ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Пороки развития (син. врожденные пороки) — стойкие морфологические изменения органа или организма, выходящие за пределы вариаций их строения и возникающие внутриутробно в результате нарушений развития зародыша, плода или иногда после рождения ребенка как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. Берри (С. Berry) с соавт. (1978) расширяют это понятие, предлагая рассматривать Пороки развития как «отклонение формы, химического состава или функции». Смит (D. W. Smith, 1975), напротив, относит к Порокам развития лишь «первичные структурные дефекты, являющиеся результатом локализованного неправильного морфогенеза».

Уродствами называют П. р., которые обезображивают часть тела или все тело и обнаруживаются уже при наружном осмотре. В основном, это пороки ц. н. с., сопровождающиеся обезображиванием лица и мозгового черепа. Напр., циклопия (циклоцефалия) — наличие одного или двух слившихся глазных яблок в единственной орбите, расположенной по средней линии лица, анэнцефалия — отсутствие большого мозга, костей и мягких тканей черепа, экзэнцефалия — отсутствие части свода черепа и мягких покровов головы, в результате чего полушария большого мозга выбухают в виде узлов, покрытых мягкой оболочкой головного мозга; пороки развития конечностей в виде дизмелий (частичные и тотальные аплазии трубчатых костей). Исходя из принципов деонтологии, в клин, практике целесообразно избегать употребления термина «уродства». Аномалиями развития (малыми пороками) чаще называют П. р., не сопровождающиеся нарушениями функции органа (напр., деформации ушных раковин, не обезображивающие больного и не отражающиеся на восприятии звуков). Предлагаемые отдельными исследователями термины «врожденные уродства», «диспластические болезни», «дизонтогении», «тератозы» широкого распространения не получили.

Пороки развития известны с глубокой древности. До нас дошло древнеегипетское (св. 5 тыс. лет назад) изображение больного с хондродисплазией. В вавилонской клинописи (3800— 2000 лет до н. э.) имеется таблица, в к-рой перечислено 62 вида П. р. Одна из первых книг, посвященных П. р. [Лицетус (E. Licetus) «De monstris causis, natura et differentiis»], вышла в 1616 г. В России начало исследованию П. р. было положено указом Петра I (1718) о создании в Петербурге «Музея уродливостей» и связано с именами К. Ф. Вольфа и К. М. Бэра. Учение о П. р. выделилось в самостоятельную науку — тератологию (см.) — после того, как в 1822 г. Жоффруа Сент-Илер (E. G. Saint-Hilaire) применил экспериментальный метод изучения причин возникновения П. р.

Частота рождения детей с П. р. точно не установлена. Большинство исследователей оценивают этот показатель в 2%, что вряд ли справедливо, поскольку суммарная популяционная частота только пороков сердца, дивертикула Меккеля и удвоения мочеточников составляет ок. 4%. Частота П. р. у детей, умерших в перинатальном периоде, колеблется и, по данным большинства исследователей, неуклонно возрастает.

В возникновении Пороков развития важное значение имеет Тератогенез).

В основе мономутантного П. р. лежит мутация одного гена, произошедшая в половых клетках родителей или более отдаленных предков больного. Передача этого гена от родителей детям подчиняется законам Менделя (см. Менделя законы). В зависимости от типа наследования такие П. р. могут быть доминантными, напр, некоторые формы полидактилии, поликистоз почек взрослого типа, синдром Марфана, и рецессивными, напр, инфантильный поликистоз почек, синдром Меккеля. Доминантно-наследуемые П. р.— следствие либо новой мутации, либо передачи мутировавшего гена от одного из родителей, обычно имеющего аналогичный П. р. При рецессивном наследовании родители больного здоровы, но оба являются носителями измененного гена. Особую группу П. р. составляют пороки с Х-сцепленным типом наследования. Эти сравнительно редкие П. р., напр, обструктивная гидроцефалия, наблюдаются обычно у лиц мужского пола, получивших от матери патологический ген, локализованный на Х-хромосоме (X-сцепленный рецессивный П. р.). Доминантно-наследуемые Х-сцепленные П. р., напр, ротолицепальцевой синдром I типа, обычно встречаются у лиц женского пола, поскольку зародыш мужского пола с такими П. р. нежизнеспособен. Моногенные формы П. р. представлены большим числом нозологических форм.

