ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передневерхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади — верхним листком венечной связки, сверху — диафрагмой, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди — реберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задневерхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху — нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рис. 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпеченочным пространством с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезенкой и ее связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди — задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади — задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдаленных очагов.

Наиболее частые причины Поддиафрагмального абсцесса: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях легких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и др.; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулезе, остеомиелите, ангине и др.; 4) часто П. а. возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора П. а. разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне к-рого развился П. а. Существенное влияние на клин, проявления П. а. оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря к-рым многие симптомы становятся стертыми, а течение — нередко атипичным. В 90—95% случаев П. а. располагается внутрибрюшинно, причем правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя — 26,5%, а двусторонняя — в 3,4% случаев.

Несмотря на многообразие форм и вариантов течения П. а., в клин, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесенного, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37—39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анеми-зация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне П. а. У нек-рых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидя-чее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.

Забрюшинные Поддиафрагмальные абсцессы в начальной стадии отличаются стертой клин, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37—38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних ребер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.

Диагноз

При передневерхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к П. а. участков брюшины. Пальпация IX — XI ребер справа, особенно в области их слияния у реберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).

Результаты физикальных исследований при П. а. во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия дает мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III — IV ребер спереди и сдавливать легкое. Во многих случаях увеличиваются границы печеночной тупости. При правосторонних П. а. перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление легочного звука в нижних ее отделах, границы к-рого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной ЛИниям. Сдавление легочной ткани при этой локализации П. а. наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счет высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удается обнаружить участок легочного звука в промежутке между П. а. латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).

Г. Г. Яуре (1921) описал при П. а. симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие П. а. в ряде случаев могут сопровождаться так наз. перкуторной трехслойностью. Ясный звук над легким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой — над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).

Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (см. Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних П. а., выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.

Аускультация при П. а. небольших размеров не дает результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении легкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, к-рое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удается прослушать шум плеска.

Рентгенологическое исследование при подозрении на П. а. включает просвечивание и рентгенографию при вертикальном положении тела больного, а при необходимости и в положении его на боку, а также на спине (см. Полипозиционное исследование).

Рентгенологическая картина Поддиафрагмального абсцесса складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (см. Диафрагма). При П. а. травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенол, признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.

Рентгенодиагностика наиболее эффективна в случае газосодержащего П. а. При рентгеноскопии и рентгенографии, производимых в вертикальном положении больного (при тяжелом состоянии больных — в латеропозиции), под куполом диафрагмы определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 2). При перемене положения тела больного жидкость перемещается в полости, причем уровень ее остается горизонтальным и мало меняется в размерах, что отличает П. а. от скопления газа и жидкости в желудке или кишечной петле. Снимки в разных проекциях позволяют уточнить величину полости и топографию П. а. Чаще всего он располагается в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, занимая все это пространство или только его передние, задние или латеральные отделы. При левосторонней локализации удается разграничить околоселезеночный П. а. и гнойники, сформировавшиеся выше или ниже левой доли печени. В отдельных случаях наблюдается не одна, а две-три полости (рис. 3).

Правосторонний П. а., не содержащий газа, не дает самостоятельного изображения на обычных снимках, левосторонний — обусловливает интенсивное затемнение, различимое на фоне газа в желудке и кишечнике. Дифференциальной диагностике П. а. и внутригрудного патологического процесса в таких случаях помогает симптом деформации и оттеснения книзу свода желудка и левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки. Для большей уверенности больному дают внутрь два-три глотка водной взвеси сульфата бария. Если при этом выявляется вдавление на своде желудка, то это означает, что инфильтрат находится под диафрагмой. В случае П. а., развившегося из-за недостаточности швов анастомоза после резекции желудка, контрастная масса иногда переходит из желудка в полость П. а.

Новые возможности в распознавании П. а. открыли компьютерная томография (см. целиакографией (см.) дает возможность определить положение и состояние диафрагмальных и печеночной артерий. Наряду с данными ультразвукового сканирования это облегчает порой сложную задачу дифференциации П. а. с абсцессом печени.

