ПОРТОГРАФИЯ

Рентгенол, исследование спленопортография (см.), трансумбиликальная и интраоперационная (рис. 1). При непрямой (артериальной) П. контрастное вещество вводят в одну из крупных артерий брюшной полости(чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию), при ретроградной П.— в одну из мелких печеночных вен.

Рентгенол, методы П. применяют для исследования портального кровотока при клин, признаках портальной гипертензии (см.), когда необходимо выяснить состояние воротной вены и ее внутрипеченочных ветвей, локализацию и характер блокады портального кровотока, состояние коллатералей, диаметр и проходимость сосудов, избираемых для наложения портокавального анастомоза. П. показана также для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся портальной гипертензией, при подозрении на аномалию развития или тромбоз воротной вены и ее корней. В ряде случаев П. применяют для установления причины спленомегалии, а также для выявления степени цирротиче-ских изменений в печени при атрезии желчных протоков или гемолитической анемии у детей.

Рентгенол, методы П. противопоказаны при непереносимости препаратов йода, при острых инфекционных и психических заболеваниях, декомпенсированных поражениях сердца, печени и почек, тяжелом тиреотоксикозе, геморрагическом диатезе. Кроме того, спленопортография противопоказана при инфаркте, абсцессе, нагноившейся кисте селезенки и невозможна при аспле-нии и микросплении.

П. проводят натощак через 30 мин. после премедикации (больному подкожно вводят 1 мл 1% р-ра промедола и 0,3 мл 0,1% р-ра атропина). Исследование осуществляют под местной анестезией.

Ведущее значение среди всех методик П. имеет непрямая (артериальная) П., являющаяся частью рентгенол, исследования крупных артерий брюшной полости. Главное достоинство непрямой П.— возможность одновременной оценки артериального и венозного звеньев портального кровотока. В селезеночную артерию или верхнюю брыжеечную артерию (см. Целиакография) вводят 40—50 мл 50—76% р-ра трийодированного контрастного вещества и сразу же производят в течение 8—12 сек. скоростную серийную рентгеновскую съемку, получая на первых ангиограммах изображение артерий брюшной полости — артериальная фаза, затем паренхимы печени и селезенки — паренхиматозная фаза, а через 6—9 сек.— изображение воротной вены и ее корней — венозная фаза.

Из всех методик прямой П. наиболее широко применяют чрескожную чреспеченочную П., при к-рой контрастное вещество вводят путем чрескожной пункции печени в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены. Эта методика разрабатывалась Штейнбахом (H. Stein-bach, 1953), Хоэвельсом (J. Hoevels, 1978) и соавт, и Бурхартом (F. Bur-charth, 1979). С помощью ультразвукового сканирования (см. Телевидение в медицине. рентгенотелевидение). Иглу вынимают, оставляя катетер в печени. Затем катетер медленно извлекают до появления из него крови. Положение конца катетера в одной из внутрипеченочных ветвей воротной вены подтверждают путем пробной инъекции 5 мл контрастного вещества. С помощью проводника, введенного в катетер, можно провести конец катетера в нужную часть портальной системы, в т. ч. в основной ствол воротной вены. Контрастное вещество в количестве 30—40 мл вводят со скоростью 8—10 мл в 1 сек. и производят скоростную серийную рентгеновскую съемку (рис. 2).

При спленопортографии контрастное вещество вводят в селезенку посредством ее чрескожной пункции.

Для выполнения трансумбиликальной П. контрастное вещество вводят в воротную вену путем катетеризации пупочной вены (см. Катетеризация пупочных сосудов). Теоретически метод обоснован Д. Г. Довинером (1958), внедрен в клин. практику Карбалхесом (G. Carbalchaes, 1959) и Г. Е. Островерховым с соавт. (1964). С помощью гибкого проводника через пупочную вену в левую ветвь воротной вены и по возможности в ее основной ствол проводят полиэтиленовый катетер. Измерив венозное давление и взяв кровь для исследования ее состава, по катетеру вводят 30— 40 мл 50—76% р-ра трийодирован-ного контрастного вещества со скоростью 10—15 мл в 1 сек. и производят скоростную серийную рентгеновскую съемку. Если конец катетера установлен в основном стволе воротной вены, то уже в начале инъекции контрастное вещество ретроградно заполняет воротную вену и забрасывается в селезеночную, левую желудочную, верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. На 3-й секунде на рентгенограмме определяется изображение всех сегментарных и субсегментарных вен печени, а к концу 4-й секунды — их мелких разветвлений. В норме паренхима печени наиболее четко видна на 7—8-й секунде исследования.

