ПОВРЕЖДЕНИЯ

Повреждения — нарушения анатомической целости тканей или органов, повлекшие за собой расстройство их функции.

Чаще термин употребляют для обозначения патологического воздействия на организм различных факторов окружающей среды. В этом смысле под Повреждениями подразумевают травму, напр, механическую, термическую, химическую, акустическую, психическую и др. Повреждения рассматривают также как одно из проявлений болезни (см.), когда говорят о морфологических изменениях в тканях или органах при каком-либо заболевании, напр. Повреждения мышцы сердца при гиперкатехоламинемии. Термином «повреждение» обозначают, наконец, изменения в структуре клетки при различных патологических состояниях, напр. Повреждения пластинчатого комплекса клетки при инфекции.

Классификация

Различают экзогенные и эндогенные Повреждения. Экзогенные П. (самые частые и многообразные) возникают при воздействии различных факторов окружающей среды. Из них самая большая группа — механические П., возникающие в результате воздействия, как правило, значительной механической силы (удара, сжатия, растяжения и т. д.). Вариантом механического П. является вибротравма тканей и органов, вызываемая длительным действием вибрации (см. отравляющих веществ (см.).

Особое место среди экзогенных П. занимают так наз. психические травмы (см. Реактивные психозы), возникающие, напр., при тяжелых нервных потрясениях.

Особой спецификой отличаются П. военного времени (боевые П.). Для них характерны, в зависимости от воздействия различных поражающих факторов примененного оружия, тяжесть поражения, множественный или комбинированный характер ранений (повреждений), одномоментность их возникновения, особенно при применении средств массового поражения, вовлечение в патол, процесс многих органов и систем. К эндогенным относят такие П., непосредственная причина к-рых находится в самом организме,— повреждения внутренних органов токсическими продуктами, напр. при травматическом интоксикации (см.), альтеративных процессах при воспалении, в результате иммунного или аутоиммунного конфликта.

Патологическое состояние, возникшее при совместном действии двух и более этиологически различных повреждающих факторов, называют комбинированным П., напр, перелом совместно с лучевыми повреждениями (см.).

Различают производственные, бытовые, спортивные, дорожно-транспортные и другие травмы (см. профессиональных вредностей (см.). Особое место занимают так наз. Ятрогенные П., напр, оперативные вмешательства, пункции и другие лечебные мероприятия, связанные с повреждением тканей.

В зависимости от длительности и силы воздействия повреждающего фактора возникают острые и хронические П. Последние развиваются при длительном повторном действии слабых по силе раздражителей и являются, как правило, одним из видов микротравм (см.). Учитывая клинико-морфологическое состояние тканей в момент травмы, выделяют П. патологически измененных тканей, напр. патологические переломы, возникающие под действием незначительной травмы в измененной кости.

Различают также обратимые и необратимые последствия Повреждений. Напр., П. кожи и слизистых оболочек чаще обратимы, а П. ткани головного или сиинного мозга обычно являются необратимыми, что связано с неодинаковой способностью различных тканей к регенерации. При тяжелых и массивных П. жизненно важных органов — головного мозга, особенно мозгового ствола, сердца, а также при обширных П. других внутренних органов иногда говорят о травме, несовместимой с жизнью.

Механические повреждения в зависимости от того, повреждена или нет кожа, делят на закрытые и открытые. К закрытым П. относят Раны, ранения), открытые переломы и вывихи, а также и самые тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата — отрывы (так наз. травматические ампутации) и размозжения конечностей.

В зависимости от точки приложения травмирующей силы различают прямые и непрямые П. При прямых травмах патол. изменения в тканях появляются в месте приложения силы, напр.рана на месте удара острым предметом. При непрямом П. патол, изменения тканей возникают не в месте приложения силы, а в соседних или более отдаленных областях, напр, вывих бедра при ударе в области коленного сустава.

