ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД

Наиболее надежными и общепринятыми клин, признаками завершившейся отслойки плаценты являются следующие. 1. Изменение положения матки и ее формы (признак Шредера). Сразу после рождения плода дно матки определяется на уровне пупка. По мере отделения плаценты и опущения последа в родовые пути дно матки поднимается и отклоняется к правому подреберью (послед, опускаясь в родовые пути, оттесняет тело матки кверху и вправо). При этом тело матки, освобождаясь от последа, уплощается в переднезаднем и в боковом направлениях. Т. о., высокое стояние дна матки и уплощение ее свидетельствуют о том, что послед отделился и опустился в нижнюю часть родовых путей. Если при этом роженица ощущает позыв на низ (признак Микулича), то это обычно свидетельствует о том, что послед находится во влагалище. 2. Удлинение наружной части пуповины (признак Альфельда): если после рождения плода наложить на пуповину (см.) лигатуру (или зажим) непосредственно у вульвы, то после отделения плаценты и опущения ее в половые пути лигатура отходит на 10—15 см от первоначального положения. 3. Признак Кюстнера — Чукалова: ребром ладони производят давление на брюшную стенку непосредственно над лобковым симфизом и т. о. оттесняют тело матки кверху; если плацента еще прикреплена к телу матки, то она поднимается вместе с ней, а наружная (видимая) часть пуповины втягивается в половую щель (рис. 1 ,а). После отслойки плаценты при этом приеме пуповина не втягивается, а иногда еще больше выступает из влагалища (рис. 1, 6) (если плацента лежит во влагалище и оттесняет его книзу). Совокупность указанных трех признаков с большей долей вероятности свидетельствует о том, что процесс отслойки плаценты завершен.

Вспомогательными признаками отслойки плаценты являются: признак Штрассманна — при неотделившейся плаценте легкое поколачивание по дну матки передается на пуповину и ощущается пальцами акушера выше места её перевязки; признак Клейна — роженицу просят поту-житься, при этом наружная (видимая) часть пуповины удлиняется и после окончания потуги не втягивается обратно, если плацента отделилась (при неотделившейся плаценте этого не происходит — пуповина не удлиняется и втягивается после потуги); признак Довженко — передача дыхательных движений на пуповину при неотделившейся плаценте; признак Фабра — при неотделившейся плаценте подергивания за пуповину передаются на матку и ощущаются лежащей в области дна матки рукой (этот прием применять нежелательно, т. к. он может нарушить процесс отслойки плаценты); признак Россье — образование «гребня» в дне матки (за счет сближения стенок матки после опорожнения ее полости).

На радиотелеметрической токограмме в начале отслойки плаценты на высоте схватки видно кратковременное падение внутриплацентарного давления (в виде зубца) с быстрым возвращением к исходному уровню. О завершении отслойки свидетельствует появление на токограмме «ступеньки» при расслаблении матки. Если плацента отделяется в момент сокращения матки, то отмечается плоская («срезанная») или закругленная вершина схватки* а также резкое снижение амплитуды схваток, их продолжительности и тонуса. Появляются клин, признаки завершающейся отслойки плаценты. На токограмме фиксируются схватки низкой амплитуды (если плацента еще в полости матки) или сокращения матки вовсе не регистрируются (послед во влагалище).

Тактика ведения последового периода

Существует выжидательная, активная и выжидательно-активная тактика ведения физиологического П. п.

Выжидательная тактика является наиболее апробированным и надежным методом ведения П. п. Она заключается в том, что до появления признаков отделения плаценты акушер не вмешивается в течение П. п., если не возникает каких-либо осложнений. Целесообразность такой тактики обусловлена тем, что в П. п. матка равномерно и ритмично сокращается, плацента отслаивается без нарушения целости, напр, отрыва долек, т. е. строго физиологически. Вмешательство в этом периоде может нарушить нормальное течение процесса отслойки плаценты, что» приводит к серьезным осложнениям (неполная отслойка плаценты, кровотечение и т. п.). Всякое массирование матки или даже просто давление на нее рукой, потягивание за пуповину во время отслойки плаценты рассматриваются как безусловна вредные.

В течение П. п. наблюдают за общим состоянием роженицы (пульс, АД, окраска кожи и видимых слизистых оболочек, температура), справляются о ее самочувствии (головокружение и др. h регистрируют-количество теряемой крови, наблюдают за признаками отделения плаценты, не допускают переполнения мочевого пузыря, т. к. это препятствует отслойке и выделению плаценты. При физиол, течении П.п. пульс не учащен, ритмичен, хорошего наполнения, температура и АД в пределах нормы. Количество теряемой крови не должно превышать 0,5% от веса тела (практически должно быть в пределах 250—300 мл). Для учета кровопотери роженицу укладывают на плоское судно, в к-рое собирают кровь.

