ПОДАГРА

При Подагре происходит отложение кристаллов уратов в суставных хрящах, эпифизах костей, околосуставных тканях, почках и других органах. Микроскопические изменения зависят от степени поражения и распространенности процесса. Отложения кристаллов инфильтрируют окружающие ткани, образуя подагрические узлы — тофусы — с развитием по периферии грануляционно-рубцовой ткани (цветн. рис. 1). Отложения кристаллов на поверхности суставного хряща вначале имеют вид беловатых пятен, затем суставная поверхность выглядит, как покрытая гипсом. Для гистол, исследования препараты фиксируют в абсолютном спирте или в смеси формалина и абсолютного спирта, т. к. кристаллы уратов растворяются в формалине. Микроскопически кристаллы уратов имеют форму прямых, кривых и S-образных тонких игл (рис. 1) длиной до 0,06 см, которые располагаются в виде лучей, глыбок и дисков. Отложения уратов вызывают местный некроз тканей. Вокруг этого участка развивается воспалительная реакция с инфильтратом из гистиоцитов, лимфоидных, плазматических клеток и большого числа гигантских клеток, содержащих фагоцитированные кристаллы. Вокруг воспалительного инфильтрата может образовываться фиброзная капсула. Отложение уратов в синовиальной оболочке приводит к возникновению Анкилоз).

В субхондральной отделе кости, где откладываются ураты, происходят вторичные изменения по типу микропереломов с образованием фиброзных и костных мозолей, развитием кист и остеосклероза (см.).

Патологический процесс в почках при П. бывает двух типов. Преимущественное отложение уратов в интерстиции и эпителии канальцев приводит к развитию абактериального воспаления — пиелонефрита (см.) — и последующему склерозу почечной ткани. Второй тип поражения почек характеризуется отложением кристаллов уратов в собирательных почечных трубочках, почечных лоханках, а также мочеточниках и мочевом пузыре, при этом возможно образование камней и последующее развитие пиелонефрита. Исходом патол. процесса в обоих случаях может быть так наз. подагрическая сморщенная почка.

Клиническая картина

Выделяют три стадии типичного развития болезни: бессимптомную гиперурикемию, интермиттирующую и хроническую. Бессимптомная гиперурикемия может продолжаться годами; симптомы артрита, поражения почек и мочевой системы отсутствуют. Началом интермиттирующей стадии считают первый приступ артрита (либо появление мочекаменной болезни). Она характеризуется гл. обр. периодическим возникновением острого артрита, завершающегося каждый раз полной ремиссией. Во многих случаях удается выявить факторы, провоцирующие приступ: злоупотребление алкоголем, богатой пуриновыми основаниями или жирной пищей, травму сустава, общую физическую и нервно-эмоциональную перегрузку, оперативные вмешательства, гипокинезию, применение некоторых лекарственных средств (пуриновых производных, мочегонных и др.). У нек-рых больных приступу предшествуют продромальные явления: разнообразные психоэмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность, эйфория), диспепсия и дизурия и др. Картина подагрического приступа весьма характерна, особенно в первые годы болезни. Внезапно, чаще ночью, развивается острый артрит (как правило, моноартрит), поражающий обычно суставы стоп, особенно часто плюснефаланговые суставы первых пальцев. Возможна, однако, и иная локализация: голеностопный, коленный сустав, реже суставы кистей. Сравнительно быстро болевой синдром достигает значительной интенсивности и еще более усиливается при самых незначительных движениях в суставе. Отмечают выраженную отечность тканей и гиперемию кожи над суставом, приобретающую несколько позже цианотичный оттенок. К утру боли несколько стихают, но к следующей ночи вновь возрастают. В последующем их интенсивность заметно снижается, и через 2—3 нед. они исчезают полностью. На несколько дней позже купируются и другие явления артрита; наступает, как правило, полная клин, ремиссия. Подагрический приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, потливостью, возбуждением, тахикардией, артериальной гипертензией. Последующие приступы подагры возникают обычно через относительно большой промежуток времени (1 — 2 года), но затем постепенно учащаются. Обычно при каждом приступе поражается один какой-либо сустав, реже 2—3 сустава. Значительно реже наблюдается внесуставная локализация острого подагрического воспаления (дерматит, тендовагинит, бурсит, миозит, фарингит, тонзиллит, нефропатия и др.). Клин, симптоматика при этом весьма полиморфна. Подагрическую природу внесуставных проявлений подтверждает наличие в этой области тофусов или терапевтическая эффективность колхицина. Обычная продолжительность интермиттирующей стадии П. 6—8 лет.

Начало хронической стадии заболевания относят ко времени появления хрон, подагрического воспаления суставов, образования тофуса или возникновения подагрической нефропатии. Хрон, подагрический артрит характеризуется стойким воспалением одного или нескольких суставов. Со временем возможно ограничение подвижности в суставе. Нередко в области пораженного сустава откладываются тофусы, в результате чего околосуставные ткани утолщаются (рис. 2), что может еще более нарушать подвижность в суставе. В отдельных случаях в связи с полиартрита (см.) характерна асимметричность поражения суставов.

