухоли П. п. н. необходимо дифференцировать с серозно-гиперпластическими и полипозными синуситами, хроническим гнойным синуситом, реже с вторичной фиброзной остеодисплазией челюстей (см.).

Общепринятым методом лечения злокачественных опухолей П. п. н. является комбинированный. Он включает ножевой или электрохирургические методы операции и пред- или послеоперационную лучевую терапию.

Опухоль пазух решетчатой кости при ограниченном поражении может быть удалена путем иссечения всех решетчатых ячеек вместе со слизистой оболочкой верхних отделов полости носа. С целью уменьшения числа рецидивов, чаще одновременно с удалением всех решетчатых ячеек, производят экзентерацию глазницы (см.).

При раке или саркоме П. п. н. показана электрохирургическая резекция верхней челюсти с удалением всех стенок и носовых раковин. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей (см. Крайла операция).

Разработана методика сложного челюстно-лицевого протезирования. В ходе операции устанавливают защитную пластинку, разграничивающую операционную рану и полость рта; через 2—3 нед. ставят формирующий протез, через 2—3 мес.— окончательный протез. Поэтапное протезирование позволяет устранить косметический дефект. Широкое применение получили протезы-обтураторы из пластмассы (см. Обтураторы), экзопротезы. закрытие дефектов кожи свободными лоскутами или на ножке.

Основной метод лучевой терапии при злокачественных опухолях П. п. н. — гамма-терапия (см.). В зависимости от гистологического строения, локализации, направления и роста опухоли, стадии процесса и общего состояния больного лучевую терапию проводят самостоятельно, в комбинации с оперативным вмешательством или химиотерапией; планируются радикальные или паллиативные курсы лечения. Перед лучевой терапией санируют полость рта. Для защиты от вторичного излучения применяют защитные фиксирующие прикусные блоки из пластмассы АКР-П.

Предоперационный курс гамма-терапии проводят по 5 раз в неделю в течение 4,5—5 нед.; суммарная очаговая доза составляет 4500—5000 рад (45—50 Гр). Послеоперационную лучевую терапию проводят, если есть сомнения в радикальности оперативного вмешательства. Используют наружное гамма-облучение или внутриполостной метод, заключающийся во введении в послеоперационную полость пластмассового муляжа с радиоактивными препаратами ⁶⁰Co.

При распространенном процессе, отказе больных от операции, наличии общих противопоказаний лучевая терапия является методом выбора. Радикальную лучевую терапию проводят в течение 5,5—6,5 нед. по 5 облучений в неделю, в разовой дозе 200 рад (2 Гр). Суммарная доза 5500—6500 рад (55—65 Гр). Хорошо переносят больные так наз. расщепленный курс лучевой терапии, состоящий из двух этапов, с перерывом между ними в 2—3 нед. после получения дозы облучения в 3000—3500 рад (30—35 Гр). Разовая доза при этом составляет 200 рад (2 Гр), суммарная доза 6500—7000 рас) (65—70 Гр).

При проведении лучевой терапии с паллиативной целью суммарная доза составляет 75% от суммарной очаговой дозы радикального курса.

После облучения могут развиться катаракта (см.).

Прогноз при злокачественных опухолях П. п. н. неблагоприятный. При использовании оперативного метода лечения пятилетняя выживаемость по данным различных исследователей, колеблется в среднем от 18 до 35% , а при проведении лучевой терапии как самостоятельного метода лечения — от 12,7% до 33% . Результаты после комбинированного лечения остаются также неудовлетворительными — рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30—60%, пятилетняя выживаемость достигает 53% случаев. Возникновение рецидива опухоли значительно ухудшает прогноз и является показанием для комбинированного лечения.

Операции

Операции на Придаточных пазухах носа в зависимости от хирургического подхода к той или иной пазухе подразделяют на внутриносовые (эндоназальные) и вненосовые (экстраназальные).