При хорошем состоянии роженицы и отсутствии показаний к вмешательству можно ждать отслойки плаценты и выделения последа до 1 —1,5 час. Выжидание отслойки плаценты св. 1,5 час. нецелесообразно, т. к. если в течение этого времени отслойка плаценты не произошла, то обычно и в дальнейшем она самостоятельно не наступит. Поэтому очень важно решить вопрос об окончании процесса отслойки плаценты, ибо последнее определяет дальнейшую тактику врача.

После того как появится признак Шредера, а пуповина опустится на 10—15 см (признак Альфельда), можно осторожно проверить наличие признака Кюстнера — Чукалова. Если и он положителен, то считают, что плацента отделилась. Как только установлены признаки отделения плаценты, врач активно вмешивается в процесс выделения последа, т. к. длительное нахождение отделившегося последа в родовых путях приводит к восходящей инфекции, препятствует сокращению матки и неоправданно задерживает окончание родового акта. Форсирование выделения уже отделившегося последа технически просто и при правильном выполнении не грозит никакими опасными последствиями (в отличие от форсирования процесса отделения плаценты). Для ускорения выделения отделившегося последа необходимо выпустить мочу катетером; предложить роженице потужиться, приподняв голову, верхнюю часть туловища и взявшись руками за края кровати, при этом можно слегка надавить ладонями на дно матки (способ Чукалова) или усилить эффект натуживании, взяв брюшную стенку обеими руками (рис. 2) в продольную складку (сближение прямых мышц живота и уменьшение объема брюшной полости) — прием Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря, приведения матки к средней линии и легкого ее массажа кулаками (тыльной поверхностью проксимальных фаланг) обеих рук надавливают на боковые части дна матки по направлению родового канала (способ Гентера); иногда помогает натуживание при поднятых и согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах, которые роженица фиксирует руками за переднюю поверхность голеней. Если эти приемы безрезультатны, прибегают к способу Креде — Лазаревича: после опорожнения мочевого пузыря дно матки переводят на среднюю линию и слегка массируют (легкими щекочущими движениями пальцев), после сокращения тела матки (оно становится плотным) через брюшную стенку подводят 4 пальца за матку (большой палец находится спереди) и надавливают на ее дно (не сжимая между пальцами во избежание травмы стенки матки и размозжения плаценты) по направлению сверху вниз (рис. 3). Несоблюдение всех правил применения метода Креде — Лазаревича может привести к серьезному осложнению — плодные оболочки (см.). Если они не потеряли связи с плацентой, то их можно извлечь вращая ее. При этом плацента тянет за собой оболочки, которые обычно не обрываются.

Активная тактика ведения физиологического П. п. применяется обычно у рожениц с угрозой кровотечения в П. п. Такими роженицами считают тех, у к-рых наблюдалось осложненное течение родов (см.) — многоплодие, многоводие, крупный плод, слабость родовой деятельности, затяжные роды и т. п. В конце II периода родов назначают капельное внутривенное введение метил-эргометрина (0,2 мг на 400 мл 5% р-ра глюкозы) или окситоцина (5 ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы, 6—8 капель в минуту, количество капель постепенно увеличивают, но не более 40 капель в минуту). Некоторые акушеры применяют одноразовое введение метилэргометрина (0,2 мг в 20 мл 40% р-ра глюкозы). Если внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина не приводит к отслойке плаценты, то это свидетельствует о патологии ее прикрепления и является показанием к ручному отделению плаценты и выделению последа.

Выжидательно-активная тактика ведения физиологического П. п. заключается в том, что в течение 15— 30 мин. после рождения плода выжидают самостоятельной отслойки плаценты. Если признаки отслойки за это время не появляются, то начинают медленное внутривенное капельное введение окситоцина или метил эргометрина. При отсутствии признаков отделения плаценты через 15—30 мин. после начала внутривенного применения сокращающих матку средств введение их прекращают и выжидают 10—15 мин., т. к. иногда уже отделившийся послед не может родиться из-за повышенного тонуса и частых, но малопродуктивных сокращений матки. Если через 10—15 мин. отслойки плаценты не происходит, то это расценивают как показание к ручному отделению плаценты и выделению последа. При этом предполагают либо ее плотное прикрепление, либо приращение (см. Приращение плаценты).

