ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Границы: верхняя круговая линия, проведенная на 5— 6 см ниже надмыщелков плечевой кости; нижняя проходит по круговой линии, соединяющей вершины шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. При осмотре Предплечья видны многие из костных и мягкотканных образований этого сегмента (рис. 1).

Костную основу Предплечья составляют лучевая и локтевая кости. Эпифизы костей соединяются между собой проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами (articulationes radioulnares proximalis et distalis), что дает возможность производить движения лучевой кости вокруг локтевой кнаружи (супинация) и кнутри (пронация). Эпифизы лучевой и локтевой костей укреплены связками, диафизы соединяются косой хордой и межкостной перепонкой П. (рис. 2). Кожа на П. тонкая, подвижная, с волосяным покровом на тыльной и боковых поверхностях. Собственная фасция, отдавая фасциальные перегородки к костям П., образует фасциальные ложа: переднее, наружное и заднее. Мышцы отделены друг от друга фасциальными отрогами собственной фасции. Вверху фасция укреплена апоневрозом двуглавой мышцы (aponeurosis m. bicipitis brachii), а внизу — удерживателями сгибателей и разгибателей (retinaculum flexorum et extensorum). В переднем фасциальном ложе в четыре слоя расположена передняя группа мышц: первый слой — круглый пронатор (m. pronator teres), лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (m. palmaris longus); второй — поверхностный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum superficialis); третий — глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus); четвертый — квадратный пронатор (m. pronator quadratus). Между вторым и третьим слоями расположена передняя межмышечная клетчаточная щель; между третьим слоем и межкостной перепонкой — передняя межкостно-мышечная клетчаточная щель; между квадратным пронатором, межкостной перепонкой и обеими костями П.— пространство Пирогова. В наружном фасциальном ложе находится наружная группа мышц: плечелучевая (m. brachioradialis), длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (m. extensor carpi radialis longus et brevis). В заднем фасциальном ложе в два слоя залегает задняя группа мышц: первый слой — локтевая мышца (m. anconeus), локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris), разгибатель V пальца (m. extensor digiti minimi), разгибатель пальцев (m. extensor digitorum); второй слой — супинатор (m. supinator) в верхней трети и ниже — разгибатель II пальца (m. extensor indicis) и начальные отделы короткого и длинного разгибателей I пальца кисти (mm. extensores pollicis longus et brevis), длинная мышца, отводящая I палец кисти (m. abductor pollicis longus); между первым и вторым слоями расположена задняя межмышечная щель; между вторым слоем, межкостной перепонкой и обеими костями расположена задняя межкостно-мышечная клетчаточная щель. Супинаторный канал (canalis supinatorius) представляет собой щелевидный промежуток между лучевой костью и супинатором. В нем проходит глубокая ветвь лучевого нерва (m. profundus n. radialis). Передняя группа мышц сгибает пальцы и кисть и пронирует предплечье; наружная и задняя — разгибает пальцы и кисть и супинирует предплечье .

В подкожной клетчатке Предплечья расположены медиальная (v. basilica) и латеральная (v. cephalica) поверхностные вены, а также срединная вена П. (v. mediana antebrachii) и их притоки (цветн. илл., рис. 1,3). Глубокие вены П. (vv. commitentes) сопровождают артерии. Передняя и боковые поверхности П. иннервируются медиальным и латеральным кожными нервами П. (nn. cutanei antebrachii med. et lat.), задняя — задним кожным нервом П. (n. cutaneus antebrachii post.). На П. можно выделить лучевой, локтевой, передний и задний межкостные сосудисто- нервные пучки и срединный нерв (цветн. илл., рис. 2,4). Лучевые артерия и вены, поверхностная ветвь лучевого нерва (а. et vv. radiales, r. superficialis n. radialis) расположены между лучелоктевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. Локтевые артерия, вены и нерв (a., vv. et n. ulnares) в нижних 2/3 предплечья проходят между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев, а в верхней трети локтевая артерия лежит кнаружи от нерва на глубоком сгибателе пальцев. Передняя и задняя межкостные артерии (aa. interosseae ant. et post.) с одноименными венами и нервами проходят по передней и задней поверхностям межкостной перепонки; срединный нерв (n. medianus) — между глубоким и поверхностным сгибателями пальцев. Передняя группа мышц иннервируется срединным и частично локтевым нервами, наружная и задняя — лучевым нервом.