В клин, практике П. разделяют по их локализации, напр. П. органов живота, П. головного мозга, а также в зависимости от поражения отдельных систем, напр. П. органов мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата.

Все механические П. делят на изолированные, множественные и сочетанные. Изолированным называют П. одного внутреннего органа или сегмента опорно-двигательного аппарата. Изолированные П. могут быть монофокальными (напр., одиночная рана печени или тонкой кишки, перелом бедренной кости на одном уровне) и полифокальными (напр., несколько ран печени, несколько ран тонкой кишки, перелом бедренной кости на нескольких уровнях). Множественными называют П. двух и более внутренних органов в одной анатомической полости либо фасциальном пространстве или П. двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата (Повреждения толстой и тонкой кишки, разрыв печени и селезенки, перелом бедренной и плечевой костей). Сочетанными П. называют совместные травмы внутренних органов в различных анатомических полостях либо фасциальных пространствах; повреждение внутреннего органа (или органов) в сочетании с травмой элементов опорно-двигательного аппарата (напр., П. легкого и печени, травма почки и селезенки, ушиб мозга и перелом бедренной кости). Для обозначения как множественных, так и сочетанных П. используют термин политравма (см.). С тактической точки зрения при политравме важно выделять доминирующее П. Это чаще всего опасные для жизни травмы внутренних органов, а при множественных травмах опорно-двигательного аппарата — открытые переломы.

Из всего многообразия механических П. выделяют некоторые виды, отличающиеся специфическим механизмом и однотипностью повреждений тканей и органов. Таковы П. при родах — родовая травма (см.). Выделяют так наз. эндогенные механические П.: напр., форсированное некоординированное сокращение мышц во время приступа столбняка или в родах может вызвать отрывные переломы, компрессионные переломы позвоночника. Травмы внутренних органов или других тканей острыми отломками костей могут быть причислены к этой группе П. условно.

После действия повреждающего фактора в организме развиваются местные и общие изменения в тканях и органах. Специфика этих изменений, их интенсивность, продолжительность и исход зависят от многих факторов. Основным среди них является характер повреждающего агента — его вид, скорость при ударе, масса, высота падения и характер поверхности соударения (при кататравме); локализация П. и обширность (объем) анатомических повреждений тканей; состояние пострадавшего в момент получения травмы (возраст, соматический фон, психическое состояние и др.).

В соответствии с интенсивностью проявления общих нарушений после П. принято оценивать общее состояние пострадавшего как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и предельно (крайне) тяжелое. Предельно тяжелое, агональное состояние и клиническую смерть относят к терминальным состояниям (см.).

Выражение «тяжелое повреждение» может свидетельствовать как об обширности самого очага П., так и о специфике реакции на травму; напр., перелом шейки бедренной кости для человека в старческом возрасте является значительно более тяжелой травмой, чем в зрелом возрасте.

Каждое Повреждение оценивают (прогнозируют) с точки зрения его опасности для жизни или нарушения функции того или иного органа. Предварительный прогноз — оценка П. в процессе лечения (так наз. динамическое прогнозирование). Оно особенно актуально для множественных, сочетанных и комбинированных П., при к-рых в различные периоды болезни могут доминировать различные по локализации П., и поэтому прогноз в процессе лечения может меняться.

Окончательный прогноз формулируют в конце лечения. При этом судят об анатомическом, функциональном и трудовом исходах П. Последний (т. е. степень восстановления общей и проф. трудоспособности) зависит как от функционального результата, так и от специфики профессии. В прогноз входит также длительность пребывания больного в стационаре, продолжительность временной и вероятность стойкой нетрудоспособности, угроза летального исхода.

Сроки заживления при П. и сроки нетрудоспособности крайне вариабельны, что связано с локализацией и характером П., возрастом и полом пострадавшего, его соматическим состоянием, наличием или отсутствием осложнений, временем начала и адекватностью проводимого лечения П.