Хромосомные болезни — множественные Пороки развития, индуцированные численными или структурными мутациями хромосом (см. Хромосомные болезни). У ребенка с какой-либо хромосомной болезнью может наблюдаться до 20 пороков развития. Комплекс таких П. р. создает довольно специфический для большинства хромосомных болезней патологический морфотип. Известны десятки хромосомных болезней, обусловленных мутациями практически любой хромосомы.

Для возникновения П. р. мультифакториальной группы необходимо наследственное предрасположение, к-рое обусловлено группой патологических генов, достигших определенной (надпороговой) концентрации, и воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды. К этой группе относится большинство П. р. сердца, анэнцефалия, иниэнцефалия (аплазия части или всей затылочной кости, в результате чего большая часть головного мозга располагается в области задней черепной ямы и частично в верхнем отделе расширенного позвоночного канала), спинномозговые грыжи, прозэнцефалия (неразделение переднего мозгового пузыря на большие полушария), необструктивная гидроцефалия, большинство расщелин губы и неба, врожденные пилоростеноз, косолапость, мегаколон, вывих бедра, дисплазии почек и др.

Из нескольких сотен тератогенных факторов, известных в экспериментальной тератологии, причиной Пороков развития человека являются лишь немногие. К таковым, в частности, относятся некоторые вирусы (напр., краснухи, инклюзионной цитомегалии, лимфоцитарного хориоменингита), протозойные инфекции (Токсоплазмоз), листерии, ионизирующее излучение в суммарной дозе на плод более 15 р, амниотические тяжи, некоторые лекарственные средства (талидомид, варфарин, цитостатики, прогестин, этистерон, метилтестостерон), этиловый алкоголь, а также такое заболевание, как сахарный диабет. Часть из них индуцирует довольно специфические синдромы (талидомидный, алкогольный, диабетической эмбриопатии, краснухи, медикаментозный ложный гермафродитизм) .

Механизм возникновения

Механизм возникновения пороков развития изучен недостаточно. Считают, что формирование П. р. происходит в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедления их рассасывания, нарушения адгезии тканей. Остановка или замедление размножения клеток приводит к аплазии или гипоплазии органа, нарушению слияния отдельных эмбриональных структур, в норме происходящему в строго определенные периоды. В случаях низкой пролиферативной активности клеток контакт между эмбриональными структурами запаздывает. В результате изменений миграции клеток могут развиться гетеротопии, аплазии и ряд сложных пороков. Напр., тяжелые симметричные расщелины лица образуются в результате нарушения миграции клеток нейроэктодермального гребня в верхнечелюстные отростки. Изменение дифференцировки клеток может произойти в любой период эмбриогенеза и быть причиной агенезии органов, их морфол. и функциональной незрелости, а также персистирования эмбриональных структур, напр, неразделения, как это наблюдается при прозэнцефалии. Задержка физиол, распада клеток, отмирающих в процессе эмбриогенеза (напр., при рассасывании межпальцевых перепонок, реканализации кишечной трубки и открытии естественных отверстий), может приводить к синдактилии, атрезии, стенозу. Нарушение адгезивного механизма, т. е. склеивания, удержания и срастания эмбриональных структур, так же как и недостаточно активная пролиферация. является причиной многих дизрафий (напр., П. р., связанных с не-закрытием нервной трубки). В основе формирования нек-рых П. р. лежат циркуляторные расстройства, обусловленные тромбозом, сдавлением, кровоизлиянием. Тератогенный эффект инфекций чаще связан с цитолитическим действием возбудителя.

