ПОЗВОНОЧНИК

Сравнительная анатомия

Филогенетически исходной формой Позвоночника служит хорда (спинная струна) — клеточный тяж энтомезодермального происхождения. Как постоянный орган хорда существует лишь у нек-рых низших позвоночных. У большинства позвоночных во взрослом состоянии хорда сохраняется внутри позвонков (у рыб), в телах позвонков (у земноводных) и в виде студенистого ядра межпозвоночных дисков (у млекопитающих). У селахий в хорде образуются хрящевые тела позвонков, у цельноголовых и двудышащих — известковые отложения кольцевидной формы. Позвоночник рыб подразделяется на туловищный и хвостовой отделы. Начиная с амфибий дифференцируются шейный и крестцовый отделы, между к-рыми сохраняется грудной (туловищный). Число позвонков может быть различным, достигая у безногих ящериц и змей 400.

У птиц туловищный отдел П. неподвижен из-за срастания позвонков друг с другом, шейный отдел удлинен и весьма подвижен; крестцовый отдел состоит из большого числа сросшихся позвонков. У млекопитающих П. имеет наиболее дифференцированное строение, включая 6— 9 шейных, 9 — 24 грудных, 1 —10 крестцовых и 3—46 копчиковых позвонков.

Эмбриология

Позвоночник человека в своем развитии проходит перепончатую, хрящевую и костную стадии. Согласно данным Н. В. Поповой-Латкиной, элементы П. появляются у зародыша длиной 7 мм. Хорда и сегменты (в количестве 21) на этом этапе развития хорошо выявляются. У зародыша длиной 9 мм закладки тел позвонков далеко отстоят друг от друга, разделяясь прослойками зародышевой мезенхимы. При длине зародыша 13,5 мм отчетливо выражены дуги позвонков, начинают формироваться поперечные и суставные отростки. П. эмбрионов длиной 18—25 мм имеет равномерную дорсальную изогнутость при вентральном изгибе последних копчиковых позвонков. Выявляются отличия, присущие позвонкам разных отделов. У эмбрионов 33—37 мм П. изогнут в меньшей степени, чем на предшествующей стадии. Позвонки дифференцируются почти полностью (остистые отростки еще отсутствуют). Хорда редуцируется и сохраняется лишь в виде студенистого ядра межпозвоночных дисков. Характерной особенностью П. на ранних этапах развития является сходство тел позвонков по их форме. В конце 2-го мес. внутриутробного развития резко увеличиваются в размерах тела шейных позвонков. У эмбрионов позднего возраста и плодов наибольшую величину имеют тела Th12 и L1 позвонков. Увеличение тел поясничных и крестцовых позвонков не наблюдается даже у новорожденных в связи с отсутствием внутриутробных гравиостатических воздействий. Закладка продольных связок П. происходит у эмбрионов длиной 17—19 мм на дорсальной поверхности тел позвонков. Межпозвоночные диски у эмбрионов длиной 10 —13 мм состоят из мезенхимы. У эмбрионов длиной 16—21 мм по периферии диска развивается волокнистая соединительная ткань. Кнутри от нее возникает перихордальная зона, где вокруг хорды начинает развиваться гиалиновый хрящ. Хондрофикация П. начинается на 5 — 7-й нед., а оссификация — на 10—12-й нед. Центры окостенения появляются вначале в нижних грудных и верхних поясничных позвонках, затем прослеживаются и в других отделах (позже всего в копчиковом). Каждый позвонок имеет три первичных ядра окостенения — одно в теле и по одному в каждой половине дуги. Они срастаются лишь к третьему году жизни. Вторичные центры появляются по краям тела позвонка в 6—8 лет у девочек и 7—9 лет у мальчиков. Их сращение с телом позвонка происходит после 20 лет. Крестцовые позвонки срастаются в единую кость — крестец — в 17—25 лет.

Возрастные изменения Ускоренный рост П. в длину с достижением 30—34% конечного размера происходит от рождения до 3 лет. У девочек наиболее интенсивно увеличивается грудной отдел, затем поясничный и шейный. У мальчиков поясничный и грудной отделы растут одинаково интенсивно. От 3 до 7 лет рост П. замедляется. Активизация роста вновь происходит перед наступлением полового созревания.

К моменту рождения П. имеет равномерную и незначительную дорсальную изогнутость, хотя уже тогда в нем дифференцируются слабо выраженные кифоз (см.). Изменения формы П. после рождения связаны с развитием моторики. Когда ребенок начинает держать голову, у него закрепляется шейный лордоз. Приобретение способности садиться, стоять и ходить формирует поясничный лордоз. Одновременно усиливаются грудной и крестцовый кифозы. Т. о., уже на первом году жизни все четыре изгиба П. в сагиттальной плоскости обозначаются. Наличие изгибов значительно повышает прочность П., т. к. обусловливает его рессорные свойства.

Изменение формы П. при старении проявляется увеличением кривизны верхнегрудного отдела, приводящим к сутулости (старческому кифозу). Дегенеративные изменения П. проявляются после 20 лет. Ослабление связочного аппарата ведет к расширению межпозвоночных промежутков и смещению отдельных позвонков. Разрывы фиброзного кольца ведут к внедрению студенистого ядра в тело позвонка, что нередко видно на мацерированных позвонках. Обызвествляются места прикрепления волокон передней продольной связки, что ведет к образованию остеопороз (см.) отчетливо проявляется в П. после 50—60 лет.

Анатомия

Каждый позвонок (vertebra), кроме I шейного, состоит из тела, дуги и отростков — остистого, двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних). Относительная величина составных частей позвонка и их положение неодинаковы в разных отделах (цветн. рис. 2—6).

I шейный позвонок (C1; атлант) состоит из передней и задней дуг, соединенных латеральными массами (цветн. рис. 1); II шейный позвонок (C2; axis — осевой или эпистрофей) имеет сросшийся с телом отросток — зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой Ст и поперечной связкой атланта. Верхние суставные отростки расположены на теле позвонка по бокам от зуба (цветн. рис. 2).

Остальные шейные позвонки(C3-7) имеют небольшое тело, раздваивающийся на конце остистый отросток, поперечные отростки, пронизанные отверстиями, расположенные горизонтально суставные отростки (цветн. рис. 3). Остистые отростки неодинаковы по длине. При наклоне головы на задней поверхности прощупывается верхушка остистого отростка. В 70% случаев это C7 (vertebra prominens), в 20 % C6, в 10% случаев — Th1

Грудные позвонки (vertebrae thoracicae; ThT_Xn) имеют больших размеров тело, наклоненные вниз черепицеобразно остистые отростки, расположенные в фронтальной плоскости суставные отростки. На боковой поверхности тела имеются верхние и нижние реберные ямки и у поперечных отростков — реберные ямки поперечных отростков для соединения с бугорками ребер (цветн. рис. 5).

Поясничные позвонки (vertebrae lumbales; L1-5) имеют массивное тело и обращенный горизонтально кзади увеличенный в вертикальном размере остистый отросток. Суставные отростки ориентированы сагиттально (цветн. рис. 6).

Крестцовые позвонки (S1-5) у взрослого человека срастаются в единую кость — крестец (os sacrum). Крестец имеет форму уплощенной спереди назад и изогнутой кзади пирамиды, основанием обращенной к L5, а верхушкой — к копчику. В месте соединения L5 и S1 на границе поясничного лордоза и крестцового кифоза образуется обращенный кпереди выступ — мыс (promontorium). Передняя поверхность крестца вогнута и имеет четыре пары отверстий; задняя — выпуклая с неровностями рельефа в виде гребней, возникших от слияния отростков крестцовых позвонков, также с четырьмя парами отверстий (цветн. рис. 7).

Копчик (os coccygis; Co_1-4) имеет форму пирамидки, обращенной основанием вверх к крестцу (цветн. рис. 8).

П. выдерживает большую статическую и динамическую нагрузку, что отражается на его строении. Массивность тел позвонков увеличивается от шейных к поясничным, а из последних наиболее массивен L5. В крестцовом отделе наблюдается уменьшение размеров тела от S1 к S5 в 3,8 раза в сагиттальном направлении, в 2 раза — в поперечнике и в 1,8 раза — в высоту. Редукция захватывает также и остальные части S2-5.

В центре позвонка между телом и дугой располагается позвоночное отверстие. На целом позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный канал (canalis vertebralis). В нем располагается спинной мозг с оболочками .

Между двумя смежными позвонками образуются межпозвоночные отверстия (foramina intervertebra-lia), служащие местом выхода корешков спинномозговых нервов. В шейном отделе наибольшее отверстие находится между C2 и C3, наименьшее — между C3 и C4; в грудном — наибольшее между Th7 и Th8, наименьшее — между Th2 и Th3.

Позвонки сочленяются друг с другом с помощью разного рода соединений: хрящевых (межпозвоночные диски — disci intervertebrales) между телами позвонков, соединительнотканных между дугами (желтые связки — ligg, flava) и отростками, костных (синостозы) в сросшемся крестце и копчике, истинных суставов между суставными отростками. В П. насчитывается 23 межпозвоночных диска. Суммарная их высота достигает V4 длины П. Наибольшую толщину они имеют в поясничном отделе. Межпозвоночные диски выполняют амортизирующую функцию, имея в своем составе мало сжимаемое студенистое ядро (nuci, pulposus) и не дающее ему выйти за пределы диска фиброзное кольцо (annulus fibrosus). Различные виды соединений обеспечивают совмещение функций устойчивости и подвижности. Наибольшей подвижностью обладают шейный и поясничный отделы, среднегрудной отдел П. отличается минимальной подвижностью. Степень подвижности П. зависит от возраста, пола, степени тренированности и других причин.

