ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Постхолецистэктомический синдром (лат. post после + греч. chole желчь + kystis пузырь + ektome иссечение, удаление; синдром; син.: холецистэктомический синдром, постхолецистэктомическая болезнь, резидуальные явления после холецистэктомии) — собирательное понятие, объединяющее комплекс патологических состояний, наблюдаемых после удаления желчного пузыря, чаще в виде различных по интенсивности болей, диспептических расстройств, симптомов поражения общего желчного протока (перемежающейся обтурационной желтухи, холангита), наступающих сразу или через нек-рое время после операции.

Термин «Постхолецистэктомический синдром» малоудачный, поскольку содержит ошибочное представление о возможности возникновения патологических состояний, связанных непосредственно с удалением патологически измененного желчного пузыря. Недостатком данного названия является также и то, что оно объединяет все крайне разнообразные причины патологических состояний, которые могут развиться после удаления желчного пузыря, в т. ч. и не имеющие отношения к билиарной системе, напр, атипично протекающие заболевания других органов брюшной полости. Кроме того, оно не раскрывает сущности заболевания, а поэтому должно быть расшифровано или даже заменено названием, более четко отражающим данный симптомокомплекс, напр, «резидуальный холедохолитиаза «терминальный холангит» и др. Тем не менее термин «Постхолецистэктомический синдром» получил широкое распространение в клин, практике, причем В. М. Ситенко и А. И. Нечай, Малле-Ги и Кестенс (P. Mallet-Guy, P. J. Kestens) и др., понимая все недостатки этого названия, считают его удобным для обозначения общей группы патол, состояний, развившихся у больных после холецистэктомии (см.).

Число больных, у к-рых после удаления желчного пузыря не наступило улучшения, достаточно велико; процент неудовлетворительных результатов после холецистэктомии, по сводной статистике О. Б. Милонова, в среднем составляет 11,9%. Среди больных Постхолецистэктомическим синдромом преобладают женщины в возрасте 40—60 лет, страдающие им в 7 раз чаще мужчин; это, видимо, связано с тем, что они чаще болеют желчнокаменной болезнью.

Причины П. с. могут быть разделены на две группы: 1) связанные с произведенной операцией; 2) не связанные с оперативным вмешательством. К первым относятся: не устраненный во время операции гепатико-холедохолитиаз, неликвидированный или вновь возникший рубцовый стеноз фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.); последствия технических погрешностей — посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря или патологически измененная культя пузырного протока; заболевания органов билиопанкреатодуоденальной зоны, хронический рецидивирующий или индуративный (склерозирующий) Спаечная болезнь). Причины П. с., не связанные с холецистэктомией, обусловлены в большинстве случаев заболеваниями других органов брюшной полости, протекающими иногда атипично: хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хрон, дуоденальной непроходимостью (дуоденостазом), грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хрон, аппендицитом, энтеритом, колитом, мочекаменной болезнью, нефроптозом, спондилоартрозом и др.

По мнению О. Б. Милонова, П. с., имеющий прямую связь с холецистэктомией, может быть обусловлен: 1) заболеваниями, возникшими в результате не устраненных или не корригированных во время операции поражений общего желчного протока (37,1%) — холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 2) техническими или тактическими ошибками, допущенными во время вмешательства (18,6% ),— оставление части желчного пузыря или патологически измененной культи пузырного протока, ранения общего желчного протока, оставшиеся незамеченными или потребовавшие наложения шва протока, которые привели к образованию рубцовых стриктур последнего; 3) заболеваниями органов билиопанкреатодуоденаль-ной зоны (32,6%) — хрон, гепатит, хронический панкреатит, дуоденит, дуоденостаз; 4) заболеваниями других органов (11,7%).

Причинами оставления конкрементов, а также невыявленных и не-корригированных стриктур терминального отдела общего желчного протока в большинстве случаев служат неполноценное исследование внепеченочных протоков во время операции или отказ от него по тем или иным причинам (трудности интубации протока, распространенный воспалительный процесс и др.). Причинами повреждения печеночных и общего желчного протоков и оставления части желчного пузыря у большинства оперированных больных являются трудности технического порядка, встретившиеся во время операции, которые были обусловлены обширными воспалительно-инфильтративными изменениями в зоне вмешательства, анатомическими особенностями впадения пузырного протока, недостаточным опытом и квалификацией оперирующего хирурга.

Клиническая картина Постхолецистэктомического синдрома крайне разнообразна и характеризуется симптомами одного из перечисленных выше заболеваний.

Диагностика П. с. нередко бывает сложной. В распознавании истинных причин заболевания, помимо лабораторных исследований (определение билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы крови, мочи, функциональных проб печени и др.), большое, а порой и решающее, значение имеет рентгеноконтрастное исследование желчных и печеночных протоков. При этом используют внутривенную Панкреатохолангиография ретроградная), являющуюся наиболее информативной. Нередко окончательный диагноз удается поставить только во время операции при интраоперационной холангиографии и с помощью инструментального исследования печеночных, общего желчного протоков и органов панкреатодуоденальной зоны.

Лечение обычно зависит от причин, вызвавших П. с. Если они не связаны непосредствено с произведенной холецистэктомией и обусловлены заболеваниями других органов брюшной полости, следует проводить соответствующее лечение. Если причины неудовлетворительного результата холецистэктомии обусловлены поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в большинстве случаев приходится производить повторные оперативные вмешательства на желчных путях.

