ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА

Подмышечная ямка заполнена клетчаткой, в к-рой располагается сосудисто-нервный пучок. Он включает подмышечную артерию с ее ветвями и вену (а. et v. axillares) с ее притоками (рис. 1) и плечевое сплетение — plexus brachialis (см. Плечевое сплетение), представленное здесь тремя вторичными пучками — латеральным, медиальным и задним (но отношению к подмышечной артерии) с их ветвями (рис. 2), а также подмышечные лимф, узлы и лимф, сосуды. В области ключично-грудного треугольника (trigonum clavi-pectorale) в П. я. залегают: первый отрезок подмышечной артерии; кпереди от нее ключично-грудная фасция, к-рую прободает латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) и грудоакромиальная артерия (а. thoracoacromialis), медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis); кзади от нее — медиальный пучок плечевого сплетения (fasciculus medialis plexus brachialis), передняя зубчатая мышца и межреберные мышцы первого межреберья; кнаружи и сверху от нее — латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi lateralis et posterior plexus brachialis); книзу и медиально от нее — подмышечная вена. Там же расположены ветви первого (верхнего) отрезка подмышечной артерии — верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) и грудоакромиальная артерия, ветви к-рой снабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и грудные мышцы.

В области грудного треугольника (trigonum pectorale) в подмышечной ямке лежат: второй отрезок подмышечной артерии; кпереди от нее — малая грудная мышца (m. pectoralis minor); кзади — задний пучок плечевого сплетения и подлопаточная мышца; латерально — латеральный пучок плечевого сплетения; медиально — подмышечная вена, медиальный пучок плечевого сплетения и ветвь второго отрезка подмышечной артерии — латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

На уровне подгрудного треугольника (trigonum subpectorale) в подмышечной ямке залегают: латерально — мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus), короткая головка двуглавой мышцы плеча, клювовидноплечевая мышца; спереди — медиальный и латеральный корешки срединного нерва (n. medianus); медиально — локтевой нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii mediales), подмышечная вена; сзади — лучевой (n. radialis) и подмышечный нервы. Там же находятся ветви третьего отрезка подмышечной артерии: подлопаточная артерия (a. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (аа. circumflexae humeri anterior et posterior).

Подмышечная артерия (a. axillaris) является продолжением подключичной (a. subclavia) и далее переходит в плечевую артерию; проксимальной ее границей служит I ребро, дистальной — нижний край широчайшей мышцы спины. Подмышечная и подключичная артерии анастомозируют между собой в пределах лопатки посредством надлопаточной артерии (a. suprascapularis), поперечной артерии шеи и артерии, огибающей лопатку (аа. transversa colli et circumflexa scapulae).

Подмышечная вена образуется при слиянии двух плечевых вен (vv. brachiales) у нижнего края большой грудной мышцы и продолжается в подключичную вену (v. subclavia).

Лимф, узлы П. я. залегают в виде пяти групп — верхушечной, центральной, латеральной, грудной, подлопаточной (см. Лимфатические узлы); приток лимфы к ним идет по поверхностным и глубоким лимф. сосудам руки, молочной железы, боковой стенки грудной полости, отток осуществляется в правый и левый подключичные стволы (trunci subclavii dexter et sinister).

Плечевое сплетение в пределах П. я. дает начало крупным нервам верхней конечности: от латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв и латеральный корешок лучевой нерв (см.).

Патология

К порокам развития подмышечной ямки относятся изредка встречающиеся здесь добавочные молочные железы, располагающиеся в подкожной клетчатке. Как правило, эти железы не функционируют, однако перед менструацией, в период беременности и лактации они могут набухать, причиняя женщине значительные неудобства. Иногда в них развиваются злокачественные опухоли. По этим причинам, а также из косметических соображений добавочные молочные железы подлежат оперативному удалению (см. Молочная железа).

Травмы подмышечной ямки бывают закрытые и открытые, с повреждением или без повреждения сосудисто-нервного пучка. Закрытые повреждения — Дисторсия) тканей подмышечной области — чаще протекают без повреждения крупных подмышечных сосудов и нервов. При вывихе плеча, переломе хирургической или анатомической шейки плечевой кости нередко наблюдается нарушение целости сосудисто-нервного пучка в П. я. Наиболее часто сосудисто-нервный пучок повреждается при огнестрельных ранениях.

Клинически закрытое повреждение подмышечной артерии характеризуется появлением в П. я. пульсирующей припухлости, над к-рой можно выслушать шумы, ослаблением или исчезновением периферического пульса и похолоданием конечности. При повреждении подмышечной вены возникает цианоз, а также отечность кисти и дистальной трети предплечья. При открытом повреждении сосудов возникает эмболией (см.), т. к. вена фиксирована к подмышечной фасции и при ранении не спадается, вследствие чего при вдохе в нее засасывается воздух.