Прочность структур П. различна. Для позвонков предельная нагрузка составляет 40—80 кг/см², для связок с преобладанием коллагеновых волокон (напр., передней продольной) — 5—9 кг/мм², при преобладании эластичных волокон (желтая связка) — 1 кг/мм².

Источником артериального кровоснабжения грудного и поясничного отделов П. служат межреберные и поясничные артерии, шейного отдела — позвоночная, восходящая и глубокая шейные, восходящая глоточная, наружная сонная, нижняя щитовидная, щитошейный ствол, поперечная артерия шеи, подключичная, верхняя и первая межреберная артерии. Позвонок может иметь до 5 источников кровоснабжения. На наружной переднебоковой и на внутренней поверхностях тел позвонков образуются артериальные сети. Интраорганные артерии тел объединены в переднебоковую и заднюю группы.

Пути венозного оттока представлены передним, задним и наружным позвоночными сплетениями, па-равертебральными боковыми венозными трактами, образованными позвоночными, глубокими восходящими шейными венами (шейный отдел П.), непарной и полунепарной венами (грудной отдел), восходящими поясничными и пояснично-подвздошными (поясничный отдел). В позвоночном канале имеются переднее и заднее внутренние позвоночные венозные сплетения (plexus venosi vertebrales interni ant. et post.).

Отводящие лимф, сосуды П. начинаются от сети лимф, капилляров надкостницы тел позвонков, дуг и отростков, надхрящницы межпозвоночных дисков. Они направляются в регионарные лимф, узлы, различные для разных отделов П.

В иннервации надкостницы позвоночного канала участвуют Менингеальные ветви спинномозговых нервов, образующие переднее и заднее нервные сплетения. В них преобладают безмякотные волокна. Наиболее крупные нервные стволики в сплетениях характерны для верхних шейных и верхних поясничных позвонков. Источником симпатической иннервации служат симпатические стволы; к межпозвоночному диску подходят 3—7 стволиков толщиной 0,3—0,5 мм.

Рентгеноанатомия

Для рентгеноанатомического изучения чаще всего пользуются рентгенограммами П. (спондилограммами) в прямой и боковой проекциях. Для более отчетливого изображения с целью детального изучения межпозвоночных суставов (дугоотростчатые суставы, Т.) и межсуставных участков дуг позвонков применяют рентгенограммы в косых проекциях. На рис. 1 — 3 представлены схемы рентгенограмм отделов П. в основных проекциях.

На прямой рентгенограмме П. отчетливо видны позвонки с их анатомическими деталями и межпозвоночные диски в виде светлых промежутков между плотными тенями тел позвонков. Последние у взрослого человека имеют вид четырехугольников костной плотности с четкими ровными контурами по верхнему и нижнему краю и несколько вогнутые по боковым поверхностям. По мере удаления от шейного отдела к поясничному позвонки становятся массивнее, а тела их выше. В области тел позвонков по средней линии видны тени остистых отростков. При этом проецирующийся на данный позвонок остистый отросток принадлежит вышерасположенному позвонку, и только остистые отростки нижних поясничных позвонков проецируются на их тела. В боковых отделах тел позвонков видны овальные тени ножек дуг, а выше и ниже их располагаются тени верхних и нижних суставных отростков.

На боковой рентгенограмме отчетливо видны тела позвонков, их верхние, нижние, передние и задние контуры, а также суставные отростки, дуги, остистые отростки, межпозвоночные отверстия и межпозвоночные пространства, в к-рых расположены межпозвоночные диски.

Различия в анатомическом строении разных отделов П. находят свое отображение на рентгенограммах и могут быть выявлены путем применения несложных приемов. Так, на прямой рентгенограмме шейного отдела П. (рис. 1) верхние шейные позвонки не выявляются из-за наложения на них массивной тени нижней челюсти. Для отчетливого изображения первых двух шейных позвонков производят томографию (см.) или рентгенографию их в прямой задней проекции, направляя центральный пучок рентгеновского излучения через открытый рот пациента.

На прямой рентгенограмме грудного отдела П. (рис. 2) отображаются все грудные позвонки, имеющие вид плотных прямоугольников, на которые проецируются тени остистых отростков и ножек дуг. На правильно снятой рентгенограмме остистые отростки располагаются строго по средней линии тела. Межпозвоночные диски в верхнегрудном отделе П. выявляются недостаточно четко, т. к. плоскости дисков вследствие физиол, кифоза грудного отдела не совпадают с направлением центрального пучка излучения. Чтобы получить отчетливое их изображение, производят прямую рентгенографию этого отдела П. с небольшим наклоном пучка излучения в каудокраниальном направлении. Кроме остистых отростков, на прямой рентгенограмме видны поперечные отростки, прикрытые головками и шейками сочленяющихся ребер.

На боковой рентгенограмме грудного отдела П. тела позвонков и межпозвоночные диски отображаются более отчетливо, чем на прямой. Однако и в этом случае верхнегрудной отдел выявляется недостаточно четко из-за проекционного наслоения ключиц и лопаток. Чтобы устранить их теневое изображение, рекомендуется производить боковую рентгенограмму этого отдела П. при сидячем положении пациента с поднятым подбородком и со смещенным книзу и кпереди поясом верхней конечности.

На прямой рентгенограмме поясничного отдела П. (рис. 3) видны массивные тени тел позвонков, остистых и поперечных отростков, ножек дуг и межпозвоночные суставы (дугоотростчатые суставы, Т.). Позвонки отделены друг от друга широкими межпозвоночными дисками, которые более полно отражены в средней части поясничного отдела, т. к. их проекция совпадает с направлением центрального пучка излучения. Поскольку в этом случае межпозвоночная щель между V поясничным и I крестцовым позвонками не совпадает с центральным пучком излучения, она почти не видна. Для ее выявления применяют специальную укладку, выравнивающую поясничный лордоз путем притягивания нижних конечностей к животу или производят рентгенографию при каудо-краниальном направлении пучка излучения. На боковой рентгенограмме поясничного отдела П. отчетливо выявляются тела позвонков, межпозвоночные диски и отверстия, суставные и остистые отростки.

Вследствие физиол. кривизны крестца и копчика прямая рентгенограмма не отражает достаточно отчетливо всех позвонков этих отделов П. Ясность может внести рентгенография при направлении пучка излучения под углом 25° в краниальном направлении или рентгенограмма в боковой проекции.

Окончательное формирование позвоночного столба человека заканчивается к 22—24 годам жизни. До этого периода продолжается формирование костных элементов, что находит свое отчетливое отображение на рентгенограммах. Позвонки новорожденного на прямой рентгенограмме представляются в форме небольших овальных образований, их высота равна или даже несколько меньше высоты межпозвоночных дисков, за исключением поясничного отдела, где костная часть позвонка равна по высоте хрящевой. В боковой проекции тела позвонков имеют также овальную форму со щелями в передних и задних краях, обусловленными сосудистыми каналами. В дальнейшем у верхних и нижних краев тел позвонков отмечаются ступенчатые вдавления, образованные хрящевыми валиками, в к-рых к 10—14 годам появляются точки окостенения. Окостеневшие хрящевые валики являются апофизами тел позвонков. Субстрат изменений формы позвонков — продолжающееся с возрастом окостенение апофизов тел позвонков, постепенное слияние дужек с телами позвонков, формирование апофизарных ядер окостенения в остистых и поперечных отростках. Особенности рентгенол. картины позвоночника у детей необходимо учитывать во избежание ошибок при рентгенодиагностике.

Методы исследования

П. чаще всего исследуют в связи с жалобами на боли в спине, деформациями, ограничениями движений. Патол, признаки являются результатом заболевания самого П. либо возникают вследствие нек-рых заболеваний внутренних органов или конечностей. Возможна обратная связь: первые признаки патологии П. могут проявляться болями в конечностях или в области внутренних органов, т. е. носить отраженный, иррадиирующий характер.

Для определения локализации патологического очага необходимо знать опознавательные точки П. (рис. 4).

Осмотр П. проводят в положении больного стоя, сидя и лежа, в покое и при движениях. Больной должен быть полностью обнажен. Прежде всего обращают внимание на нарушения формы тела: уровень надплечий, положение лопаток, контуры талии, линию остистых отростков и т. д. По их симметрии или асимметрии определяют, нет ли бокового искривления П. При нерезко выраженном искривлении можно каждый остистый отросток отметить чернильными точками, тогда линия остистых отростков будет четко видна, либо наклонить больного вперед и изучать спину, глядя со стороны головы вдоль линии остистых отростков. В этом положении хорошо видно боковое искривление позвоночника— сколиоз (если такой имеется), а также заметен односторонний паравертебральный мышечный валик и начинающий формироваться реберный горб. Мышечный валик в поясничной области может быть обусловлен и наклоном таза при разной длине ног. При отсутствии бокового искривления П. отвес, фиксированный к области остистого отростка VII шейного позвонка, проходит вдоль линии остистых отростков через межъягодичную складку. Затем выявляют, нет ли патол, искривлений П. в сагиттальной плоскости с учетом того, что нормальный П. в шейном и поясничном отделах имеет физиол, лордоз, а в грудном отделе — кифоз, а также с учетом возможности различных нарушений осанки, патол, кифоза и лордоза. Нарушения формы позвоночника и туловища можно измерить с помощью специальных приборов — сколиографа, кифосколиографа и т. д. (см. Сколиозометрия).