Лимфатические сосуды П. формируются из лимф, капилляров мышц, фасций, подкожной клетчатки и кожи. Они несут лимфу в локтевые и подмышечные узлы.

Рентгеноанатомия

Снимки диафизов костей предплечья производят в прямой и боковой (ульнарной) проекциях, по показаниям— в косых проекциях. Диафизы лучевой и локтевой костей нерезко дугообразно изогнуты (рис. 3). Толщина локтевой кости в дистальном направлении уменьшается, а лучевой кости, наоборот, увеличивается. Ширина компактного вещества неодинаковая, наибольшую плотность и толщину оно имеет на смежных поверхностях костей предплечья, т. е. прилежащих к межкостной мембране. Наиболее утолщенные участки коркового вещества называются гребнями. Ввиду неравномерной плотности их иногда ошибочно принимают за периостит. По ходу диафизов костей отчетливо дифференцируется просвет костномозгового канала. Пересекающие корковое вещество косо расположенные линии просветления являются отображением питательных каналов.

Патология

Пороки развития встречаются редко. К ним относятся: гемимелия — полное отсутствие всего предплечья; фокомелия — недоразвитие плеча и П., когда кисть начинается непосредственно от туловища; перомелия — полное отсутствие всей верхней конечности, когда от туловища отходит незначительный рудимент. Врожденное отсутствие или недоразвитие лучевой или локтевой кости нередко бывает симметричным и влечет за собой врожденную косорукость (см.).

Врожденный вывих лучевой кости развивается на почве патологического укорочения локтевой кости при нормальной длине лучевой кости. Головка лучевой кости обычно деформирована, с чем связано ограничение ротации, сгибания и разгибания П. Лечение оперативное — резекция головки лучевой кости у больных, достигших 14 лет.

К порокам развития П. относят также врожденный лучелоктевой синостоз (см. Маделунга болезнь).

Повреждения П. могут быть закрытыми и открытыми. К закрытым травмам относятся Переломы). При значительных подфасциальных гематомах вследствие ушибов П. возможно сдавление сосудов, нервов и мышц, что проявляется ишемией, нарушением кожной чувствительности и функции кисти. В этих случаях показаны разрез кожи и фасции и удаление гематомы. Подкожные разрывы мышц и сухожилий П. встречаются редко.

Они могут быть полными и частичными. Диагностическими признаками является местная болезненность, гематома, нарушение функции кисти или пальцев. При частичных повреждениях показано консервативное лечение. Полные разрывы подлежат оперативному лечению с наложением швов на поврежденную мышцу или сухожилие.

При ранениях мягких тканей П. производят первичную хирургическую обработку ран (см.).

Переломы костей предплечья среди всех переломов костей составляют от 5 до 25%. Они могут быть открытыми и закрытыми.

Переломы головки лучевой кости, локтевого отростка, венечного отростка локтевой кости — см. Локтевой сустав.

Переломы диафиза костей Предплечья возникают при воздействии прямой или непрямой травмы. Переломы могут быть в верхней, средней и нижней трети костей П., одной лучевой, одной локтевой кости, обеих костей П., диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой — перелом Монтеджи (рис. 4, а), диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости — перелом Галеацци (рис. 4, б, в). Диафизарные переломы костей П. бывают поперечными, косыми, оскольчатыми, раздробленными. Возможно смещение отломков по ширине, длине, под углом и ротационное смещение. У детей чаще возникают поднадкостничные переломы (рис. 5) — по типу «зеленой ветки», когда сохранившаяся надкостница удерживает отломки кости и поэтому их смещение выражено нерезко.

В результате травмы может произойти эпифизеолиз, который чаще встречается в дистальном отделе лучевой кости. Степень смещения эпифиза бывает различной — от небольшого асимметричного расширения зоны метаэпифизарного хряща до смещения эпифиза на половину и более поперечника кости. Как правило, вместе с эпифизом смещается отрывающийся при этом от метафиза небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз).