После рождения последа его осматривают, чтобы убедиться в целости (цветн. рис. 4 и 5). Для этого послед раскладывают на какой-либо гладкой (еще лучше выпуклой и светящейся) поверхности и проверяют целость материнской поверхности плаценты и плодных оболочек. В норме материнская поверхность плаценты гладкая, дольки выражены отчетливо, покрыты тонким слоем децидуальной оболочки (см.). Дефект плацентарной ткани обычно бывает темно-красного цвета, отличается от окружающей ткани. Края плаценты должны быть гладкими и не иметь оборванных сосудов. Сосуды, обрывающиеся в оболочках, свидетельствуют о наличии добавочной дольки, оставшейся в матке. Иногда при этом в плодных оболочках можно увидеть светлое пятно, к к-рому подходят сосуды. Предложены многочисленные пробы для проверки целости плаценты, которые себя не оправдали. При молочной пробе в сосуды плаценты вводят шприцем молоко (100— 200 мл), к-рое через дефект плаценты (если таковой есть) вытекает наружу. При воздушной пробе Франкена послед погружают в воду, а в вену пуповины нагнетают воздух. Появление пузырьков воздуха в воде свидетельствует о нарушении целости плаценты.

При подозрении на нарушение целости плаценты (или на оставление в матке добавочной дольки) необходимо произвести ручное обследование полости матки и выделить задержавшийся участок. Частичная задержка плодных оболочек ручного вмешательства не требует, полная задержка плодных оболочек является показанием к ручному их удалению.

Осложнения последового периода

Основным осложнением П. п. является кровотечение (см. Гипотонические кровотечения). Очень редко встречается полное приращение плаценты.

По А. П. Николаеву, причинами кровотечений в П. п. являются: нарушение механизма отслойки плаценты от стенки матки вследствие патол, прикрепления плаценты или нарушения сократительной функции матки, а также нарушение изгнания отделившейся плаценты из полости матки или из влагалища; ущемление в матке частей плаценты; задержка в матке оболочек; гипотония и атония матки; гипо- или афибриногенемия; инфекция; повреждения родовых путей (разрывы матки, шейки матки, влагалища).

К патол, прикреплению плаценты относят плотное ее прикрепление к стенке матки (обычно плацента рыхло соединена со стенкой матки) из-за патол, изменений губчатого слоя децидуальной (отпадающей) оболочки матки (placenta adhaerens) и приращение плаценты к стенке матки, при к-ром ворсины хориона прорастают стенку матки. Приращение плаценты к стенке матки может быть полным или неполным (окончательно распознается при попытке ручного отделения плаценты). При патол, плотном прикреплении плаценты прибегают к операции ручного ее отделения и выделения последа. Операцию производят под наркозом. Вводят руку в матку и под контролем осязания последовательно краем ладони отслаивают плаценту от стенок матки. Затем послед удаляют потягиванием за пуповину другой рукой, а рукой, находящейся в матке, производят ревизию ее стенок — ручное обследование полости матки, удаляя при необходимости оставшиеся участки плацентарной ткани или плодных оболочек. При полном или неполном приращении плаценты на значительном протяжении необходимо удаление матки (см. Экстирпация матки), т. к. попытки отделить приросшую плаценту приводят к профузному кровотечению и могут закончиться гибелью больной.

Нарушения сократительной функции матки приводят к кровотечению из-за частичного отслаивания плаценты: маточные сосуды в месте отслойки кровоточат, а матка сократиться не может вследствие того, что в ее полости находится послед. Нарушения изгнания отделившейся плаценты из полости матки связаны либо с недостаточностью сократительной деятельности матки, либо с ущемлением (инкарцерацией) последа. Последнее чаще всего бывает из-за спазма мышц матки в области внутреннего маточного зева или (реже) трубного угла матки. При ущемлении последа вследствие спазма внутреннего маточного зева наружного кровотечения из половых путей может и не быть (плацента препятствует истечению крови из полости матки), но кровь скапливается в матке и растягивает ее. Матка становится шарообразной (иногда имеет форму песочных часов); у больной учащается пульс, может появиться головокружение. Необходимо срочное удаление последа методом Креде — Лазаревича под наркозом (или после введения спазмолитиков) или ручное отделение последа. При задержке последа во влагалище его удаляют с помощью приемов Абуладзе, Гентера и др. (потягивание за пуповину не рекомендуется, т. к. даже при наличии признаков отделения плаценты какая-то часть последа может оказаться прикрепленной). Задержка в матке частей плаценты требует ручного их удаления. При задержке частей плодных оболочек ручное удаление не применяют, они выделяются самостоятельно.