Пальпация и перкуссия П. проводятся в положении больного стоя, лежа и сидя. Пальпируя остистые отростки и межостистые промежутки, устанавливают болезненную точку или область. Этому помогает перкуссия остистых отростков кончиком III пальца, в то время как II и IV пальцами той же руки, лежащими по сторонам от отростка, ощущают напряжение мышц в момент наибольшей болезненности. С помощью пальпации по сторонам от остистых отростков (на расстоянии 1 —1,5 см) определяют болезненность, к-рая может быть вызвана патологией в межпозвоночных суставах (дугоотростчатые суставы, Т.), а еще более кнаружи (в поясничном отделе на 2—3 см) — в поперечных отростках. Тело VI шейного позвонка прощупывается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща, а верхние шейные — через заднюю стенку глотки. Пальпацию тел поясничных позвонков у сухощавых субъектов осуществляют через живот. Если нет подозрений на деструкцию позвонков, проверяют реакцию больного на осевую нагрузку (давление на голову) и разгрузку (потягивание за голову) П.

Подвижность П. исследуют при сгибании, разгибании, наклонах в стороны и ротации. Наиболее подвижен шейный отдел П. При патологии в соответствующем отделе происходит ограничение его подвижности. Для суждения о нарушениях подвижности П. необходимо знать нормальную амплитуду движений в каждом отделе. Сгибание П. происходит гл. обр. в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. Суммарная амплитуда сгибания П.— ок. 90°, причем на шейный отдел приходится 40°. При сгибании нормальный П. образует плавную дугу (рис. 5,а), в то время как при патологии соответствующий отдел П. не участвует в сгибании, напр, в поясничном отделе сохраняется лордоз (рис. 5, б). При исследовании амплитуды разгибания в положении стоя очень важно фиксировать таз путем давления на него сзади. Амплитуда разгибания П. в норме равна примерно 30°. Боковые наклоны П. исследуют при фиксированном тазе, что достигается, когда больной стоит с раздвинутыми на 50—60 см ногами. При боковых наклонах П. отклоняется в сторону примерно на 60°. Ротационные движения П. в стороны возможны на 90°, причем на нижнегрудной и поясничный отделы приходится лишь 30°. Приведенные выше цифры амплитуды движений П. усреднены для молодых людей и меняются в зависимости от возраста больного и его физического развития. Существенную информацию дает исследование больного в положении лежа. У ребенка, лежащего на животе, при пассивном разгибании П. можно выявить болевую точку в нем, а также определить наличие ригидности мышцы, выпрямляющей позвоночник (рис. 6). Ригидность ее можно определить и при положении больного на спине (рис. 7). Для этого врач, обхватив ноги исследуемого в области голеностопных суставов, поднимает их вверх, спина при этом не сгибается (симптом доски Маркса). Важно выявление ограничений подвижности или болезненности при движениях в реберно-позвоночных суставах. Для этого больного просят глубоко подышать и в это время проверяют экскурсию ребер. Для выявления патологии в П. обычно исследуют и некоторые неврологические симптомы (напр., симптомы Ласета, Вассермана и др.). Симптомы, выявляемые с помощью перечисленных методов исследования, являются наиболее общими и характерны для большинства заболеваний П.

Методики рентгенол, исследования П. многообразны и применяются в зависимости от цели исследования. Наиболее простой и доступной методикой, с к-рой следует начинать исследование нормального и патологически измененного П., является рентгенография в прямой, боковой и косых проекциях. Для выявления патол, изменений в отдельных позвонках применяют прицельные снимки, томографию (см.), компьютерную томографию (см. ангиографии (СМ.).

Патология

Пороки развития

По морфогенетической классификации В. А. Дьяченко, аномалии развития П. делятся на две группы: аномалии онтогенетического значения и аномалии филогенетического значения. К первой группе отнесены аномалии развития тел позвонков (расщелины, дефекты, клиновидные позвонки, платиспондилия, брахиспондилия и др.), аномалии развития дуг позвонков (щели, недоразвитие, аномалии развития суставных отростков), а также врожденные люмбализация (см.).

Врожденные расщелины позвонков встречаются во всех отделах П., но чаще в нижне-поясничном. Расщелина только дуг носит название spina bifida (см.), а полное расщепление позвонка (тела и дуги) — рахишизис. Рахишизис со срединным расположением щели может не сопровождаться деформацией П.; при асимметричном или косом расположении щели, особенно в сочетании с другими пороками развития позвонков в этом сегменте П. (напр., с односторонней микро-спондилией половины позвонка, аномалией суставных отростков), развивается существенная деформация П. (рис. 8). Нередко рахишизис, как и spina bifida, сопровождается гипертрихозом (рис. 9).

Клиновидные позвонки и полупозвонки могут локализоваться в любом отделе П., но обычно наблюдаются на границе отделов. Чаще встречаются боковые клиновидные полупозвонки. Типичный клиновидныи полупозвонок (рис. 10) состоит из полутела, поперечного отростка и полудуги с суставным отростком. В грудном отделе П. полупозвонок несет добавочное ребро. Встречаются одиночные, двойные и множественные клиновидные полупозвонки. Если два полупозвонка располагаются с противоположных сторон П. на разной высоте (через 2—3 нормальных позвонка), их называют альтернирующими (рис. 11). Поскольку рост позвонков в высоту происходит за счет эпифизарных пластинок (прилежащих к верхней и нижней поверхностям тел позвонков), при одностороннем расположении боковых полупозвонков сколиотическое искривление П. (см. Сколиоз) более выражено. Даже при наличии одного полупозвонка, если он имеет две эпифизарных пластинки («активный» полупозвонок по И. А. Мовшовичу), искривление П. склонно к прогрессированию. При наличии «неактивных» полупозвонков (они имеют по одной эпифизарной пластинке) искривление П. не прогрессирует. Это особенно хорошо видно при наличии так наз. бабочковидного позвонка, состоящего из одного активного, а другого неактивного полупозвонка (рис. 12). Однако прогрессирование искривления П. связано не только с активностью полупозвонка,— процесс этот более сложен и обусловлен сочетанием целого комплекса факторов.

Платиспондилия и брахиспондилия. Платиспондилия характеризуется расширением тела позвонка в поперечнике, а брахиспондилия — уменьшением его по высоте, уплощением и укорочением. Сочетание указанных -видов деформации носит название «платибрахиспондилия». Подобная деформация характерна для болезни Кальве (см. Кальве болезнь), однако при платибрахиспондилии наблюдается множественность поражения, наличие других пороков развития и нормальная структура деформированного позвонка. При множественной брахиспондилии отмечается непропорциональное укорочение туловища.

Пороки развития суставных отростков, как правило, наблюдаются в поясничном и крестцовом отделах П. и проявляются в следующих формах: аномалии положения суставных поверхностей суставных отростков по отношению к сагиттальной плоскости, аномалии величины одного из отростков, аномалии сочленения суставного отростка с дугой соседнего позвонка, отсутствие суставных отростков и т. д. Эти аномалии обычно не ведут к деформации П., однако создают неблагоприятные статико-ди-намические условия, способствующие более раннему развитию здесь спондилолистез (см.).

Врожденные синостозы (блокирование, конкресценция) позвонков наблюдаются во всех отделах П. Они могут быть полными и частичными. При полном Клиппеля — Фейля болезнь).

Врожденные синостозы позвонков часто ведут к развитию в сравнительно раннем возрасте деформирующего спондилоартроза (см.) выше и ниже блокированных позвонков вследствие усиленной функциональной нагрузки.

Os odontoideum — порок развития, связанный с неслиянием точки окостенения зубовидного отростка осевого позвонка с телом последнего. Этот порок развития П. является потенциальной причиной нестабильности верхней части шейного отдела П. Отсутствие костной связи зуба с телом осевого позвонка при травме легко приводит к трансдентальному вывиху атланта (см. ниже Повреждения). Очень редко наблюдается отсутствие зуба.

Ассимиляция (окципитализация) атланта выражается в слиянии атланта с затылочной костью. Возможно полное и частичное слияние. Слившейся может быть одна или обе латеральные массы позвонка, дуги его, при этом атлант может быть смещен вперед или в сторону. Деформация может сопровождаться уплощением атланта, его ротацией, нарушением формы большого (затылочного) отверстия, что создает неблагоприятные условия для продолговатого мозга: зуб осевого позвонка (С2) при поворотах головы может оказывать на него травмирующее воздействие. При неполной асимметричной окципитализации атланта обычно наблюдается кривошея (см.), к-рую в данном случае относят к костной форме этой патологии.