А. И. Краковский и Ю. К. Дунаев показания к операциям при П. с. разделяют на абсолютные и относительные. К первым они относят: случаи холестаза и желчепотери, обусловленные гепатикохоледохолитиазом, стенозирующим процессом печеночных и общего желчного протоков или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, хрон, индуративный панкреатит, полные наружные желчные свищи. Относительные показания: упорный болевой синдром при отсутствии явных признаков нарушения проходимости желчевыводящих протоков; тяжелые сопутствующие заболевания при частичном или преходящем нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Повторные операции при П. с., как правило, трудны, технически сложны, травматичны и требуют глубокого знания данной патологии, большого опыта хирурга, оснащения специальной аппаратурой и инструментарием. Непременным условием их является выполнение во время вмешательства рентгеноконтрастного исследования печеночных и общего желчного протоков и использование холедохоскопия (см.) и др. Значение кохмплексного интраоперационного исследования столь велико, что при невозможности его выполнения в связи с отсутствием условий или необходимой аппаратуры вообще не следует предпринимать повторной операции.

Оптимальным доступом при операциях, производимых при Постхолецистэктомическом синдроме, является разрез в правом подреберье с иссечением старого послеоперационного рубца. Выделение из рубцов общего печеночного и общего желчного протоков нередко представляет большие трудности. Ориентирами могут служить ложе желчного пузыря на нижней поверхности печени и культя пузырного протока. Она может быть использована для холангиографии, от данных к-рой зависят план и характер дальнейшего оперативного вмешательства.

Если обнаруживают оставленную часть желчного пузыря или патологически измененную культю пузырного протока, содержащую конкременты, их удаляют. Резидуальные камни также подлежат удалению, для чего после выделения общего желчного протока из рубцов необходимо произвести Фатеров сосок) или с помощью специальных инструментов (корзиночный зонд Дорми а, зонд Фогарти, управляемый зонд Бюрена) через наружный желчный свищ.

При рубцовой стриктуре терминального отдела общего желчного протока, а также стенозах большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста накладывают билиодигестивный анастомоз, обычно холедоходуоденоанастомоз (см. Холедоходуоденостомия). При стриктурах большого сосочка двенадцатиперстной кишки в более молодом возрасте целесообразна папиллосфинктеротомия (пластика), обеспечивающая адекватный отток желчи из всех отделов общего печеночного и общего желчного протоков, а также панкреатического секрета. В случаях резкого сужения сосочка, сопровождающегося атонией и значительным расширением общего желчного протока (до 20 мм и больше) и наличием в нем конкрементов, следует производить так наз. двойное внутреннее дренирование общего желчного протока — папиллосфпнктеротомию и холедоходуоденостомию.

При высоких посттравматических стриктурах общего печеночного протока операцию выполняют в области ворот печени в условиях рубцово-измененных стенок протока и окружающих тканей. Накладываемые в этих случаях гепатико-дигестивные анастомозы часто подвергаются повторному рубцеванию и облитерации. Для предупреждения этого соустье следует формировать на пластмассовом дренаже, проведенном чреспеченочно наружу по Прадери — Смиту (см. Желчные протоки, операции). Оставаясь на месте длительное время (12—14 мес. и больше), он осуществляет функцию каркаса, предотвращая развитие рубцовой непроходимости анастомоза.

При полных наружных желчных свищах (см.) последние иссекают и накладывают соустье между общим желчным протоком и кишечником. Если из-за рубцовых процессов выделить свищ полностью не представляется возможным, анастомоз может быть сформирован между двенадцатиперстной или тощей кишкой и оставшейся частью свища, причем обязательно на дренаже, выведенном транспеченочно. Результаты этих операций более благоприятны, чем после подкожной фистулоэнтеростомии по Смирнову, легко рубцующейся.

Прогноз зависит от причин, вызвавших П. с. Если повторное оперативное вмешательство устраняет полностью причину П. с., прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактикой Постхолецистэктомического синдрома является проведение комплексного до- и особенно интраоперационного исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в первую очередь печеночных и общего желчного протоков. Профилактика хирургических дефектов операции, являющихся одной из причин П. с., заключается в бережном отношении к тканям, хорошем знании топографии печеночных и общего желчного протоков с учетом вариантов и аномалий их расположения, а также проведение операции квалифицированным хирургом, желательно в специализированном отделении, в момент ремиссии воспалительного процесса и, по возможности, в наиболее раннем, неосложненном периоде заболевания.

Библиография: Краковский А. И. и Дунаев Ю. К. Повторные операции на желчных путях, Томск, 1978, библиогр.; Малле-Ги П. и Кестенс П. Ж. Синдром после холецистэктомии, пер. с франц., М., 1973; Милонов О. Б. и Тимошин А. Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях, М., 1981; Петровский Б. В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков, М., 1980 Ситенко В. М. и Нечай А. И Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях, JI. 1972, библиогр.; Mallet-Guу P. Der Platz der Choledochoduodenostomie in der Behandlung des Postcholecystektomie syndroms, Langenbecks Arch. klin. Chir. Bd 325, S. 400, 1969; Schein C. J. Postcholecystectomy Syndromes, Hagerstown 1978, bibliogr.; Soehendra N. u. a Aktuelle Aspekte des sog. Postcholezystektomie-Syndroms, Chir. Praxis, Bd 25, S. 469 1979.

О. Б. Милонов,