Перелом дистального конца лучевой кости (перелом в типичном месте) возникает на месте бывшей ростковой зоны (2—2,5 см от суставной щели), периферический отломок лучевой кости смещается в тыльную сторону П.— перелом Коллиса (см. Коллиса перелом); при падении на тыльную поверхность кисти периферический отломок смещается в ладонную сторону (перелом Смита).

При изолированных повреждениях отдельных костей определяются местные симптомы перелома — локальная боль, нарушение формы и функции П. и кисти (см. Переломы). Обращают внимание на состояние дистального (при переломе лучевой кости) и проксимального (при переломе локтевой кости) лучелоктевых суставов, т. к. возможен при этом вывих костей. При проведении рентгенографии снимки делают в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

При закрытых переломах обеих костей П. без смещения отломков накладывают на 2—2,5 мес. гипсовую повязку в положении П., среднем между пронацией и супинацией, при сгибании в локтевом суставе до 90°. При закрытых переломах П. со смещением отломков проводят их Гипсовая техника). Рентгенол. контроль осуществляют сразу после репозиции, а также через 10—14 дней после нее, по прекращении отека тканей. Срок иммобилизации гипсовой повязкой 2,5 — 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. после перелома. При изолированных переломах костей П. тактика та же.

К остеосинтезу прибегают при неудачной закрытой репозиции, вторичных смещениях в гипсовой повязке, а также при переломах Монтеджи и Галеацци. Наиболее распространен накостный или внутрикостный остеосинтез костей предплечья (см. Контрактура).

Открытые переломы костей П. возникают при прямой травме извне (часто оскольчатые и раздробленные переломы), а также в результате прокола мягких тканей и кожи изнутри острыми концами отломков.

В случае открытых переломов костей П. без смещения отломков, а также после успешной репозиции отломков накладывают разрезную циркулярную или лонгетную гипсовую повязку. Погружной остеосинтез металлическими конструкциями может быть осуществлен во время хирургической обработки раны при малой зоне повреждения мягких тканей, при отсутствии признаков инфекционных осложнений и при возможности наложения шва на рану. При многооскольчатых и раздробленных переломах, а также при обширных ранах П. более целесообразна фиксация отломков аппаратами для чрескостной фиксации (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).

В лечении переломов костей Предплечья, помимо иммобилизации отломков, большая роль принадлежит лечебной гимнастике. Это связано с тем, что последствия травм П., особенно переломов костей, отрицательно сказываются на функции кисти. После наложения гипсовой повязки на 2—3-й день начинают движения в суставах руки, свободных от гипсовой повязки. Выполняют различные движения пальцами (сгибание и разгибание, разведение и сведение, противопоставление), движения по всем осям плечевого сустава. Для мышц, находящихся под гипсом, применяют упражнения, включающие статические напряжения с последующим расслаблением. После прекращения иммобилизации травмированной рукой в ее исходном положении на поверхности стола больной выполняет упражнения для пальцев, движения в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию П., движения в локтевом суставе. Хороший эффект дают упражнения в теплой воде в виде активных движений кистью и пальцами. При длительно сохраняющейся отечности кисти показан легкий массаж предплечья. В конце лечения для дальнейшего увеличения амплитуды движений в суставах и укрепления мышц руки применяют резиновые бинты, гантели, эспандеры. Для ускорения восстановления трудоспособности широко используют трудотерапию (ввертывание отверткой болтов, работа с рубанком и пилкой, наматывание ниток на клубок, склеивание конвертов и др.).

Особенности боевых повреждений, этапное лечение. При применении современных видов вооружения могут наблюдаться огнестрельные ранения П., повреждения, вызванные ударной волной (закрытые и открытые переломы костей, сдавления и др.), а также комбинированные повреждения. Повреждения П. классифицируют по виду ранящего снаряда, характеру и локализации ранения, виду перелома, степени разрушения мягких тканей, а также по сопутствующим повреждениям. Огнестрельные переломы костей П. во время Великой Отечественной войны составляли 36,7% от огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. Сопутствующие переломам П. повреждения сосудов были у 7,4%, нервов — у 30,5% раненых. Ранения П. пулями малого калибра с высокой начальной скоростью полета сопровождаются обширным разрушением мягких тканей в области выходного отверстия, многооскольчатыми переломами костей, нередко с дефектом костной ткани (рис. 6).