Большое значение в рентгенодиагностике П. а., по данным М. М. Виккера (1946), В. И. Соболева (1952), имеет синдром острого диафрагматита. Он выражается в деформации и высоком положении пораженной половины диафрагмы или ее части, в резком ослаблении, отсутствии или парадоксальном характере ее движений при дыхании, в утолщении и нечеткости контуров диафрагмы вследствие ее отека и воспалительной инфильтрации. Реберно-диафрагмальные синусы уменьшаются за счет инфильтрации клетчатки и реактивного выпота. Как правило, к этому присоединяются мелкие ателектазы и очаги дольковой пневмонии в основании легкого и выпот в плевральной полости. Однако синдром острого диафрагматита с поражением правой половины диафрагмы может быть при абсцессе печени (см.). Поэтому для окончательного заключения очень важно сопоставление клин, симптомов и результатов рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового исследований.

При П. а. медиальной локализации наблюдается утолщение ножек диафрагмы и исчезновение их очертаний. При забрюшинном надпочечном П. а. на снимках отмечается смазанность или отсутствие очертаний верхнего полюса почки, а при большом гнойнике — и смещение почки книзу.

В случае диагностической пункции абсцесса некоторые хирурги и рентгенологи считают целесообразным заменить часть удаляемого гноя газом или высокоатомным трииоди-рованным контрастным веществом. Это обеспечивает полное представление о положении и размерах гнойной полости и обычно облегчает дифференциальную диагностику П. а. с абсцессом печени.

При П. а. в результате огнестрельного ранения возможно развитие наружного гнойного свища (Б. В. Петровский). При этом прибегают к фистулографии (см.) для изучения направления и протяженности свищевого хода, выявления гнойных затеков, установления связи свища с полостью абсцесса, очагами деструкции в поврежденных костях, с инородными телами.

Лечение

Консервативное лечение П. а. обычно проводят при сомнении в диагнозе или с целью предоперационной подготовки. Оно заключается в назначении антибактериальной и дезинтоксикационной терапии и лечении основного заболевания, послужившего источником П. а. Диагностированный П. а. подлежит обязательному вскрытию и дренированию.

Операционный доступ и характер оперативного вмешательства во многом зависят от локализации П. а. и сопутствующих осложнений.

Трансплевральный доступ впервые был описан Розером (Roser) в 1864 г. Он заключается в торакотомии (см.) в зоне проекции гнойника, рассечении диафрагмы, вскрытии и дренировании П. а. Способ довольно прост, но в результате инфицирования плевральной полости нередко возникает ее эмпиема, протекающая тяжело.

Для профилактики этого осложнения Ф. Тренделенбург (1885) разработал следующий способ. Производят разрез по ходу X ребра сбоку между задней и передней подмышечными линиями справа или сзади между околопозвоночной и средней подлгышечной линиями в зависимости от локализации П. а., а затем поднадкостничную резекцию его (рис. 4). После осторожного рассечения надкостницы, не вскрывая плевры, сшивают ее с диафрагмой непрерывными швами в виде овала для изоляции плевральной полости. П. а. вскрывают продольным разрезом между швами через плевру и диафрагму.

Многие хирурги предпочитают пользоваться внеплевральным доступом, разработанным А. В. Мельниковым в 1921 г. При этом доступе обнажение диафрагмы и вскрытие П. а. производится через так наз. параплевральное пространство после смещения кверху реберно-диафрагмального синуса, в результате чего плевральная полость остается интактной. Разрез кожи намечается в зависимости от локализации П. а. в переднем или заднем отделе поддиафраг-мального пространства и проходит на 2—3 поперечных пальца выше края реберной дуги. После поднадкостничной резекции одного-двух ребер (чаще всего IX — X) на протяжении нескольких сантиметров надкостницу рассекают и отслаивают от плеврального синуса, который острым и тупым путем отделяют от грудной стенки и отодвигают кверху. По ходу раны рассекают диафрагму до париетальной брюшины и осторожно отслаивают ее. Краниальный край пересеченной диафрагмы подшивают к мышцам грудной стенки вдоль верхнего перилгетра раны (рис. 5).