Шейные ребра — редко встречающийся порок развития. Обычно они сочетаются с другими пороками развития. Чаще они связаны с VII шейным позвонком. Могут быть размером от мало выраженного рудиментарного образования до сформировавшихся ребер, доходящих до грудины или спаянных своими передними концами с I ребрами. У детей шейные ребра обычно не проявляют себя, у взрослых могут появляться симптомы раздражения плечевого сплетения и сдавления подключичной артерии — боли, парестезии, гипотрофия мышц конечности, ослабляется пульсация артерий на соответствующей руке. При стойких нервно-сосудистых расстройствах показано удаление ребра обязательно вместе с надкостницей.

При бессимптомном течении аномалий развития П. лечения не требуется. При развитии деформации П. или осложнений пороков развития (напр., спондилоартроза) применяют различные виды консервативного и оперативного лечения.

Повреждения

Повреждения возникают при различном механизме действия травмирующей силы на П. В основном это сгибание, сгибание в сочетании с вращением, разгибание и компрессия. Возможны изолированные повреждения связок, чаще всего межостистых и надостистой, переломы тел, дуг, отростков позвонков, повреждения межпозвоночных дисков, вывихи или переломовывихи позвонков.

Повреждение межостистых и надостистой связок нередко наблюдается в сочетании с переломом П. Чаще всего оно наблюдается в шейном, затем в средне- и нижнегрудном отделах.

При изолированном повреждении межостистых или надостистой связок П. наблюдается локализованная боль, при комбинации его с переломом позвонка, особенно дуги или остистого отростка, боль имеет иррадиирующий характер. При этом отмечается рефлекторное сокращение мышцы, выпрямляющей позвоночник, с резким ограничением подвижности травмированного отдела П., в поясничном отделе иногда четко выявляется «симптом вожжей» — напряжение этой мышцы, определяемое глазом в виде валиков по бокам остистых отростков. При пальпации в области разрыва межостистой связки боль определяется в межостистом промежутке, пальпация остистых отростков мало болезненна. При разрыве надостистой связки при пальпации часто определяется западение в области межостистого промежутка и расхождение остистых отростков, что хорошо видно на боковой рентгенограмме. При сомнениях в наличии разрыва межостистых связок П. и при условии, что на рентгенограммах другие повреждения П. не определяются, можно с большой осторожностью прибегнуть к функциональной рентгенографии (боковые рентгенограммы в положении сгибания и разгибания П.). Для диагностики свежих повреждений межостистых связок может быть применен метод лигаментографии (см.).

Лечение изолированных повреждений межостистых и надостистой связок П. консервативное: новокаиновая блокада (по сторонам от остистых отростков) области повреждения, постельный режим на кровати со щитом. Иммобилизацию шейного отдела П. осуществляют валиками с песком или петлей Глиссона с грузом до 2 кг. Назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК. После ликвидации острых явлений показано ношение головодержатели и экстензионного корсета (для поясничного отдела) в течение 4—6 нед.

Переломы позвоночника относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата и составляют ок. 2—2,5% всех переломов. Переломы П. чаще возникают в результате непрямой травмы — при падении с высоты на ноги, ягодицы, голову и пря-мои травмы — при непосредственном ударе в спину. Переломы П. могут быть единичными и полифокальными (множественными), с повреждением и без повреждения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов, с повреждением межпозвоночного диска (проникающие, по Я. Л. Цивьяну) и без повреждения его. В зависимости от поражения анатомического компонента позвонка различают перелом тела (компрессионный, ос-кольчатый), дуги отростков позвонка. Существенное практическое значение имеет деление переломов П. на стабильные и нестабильные. Последние возникают при совместном повреждении в переднем и заднем отделах позвонка.

Клин, проявления перелома П. различны — от полного отсутствия симптоматики при нек-рых видах травмы до тяжелой клин, картины: сильные боли, парез кишечника, неврол, расстройства и нарушение функции органов малого таза при тяжелых переломах позвоночника с повреждением спинного мозга или корешков спинномозговых нервов (см. Позвоночно-спинномозговая травма). Диагноз перелома ставят на основании изучения механизма травмы, данных визуального и пальпа-торного исследования, рентгенографии П. При свежей травме, т. е. до наступления репаративных изменений, рентгенол, признаками компрессионного перелома тела позвонка являются деформация последнего и усиление тени костного вещества вдоль верхней его площадки. Чаще всего наблюдается клиновидное сплющивание с уменьшением высоты переднего отдела тела позвонка в одной лишь боковой проекции при сохранении нормальной высоты межпозвоночной щели. Эта деформация может не сопровождаться рентгенологически документируемыми изменениями структуры при минимальном вдавлений верхней горизонтальной пластинки. Вдавливаются только верхние пластинки, нижние же остаются интактными. Именно этот признак является важнейшим в дифференциальной диагностике травматических переломов с патол, компрессиями и врожденными аномалиями.

Вариантом компрессионного перелома следует считать травматическое внедрение хрящевого межпозвоночного диска в тело позвонка — так наз. травматическую хрящевую грыжу (рис. 14). Диск внедряется в краниальную пластинку у переднего его края. Рентгенологически при незначительной или вовсе отсутствующей деформации тела позвонка выявляется сужение «рентгеновской межпозвоночной щели» (обусловлено на рентгенограмме сужением хряща). Отсутствие признаков при подобном травматическом внедрении межпозвоночного диска впоследствии сменяется развитием ограниченного вдавления контура и склероза вокруг про-лабировавшего диска.

Рентгенологически документируемые исходы травмы П. зависят от характера травмы. При «чистом» компрессионном переломе рентгенол, картина пораженного позвонка непосредственно после травмы и долгое время спустя нередко одинакова. Вместе с тем при сопутствующих перелому или переломовывиху разрывах связок и дисков, рентгенонегативных в раннем периоде, спустя нек-рое время появляются рентгенол. признаки окостенения, обызвествления и т. д. (рис. 15). При этом иногда возникают костные блокирования тел позвонков, окостенения связок, обызвествления дисков, анкилозы.

У детей переломы и вывихи позвонков составляют примерно 0,2% всех видов травм (Н. Г. Дамье, 1950). Чаще наблюдаются компрессионные переломы грудных позвонков. Диагностика перелома П. у детей затруднена вследствие незавершенности оссификации позвонков, особенно при наличии остеохондропатии тел позвонков. Нередко клиновидную деформацию тела позвонка, к-рая при этом наблюдается, расценивают как компрессионный перелом. У детей младшего и среднего возраста компрессионные переломы отдельных позвонков при правильном лечении могут излечиваться полностью с восстановлением нормальной формы и высоты компрессированного позвонка (рис. 16).

Рентгенол, признаками компрессии позвонков у детей являются: 1) выпрямление горизонтальных площадок тел позвонков у детей в возрасте 6 — 8 лет или вогнутость в более старшем возрасте; 2) утолщение горизонтальных площадок; 3) уплотнение структуры губчатого вещества компрессированных позвонков; 4) увеличение высоты межпозвоночных дисков в переднем их отделе по сравнению с нормальными.

У пожилых и старых людей при выраженном остеопорозе позвонков компрессионные переломы возникают в результате незначительной травмы, напр, при падении на пол и даже в результате тряски во время езды на автомашине. Нередко при этом компрессионные переломы позвонков остаются незамеченными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании П. по другому поводу. Кроме того, у старых людей тела позвонков могут постепенно деформироваться и без перелома. Поэтому при постановке диагноза необходимо тщательное изучение анамнеза и клин, проявлений в момент травмы.

Переломы и вывихи в шейном отделе позвоночника встречаются преимущественно у мужчин молодого возраста, чаще всего в результате воздействия непрямой травмы, напр, при падении с высоты на голову (у ныряльщиков) или при падении тяжести на голову. Вывихи и подвывихи шейных позвонков, особенно атланта, часто возникают в результате некоординированного движения головы, напр, у пассажира при резкой остановке автомашины.

При переломовывихе создается анатомически сложное повреждение, складывающееся из следующих компонентов: 1) перелом тела (тел) позвонка того или иного вида (компрессия, компрессия и краевой отрыв, только краевой отрыв); 2) разрыв связочного аппарата; 3) разрыв диска; 4) вывих (смещение) позвонка в области суставных отростков (нередко в сочетании с переломом суставных отростков).

Повреждения I и II шейных позвонков занимают особое место среди других повреждений шейного отдела П. Смещение атланта вперед при трансдентальном или трансли-гаментозном вывихе (рис. 17) может вызвать мгновенную смерть вследствие сдавления спинного мозга. Переломы атланта наблюдаются в виде перелома передней или задней дуги и в виде оскольчатого или взрывного перелома (перелом Джефферсона). При повреждении II шейного позвонка линия перелома может проходить в области зуба (рис. 18) или его основания (необходима дифференциальная диагностика с os odontoideum), в области пластинки дуги или ножек ее (в последнем случае возможен травматический передний спондилолистез II шейного позвонка; такое повреждение называют переломом повешенных), возможны краевые переломы тела позвонка.

Для повреждений III — VII шейных позвонков характерны переломы тел, дуг, отростков, вывихи, подвывихи, переломовывихи. При двустороннем переломе ножек дуг возможен травматический спондилолистез (см.). Особенной тяжестью отличается перелом, возникающий при ударе головой о дно водоема при нырянии (перелом ныряльщика). Чаще всего при этом страдают V — VII шейные позвонки. Вследствие резкого сгибания шеи в сочетании с насилием вдоль вертикальной оси происходит компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. Перелом ныряльщиков нередко осложняется параличом конечностей и тазовых органов.