Исход П. может быть различным: полное выздоровление, выздоровление с остаточными явлениями или необратимыми изменениями, ведущими к инвалидности, летальный исход.

Причины летальности при механических П. многообразны: П. жизненно важных органов, ранние и поздние тяжелые осложнения П. (шок, который при механических П. нередко сочетается с кровопотерей, жировая эмболия, тромбоэмболия легочного ствола, пневмония, сепсис, острая почечная недостаточность, раневое истощение, перитонит, абсцесс легкого и эмпиема плевры, другие гнойные процессы внутренних органов и др.).

Меры профилактики Повреждений заключаются в мероприятиях организационного, технического и сан.-просвет, характера. Методы защиты от П. бывают коллективные (применение техники безопасности на производстве, соблюдение правил безопасности на транспорте, в спорте и др.) и индивидуальные (применение различных защитных приспособлений).

Повреждения в судебно-медицинском отношении

Повреждения являются объектом суд.-мед. экспертизы, выполняемой по предложениям органов правопорядка. В соответствии с целями и задачами этой экспертизы (см.) принято определять П. как нарушения анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов окружающей среды: кинетической энергии какого-либо тела (П. тупыми и острыми предметами, огнестрельным оружием), термических и химических факторов, лучистой энергии, атмосферного и технич. электричества, изменения барометрич. давления.

Характер нарушений анатомической целости или физиологической функции органов и тканей бывает различным, что зависит от свойств повреждающего фактора. В суд.-мед. практике наиболее часто осуществляется экспертиза механической травмы, к к-рой относят: ссадины и кровоподтеки (кровоизлияния), раны, вывихи и переломы, контузии, сотрясения, разрывы и отрывы внутренних органов, размятие, размозжение и разделение (расчленение, отделение) частей тела.

Каждый вид этих Повреждений связан с конкретным орудием травматизации, обладающим определенным механизмом действия. Напр., ссадины всегда причиняются тупыми твердыми предметами, их локализация соответствует месту приложения силы. Они могут являться единственным наружным знаком насилия, в связи с чем необходимо детально исследовать подлежащие ткани, где возможны гематомы, переломы костей и разрывы внутренних органов. По форме ссадин иногда можно судить о свойствах повреждающего предмета и направлении действующей силы. Напр., продольные полосчатые ссадины на коже возникают при волочении тела человека, обширные ссадины в виде широких полос образуются при переезде колесами поезда и т. д. Однако следует иметь в виду, что при действии одного и того же повреждающего предмета могут возникать ссадины разной формы и величины. Следовательно, заключение о происхождении ссадины в результате воздействия определенного предмета можно сделать лишь в тех случаях, когда размеры и форма ссадины отражают особенности повреждающего предмета. В этом отношении большое значение имеет обнаружение на поверхности ссадин частиц предмета, к-рым ссадина была причинена (напр., частицы асфальта при волочении тела пострадавшего и т. п.).

В отличие от ссадин локализация кровоподтеков не всегда соответствует месту приложения силы, иногда они появляются вне места П. в виде так наз. натеков крови. Напр., при переломах основания черепа кровь скапливается в клетчатке глазниц, просвечивая сквозь кожу век. Величина и форма кровоподтеков обычно не соответствуют особенностям тупого твердого предмета, к-рым кровоподтек причинен.