Интраоперационная П. впервые выполнена в 1945 г. Блейкмором и Лордом (А.Н. Blakemore, J.W. Lord), а в СССР в 1952 г. П. Н. Мазаевым с соавт. Контрастное вещество по этой методике вводят в основной ствол или в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены путем катетеризации одного из мелких притоков верхней или нижней брыжеечной вены. Исследование проводят во время операции после вскрытия брюшной полости. В связи с тем, что в операционной обычно невозможно выполнить скоростную съемку, П. проводят с помощью передвижной рентгеновской установки, что заставляет ограничиться одиночными снимками. В этом случае целесообразно применение рентгенотелевидения с видеомагнитной записью.

Одним из первых методику ретроградной П. обосновал О. Г. Югри-нов (1976). Путем чрескожной пункции бедренной вены больному производят катетеризацию нижней полой вены. Затем катетер продвигают в одну из печеночных вен до ее «заклинивания» и вводят пробную дозу контрастного вещества. При правильном положении конца катетера вводят 50—60 мл 50—76% р-ра три-йодированного контрастного вещества со скоростью 20—25 мл в 1 сек. и делают серию снимков. На первых снимках определяются притоки печеночной вены и отмечается облаковидное контрастирование участка паренхимы печени, на последующих выявляются ветви воротной вены и затем паренхима печени.

Ошибки и осложнения наблюдаются гл. обр. при спленопортографии и связаны с неудачной пункцией селезенки. Кровотечение из места прокола селезенки или ее разрыв требуют срочного оперативного вмешательства. При трансумбиликаль-ной П. надо остерегаться разрыва пупочной вены во время бужирования. При проведении чрескожной чреспеченочной П. возможно кровотечение и желчеистечение в брюшную полость. Для предотвращения этих осложнений пункционный канал после удаления катетера из печени подвергают электрокоагуляции. После проведения рентгенол, методов П. больному предписывают строгий постельный режим в течение 1 суток.

Радиоизотопная портография

Для оценки портального кровообращения может быть использована радиоизотопная П., являющаяся разновидностью радиоциркулографии (см.). Особое значение радиоизотопная П. имеет в тех случаях, когда противопоказаны рентгенол, методы П., напр, при повышенной чувствительности к препаратам йода.

Радиоизотопную П. проводят путем введения радиофармацевтического препарата (меченого альбумина) в вену передней локтевой области (внутривенная радиопортография) или в селезенку путем ее чрескожной пункции (внутриселезеночная радиопортография, радиоспленоцир-кулография) с последующей записью уровня радиоактивности над сердцем и печенью с помощью двух сцинтилляционных счетчиков. При внутривенной радиопортографии кривые радиоактивности позволяют вычислить так наз. кардиопорталь-ное время, т. е. интервал времени между максимальным подъемом активности над сердцем и печенью, к-рое в определенной степени характеризует скорость кровотока в системе собственной печеночной артерии и воротной вены. В норме оно составляет 20—30 сек. Изменение этого показателя свидетельствует о гемодинамических нарушениях в портальной системе. Кривые радиоактивности, полученные с помощью внутриселезеночной радиопортографии, позволяют определить скорость портального кровотока, сопротивление сосудистой системы печени на уровне разветвлений воротной вены.

Библиография: Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, М., 1977; Югринов О. Г. Транскаваль-ная портогепатография, в кн.: Клин, рентгенол., под ред. А. И. Позмогова, с. 7-9, Киев, 1976; Burcharth P. Percutaneous transhepatic portography, Amer. J. Roentgenol., v. 132, p. 177, 1979; Hoevels J., Lunderquist A. a. Tylen U. Percutaneous transhepatic portography, Acta Radiol. (Diagn.), v. 19, p. 643, 1978.

Л. Д. Линденбратен.