Формирование большинства Пороков развития происходит в течение первых 8—10 нед. беременности. Чувствительность эмбриона к повреждающим факторам в эти сроки различна. По данным П. Г. Светлова, выделяют два отрезка времени повышенной чувствительности, которые называют критическими периодами. Первый из них у человека приходится на конец 1-й — начало 2-й нед. беременности. Действие вредного фактора в это время часто приводит к гибели зародыша. Аналогичное воздействие во второй критический период (3— 6-я нед. беременности) чаще индуцирует П. р. Для установления возможной этиологии П. р. время действия предполагаемого вредного фактора сопоставляют не с критическим, а с тератогенетическим терминационным периодом (ТТП), поскольку каждый П. р. имеет свой ТТП, не всегда совпадающий с критическим периодом. Этот термин, предложенный в 1906 г. Швальбе (Е. Schwalbe), понимается как предельный срок, в течение к-рого действие вредящего фактора может вызвать П. р. Напр., ТТП двухкамерного сердца продолжается до 34-го дня беременности, аплазии межжелудочковой перегородки — до 44-го дня, дефекта межпредсердной перегородки — до 55-го дня беременности. ТТП же для персистирования артериального протока (боталлова протока), крипторхизма, многих П. р. зубов выходит за пределы беременности, т. к. окончательное формирование этих структур не завершается в период внутриутробного развития.

Классификация

Пороки развития разделяют по этиологическому принципу, времени и объекту повреждения, последовательности возникновения, распространенности и локализации изменений. В зависимости от объекта и времени воздействия тератогенных факторов выделяют П. р., развившиеся в результате фетопатий (см.). В зависимости от последовательности возникновения различают первичные П. р. (непосредственно обусловленные воздействием патогенного фактора) и вторичные, являющиеся осложнением первичных. Напр., спинномозговая грыжа (первичный П. р.) может осложниться косолапостью (в данном случае вторичный П. р.). По распространенности в организме первичные П. р. подразделяют на изолированные (одиночные, локальные) — локализованные в одном органе, системные — П. р. в пределах одной системы (напр., хондродисплазия, артрогрипоз), множественные — П. р. органов двух и более систем (напр., сочетание расщелины губы с полидактилией). Изолированные и системные П. р. классифицируют по анатомическому принципу деления тела человека на системы органов (пороки развития ц. н. с., сердца и сосудов, дыхательной системы и т. д.). Множественные П. р. разделяют на синдромы и неклассифицированные комплексы. Синдромами называют устойчивые сочетания первичных П. р., индуцированных общим этиологическим фактором (мутацией или тератогенным воздействием). В тех случаях, когда комплекс обнаруженных у больного П. р. не укладывается ни в один из известных синдромов, пользуются термином «неклассифицированный комплекс врожденных пороков» или «множественные неуточненные пороки развития».

К П. р. относят следующие нарушения развития. гиперплазия (см.) — увеличенный вес (масса) или размеры органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток. Макросомия (гигантизм) — увеличенная длина тела. Гетеротопия — наличие клеток или тканей одного органа в другом или в тех зонах того же органа, где их быть не должно. Гетеротопия) тканей нередко называют хористией. Гетероплазия — нарушение дифференцировки клеток в пределах одной и той же ткани (напр., наличие клеток плоского эпителия в дивертикуле Меккеля). Эктопия — расположение органа в необычном месте.

Возможно удвоение, а также увеличение числа органов или его частей, напр, удвоение матки, двойная дуга аорты. Наличие дополнительных органов обычно обозначают греческой приставкой поли-, напр. полиспления, полидактилия. Стеноз (см. Спинной мозг).

Пороки развития опорно-двигательного аппарата по частоте занимают одно из первых мест среди всех П. р., при этом 3/4 их приходится на П. р. конечностей. Международная классификация П. р. опорно-двигательного аппарата (1975) включает 7 групп.