Форма и локализация ссадин и кровоподтеков могут указывать на способ их нанесения и характер происшествия; напр., полулунные ссадины на коже шеи свидетельствуют о сдавлении ее руками, множественные ссадины и кровоподтеки в области половых органов и на внутренней поверхности бедер у женщин могут указывать на попытку изнасилования (насильственного совершения с ней полового акта), ссадины на кистях рук — нередко результат борьбы и самообороны. При более значительных по силе воздействиях тупыми предметами происходит нарушение целости тканей в виде ран, переломов, разрывов внутренних органов, размятий и отделения частей тела. Разрывы внутренних органов возникают в результате прямого удара или сдавления тела либо при его сотрясении, что чаще всего бывает при падениях с высоты, когда П. внутренних органов значительно превалируют над П. наружных покровов. Паренхиматозные органы разрываются чаще, чем полостные. Разрывы внутренних органов вследствие прямой травмы могут не сопровождаться наружными П. в месте удара. Такие разрывы надо дифференцировать с самопроизвольными разрывами, развивающимися вследствие патологических изменений внутренних органов. При падении навзничь из положения стоя отмечаются характерные противоударные ушибы лобных и височных долей полушарий головного мозга, которые наряду с П. в затылочной области позволяют установить этот механизм травмы.

Размятие (размозжение) тканей и органов встречается при сдавлении тела между двумя массивными твердыми тупыми предметами, напр, при автомобильных и железнодорожных травмах, завалах обрушившимися зданиями и т. д. Нередко в таких случаях наблюдается отделение частей и даже расчленение тела.

Давность П. определяют с учетом динамики их заживления. Для ссадин этот процесс подразделяют на 4 стадии: от момента ее образования (дно ссадины ниже уровня неповрежденной кожи) до появления корочки, обычно наблюдаемой спустя 12 час. после травматизации; в течение 12—24 час. (иногда до 48 час.) после травмы дно подсохшей ссадины начинает как бы расти, сравнивается с уровнем окружающей кожи, а затем становится выше; с 4—5-го дня начинается стадия эпителизации ссадины, заканчивающаяся к 7—12-му дню отпадением корочки; на 7 —15-й день после травмы полностью исчезают все следы на месте бывшей ссадины.

Давность кровоподтеков определяют по изменению их окраски с течением времени. Чаще первоначальный сине-багровый цвет свежего кровоподтека через несколько часов или 1—2 дня переходит в синий, на 3—6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-й нед. становится буровато-желтым, после чего окраска исчезает. Кровоподтеки под конъюнктивами глаз, слизистыми оболочками губ не меняют первоначального цвета и постепенно бледнеют.

Интенсивность заживления ссадин, кровоподтеков и других П. зависит как от реактивности организма, так и многих других причин (величина, глубина, локализация П. и др.). Поэтому давность П. можно устанавливать только в пределах определенных сроков. Точность определения давности П. в первую очередь зависит от времени освидетельствования. Чем раньше оно произведено, тем более точно может быть определена давность П.

В процессе суд.-мед. исследования трупа необходимо указать, какие Повреждения имеются, их характер и локализацию; каким орудием они причинены, определить механизм травмы и ее давность, установить, имеется ли причинная связь между нанесенными П. и наступлением смерти, конкретизировать причину смерти. Для решения этих вопросов производят макроскопическое исследование с учетом локализации П., формы, размеров, характера краев, поверхности, состояния окружающих тканей. Применяют такие методы исследования, как непосредственная стереомикроскопия (для нахождения инородных включений и особенностей П., не выявляемых визуально), рентгенография (для определения особенностей переломов костей и обнаружения инородных тел в раневом канале), метод цветных отпечатков и цветные химические реакции (для выявления следов металлов, оставленных повреждающим предметом), эмиссионный спектрографический анализ (для определения хим. состава инородных включений в области П.), трассологические исследования (для идентификации орудия травмы по П. тела и одежды), исследования наложений (крови и тканей человека, волос, волокон тканей одежды и др.) на орудии травмы (для его идентификации), экспериментальное и математическое моделирование, гистологические и гистохимические исследования (для выявления прижизненности и давности П.) и др.

Одним из наиболее сложных вопросов суд.-мед. экспертизы П. при исследовании трупа является установление их прижизненного или посмертного происхождения.