К внеплевральному и внебрюшинному способу вскрытия П. а. относится забрюшинный доступ, который чаще используется при правосторонних задневерхних гнойниках. Эта операция основана на том, что плевральный синус справа практически никогда не опускается ниже остистого отростка I поясничного позвонка. Операцию производят в положении больного на левом боку. Разрез проводят по ходу XII ребра с поднадкостничной его резекцией. Поперечным разрезом на уровне остистого отростка I поясничного позвонка рассекают задний листок надкостницы, прилегающие к ней межреберную и заднюю зубчатую мышцы и обнажают диафрагму вблизи ее прикрепления. Последнюю вскрывают и отслаивают брюшину, покрывающую нижнюю поверхность диафрагмы, находят П. а. (рис. 6) и вскрывают его.

Для вскрытия правосторонних передневерхних П. а. большинство хирургов применяют очень удобный Внебрюшинный субкостальный доступ (рис. 7), предложенный Клермоном (Р. Clairmont) в 1946 г. Разрез идет параллельно и тотчас ниже реберной дуги. Послойно рассекают мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки до париетальной брюшины, к-рую тупо отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы до П. а. Последний вскрывают и дренируют.

Летальность при П. а. зависит от природы основного заболевания, локализации гнойника, возраста больного, сопутствующих заболеваний, продолжительности болезни, своевременности распознавания и сроков оперативного вмешательства. По данным Уонга и Уилсона (S. Wang, S. Wilson, 1977), летальность при П. а., возникших после экстренных операций, составила 35%, после плановых — 26%, а общая летальность — 31%.

Клиника, диагностика и лечение Поддиафрагмальных абсцессов у детей не отличаются от таковых при П. а. у взрослых.

Библиография: Белогородский В. М. Поддиафрагмальный абсцесс, Л., 1964, библиогр.; Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 300, 382, Л., 1957; Осповат Б. Л. и Жислина М. М. Поддиафрагмальный абсцесс, М., 1956, библиогр.; Петровский Б. Б. Поддиафрагмальные абсцессы после огнестрельных ранений. Хирургия, 8, с. 45, 194 5; Петровский Б. В., Каншин П. Н. и Николаев И. О. Хирургия диафрагмы, Л., 1966, библиогр.; Пипко А. С. Рентгенодиагностика ранних осложнений после резегщии, с. 139, М., 1958; Поикиров С. Гнойно-септическая хирургия, пер. с болг., с. 455, София, 1977; Pабкин И. X. и Акпербеков А. А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы, М., 1973; Чухриенко Д. П. и Березницкий Я. С. Внутрибрюшные абсцессы и флегмоны, с. 5, Киев, 1977, библиогр.; Щербатенко М. К. и Береснева Э. А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, М., 1977; Connell Th. R. а. о. Upper abdominal abscess, Amer. J. Roentgenol., V. 134, p. 759, 1980; Deutsch V., Adar R. a. Mozes M. Angiography in the diagnosis of subphrenic abscess. Clin. Radiol., v. 25, p. 133, 1974; Le Neel J. C. e. a. Problfemes diagnostiques et therapeutiques poses par les absc^s sous-phreniques «vrais», Ann. Chir., t. 33, p. 406, 1979; Tanga M. K. Subphrenic abscess, Indian J, Surg., V. 35, p. 36, 1973; Thorek Ph. Surgical diagnosis, Philadelphia, 1977; Wang S. a. Wilson S. Subphrenic abscess. Arch. Surg., v. 112, p. 934, 1977; Wolf W. u. Prange С. H. Der subphrenische Abszess, Med. Welt, S. 882, 1975.

O. K. Скобелкин; Л. Д. Линденбратен (рент.).