I. Аномалии, возникающие в результате недостаточности формирования частей конечностей. В эту группу входят следующие П. р. конечностей. Амелия— полное отсутствие конечности (исключая плечевой пояс и таз). Различают верхнюю и нижнюю амелию, в частности отсутствие двух верхних конечностей (абрахия), одной верхней конечности (монобрахия), двух нижних конечностей (апус), одной нижней конечности (моноапус). Фокомелия (тюленеобразные конечности) — отсутствие проксимальных и (или) средних частей конечности и соответствующих суставов (плечевого, тазобедренного). Различают проксимальную, дистальную и полную фокомелию. Проксимальная фокомелия — отсутствие плеча или бедра, дистальная — отсутствие предплечья (радиоульнарная форма) или голени (тибиофибулярная форма), полная фокомелия — отсутствие плеча и предплечья или бедра и голени. Соответственно вполне сформированная кисть или стопа может отходить непосредственно от туловища (полная фокомелия), соединяться с ним посредством сохранившихся костей предплечья, голени (проксимальная форма) или прикрепляться к плечу, бедру (дистальная форма). Фокомелия бывает одно- и двусторонней, иногда в процесс вовлекаются все четыре конечности. Перомелия — вариант фокомелии, сочетающейся с недоразвитием кистей или стоп. Различают полную (рука или нога отсутствует, соответствующий отдел туловища заканчивается одним рудиментарным пальцем или кожным выступом) и неполную (плечо или бедро недоразвито, заканчивается также одним рудиментарным пальцем или кожным выступом) формы. Встречаются также лучевая и локтевая Кисть).

Расщепление кисти (эктродактилия, клешнеобразная кисть, «кисть омара») — аплазия центральных компонентов кисти (пальцев и нередко пястных костей) с бороздой (расщелиной) на месте отсутствующих костей. Выделяют типичные и атипичные формы. Типичная форма характеризуется аплазией III пальца и (нередко) соответствующей пястной кости, а также (иногда) дистального ряда костей запястья, что обусловливает наличие глубокой расщелины. Атипичная расщелина характеризуется недоразвитием (реже отсутствием) средних пальцевых компонентов кисти или стопы. При атипичной форме расщелина неглубокая, но широкая; иногда она имеет вид чрезмерно широкого межпальцевого промежутка. Чаще встречается расщепление правой кисти. Этот П. р. может сопровождаться синдактилией (см.), брахидактилией (короткопал остью), клинодактилией и расщепленной стопой. Нередко расщепление кисти встречается при ротопальцевых аномалиях, челюстно-лицевых синостозах, синдроме подколенного птеригиума и др. По характеру наследования выделяют два типа расщепления кисти: 1) с постоянным вовлечением в процесс стопы (доминантный тип) и 2) без поражения стопы (рецессивный тип).

II. Аномалии, возникающие в результате недостаточной дифференцировки частей конечности. К ним относятся П. р. лопатки (ладьевидная лопатка, поднятая лопатка), артрогрипоз (см.), клинодактилия — укорочение средней фаланги пальцев кистей (чаще V пальца), обычно являющиеся составным компонентом синдромов множественных П. р., особенно хромосомных.

Камптодактилия (кампилодактилия) — сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти. В процесс может вовлекаться любой палец, кроме первого. Встречается редко.

Сиреномелия (симподия, симмелия, синдром каудальной регрессии) — слияние нижних конечностей. Слияние может касаться мягких тканей и (чаще) нек-рых длинных трубчатых костей, а также сопровождаться гипо- и (или) аплазией отдельных костей конечностей и таза. Стопы могут отсутствовать (sympus apus), быть сформированы две (sympus dipus) или одна стопа (sympus monapus). Иногда имеется одна рудиментарная стопа с единственным пальцем. Сиреномелия сопровождается аплазией наружных и внутренних половых органов, аплазией мочевой системы, атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки, аплазией одной пупочной артерии.