Подкожные тофусы бывают размером от нескольких миллиметров до 2—3 см и более в диаметре. Тофусы меньших размеров, если они располагаются близко к поверхности кожи, выглядят как желтовато-беловатые образования, просвечивающие сквозь кожу и иногда приподнимающие эпидермис. При более глубокой подкожной локализации тофусы имеют вид узловатых, круглых, клубневидных образований плотной, иногда хрящеподобной консистенции. Обычно тофусы безболезненны, но при обострении местного воспалительного процесса может отмечаться болезненность, размягчение тофуса, гиперемия кожных покровов над ним. Иногда целостность последних нарушается, и через образовавшийся дефект содержимое тофуса — белая пастообразная масса — выходит наружу. Размеры узла npfi этом уменьшаются, а в нек-рых случаях он исчезает полностью. Тофусы могут иметь различную локализацию, но чаще они располагаются в области ушных раковин и разгибательной поверхности суставов.

Хрон, поражение почек — второе по частоте и прогностически наиболее серьезное проявление П. Первый тип поражеиия почек — уратная, или подагрическая, нефропатия — характеризуется преимущественным поражением интерстиция и почечных канальцев и проявляется гл. обр. небольшой и непостоянной альбуминурией (см. почечная недостаточность (см.).

Второй тип поражения почек (и других отделов мочевой системы) характеризуется образованием уратных камней. Мочекаменная болезнь наблюдается у 10—25% больных первичной П. и вдвое чаще при вторичной П. Примерно у 1/3 больных мочекаменная болезнь может предшествовать приступам артрита. Частота образования камней в мочевой системе при П. коррелирует с выраженностью гиперурикозурии. Мочекаменная болезнь развивается у половины больных, у к-рых выделение мочевой к-ты с мочой составляет 1 г и более в сутки. Клин, проявления такие же, как при мочекаменной болезни другой этиологии; особенностью является частое бессимптомное течение.

В отдельных случаях П., гл. обр. у больных вторичной, развившейся на фоне гематологических заболеваний при лечении цитостатическими препаратами, и у больных первичной П. при резком повышении уровня мочевой к-ты, может развиваться острая почечная недостаточность. Это происходит в результате массивной преципитации кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках почек и мочеточниках.

Атипичное течение первичной П. характеризуется частыми приступами острого артрита уже на ранних стадиях болезни, быстрым развитием хрон, артрита, поражением суставов верхних конечностей. Такое течение первичной подагры наблюдается относительно редко. В то же время подобное развитие болезни типично для вторичной подагры.

Синдром Леша—Найхана, одним из проявлений к-рого является Подагра, наблюдается только у мальчиков (в возрасте от 6 мес. до 16 лет). При этом синдроме отмечают умственнувз отсталость, агрессивное поведение, стремление к членовредительству, выраженный хореоатетоз (см. Параличи, парезы), анемию, выраженную гиперурикемию, мочекаменную болезнь и, как правило. хронический артрит.

Первичной П. часто сопутствуют ожирение, атеросклероз и его осложнения, сахарный диабет, аллергические заболевания.

Диагноз

Диагноз считается достоверным при обнаружении отложений уратов в тканях. К числу характерных признаков П. относятся: 1) повышение концентрации уратов в суставной жидкости; 2) острый артрит, характеризующийся внезапностью появления, локализацией в области плюснефаланговых суставов первых пальцев, быстрым развитием местного отека, резкой болезненностью, выраженной гиперемией кожи и быстрым наступлением (через 1—3 нед.) полной ремиссии; 3) обострение артрита в связи с употреблением пищи, богатой пуриновыми основаниями, жирами, алкоголя или применением лекарственных средств, приводящих к гиперурикемии (рибоксин, мочегонные и др.); 4) гиперурикемия, превышающая норму на 2 мг/100 мл; 5) тофусы. Сочетание 2—3 указанных признаков (при наличии гиперурикемии) позволяет с достаточной определенностью поставить диагноз П.

Кроме указанных симптомов определенное значение в диагностике имеют рентгенологические симптомы «пробойника» и «вздутия костного края» (см. ниже); дебют болезни в возрасте старше 35 лет; частое обнаружение в моче преципитатов мочекислых соединений; наличие П. у кровных родственников.

Рентгенологически поражение суставов при П. характеризуется наличием костных изменений, которые возникают лишь при хроническом подагрическом артрите и, как правило, через много лет после начала болезни. Тем не менее, данные рентгенол. исследования в случаях нетипичного клин, течения П. могут оказаться важным диагностическим признаком.

При П. обнаруживают изменения суставов и эпифизов костей, гл. обр. в виде очагов просветления округлой или овальной формы (внутрикостные тофусы), величиной от нескольких миллиметров до 2—3 см в поперечнике. Локализация изменений соответствует локализации артрита, чаще всего это кости плюсны и кисти. Если тофус занимает почти всю толщину кости, на рентгенограмме виден бесструктурный участок разрежения. При длительном существовании подагрический тофус бывает четко отграничен от неизмененной костной ткани тонкой склеротической каемкой и на рентгенограмме имеет круглую «штампованную» форму (симптом «пробойника»). Количество внутрикостных тофусов колеблется от одного до нескольких; иногда они сливаются между собой в более крупный конгломерат. Крупные узлы, увеличиваясь, впоследствии могут разрушить корковое вещество кости — симптом «вздутия костного края» (рис. 3). При далеко зашедших деструктивных изменениях нарушается целость суставной поверхности кости (рис. 4).