Клин, признаки при переломах шейных позвонков: вынужденное положение головы, напряжение шейных мышц, резкие боли при движениях головы. В диагностике переломов шейных позвонков основная роль отводится рентгенологическому исследованию (для I — II шейных позвонков — обязательно через широко открытый рот); важное значение имеет и томографический метод.

Переломы грудных и поясничных позвонков чаще всего происходят в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, т. е. там, где менее подвижный отдел переходит в более подвижный. Чаще всего возникают компрессионные переломы тел позвонков с их клиновидной деформацией, т. е. уменьшением высоты тела в переднем отделе. Различают три степени компрессии: 1-я степень — краевые переломы тела позвонка без компрессии или компрессия со снижением высоты тела позвонка до 1/3 ее; 2-я степень — со снижением высоты тела позвонка на 1/3 — 1/2; 3-я степень — со снижением высоты тела позвонка более чем на 1/2. Переломы 2-й и 3-й степени могут сочетаться с повреждением межпозвоночного диска. Реже, чем компрессионные, возникают раздробленные переломы тел позвонков и переломовывихи при повреждении в переднем и заднем отделах позвонков. Последние повреждения являются нестабильными. Различные виды типичных переломов позвонков представлены на рис. 19. Сразу же после травмы отмечается опоясывающая боль, затруднение дыхания (при переломе грудных позвонков), иррадиирующая боль в животе (при повреждении поясничных позвонков), локальная болезненность при пальпации остистых отростков, напряжение мышц по сторонам от остистых отростков, вынужденная поза пострадавшего. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков, помимо этого, наблюдается симптом «прилипшей пятки» — невозможность оторвать от постели прямую ногу и, как правило, псоас-симптом — резкая боль в поясничной области при насильственном разгибании согнутой в тазобедренном суставе конечности. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенол. исследовании.

При переломе нижнегрудных или поясничных позвонков и возникающей при этом забрюшинной гематоме возможны патол, проявления со стороны живота от локальной болезненности и нерезко выраженного напряжения мышц живота до явлений, напоминающих острое внутрибрюшинное кровотечение или разрыв полого органа,— Спинной мозг).

Переломы отростков позвонков чаще всего наблюдаются в виде одиночных и множественных отрывов поперечных отростков поясничных позвонков. На рентгенограмме видно характерное для перелома поперечного отростка смещение отломка (или отломков) книзу и отсутствие коркового вещества на месте перелома. Такая же картина отмечается при изолированных переломах суставных отростков (которые следует отличать от встречающихся иногда добавочных ядер окостенения у верхушек суставных отростков). Отрывные переломы остистых отростков (чаще всего у нижних шейных позвонков, реже поясничных) на прямой рентгенограмме характеризуются смещением верхушки остистого отростка книзу. Рентгенограмма в боковой проекции хорошо документирует такого рода отрыв свободной части остистого отростка. Изолированные отрывы остистых отростков V поясничного позвонка и остистых отростков крестца возможны при огнестрельных касательных ранениях. Травматический переломовывих со смещением позвонка кпереди или в сторону сопровождается, как правило, раздроблением дуги, переломом или вывихом суставных отростков, но никогда не дает картины спондилолиза, типичной для нетравматического смещения.

Переломы крестца и копчика — см. Копчик.

Лечение повреждений позвоночника

При оказании первой помощи необходимо уложить пострадавшего на жесткие носилки, при переломе грудного и поясничного отделов П.— можно на живот. Транспортировка больного в положении сидя недопустима. При переломе шейного отдела П. фиксацию осуществляют жестким воротником-головодержателем или проволочной шиной, изогнутой по форме шеи, или, наконец, мешками с песком, уложенными по бокам шеи, больной при этом должен лежать на спине на жестких носилках (см. Иммобилизация).

Характер и сроки лечения зависят от формы, локализации и степени повреждения П., причем следует придерживаться основного принципа — раннее устранение смещения, надежная фиксация и функциональное лечение. При ротационном подвывихе атланта лечение проводят спондилодезом (см.), точнее окципитоспондилодезом. При переломах III — VII шейных позвонков, если имеется незначительная компрессия тела одного-двух позвонков, а также при оскольчатых переломах тела без смещения фрагментов, при переломах остистых и суставных отростков и дуг без смещения лечение проводят петлей Глиссона (2—3 кг) с последующим (через 2—3 нед.) наложением краниоторакальной гипсовой повязки на 2—3 мес. При вывихе и подвывихе шейных позвонков проводят одномоментное вправление с фиксацией гипсовой повязкой. Однако в случаях нестабильного вправления показано скелетное вытяжение. Если имеет место перелом тел позвонков с осевой (кифотической) деформацией, раздробленный перелом со смещением фрагментов, нестабильный переломовывих, а также неврол, осложнения, наиболее эффективно скелетное вытяжение за череп. При невправимых переломо-вывихах, особенно сопровождающихся неврол, осложнениями, показано стабилизирующее оперативное лечение, при показаниях — с декомпрессией спинного мозга.

При компрессионном переломе грудных и поясничных позвонков с незначительной клиновидной деформацией П. нужно обеспечить сохранение поясничного лордоза и полноценного тонуса мышц. Поэтому больного достаточно уложить на спину на кровать со щитом, под поясничную область подложить небольшой валик и как можно раньше начать леч. гимнастику. Ходить больным разрешают в съемном корсете через 2 мес. после травмы. При значительной компрессии тела позвонка в нижнегрудном или поясничном отделах П. показана реклинация путем одномоментного (форсированного) разгибания П. после проведенной местной анестезии позвонка (рис. 22) или путем постепенного разгибания П. Предпочтителен последний метод, поскольку он лучше переносится больными и обычно, в противоположность одномоментной реклинации, не вызывает пареза кишечника. Постепенную реклинацию позвонка можно проводить на реклинаторе Каплана или путем вытяжения на гамачке (рис. 23): под поясницу больного подводят матерчатый гамачок шириной 15—20 см (с ватномарлевой подкладкой), лямки к-рого перекинуты через блоки на двух балканских рамах с поперечной перекладиной. Реклинацию осуществляют грузами (в зависимости от веса больного), которые обеспечивают формирование поясничного лордоза (лопатки и ягодицы не должны отрываться от кровати). Через 2— 3 нед. обычно достигается реклинации позвонка. По истечении 2 мес. больному разрешают ходить в корсете. Ряд хирургов при компрессионных переломах поясничных позвонков применяют оперативный метод лечения. Он позволяет рано поставить больного на ноги и не назначать для последующего лечения корсет. Суть метода состоит в предварительной одномоментной или постепенной реклинации позвонка и внутренней фиксации поврежденных позвонков и соседних интактных за остистые отростки П. проволокой, специальными металлическими фиксаторами, лавсановой лентой или шнуром. При многооскольчатых переломах тела позвонка и при одновременном повреждении межпозвоночного диска (проникающие переломы) некоторые хирурги (Я. Л. Цивьян) предлагают сразу производить передний спондилодез. При переломе с повреждением спинного мозга и корешков спинномозговых нервов показано декомпрессивное оперативное лечение, устранение причины, вызвавшей компрессию спинного мозга или корешков спинномозговых нервов, и фиксация П.

В отличие от методики лечения неосложненных компрессионных переломов П. у людей молодого и среднего возраста, у пожилых людей с наличием распространенного остеопороза П. не следует реклинировать пораженный позвонок, поскольку это создает неблагоприятные условия заживления перелома. Больного укладывают на кровать со щитом и по исчезновении болей разрешают поворачиваться, но не садиться и не вставать. Через 1—1,5 мес. больным разрешают ходить без корсета. У детей реклинации позвонков хорошо достигается в гипсовой кроватке (см. Гипсовая техника).

Лечебная физкультура играет большую роль в лечении травм П., она восстанавливает естественный мышечный «корсет», способный удерживать П. в вертикальном положении и обеспечивающий его нормальную подвижность, рессорность и переносимость статических и динамических нагрузок.