III. Аномалии, обусловленные удвоением: полидактилия, диплоподия — удвоение стопы, полимелия — увеличение числа нижних конечностей. Полимелия может быть симметричной (quadri-pus) и асимметричной (tripus), обычно сочетается с П. р., несовместимыми с жизнью.

IV. Аномалии, обусловленные чрезмерным ростом. Включают макродактилию и гигантизм конечности (парциальный гигантизм, односторонняя макросомия, гемигипертрофия) — крайне редкий Порок развития, проявляющийся односторонним увеличением относительно пропорционально развитой конечности. В основе его лежит аномалия росткового хряща (гиперхондроплазия).

V. Аномалии, обусловленные недостаточным ростом. В их число входят аномалии, проявляющиеся гипоплазией различных отделов костей конечностей.

VI. Врожденные перетяжки — порок развития амниона в виде тканевых тяжей, проходящих внутри плодовместилища и связывающих между собой плодовую поверхность последа с поверхностью плода, разные точки плодовой поверхности последа и несколько точек поверхности плода (см. Амниотические нити, перетяжки, сращения).

VII. Генерализованные (системные) скелетные деформации. В основе их лежит нарушение эмбриогенеза соединительной ткани, включая костную ткань. К этой группе относятся гиперостозы (см.).

Признаки П. р. и принципы их лечения во многом зависят от степени нарушения функции и важности пораженного органа для жизни, а также от присоединившихся осложнений. Грубые нарушения жизненно важных органов, в т. ч. большинство хромосомных болезней, обусловленных патологией аутосом, детальны. Ок. 40% пороков развития проявляются лишь по мере развития ребенка, некоторые, напр, односторонняя арения, аплазия желчного пузыря, могут протекать бессимптомно.

Большинство П. р. корригируют оперативным путем. При исправлении отдельных пороков, напр, врожденного вывиха бедра, применяют консервативное или комбинированное лечение. При П. р., непосредственно угрожающих жизни ребенка, напр, при кишечной непроходимости, проводят экстренную операцию. В большинстве случаев оперативное вмешательство осуществляют в возрасте старше 6 мес. (расщелины губы) или в еще более старшем возрасте (Пороки развития сердца и крупных сосудов, большинство Пороков развития мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата).

Профилактика подразделяется на массовую и индивидуальную (семейную). Массовая профилактика — комплекс мер, направленных на защиту человека от действия мутагенных и тератогенных факторов, охрану окружающей среды. Индивидуальную профилактику осуществляют врачи медико-генетических консультаций (см.), которые определяют генетический риск, оказывают помощь семье в принятии решения о рождении ребенка и, при возможности, проводят пренатальную диагностику состояния плода.

См. также Позвоночник и др.

Библиография: Абальмасова Е. А. и Лузина Е. В. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения, Ташкент, 1976; Волков М. В. Болезни костей у детей, М., 1974; Гулькевич Ю. В., Лазюк Г. И. и Кулаженко В. П. Основы тератологии в современном аспекте, Арх. патол., т. 33, № 2, с. 9, 1971; Лазюк Г. И. Значение диагностики врожденных пороков развития в практике патологоанатомов, там же, т. 42, № 7, с. 24, 1980; Маккьюсик В. А. Наследственные признаки человека, пер. с англ., М., 1976; Неменделевские пороки развития, модели на животных и их значение для изучения болезней человека, Бюлл. ВОЗ, т. 55, № 4, с. 473, 1978, библиогр.; Тератология человека, под ред. Г. И. Лазюка, М., 1979; Fraser F. С. Prevention of birth defects, Teratology, v. 17, p. 193,1978; Guzanin S. Malformacie horntch koncatin, Acta chir, orthop. Traum. Cech., sv. 46, s. 364, 1979; Kay H. The proposed international terminology for the classification of congenital limb deficiencies, Develop. Med. Child Neurol., v. 17, suppl. 34, 1975; Smith D. W. Classification, nomenclature and naming of morphologic defects, J. Pediat., v. 87, p. 162, 1975.

Г. И. Лазюк.