Гипотония (или атония) матки требует специальных методов борьбы (см. афибриногенемия (см.).

При повреждении родовых путей кровотечение начинается сразу после рождения ребенка, диагноз уточняют при ручном обследовании матки и осмотре родовых путей (шейки матки, влагалища) с помощью зеркал. При разрыве матки (см. Родовая травма) необходима срочная лапаротомия с ушиванием разрыва или удалением матки.

При кровотечении в П. п. необходимо прежде всего удалить послед из матки. При наличии признаков отделения последа быстрее всего это сделать методом Креде — Лазаревича. Если признаков отделения последа нет, также применяют указанный метод, при неудаче — тот же метод под наркозом, при отсутствии эффекта прибегают к ручному отделению плаценты и выделению последа. Не оправданы при кровотечении попытки выделения последа, напр., по методу Мойона — Габасту (заполнение плаценты через пупочную вену изотоническим р-ром с целью усиления тургора плаценты и облегчения ее отделения). При этом ошибочно полагали, что отделение плаценты можно ускорить насильственным разрывом ворсинок плаценты и созданием искусственной ретроплацентарной гематомы. После ручного выделения последа акушер оставляет руку в матке, ладонь сжимает в кулак, а второй рукой осторожно проводит массаж матки (легкими, поглаживающими или щекочущими движениями) на кулаке внутренней руки — так наз. наружно-внутренний массаж по Хробаку. Однако многие акушеры отказываются от этого метода из-за опасности усиления кровотечения. Если после удаления последа с помощью метода Креде — Лазаревича и массажа матки последняя плохо сокращается и кровотечение продолжается, то даже при отсутствии подозрения на нарушение целости плаценты (т. е. на нахождение в матке участка плаценты) необходимо ручное обследование полости матки для исключения наличия остатка плаценты, разрыва матки и проведения массажа по Хробаку. Одновременно начинают внутривенное капельное введение окситоцина (5 ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы, начиная с 8—10 капель в минуту до 30—40 капель в минуту) и приступают к восполнению кровопотери (струйное переливание крови или полиглюкина, р-ра сухой плазмы и др.), кладут пузырь со льдом на надлобковую область, осторожно продолжают наружный массаж матки. В это время необходимо осмотреть с помощью зеркал шейку матки и влагалище для исключения разрывов. Особенно подозрительно наличие разрывов мягких родовых путей при хорошо сократившейся матке и продолжающемся кровотечении алой кровью (обычно из матки вытекает темная кровь). Если в результате ручного обследования полости матки патол, изменения в ней не найдены, а матка продолжает расслабляться, то это свидетельствует о наличии гипотонии (или атонии) матки.

Перед ручным обследованием полости матки и во время него (некоторые акушеры делают это после ручного обследования матки) целесообразно провести прижатие аорты с целью уменьшения кровопотери, особенно при сильном кровотечении. При этом развивается гипоксия миометрия и рефлекторное его сокращение. Длительное прижатие аорты (св. 5 мин.) нецелесообразно, т. к. за первоначальным рефлекторным сокращением миометрия следует его расслабление — вторая фаза реакции на гипоксию. Кроме того, длительное прижатие аорты может вызвать повреждение ее интимы.

Существует несколько методов прижатия аорты. Способ Шмита — прижатие аорты кулаком (тыльной стороной проксимальных фаланг) к позвоночнику над дном матки до исчезновения пульсации ниже места прижатия. Можно помочь прижимающей руке другой рукой, охватив ею кисть первой. Способ Бирюкова — прижатие аорты пальцами: пальцы одной руки располагают между пальцами другой и прижимают брюшную аорту над пупком на протяжении ок. 10 см.

Для остановки кровотечения можно попытаться перегнуть матку кпереди, как бы через край лонного сочленения, в углубление над ней кладут свернутое полотенце или салфетки, а затем фиксируют их к животу бинтами. Матка, сжатая между лонным сочленением и полотенцем, сокращается (метод Рачинского). Иногда помогает прием Гентера: после опорожнения мочевого пузыря роженице, находящейся в положении Тренделенбурга, охватывают большим и указательным пальцами правой руки (через кожу живота) нижний сегмент матки, сжимают его с боков (в области маточных артерий) и максимально смещают матку кверху (краниально), одновременно прижимая на 5— 15 мин. ее нижний сегмент к позвоночнику. Прием рассчитан на сокращение матки вследствие гипоксии миометрия. Способы Арендта и Лосицкой основаны на раздражении нервного сплетения в околошеечной клетчатке, вызывающем сокращение тела матки. Способ Арендта заключается в неоднократном низведении матки пулевыми щипцами, наложенными на переднюю и заднюю губы шейки матки. После каждого потягивания дают возможность матке свободно отойти на свое место. Способ Лосицкой — наложение поперечного кетгутового шва на заднюю стенку шейки матки. Для этого шейку матки необходимо обнажить с помощью зеркал, фиксировать заднюю ее стенку зажимами и подтянуть на себя и кпереди. Шов накладывают на заднюю стенку шейки матки, ближе к заднему своду. Стенку шейки матки прокалывают иглой, проникают в ее полость, а затем выводят иглу на противоположной стороне и завязывают концы кетгута.