Симптоматология повреждения плечевого сплетения весьма разнообразна и зависит от места повреждения и степени поражения проводящих путей. При повреждении всего сплетения развивается вялый паралич руки, сухожильные и периостальные рефлексы отсутствуют, наступает анестезия кожи всей конечности (за исключением внутренней стороны плеча, иннервируемой меж-реберно-плечевыми нервами, и верхнего отдела дельтовидной области, иннервируемой надключичными нервами), выпадает мышечно-суставное чувство до лучезапястного, а иногда и до локтевого сустава включительно (см. Параличи, парезы).

Уточнение характера травмы П. я. основано на данных клин, исследования. В сомнительных случаях проводят ангиографические, элек-тродиагностические и другие исследования.

Лечение травм П. я. при сохраненном сосудисто-нервном пучке и отсутствии ран в основном консервативное (покой, холод, иммобилизация конечности); при наличии ран производят их первичную хирургическую обработку (см. Пластические операции). Перевязка магистральных сосудов (см. Перевязка кровеносных сосудов) допустима лишь в тех случаях, когда в связи с состоянием пострадавшего или отсутствием минимальных условий невозможна реконструктивная операция. Обязательны также репозиция и фиксация отломков, иммобилизация конечности и др.

Сосуды и нервы П. я. могут быть обнажены разрезом, проведенным по их проекции (рис. 3), или внепроек-ционными разрезами. В частности, проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третью П. я., что соответствует передней границе роста волос.

Благодаря наличию множества анастомозов между подмышечной, подключичной и плечевой артериями, расположенных в мышцах, фасциях и клетчатке подмышечной области, перевязка подмышечной артерии, особенно в верхней ее части, и подмышечной вены обычно не вызывает серьезных нарушений кровоснабжения конечности. Особенностью глубоких контрактур (см.) требует довольно сложной, иногда многоэтапной пластической операции.

Заболевания. Из гнойновоспалительных заболеваний П. я. наиболее частым является Карбункул).

Как осложнение гнойно-воспалительных процессов, локализующихся в верхней конечности, реже в молочной железе, а также при инфицированных ссадинах и поверхностных ранах в подмышечной области нередко наблюдается острый или хронический подмышечный лимфаденит (см.). При остром лимфадените в П. я. можно прощупать 2—3 увеличенных болезненных лимф, узла; присоединение абсцесс (см.) или флегмона (см.) подмышечной области. Гной может распространиться к дельтовидной мышце, лопатке, на область шеи, плеча. При распространении процесса на большую и малую грудные мышцы образуется глубокая (субпекторальная) флегмона, характеризующаяся тяжелым клин, течением. Отмечаются боль и припухлость соответствующей половины грудной клетки, сглаженность подключичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Даже при сравнительно небольших местных проявлениях наблюдаются высокая температура тела с ознобами, изменение формулы крови, другие явления тяжелой интоксикации организма.

При хрон, лимфадените в П. я. прощупываются уплотненные, увеличенные, слегка болезненные узлы; общее состояние больного обычно не нарушено.

Диагноз гнойно-воспалительных заболеваний П. я. основывается на данных клин, исследования. Хрон, лимфаденит необходимо дифференцировать с системными злокачественными новообразованиями (см. биопсии (см.), как правило, позволяют уточнить диагноз.

Лечение лимфаденита должно быть направлено прежде всего на ликвидацию основного заболевания. При гнойном лимфадените показано вскрытие гнойника, иммобилизация конечности. В комплексном лечении глубокой (субпекторальной) флегмоны основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мышцы, при необходимости с наложением контрапертур (см.) и адекватное его дренирование (рис. 4).

Некоторые патол, процессы в П. я., обусловливающие возникновение блокады лимфатических или венозных сосудов, приводят к развитию длительно не спадающей отечности, иногда слоновости верхней конечности (см. Слоновость). Чаще эти явления наблюдаются после радикальной Флебография) помогает установить причину и локализацию блока сосудов и выбрать вариант лечения.

Аневризмы подмышечных сосудов чаще являются следствием травмы, реже заболевания (сифилис, атеросклероз). Наличие в П. я. пульсирующей припухлости, над к-рой может выслушиваться систолический шум, и данные ангиографических исследований позволяют поставить правильный диагноз. Лечение аневризм — оперативное (см.Аневризма).

Библиография: Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах, Л., 1979; Мисник В. П. Анатомия лимфатических узлов, расположенных рядом с подмышечной ямкой у взрослого человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 77, № 7, с. 34, 1979; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 11, с. 127, М., 1960; Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под ред. В. В. Кованова, с. 13, М., 1978; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия, пер. с болг., София, 1977; Borghouts J. М. Н. Surgical treatment of chronic suppurative hidradenitis, Arch. chir, neerl., v. 26, p. 201, 1974; Page R. E. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic cover, Brit. J. Surg., v. 61, p. 493, 1974; Schulz H. G. Rontgenbefunde bei der Achselvensperre, Dtsch. Gesundh.-Wes., S. 1312, 1966.

И. H. Белов; М. М. Павлова (ан.).