Посмертные П. бывают случайными и умышленными. Случайные П. могут возникать при неквалифицированном проведении реанимации, неправильной транспортировке трупов, дефектах вскрытия, причиняться животными (напр., грызунами) и т. д. Умышленные посмертные П. иногда наносятся для инсценирования несчастного случая, симуляции самоубийства и др. При нек-рых обстоятельствах (пожар с обрушением потолка, перемещение трупа быстрым течением реки и др.) посмертные П. связаны с особенностями происшествия.

Установить прижизненность Повреждений трудно в случаях наступления смерти тотчас после травмы, когда не успевают развиться признаки воспаления. Основным отличием прижизненных П. от посмертных является наличие кровоизлияний в окружности П., обильное кровотечение с образованием брызг при ранениях крупных артерий. Признаком прижизненного П. служит травматический отек, который бывает особенно выражен в окружности значительных кровоизлияний, а также сокращение мышц в случаях травматической ампутации конечности.

Микроскопическими признаками прижизненного П. могут служить значительные участки кровоизлияний, большая полиморфность эритроцитов и более интенсивная их окраска эозином, повышенное содержание в поврежденных тканях лейкоцитов, тромбоз сосудов. К дополнительным признакам прижизненных П. относят аспирацию и заглатывание крови, жировую и воздушную эмболию сосудов легких и сердца, обнаружение эритроцитов в регионарных лимф, узлах.

Причины смерти при механических П. можно подразделить на первичные и вторичные (осложнения). Первичные причины смерти непосредственно связаны с травмой и ведут к прекращению жизненных; функций организма. Эти причины условно разделяют на следующие группы. 1. Грубые анатомические нарушения жизненно важных органов, напр, размятие головы, расчленение туловища, разрыв сердца и др. 2. Кровопотери: острая — за счет резкого падения внутрисердечного давления и малокровия головного мозга при повреждении крупных сосудов (характерны полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка — пятна Минакова) и обильная — при потере 50—70% , т. е. 2,5—3,5 л, крови (характеризуется бледностью и сухостью кожи, слабой выраженностью трупных пятен, резким мышечным окоченением, малокровием внутренних органов). 3. Сдавление жизненно важных органов (мозга, сердца, легких) излившейся кровью, в результате пневмоторакса и др. Смерть наступает при внутричерепном кровоизлиянии объемом 100 —150 мл, при тампонаде сердца 500 — 700 мл крови, излившейся в перикардиальную полость. При сдавлении сердца кровью, излившейся в перикардиальную полость, имеет значение не только механическое его сдавление, но и раздражение рецепторов перикарда при растяжении его кровью. Этим можно объяснить случаи смерти, когда в перикардиальной полости обнаруживают сравнительно небольшое количество крови (200—300 мл). 4. Ушибы головного мозга тяжелой степени часто сопровождаются переломами костей черепа, кровоизлияниями в мозг и под его оболочки. Особенно большую опасность для жизни представляют изолированные ушибы продолговатого мозга, влекущие за собой быструю смерть от паралича дыхания. Они могут возникать при ударах затылком вследствие падения навзничь. Для суд.-мед. диагностики в таких случаях имеет значение детальное исследование мягких тканей затылочной области и шейного отдела позвоночного-столба, где наблюдаются кровоизлияния. Ушибы сердца встречаются при ударах грудной клетки и падениях, что может сопровождаться разрывом сердечной мышцы пли рефлекторной остановкой сердца. 5. При механических П. возможен первичный или вторичный травматический шок. При первичном шоке-смерть наступает в результате рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения периферических нервных окончаний определенных зон (гортани, яичек, дистальных фаланг пальцев и др.), богато снабженных чувствительными нервными окончаниями. Вторичный травматический шок развивается постепенно, в течение нескольких часов после травмы. При суд.-мед. диагностике вторичного травматического шока следует учитывать наличие грубых П., картины общей кровопотери, депонирования крови в органах брюшной полости, тромбоза вен конечностей и гистологические признаки повышения проницаемости стенок артериол и капилляров. 6. Эмболия (см.) нередко является одной из первичных причин смерти при П. 7. Асфиксия возникает в тех случаях, когда кровотечение сопровождается аспирацией крови в дыхательные пути (резаные раны шеи, переломы костей основания черепа и др.).