Внутриносовые операции на гайморовой пазухе производятся через нижний и средний носовые ходы, а также путем снятия гребня (края) грушевидного отверстия и посредством временного смещения боковой стенки носа — операция Галле (см. Денкера операция). Различные модификации этих операций не получили широкого распространения. В тех случаях, когда имеются стойкие свищи гайморовой пазухи, напр. после удаления зуба, производят одномоментную с основной операцией на пазухе пластику свища.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи применяется сравнительно редко, при этом обычно используются методы Галле и Рети (см.Фронтит). Операции с временной резекцией (по Головину) и постоянной резекцией (по Кунту) передней стенки лобной пазухи в настоящее время не применяют. Также почти оставлен и метод Риделя, при к-ром полностью удаляется передняя и нижняя стенки лобной пазухи. Лишь при огнестрельных ранениях или обширных травмах лобной области операция Риделя может оказаться методом выбора.

При необходимости вскрытия пазух решетчатой кости и клиновидной пазухи используют такие же доступы, как при операциях Колдуэлла — Люка, Киллиана, Кунта. Операцией, дающей доступ ко всем пазухам, является операция Мура (см. Мура операция).

Библиография:

Абдурасулов Д. М., Максумов Д. Н. и Фазулов А. А. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух, Ташкент, 1972; Благовещенская Н. С. Сочетанные повреждения лобных пазух и мозга, М., 1972, библиогр.; Бокштейн Ф. С. Внутриносовая хирургия, М., 1956, библиогр.; Головин Д. И. и Двораковская И. В. Опухоли носа и придаточных пазух, Л., 1972, библиогр.; Диагностика и лечение полипозного риносинуита, сост. Д. И. Тарасова, М., 1967; Добромыльский Ф. И. и Щербатов И. И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы и слезоотводящих путей, М., 1961; 3имонт Д. И. Хирургия верхних дыхательных путей, т. 1—2, Ростов н/Д.— М., 1940—1948; он же, Злокачественные новообразования носовой полости, придаточных пазух носа и глотки, Ростов н/Д., 1948; Кабаков Б. Д. и др. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, с. 182, 299, М., 1978; Кадымова М. И. Кисты придаточных пазух носа, М., 1972, библиогр.; Китаев В. В. Возможности одномоментной многослойной томографии в диагностике хронических синуитов, Шурн. ушн., нос. и горл, бол., № 5, с. 84, 1971; Козлова А В., Калина В. О. и Гамбург Ю. Л. Опухоли ЛОР-органов, М., 1979; Лурье А. 3., Горовиц Л. С. и Фиссон Г. Р. Новые возможности флюорографии в выявлении патологии придаточных пазух носа, Вестн. оторинолар., № 1, с. 14, 1979; Мельников Р. А. Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти, Л., 1971; Пальчун В.Т., Устьянов Ю. А. и Дмитриев Н. С. Параназальные синуиты, М., 1982; Потапов И. И., Погосов В. С. и Шеврыгин Б. В. Лечение ринита и риносинуита у взрослых и детей, М., 1968; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959; Солнцев А. М. Анатомо-топографические особенности верхнечелюстной пазухи в раннем детском возрасте, Шурн. ушн., нос. и горл, бол., № 2, с. 25, 1965; Тер-Оганесян М. М. Развитие придаточных полостей носа в утробной жизни, М., 1927; Файзуллин М. X. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа, М., 1969; Шеврыгин Б. В. и Манюк М. К. Внутриносовая микрохирургия, Кишинев, 1981; Вatsаkis J. G. Tumors of the head and neck, Baltimore, 1974; Bridge r M. W., Beale F. A. a. Bryce D. P. Carcinom of the paranasal sinuses, J. Otolaryngol., v. 7, p. 379, 1978; Einer A. a. Koch H. Combined radiological and surgical therapy of cancer of the ethmoid, Acta oto-laryng. (Stockh), v. 78, p. 270, 1974; Naumann H. H. Pathologische Anatomie der chronischen Rhinitis und Sinusitis, Proc. Int. eighth congr. oto-rhino-laryngol., p. 79, Amsterdam а. o., 1966; Sakai S., Fuchihata H. a. Harnasaki Y. Treatment policy for maxillary sinus carcinoma, Acta oto-laryng. (Stockh), v. 82, p. 172, 1976; Surgical treatment of head and neck tumors, ed. by J. F. Barbosa, p. 46, L., 1974.

В. Т. Пальчун; Ю. И. Воробьев (рад.), Н. И. Елкин (ан.), В. В. Китаев (рент.), О. М. Максимова, А. И. Пачес (онк.).