У лиц молодого и среднего возраста при небольшой степени компрессии (снижение высоты тела позвонка не более чем на 1/3) и общем удовлетворительном состоянии предпочтителен функциональный метод лечения, разработанный Е. Ф. Древинг, заключающийся в разгрузке П., вытяжении и систематическом применении леч. гимнастики со 2—5-го дня после травмы. При компрессионных переломах шейных позвонков и иммобилизации петлей Глиссона применяют комплекс упражнений из легких движений верхних и нижних конечностей в медленном темпе с частыми паузами для отдыха. Исключают упражнения со сгибанием туловища, повороты и наклоны головы. В период иммобилизации гипсовой повязкой двигательный режим расширяют, больному разрешают сидеть и ходить. Применяют общеразвивающие упражнения для мышц туловища, верхних и нижних конечностей, выполняемые в положении лежа, сидя и стоя. Необходимо исключать резкие повороты туловища, головы, прыжки и подскоки. После снятия гипса, помимо общеразвивающих, целесообразно использовать упражнения, укрепляющие мышцы шеи, упражнения в равновесии и координации движений. При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков применительно к фазам лечения курс ЛФК должен быть разделен (рис. 24) на четыре периода. В I периоде протяженностью ок. 2 нед. в исходном положении лежа на спине выполняют дыхательные и общетонизирующие упражнения, вовлекающие в движения верхние и нижние конечности. Вытяжение на время занятий сшшают. Упражнения выполняют в медленном темпе по 3—6 раз в течение 10—15 мин. Во II периоде, продолжающемся в среднем 4 нед., используют упражнения для укрепления мышц спины и живота, тренировки вестибулярного аппарата, а также более активные движения для верхних и нижних конечностей в среднем темпе по 8—10 раз в течение 20— 25 мин. Переход от одного периода к другому необходимо строго индивидуализировать в соответствии с состоянием больного, полом, возрастом, развитием его двигательных навыков. III период длится в среднем 2 нед. Продолжительность занятий увеличивают до 30—45 мин., каждое упражнение повторяют 10— 15 раз. К концу этого периода с помощью физических упражнений для П. должна быть создана мышечная опора путем значительного укрепления мышц спины и живота. За 7—10 дней до начала ходьбы в занятия необходимо включать упражнения для тренировки мышечносуставного аппарата нижних конечностей. Кроме физических упражнений, следует применять леч. массаж мышц нижних конечностей и спины. К упражнениям IV периода переходят при общем удовлетворительном состоянии больного, при хорошо развитом мышечном корсете, отсутствии болей (в покое и после нагрузки) в области перелома. После адаптации больного к вертикальному положению следует применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Продолжают леч. массаж мышц спины и нижних конечностей. Более эффективно восстановление основных функций П. проходит во время занятий в воде. После выписки из стационара необходимо продолжать ЛФК длительное время в амбулаторных или санаторных условиях, где постепенно восстанавливается адаптация к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного.

У лиц пожилого возраста ЛФК применяют для поддержания общего тонуса и функциональной способности мускулатуры, предупреждения остеопороза, осложнений со стороны внутренних органов и др. Объем и продолжительность занятий, а также время постельного режима у таких больных сокращены. На протяжении всего курса лечения проводят массаж мышц спины и живота.» а перед вставанием — массаж нижних конечностей. В период ношения корсета больной продолжает заниматься ЛФК в положении лежа (без корсета) и стоя (в корсете).

При более выраженной компрессии тел позвонков и проводимой постепенной реклинации П. в течение первых 2 нед. назначают упражнения для поддержания оптимального уровня деятельности органов кровообращения, дыхания, пищеварения, общего тонуса мускулатуры. С разрешением переворачиваться на живот (при горизонтальном положении реклинационной постели) больной производит разгибание корпуса без активного участия мышц спины за счет выпрямления выставленных вперед рук. В этот период в положении лежа на спине он выполняет также упражнения, заключающиеся в прогибании в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и поднимании таза с опорой на согнутые в коленях ноги. В дальнейшем постепенно переходят к активным упражнениям, обеспечивающим более интенсивное напряжение мышц спины и живота, с чередованием упражнений для верхних и нижних конечностей. Применяют массаж мышц спины. При переломах поперечных и остистых отростков позвонков ЛФК проводят по методике лечения переломов длительным вытяжением. Однако интенсивность нагрузок и расширение двигательного режима несколько иные: упражнения в положении лежа на животе можно выполнять через 4—6 дней, на четвереньках — через 10—15 дней, дозированную ходьбу и упражнения стоя — через 3—4 нед.

В комплексном лечении повреждений П., помимо ЛФК, большое значение имеет физиотерапия, проводимая как в периоде лечения в стационаре, так и после выписки.

Физиотерапия при переломах П. преследует цель обезболивания и ускорения регенерации поврежденных тканей. На фоне обезболивания создаются условия для эффективного проведения леч. мероприятий, в частности переворачивания больных со спины на живот, расклинивания поврежденного позвонка на различных реклинаторах, проведения леч. физкультуры лежа на животе, ускорения перевода больных в вертикальное положение с применением внешней иммобилизации или без таковой.

При лечении больных со стабильными компрессионными переломами П. по широко распространенному функциональному методу, когда со 2—3-го дня после травмы разрешают повороты со спины на живот, применяют УФ-облучение полями 150— 200 см² вдоль П. Первое поле — на область перелома, второе — ниже его на 2—3 см, третье — выше первого на 2—3 см. Облучения начинают с трех биодоз, с последующим их увеличением (по половине биодозы на каждое поле). Всего проводят 12 сеансов (по 4 на каждое поле). Ежедневно облучают одно из полей.

Электрофорез аналгезирующими смесями проводят продольно вдоль П. или паравертебрально. Можно пользоваться 1—5% р-ром новокаина или р-ром Парфенова, включающим кокаин, дикаин по 1,5 мл, р-р адреналина 1 : 1000—9 мл, дистиллированную воду 450 мл. Более простая смесь Парфенова состоит из совкаина, новокаина по 0,5 мл, р-ра адреналина 1 :1000—2,5 мл, дистиллированной воды 200 мл. Сила тока 12—15 ма, длительность воздействия 15 — 20 мин. (см. Электрофорез).

С 4—5-го дня после перелома применяют индуктофорез кальция непосредственно на область травмированного позвонка. Гальванические электроды площадью 150 см² располагают продольно: активный с 10% р-ром хлорида кальция — на область перелома, индифферентный — ниже его на 5—8 см. Сила постоянного тока 8 — 10 ма. Сила анодного тока — 160—180 ма. Воздействия проводят ежедневно по 10—20 мин.; всего на курс — 12 воздействий. После первых же физиотерапевтических процедур выраженные болевые ощущения значительно уменьшаются, а после курса лечения полностью проходят. Это позволяет в более ранние сроки заниматься леч. физкультурой и вводить физические упражнения с большей амплитудой движений.

Хорошее обезболивающее действие, благоприятно отражающееся также на репаративной регенерации области поврежденного П., оказывает низкочастотное (50 гц) магнитное поле, генерируемое аппаратом магнитотерапии «Полюс-1». Если по характеру повреждения П. больных нельзя поворачивать на живот и их лечат в положении на спине, воздействия начинают со 2-го дня после травмы, устанавливая круглые индукторы с П-образным сердечником на паховые области (опосредованное воздействие). В положении больного на животе индукторы устанавливают со стороны спины, выше и ниже места повреждения. Индукция магнитного поля 30— 35 тл, вид магнитного поля синусоидальный или однополупериодный в непрерывном режиме; на курс — 20—25 воздействий (см. Магнитотерапия).

Благоприятный эффект в восстановительном периоде после перелома П. оказывает плавание в бассейне и подводный душ-массаж (см.).

Для укрепления мышц конечностей и туловища осуществляют электростимуляцию аппаратами УЭИ-1, СНИМ-1, «Амплипульс-3», «Амплипульс-4» и «Стимул-1» (см. ванн (см.).

Сан.-кур. лечение больных с неосложненными повреждениями П. проводится на бальнеологических курортах Пятигорск, Нальчик, Арч-ман, Горячий Ключ, Ейск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи, Хмельники, Усть-Качка и др., а также на грязевых курортах Бирштонас, Друскининкай, Ейск, Краинка, Одесса, Нальчик и др.

Заболевания

Из заболеваний П. выделяют его деформации, дегенеративные, воспалительно-инфекционные заболевания и опухоли.

Деформации позвоночника условно делят на искривления в переднезаднем и боковом направлениях. К первому виду относятся кифотические искривления (см. сколиоз (см.).

Дегенеративные заболевания позвоночника — межпозвоночный спондилез (см.), болезнь Бострупа.

Болезнь Бострупа — дегенеративное изменение межостистых связок нижнепоясничного и пояснично-крестцового отделов П. Больным с этой патологией в течение длительного времени ставят диагноз «поясничные боли». Однако эта патология П.— не столь уж редкое явление. В основе болезни Бострупа лежит дегенеративно-дистрофический процесс межостистых связок в поясничном отделе П. Такая локализация процесса объясняется тем, что ниже IV поясничного позвонка в большинстве случаев надостистая связка отсутствует. Поэтому нижние межостистые связки испытывают большую нагрузку по сравнению с верхними и подвергаются более быстрому «износу». Болезнь Бострупа часто сочетается с межпозвоночным остеохондрозом на этом уровне (так наз. дисколигаментоз). Особую роль в развитии болезни Бострупа отводят механическому воздействию в виде трения соседних, тем более сближенных, остистых отростков. В результате длительного постоянного механического воздействия в межостистых связках развивается дистрофический процесс. Основная жалоба при этом заболевании — боль при разгибании П. и резкая болезненность при пальпации пораженной межостистой связки, в то время как пальпация остистых отростков безболезненна. Для уточнения диагноза делают рентгенограммы (видны сближенные остистые отростки), а также производят контрастную лигаментографию (см.).

Консервативное лечение в виде тепловых и других физиотерапевтических процедур (см. выше) часто приводит к исчезновению болей. При безуспешности консервативного лечения у больных молодого и среднего возраста показана операция. Операция по Мовшовичу сводится к удалению пораженной межостистой связки и пластике надостистой связки путем подшивания к остистым отросткам в виде дупликатуры поверхностного листка пояснично-грудной фасции, а иногда производят лавсанопластику связки. На 2-м мес. после операции назначают ношение корсета.

Воспалительные заболевания. К воспалительным заболеваниям П. относят болезнь Бехтерева (см. спондилит (см.), неспецифический спондилит, т. е. остеомиелит позвоночника.