При суд.-мед. освидетельствовании потерпевших, подозреваемых и других лиц по поводу телесных П. необходимо диагностировать П. (ссадина, кровоподтек, рана) и указать их локализацию и свойства; установить вид орудия или средства, к-рыми они могли быть причинены, механизм возникновения и давность (срок) причинения, степень тяжести телесных П.

Определение степени тяжести телесных Повреждений проводят в соответствии с уголовным и уголовно-процессуальным законодательством союзных республик и согласно «Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (см. Освидетельствование).

Телесные П. подразделяются на тяжкие, менее тяжкие и легкие телесные П. Оценку степени тяжести телесных П. производят исходя из характера самого П., т. е. опасности для жизни, и последствий или исхода П. Опасными для жизни являются П., которые угрожают жизни потерпевшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. При этом не учитывают влияние на исход П. медпомощи. К П., опасным для жизни, относят: 1) проникающие ранения черепа, позвоночника, живота, грудной клетки, в т. ч. и без поражения внутренних органов; 2) открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лица и изолированной трещины только наружной пластинки костей свода черепа; 3) ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без сдавления головного мозга, а также ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения мозгового ствола; 4) эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений; 5) П. шейного отдела позвоночника, в частности переломо-вывихи и вывихи шейных позвонков, переломы тел или обеих ножек дуг шейных позвонков или даже односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в т. ч. и без нарушения функции спинного мозга; 6) закрытое повреждение шейного отдела спинного мозга; 7) перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функций спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени; 8) закрытые П. грудных, поясничных и крестцовых отделов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов; 9) проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой оболочки, сопровождавшиеся тяжелым шоком, расстройствами дыхания или другими угрожающими жизни явлениями; 10) открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.), проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки; И) закрытые П. органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений; 12) открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и большеберцовой, а также переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей либо разрывом перепончатой части мочеиспускательного канала; 13) П., повлекшие за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю с последующим коллапсом, клинически выраженную жировую или газовую эмболию, травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности; 14) П. крупного кровеносного сосуда (аорты, сонной артерии, подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен), П. других сосудов квалифицируются индивидуально в зависимости от конкретной опасности их для жизни, напр, массивная кровопотеря, объективно установленный шок тяжелой степени; 15) термические ожоги III — IV степени св. 15% поверхности тела, ожоги III степени более 20% поверхности тела, ожоги II степени св. 30% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени, ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели; 16) ожоги хим. соединениями (концентрированными к-тами, щелочами, различными прижигающими веществами), если они сопровождаются угрожающим жизни общетоксическим действием; 17) сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождавшиеся комплексом выраженных угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это установлено объективными данными.

К тяжким телесным Повреждениям относят все опасные для жизни П., а также П., которые привели к тяжелым исходам и последствиям: потере зрения, слуха или какого-либо органа или утрате органом его функций, психической болезни, расстройству здоровья, соединенному со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть, прерыванию беременности либо привели к неизгладимому Экспертиза, судебно-психиатрическая). Оценка степени тяжести П. в таких случаях производится с участием суд.-мед. эксперта.

У детей определяют возможную нетрудоспособность, к-рая возникает в результате П. в будущем. У инвалидов II больных потеря трудоспособности в связи с повреждением определяется как у практически здоровых людей независимо от группы инвалидности и имеющегося заболевания.

Прерывание беременности независимо от ее срока является тяжким телесным повреждением, если оно вызвано П. и не связано с индивидуальными особенностям и организма беременной. Суд.-мед. экспертиза в этих случаях производится совместно с а куше ром-гинекологом.