При диагностике переломов П. принимают во внимание: деформацию П., расположение входного и выходного отверстий и направление раневого канала, наличие видимых в ране костных отломков, патол. подвижность на уровне ранения, боль в области перелома, ограничение активных и пассивных движений кисти и пальцев. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенол, исследования.

Первая медицинская помощь: остановка кровотечения с помощью давящей повязки или жгута, наложение асептической повязки, иммобилизация П. подручными средствами, введение анальгетиков.

Доврачебная помощь: контроль и исправление наложенных повязок, шин и кровоостанавливающих жгутов, введение анальгетиков, по показаниям улучшение иммобилизации при помощи проволочных или фанерных шин.

Первая врачебная помощь: исправление или замена повязок, шин и кровоостанавливающих жгутов, временная остановка кровотечения — лигирование поврежденного сосуда или пережатие его в ране кровоостанавливающим зажимом, введение анальгетиков, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

Квалифицированную медицинскую помощь обычно оказывают по неотложным показаниям (продолжающееся кровотечение, отрыв и размозжение конечности, анаэробная инфекция) .

Специализированная медицинская помощь: хирургическая обработка раны и надежное обездвиживание отломков гипсовой повязкой, по показаниям во время хирургической обработки экономная резекция отломков раздробленных и оскольчатых переломов костей П. с целью осуществления надежной фиксации отломков металлическими конструкциями.

Заболевания. Миозит развивается после различных воспалительных процессов и инфекционных заболеваний (грипп, тонзиллит, абсцессы, флегмоны и др.). Причиной его может быть также систематическое перенапряжение мышц П., вызывающее их переутомление. Миозит проявляется упорными болями, мышечной слабостью и нарушением функции кисти. Лечение — покой, новокаиновые блокады, тепловые процедуры, поверхностный массаж. В случаях упорного течения миозита применяют иммобилизацию П. (см. Миозит).

Асептический тендовагинит сухожилий П. может возникать при тяжелом физическом труде. Чаще этот процесс поражает разгибатель пальцев и лучевые и локтевой разгибатели запястья. Лечение — дву- или трехкратное орошение хлорэтилом кожи по ходу заинтересованного сухожилия с интервалом 2—3 дня; покой и тепло. Острый гнойный тендовагинит сгибателей пальцев кисти, являющийся обычно осложнением Тендовагинит).

Остеомиелит может быть гематогенным и посттравматическим (как осложнение огнестрельных или открытых неогнестрельных переломов) или послеоперационным. Гематогенный остеомиелит костей П. возникает реже, чем других костей скелета. Поражается чаще метафизарный отдел костей, реже диафизарный. Лечение проводят по принципам, принятым для лечения остеомиелита (см. Остеомиелит, лечение).

Туберкулез протекает обычно с поражением эпифизарных и метафизарных отделов костей П. (см.. Туберкулез внелегочный).

Сифилитический остеопериостит костей П. чаще бывает асимметричным, с очаговыми пристеночными узурами. Большое значение при распознавании имеют данные клин. картины и лаб. исследований. Лечение специфическое (см. Сифилис).

Микозы (актиномикоз, спиротрихоз, аспергиллез и др.) крайне редко поражают кости П. (см. Микозы).

В костях Предплечья могут наблюдаться изменения при гиперпаратиреозе, болезни Педжета, встречаются локализованная киста и остеобластокластома (см. Педжета болезнь).

После повреждений и различных заболеваний мышц и сухожилий П., а также после переломов костей П. могут возникнуть контрактуры кисти и пальцев, ротационная контрактура П., особая форма контрактуры — фолькманновская (см. синостозом (см.).

Опухоли. Доброкачественные опухоли. В мягких тканях П. могут развиваться остеоид-остеома (см.) и др. Лечение оперативное — радикальное удаление очага поражения с последующей костной ауто- или аллопластикой дефекта.