Наконец, как последнюю и чаще временную меру перед лапаротомией можно использовать методы Бакшеева, Тиканадзе, Чиладзе. По методу Бакшеева с помощью окончатых щипцов (3—4 с каждой стороны) производят клеммирование боковых отделов матки. Одну браншу зажима вводят в полость матки, а другую — в боковой свод влагалища (в области сосудистого пучка). Если зажимы наложены правильно, то в результате сдавления сосудов кровотечение прекращается. И. Е. Тиканадзе предложил с этой же целью накладывать на боковые своды влагалища кишечные зажимы. Последним методом перед чревосечением может быть электростимуляция тела матки дефибриллятором по Чиладзе. Электроды дефибриллятора накладывают на переднюю поверхность брюшной стенки (на область матки) и поясницу; напряжение постоянного тока 4000 в. Специальный электрод может быть введен в матку, тогда напряжение уменьшают до 2000 в. В случае неэффективности этого метода необходима лапаротомия. Ряд авторов предлагают перевязку сосудов матки по Цицишвили (обеих маточных и обеих яичниковых артерий). Если последняя операция дает лишь кратковременный эффект (выждать 15—20 мин.), то необходимо удалить матку.

Метод перевязки и пережатия сосудов матки большинством авторов отвергается как не эффективный, а иногда и небезопасный. Тампонада матки может быть использована только как временное мероприятие, необходимое для подготовки к лапаротомии. Тампонада матки целесообразна, если нет условий для проведения лапаротомии, напр, на время эвакуации больной в стационар.

Чрезмерное увлечение различными нерадикальными методами борьбы с гипотонией может привести к потере времени и к гибели родильницы от необратимых изменений, связанных с кровопотерей.

Очень важно вовремя заметить нарушения в системе гемостаза (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), которые могут быть первичными или присоединяться к гипотоническому (атоническому) кровотечению. Первым признаком их является непрерывное кровотечение при хорошо сокращенной матке, снижение свертываемости крови, вытекающей из матки и взятой из вены родильницы. Этот диагноз необходимо подтвердить путем определения содержания фибриногена, времени свертывания крови и ее фибринолитической активности и др. Иногда гипотония (атония) матки сочетается с нарушением системы гемостаза. Поэтому диагноз нарушения системы гемостаза при наличии признаков гипотонии (атонии) матки не должен служить поводом для прекращения борьбы с гипотонией. При наличии нарушения системы гемостаза применяют фибриноген, лиофилизированную плазму, теплую донорскую кровь, ингибиторы фибринолиза и фибриногенолиза.

Профилактика кровотечений в П. п. сводится к профилактике нарушений физического развития девочек, повышению физической тренированности женщин, особенно беременных (специальные занятия по физиопсихопрофилактической подготовке к родам и др.), выявлению соматических заболеваний и их своевременному лечению, раннему выявлению и лечению токсикозов беременных, созданию охранительного режима в родах и рациональному их ведению.

Библиография: Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1975; Гулькевич Ю. В., Маккавеева М. Ю. и Никифоров Б. И. Патология последа человека и ее влияние на плод, Минск, 1968; Жуковский Я. Г. и Кирющенков А. П. О факторах, определяющих патологическую кровопотерю в третьем периоде родов, Акуш, и гинек., № 7, с. 55, 1978; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1—2, Ташкент, 1973; Суслопаров Л. А. Механизм гемостаза в матке в третьем периоде родов, Акуш, и гинек., № 3, с. 6, 1979; Чернуха Е. А., Новикова 3. В. и Тихонова И. С. Профилактика маточных кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде, там же, с. 9; Pontuсh A., Philadelphy I. i. Luptak I. Aktualne poznamky k medikamentoznemu vedeniu 3 porodnej doby, Cs. Gynek., sv. 35, s. 121, 1970; Schmidt-Matthiesen H. Gynakologie und Geburtshilfe, Stuttgart — N. Y., 1975.

Ю. И, Новиков.