К менее тяжким телесным П. относятся неопасные для жизни П., повлекшие за собой длительное расстройство здоровья продолжительностью св. 3 нед. (более 21 дня) или значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть, под к-рой понимают утрату общей трудоспособности от 10 до 33% .

Легкие телесные П. подразделяют на повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья (продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3 нед.) или незначительную стойкую утрату трудоспособности (до 10%) и не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, к к-рым относятся п., вызвавшие незначительные последствия, длившиеся не более шести дней.

Установление факта побоев, т. е. нанесения множественных ударов, относится к компетенции органов следствия и суда. Если в результате побоев возникли П., эксперт устанавливает разновременность их причинения и степень тяжести в соответствии с описанными выше признаками. При побоях, не оставивших визуально различимых П., эксперт отмечает жалобы свидетельствуемого и указывает, что объективных признаков Повреждений не обнаружено. Установление факта мучений (см.), т. е. умышленного причинения страданий человеку, сопровождающихся нарушением физиологических функций организма и влекущих за собой расстройство здоровья или даже опасность для жизни пострадавшего, также производится органами правопорядка.

Библиография: Брукман М. С. Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях, JI., 1980; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Волков М. В. и Любошиц Н. А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата, М., 1979; Исходы лечения травм, под ред. Н. Н. Приорова, М., 1960; Каплан А. В. Основы травматологии пожилого возраста, М., 1965; он же. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каплан А. В. и Маркова О. Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей, Ташкент, 1975; Кобылянский Л. Н. Метаболизм аминокислот при травме, Кишинев, 1978; Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1, Л., 1974; Кулагин В. К. Патологическая физиология травмы и шока, Л., 1978; Никитин Г. Д., Митю НИН Н. К. и Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей. Л., 1976; Новаченко И. П. Основы ортопедии и травматологии. М., 1961; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Пожариский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. М., 1972; Ревенко Т. А., Чирах С. X. и Бабоша В. А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры, Киев, 1978; Руководство по травматологии, под ред. В. Г. Вайнштейна, Л., 1979; Свердлов Ю. М. Травматические вывихи и их лечение. М., 1978; Смирнов Е. И. Война и военная медицина 1939—1945 гг.. М., 1979; Сочетанная травма и множественные переломы, под ред. М. В. Волкова и А. В. Каплана, М., 1974; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ.. М., 1972; Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, под ред. Б. М. Хромова, Л., 1973; Complication and late results in traumatology, ed. by G. Chapchal, Basel a. o., 1978; Cowley R. A. a. o. A prognostic index for severe trauma, J. Trauma, v. 14, p. 1029, 1974; Franкe K. Traumatologic des Sports, B., 1980; Mattsson E. I. Psychological aspects of severe physical injury and its treatment, J. Trauma, V. 15, p. 217, 1975; Sarwar H. a. o. Objective assessment of the trauma patient in a surgical intensive care unit, ibid., V. 17, p. 367, 1977; Symposium on trauma, ed. by A. J. Walt, Philadelphia a. o., 1977; Traumatic surgery, ed. by N. E. MacSwain, N. Y., 1976.

Повреждения в судебно-медицинском отношении

Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц, М., 1968; он же, Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1976; Акопов В. И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами, М., 1978; Громов А. П. Биомеханика травмы, М., 1979; 3агрядская А. П., Эделев Н. С. и Фурман М. А. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами, Горький, 1976; Козлов В. В. Судебно-медицинское определение тяжести телесных повреждений, Саратов, 1976; Крюков В. Н. Механизмы переломов костей, М., 1971; Смусин Я. Ф. Судебно-медицинская экспертиза повреждений выстрелами из охотничьего ружья, Л., 1971; Судебномедицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977, библиогр.; Топография силовых напряжений в костях при травме. Атлас, под ред. В. Н. Крюкова, Барнаул, 1977.

B. Ф. Пожариский; А. П. Громов (суд.-мед.).