Острый остеомиелит П. возникает обычно гематогенным путем. Возбудителем инфекции является преимущественно золотистый стафилококк, реже стрептококк. Наиболее часто поражается поясничный отдел П., и процесс локализуется в дугах и отростках, реже в телах позвонков. При прорыве гнойника в позвоночный канал возникает неврол, симптоматика. Лечение остеомиелита П. складывается из общего и ортопедического. Раннее проведение массивной антибиотикотерапии с дезинтоксикационной терапией обычно блокирует воспалительный процесс. При неэффективности консервативного лечения применяют оперативное (см. Спондилит).

Эхинококк П. (пузырчатая костная киста) — одна из наиболее частых костных локализаций эхинококкоза (см.). Течение болезни — от нескольких месяцев до десятков лет. Поражение П. может быть как первичным, так и вторичным. В первом случае эхинококковая киста, развившаяся путем гематогенного заноса в тело позвонка, в дальнейшем, как правило, распространяется на окружающие П. мягкие ткани. Во втором случае эхинококковая киста, расположенная в средостении или забрюшинном пространстве, в последующем вовлекает в процесс П. Для эхинококкоза П. характерен деструктивный процесс в телах позвонков, чаще всего Thn_v, отростках и прилежащих участках ребер. Однако межпозвоночные диски страдают мало. Обычно жалоб больной не предъявляет. Реакция Касони положительна не всегда, поэтому отсутствие ее не говорит об ошибке в диагнозе. По мере увеличения эхинококковой кисты разрушается кость и может наступить прорыв в мягкие ткани. Опасным осложнением процесса, протекающего относительно благоприятно, является прорыв в позвоночный канал. Это влечет за собой тяжелые неврол, расстройства. Для рентгенол, данных (как для первичного, так и для вторичного многокамерного эхинококка) характерно наличие одностороннего паравертебрального уплотнения сферических очертаний. Тело позвонка разрушается вначале по типу мелких кистоподобных разрежений, затем образуется массивный деструктивный очаг с разрушением коркового вещества, нередко с патол, компрессией. При прорыве в мягкие ткани характерны: 1) разрушение ребер и поперечного отростка (головка и шейка ребра с прилегающим поперечным отростком); 2) односторонность поражения; 3) склеротическая кайма отграничения; 4) незначительное поражение дисков; 5) реактивное окостенение продольных связок.

При выявлении эхинококкового очага в позвонке показано оперативное лечение.

При гидатидном эхинококке удаление кисты приводит к ликвидации процесса. Оперативная стабилизация П. (по показаниям) позволяет восстановить его опороспособность. При альвеолярном эхинококке прогноз значительно хуже, т. к. радикальность его удаления (даже путем резекции тел позвонков) всегда сомнительна.

Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли П. Злокачественные опухоли, в свою очередь, могут быть первичными и вторичными (метастатическими).

К наиболее частым доброкачественным опухолям П. (в порядке убывающей частоты) относятся костная киста (см.).

Гемангиома чаще локализуется в телах грудных позвонков, реже в шейных и поясничных. Обычно поражается тело одного позвонка, реже двух-трех. Клинически гемангиома проявляется болями, при поражении дуг и отростков — корешковыми и даже спинальными синдромами. Возможно внезапное возникновение пареза или плегии при прорыве содержимого гемангиомы спереди в эпидуральное пространство. При патол, переломе возникают симптомы повреждения П. Течение чаще длительное. На рентгенограмме видна ячеистая или решетчатая структура с выраженными вертикальными балками, контуры тела ровные или выпуклые, сагиттальный размер тела увеличен, межпозвоночные пространства интактны. Общепринята ламинэктомия (см.). Разработана радикальная операция (Я.Л. Цивьян) — передняя фронтальная гемиспондилэктомия или спондилэктомия (рис. 25). Последняя показана в случае одновременного поражения дуг.

Остеобластокластома возникает в телах позвонков, часто распространяется на область дуг. Возможно вовлечение в процесс двух и более позвонков. Проявляется болями, ограничением подвижности, локальной болезненностью, возможны корешковые и спинальные симптомы. На рентгенограммах видны вздутые тела позвонков с типичной ячеистой структурой. Для лечения применяют рентгенотерапию, а также радикальное удаление пораженных отделов или целых позвонков с последующим их замещением костными трансплантатами.

Аневризматические костные кисты относят к опухолевидным образованиям, они имеют много сходного с остеобластокластомой. Дифференциальный диагноз порой весьма труден. Лечение заключается в удалении кисты.

Остеохондрома встречается во всех отделах П., исходит чаще из суставных отростков. При росте в просвет позвоночного канала вызывает его сужение, при этом на первый план выступают симптомы компрессии спинного мозга. Проявляется болями, корешковыми или спинальными синдромами. На рентгенограммах П. выявляется пятнистая неравномерная структура губчатого вещества тела позвонка с выбухающим бугристым контуром позвонка. Информативна, как и при других опухолях, эпидурография (см.). Остеохондрома может малигнизироваться. Радикальным является оперативное лечение-чаще сагиттальная гемиспондилэктомия с костной пластикой.

Остеоид-остеома клинически характеризуется постоянными усиливающимися приступообразными болями. На рентгенограммах типичен очаг склероза в теле позвонка звездчатой формы с зоной просветления. Высокоэффективно оперативное лечение (удаление очага).

К первичным злокачественным опухолям относят ангиоэндотелиому (см.) и пр. Клин, и рентгенол. проявления весьма вариабельны. Превалирует болевой синдром и нестабильность П. Боли прогрессируют, усиливаются по ночам. Прогноз неблагоприятный.

Вторичные (метастатические) злокачественные опухоли П. встречаются весьма часто. Рак любой локализации может давать метастазы в П. Наиболее часты метастазы рака молочной железы, предстательной железы, почки, рака легкого. Нередко метастазирует в П. рак таких органов жел.-киш. тракта, как поджелудочная железа, печень и желчный пузырь. Метастазы рака желудка и кишечника в П. редки. Клин, картина не имеет характерных признаков. Чаще превалируют усиливающиеся боли. Иногда боли могут отсутствовать или исчезнуть. Последнее совпадает с разрушением тела позвонка и, видимо, снижением внутрикостного давления. Рентгенол. картина пестрая, нередки патол. переломы тел позвонков.

Принято различать остеокластические и остеосклеротические метастазы, встречаются также метастазы смешанного типа. Типичными рентгенол, признаками остеокластических метастазов являются: 1) деструкция любого анатомического элемента позвонка; 2) интактность межпозвоночных дисков (отсутствие сужения рентгеновской межпозвоночной щели); 3) патологическая компрессия с вдавлением обеих (верхней и нижней) пластинок; 4) отсутствие или весьма малая выраженность уплотнения паравертебральных тканей и вообще рентгенол, симптомов прорастания в мягкие ткани, а также из позвонка в позвонок при характерной полифокальности поражения. Отдельные типы опухолей могут давать вначале симптомы экспансивного роста («вздутие» тела позвонка). Таковы метастазы рака почки и щитовидной железы, при к-рых нередко наблюдается и медленное течение; другие метастазы прогрессируют очень быстро (напр., метастазы рака поджелудочной железы и легких).

Остеосклеротические метастазы наиболее часты при раке предстательной и молочной желез. При этих гормонально-зависимых опухолях наблюдается иногда превращение остео-кластических метастазов в склеротические как под влиянием гормональной терапии, так и спонтанно, а также с самого начала наличие смешанного типа поражения. Основными признаками склеротических метастазов являются: 1) диффузный, или пятнистый, склероз тел позвонков, иногда дуги и отростков; 2) отсутствие патол, компрессий; 3) интактность дисков; 4) иногда увеличение размеров тела пораженного позвонка. Склеротические метастазы легко обнаруживаются рентгенологически, чего нельзя сказать о диффузных остеокластических поражениях, которые при отсутствии патол, компрессий и разрушения коркового вещества могут иметь очень скудные признаки. Весьма эффективно в этих случаях послойное исследование, а также применение компьютерной томографии, выявляющей деструктивные метастазы там, где обычная рентгенограмма дает отрицательные или сомнительные результаты.

Дифференциальная диагностика метастазов (в смысле отнесения их к той или иной первичной опухоли) возможна только в ограниченных пределах с учетом типа метастазирования и клин, картины, тем более что обнаружение метастаза нередко предшествует выявлению первичной опухоли. Учитывая трудности дифференциальной диагностики между метастазами рака и Лимфогранулематоз (см.) дает при вовлечении П. картину, аналогичную метастазам рака. При лимфогранулематозе наблюдается также вторичное поражение П. вследствие прорастания опухолевой ткани из лимф, узлов и клетчатки (забрюшинной, заднего средостения) и образования краевых деструктивных очагов с разрушением коркового вещества тела позвонка, поперечного отростка, головки ребра.

Основным методом дифференциальной диагностики остеокластиче-ских метастазов является исследование других отделов скелета, в частности черепа, таза, крупных трубчатых костей. Существенно важным для отличия остеокластических метастазов от платиспондилии является синдром неутихающих и нечередую-щихся болей, при к-ром наблюдают относительно слабые, временами вовсе затихающие боли.

Склеротические и смешанные метастазы требуют дифференциации с поражениями П. при деформирующей Остеомиелофиброз), нек-рых других видах системных остеосклерозов очагового и диффузного типа. В большинстве случаев это достигается путем рентгенол, исследования остальных отделов скелета.