Злокачественные опухоли. Мягкие ткани П. могут быть источником развития Ретикулосаркома кости первичная) в области П., а также метастазы злокачественных опухолей наблюдаются редко. Лечение обычно оперативное с последующей лучевой терапией. В ранних стадиях возможны сберегательные операции — широкие резекции костей П. с костной аллопластикой. В поздних стадиях показана ампутация на уровне плеча. Прогноз для жизни определяется своевременностью проведенного лечения; при сберегательных операциях функция П. в значительной степени восстанавливается.

Операции

Доступ к диафизу лучевой кости может быть осуществлен по наружной, ладонной или тыльной стороне П.; доступ к диафизу локтевой кости — по внутренней, ладонной пли тыльной стороне П. Локтевую артерию и локтевой нерв обнажают с помощью ладонно-локтевого доступа. Разрез кожи при супинированном П. производят от медиального надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. После рассечения фасции локтевую артерию и локтевой нерв обнаруживают в промежутке между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Лучевую артерию и поверхностную ветвь лучевого нерва обнажают с помощью ладонно-лучевого доступа. Разрез кожи производят при супинированном положении П. по линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы плеча и шиловидный отросток лучевой кости. Артерию и поверхностную ветвь лучевого нерва обнажают между круглым пронатором и плечелучевой мышцей.

Для дистракционно-компрессионные аппараты (см.).

Ампутацию Предплечья в верхней и средней трети проводят лоскутным или круговым способом с манжеткой. Срединный, локтевой и лучевой нервы укорачивают на 4—5 см, с тем чтобы исключить возможность образования ампутационной невромы под кожей у конца культи. Мышцы и сухожилия пересекают в одной плоскости на 3—4 см дистальнее опила костей. Кости П. опиливают на одном уровне, края их сглаживают рашпилем. Сосуды перевязывают кетгутом (см. Крукенберга рука). Резекцию костей П. проводят при опухолях, в некоторых случаях остеомиелита и ложных суставов.

Удлинение костей П. показано при Остеотомия).

Библиография:

Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 252, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Клиническая рентгеноанатомия, под ред. Г. Ю. Коваль, с. 199, Киев, 1975; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, с. 331, Л., 1957; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 1, с. 389, М., 1967, т. 2, с. 483, 515, М., 1968; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., с. 74, Будапешт, 1961; Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под ред. В. В. Кованова, с. 29, М., 1978; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 15, с. 276, М., 1952; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Рубашева А. Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, Киев, 1967; Чернавский В. А. Диагностика и лечение переломов и вывихов, с. 96, Ташкент, 1977; Bensahel Н. Fractures de Monteggia, Rev. Prat., v. 22, p. 1679, 1972; Boileau F., Preaut J. et Malka G. Les fractures diaphysaires récentes de l’avant-bras chez l’adulte, Ann. Méd. Nancy, t. 12, p. 2257, 1973, bibliogr.; Brug E., Beck H. u. Heuwieser R. Osteosynthese son Unterarmschaftfrakturen mit dem Bündelnagel nach Hackethal, Chirurg, Bd 46, S. 113, 1975; Christensen N. O. Küntscher intramedullary reaming and nail fixation for nonunion of the forearm, Clin. Orthop., v. 116, p. 215, 1976; Eatоn R. G. a. Green W. T. Volkmann’s ischemia, A volar compartement syndromè of the forearm, ibid., v. 113, p. 58, 1975; Erler F. Osteosynthesen bei Unterarmbrüchen, Beitr. Orthop. Trau-mat., Bd 23, S. 132, 1976; Finkbeiner G. F. u. Hort W. Therapie der anbehandelten Unterarmfrakturen, Z. Orthop., Bd 114, S. 666, 1976; Lanz T. u. Wachsmuth W. Praktische Anatomie, Bd 1, B., 1959; Lukäcs L. u. Törtely E. Komplikationen nach Verplattung von Unterarmbrüchen, Akt. Traumatol., Bd 6, S. 221, 1976.

C. C. Ткаченко; В. П. Илларионов (леч. физ.), М. К. Климова (рент.), Э. Р. Маттис (хир.), А. А. Травин (ан.).