Лечение метастатических поражений П. симптоматическое. При единичных метастазах целесообразно оперативное удаление пораженного тела позвонка и замещение его пластмассовым или металлическим протезом, а также, что менее желательно, костным трансплантатом. При вовлечении в патол, процесс спинного мозга и болях высокой интенсивности — рассечение чувствительных корешков.

Операции

Операции на П. характеризуются сравнительно большой травматичностью, значительной кровопотерей, повышенной опасностью шока. Обезболивание осуществляется обычно с помощью эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием, обеспечивающего достаточную релаксацию мышц. Доступы к П. подразделяются на задние, заднебоковые, переднебоковые и передние. Задние доступы применяют обычно для подхода к остистым отросткам и дугам позвонков и осуществляют путем линейного разреза по средней линии. Из этого же доступа после предварительной лапаротомии (см.) — с рассечением париетальной брюшины под мысом и обнажением пораженных позвонков Lv — ST (рис. 28).

Общепринятой классификации операций на П. нет. Они могут быть условно разделены, соответственно целям и техническим особенностям, на радикальные, декомпрессивные, корригирующие, стабилизирующие, вспомогательные (паллиативные). Показанием для радикальных операций являются некоторые воспалительные процессы (спондилит), опухолевые и паразитарные поражения (эхинококк). Радикальные операции выполняют в виде некрэктомии (см.) или резекций тел позвонков, при к-рых удаляют не только некротические массы, но и иссекают соседние с ней условно интактные ткани, резецируют межпозвоночные диски (рис. 29). Возможна также резекция отростков позвонков при их поражении, напр, остеомиелитом. Резекции более радикальны, чем некрэктомии, но нередко они усугубляют нарушение опороспособности позвоночника, без того нарушенной патол, процессом. Поэтому их обычно дополняют стабилизирующими операциями. Операции, по технике аналогичные радикальным, могут выполняться при нек-рых переломах П. Они заключаются в удалении свободных отломков тел позвонков и разрушенных межпозвоночных дисков.

Декомпрессивные операции предназначены для устранения сдавления спинного мозга и его элементов. Наиболее типичные декомпрессивные операции — ламинэктомия и ее производная — гемиламинэктомия (удаление половины дуги позвонка). Последняя в сочетании с радикальным вмешательством на телах позвонков носит название «антерогемиламинэктомия» или «рахиотомия по Седдону». В качестве декомпрессивной операции иногда используют транспозицию спинного мозга. Напр, при сколиозе, осложненном парезом или параличом, могут быть резецированы половины дуг с вогнутой стороны. Спинной мозг при этом перемещают в более прямое ложе, для уменьшения его натяжения и устранения неврол, нарушений. Вариант транспозиции спинного мозга — иссечение так наз. клина Урбана, т. е. остатков разрушенных при туберкулезном спондилите тел позвонков, смещенных кзади.

Корригирующие операции имеют целью исправление деформаций П. и сводятся к нарушению его непрерывности (полному или частичному) с помощью соответственно вертебрэктомии (удаление всего позвонка), вертебротомии (рассечение или иссечение части позвонка, рис. 30) или дискотомии (рассечение диска). В последующем производят одномоментную или постепенную коррекцию искривления (реклинацию) с одновременной или отсроченной стабилизацией П. Реклинацию осуществляют с помощью этапных гипсовых повязок (см. Ортопедический инструментарий).

Для стабилизации применяют костно-пластические операции, в частности спондилодез (см.), или специальные металлические фиксаторы. При нек-рых переломах П. для стабилизации используют лавсановую ленту, фиксатор-стяжку Цивьяна — Рамиха (рис. 31), а также различные пластины, пружины и другие устройства. Стабилизирующие операции могут быть и самостоятельными вмешательствами.

Паллиативные операции имеют целью ликвидировать какие-либо неблагоприятные последствия патол, процесса без вмешательства на основном очаге, напр, удаление межпозвоночного диска (см. Дискэктомия), выпавшего в просвет позвоночного канала, при остеохондрозе, задний спондилодез при консервативном лечении туберкулезного спондилита.

Библиография:

Актуальные проблемы лечения осложненных повреждений позвоночника, под ред. Н. И. Хвисюка, с. 55, М., 1979;

Андрианов В. Л. и Волков М. В. Опухоли и опухолеподобные диспластические процессы в позвоночнике у детей, Ташкент, 1977; Битхем У. П. и др. Клиническое исследование суставов, пер. с англ., М., 1970; Богданов Ф. Р., Рокитянский В. И. и Финогенов С. Н. Физические методы лечения в травматологии и ортопедии, с. 142, Киев, 1970; Булдакова Г. Е. Физиотерапия и лечебная гимнастика в комплексном лечении повреждений позвоночника, в кн.: Травмат, и ортоп., под ред. Л. П. Сокова и др., с. 57, Барнаул, 1972; Дьяченко В. А. Аномалии развития позвоночника в рентгено-анатомическом освещении, М., 1949; он же, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, М., 1958; Жеденов В. Н. Сравнительная анатомия приматов (включая человека), с. 65, М., 1962; Зацепин С. Т. и Бурдыгин В. Н. Остеоидная остеома позвоночника, Ортоп, и травмат., № 12, с. 4, 1979; Илизаров Г. А. и Мархашов А. М. Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму изменений трофики и нагрузки: клиническое и анатомо-экспериментальное исследование, Челябинск, 1981; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Кныш И. Т. и Волох Г. С. Диагностика и лечение первичных костных опухолей крестцово-копчиковой области, Вестн, хир., т. 110, № 5, с. 50, 1973; Коларж Я. и др. Первичные опухоли позвоночника, Вестн, рентгенол, и радиол., No 3, с. 12, 1980; Корж А. А., Талышинский Р. Р. и Хвисюк Н. И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам, М., 1968; Корнев П. Г. Костно-суставной туберкулез, М., 1953; Майкова-Строганова В. В. и Финкельштейн М. А. Кости и суставы в рентгеновском изображении, т. 2, Л., 1952; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, Минск, 1978; Митбрейт И. М. Спондилолистез, М., 1978; Мовшович И. А. Сколиоз, М., 1964; Мовшович И. А. и Виленский В.Н. Полимеры в травматологии и ортопедии, с. 115, М., 1978; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Рохлин Д. Г. Рентгенодиагностика заболеваний суставов, ч. 1—2, Л., 1939 — 1940; Селиванов В. П. и Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков, М.,1971; Старикова М. Н. и др. Наш опыт комплексного лечения больных компрессионными неосложненными переломами позвоночника, в кн.: Патология позвоночника, под ред. М. Прейсаса, с. 230, Вильнюс, 1971; Тагер И. Л. и Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, М., 1971, библиогр.; Тагер И. Л. и Мазо И. С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков, М., 1979, библиогр.; Умяров Г. А. и Андрианов В. Л. Остеобластокластома позвоночника у детей, Ортоп, и травмат., № 6, с. 47, 1968; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Хрисанфова E. Н. Эволюционная морфология скелета человека, с. 5, М., 1978; Цивьян Я. Л. Хирургия позвоночника, М., 1966; он же, Повреждения позвоночника, М., 1971; он же, Оперативное лечение горбов, М., 1973; Цывкин М. В. Аневризматическая костная киста позвоночника, Вопр, нейрохир., № 6, с. 43, 1974; он же, Хирургическое лечение гемангиом позвоночника, в кн.: Вопр, костной онкол., под ред. М. В. Волкова и С. Т. Зацепина, ч. 1, с. 139, М., 1977; Чепой В. М. Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника, М., 1978; Юмашев Г. С. и Дмитриев А. Е. О диагностике повреждений связочного аппарата позвоночника, Вестн. хир., т. 106, № 5, с. 77, 1971; Brocher J. E. W. Die Wirbelsaulenleiden und ihre Differentialdiagnose, Stuttgart, 1962; Griffin J. B. Benign osteoblastoma of thoracic spine, J. Bone Jt Surg., v. 60-A, p. 833, 1978; Jeddi M. Contribution h l’6tude clinique et radiologique des tumeurs malignes primitives du rachis chez l’enfant, Lyon, 1969; Kohler R. Contrast examination of the lumbar interspi-nous ligaments, Acta radiol. (Stockh.), v. 52, p. 21, 1959; Raycroft J. F., Hockman R. P. a. Southwick W. O. Metastatic tumors involving the cervical vertebral, surgical palliation, J. Bone Jt Surg., v. 60-A, p. 763, 1978; Rissanen P. M. The surgical anatomy and pathology of the supraspinous and interspinous ligaments of the lumbar spine with special reference to ligament ruptures, Copenhagen, 1960; SchmorlG. u. Junghanns H. Die Gesunde und Kranke wirbelsaule in Rontgenbild und Klinik, Stuttgart, 1957; Steindler A. Post-graduate lectures on orthopedic diagnosis and indications, v. 1—4, Springfield, 1950 — 1954.

И. А. Мовшович; В. П. Илларионов (леч. физ.), Э. Р. Маттис (хир.), И. М. Митбрейт (бальн. и физиотер.), Б. А. Никитюк (ан.), И. Л. Тагер, Л. М. Фрейдин (рент.), Я. Л. Цивьян (онк.).