Значительная костная деструкция иногда затрудняет дифференциальную диагностику подагрического артрита и других артритов, гл. обр. ревматоидного артрита (см.). Однако и в этих случаях можно отметить характерные для П. вздутие истонченного коркового вещества и ячеистость рисунка, образованную границами нескольких соседних тофусов. При расположении подагрического тофуса вблизи суставной поверхности кости образуется полукруглый дефект кости. Из-за этого протяженность суставной поверхности пораженной кости оказывается меньше по сравнению с неизмененной суставной поверхностью противолежащей кости этого сустава. При П. не наблюдается развития околосуставного остеопороза, являющегося одним из характерных рентгенол, признаков большинства других артритов.

При хрон, течении суставного процесса развиваются репаративные явления — замещение дефекта вновь образованной костной тканью, формирование остеофитов на краях суставных поверхностей костей, создающих типичную картину вторичного деформирующего остеоартроза (см. Артрозы).

При тяжелом течении П. происходит резкая деформация суставов как из-за разрушения, так и из-за взаимного смещения костей сустава. В очень редких случаях процесс заканчивается образованием костного анкилоза.

Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной (см.) и др.

Лечение

Лечение направлено на купирование острых приступов и нормализацию метаболизма уратов, снижение содержания мочевой к-ты в крови.

Наиболее эффективным средством лечения острого подагрического артрита является К0ЛХИЦ1Ш. Механизм действия колхицина при П. заключается в подавлении фагоцитоза уратовых кристаллов нейтрофилами, увеличении растворимости уратов в плазме и их экскреции. Обычно назначают по 0,5 мг колхицина через каждые 2 часа, но не более 4 мг в первые двое суток, с последующим снижением дозы. Продолжительность курса 6—8 дней. Колхицин может вызывать токсические явления со стороны жел.-киш. тракта, что ограничивает его применение. Для купирования острого подагрического артрита применяют также нестероидные противовоспалительные средства: бутадион (0,45—0,6 г в сутки), индометацин (0,15 г в сутки), вольтарен (0,15 г в сутки). Они менее токсичны, чем колхицин. Терапевтическое действие этих препаратов при остром подагрическом приступе проявляется через 24—72 часа. Возможно также внутрисуставное введение гидрокортизона (25—50 мг в один сустав). Помимо лекарственных средств, при остром приступе необходим полный покой, исключение из пищи продуктов, богатых пуриновыми основаниями, и обильное щелочное питье.

В целях нормализации мочекислого обмена назначают практически в течение всей жизни диету с ограниченным содержанием пуриновых оснований и жиров. Мясо или рыбу разрешают 3—4 раза в неделю в вываренном виде. Запрещаются мясные супы, мясо молодых животных, почки, печень, бобовые, алкоголь, крепкий чай и кофе. Рекомендуют обильное щелочное питье (2—2,5 л в сутки).

Лекарственные средства, уменьшающие содержание мочевой к-ты в крови, разделяются на урикодеп-рессивные (угнетающие синтез мочевой к-ты) и урикозурические (увеличивающие выделение мочевой кислоты с мочой).

Выбор препарата той или иной группы зависит от того, какая форма П. имеет место в данном случае: метаболическая (показаны урикоде-прессивные средства) или почечная (показаны урикозурические средства), а также от состояния почек (при наличии подагрической нефропатии и мочекаменной болезни урикозурические средства противопоказаны).

Наиболее распространенным ури-кодепрессивным средством является аллопуринол (мплурит), ингибирующий фермент ксантинокспдазу, который превращает гипоксантин в ксантин, а последний — в мочевую к-ту. Аллопуринол применяют в дозе 200—600 мг в сутки; снижение содержания мочевой к-ты в крови отмечается через 1—3 нед. Через 6—8 нед. у большинства больных наступает стойкая нормализация урикемии, после чего назначают поддерживающие дозы препарата: 100— 200 мг в сутки. Аллопуринол противопоказан при выраженной почечной недостаточности. К урикозурическим средствам относятся антуран, пробенецид (бенемид), этамид, производные бензофурана (бензиодарон, бензбромарон). Пробенецид применяют по 0,5 г 2—4 раза в день, антуран — по 100—600 мг в сутки. Бензиодарон по 300 мг в сутки, бензбромарон — по 100 мг в сутки. Эти препараты оказывают выраженное урикозурическое действие, а производные бензофурана также небольшое урикодепрессивное действие. Этамид назначают по 2,8 г в сутки (2 цикла по 7—-10 дней с недельным перерывом 3—4 раза в год). Он обладает слабым урикозурическим действием. Недостаток урикозурических средств заключается в том, что они могут способствовать образованию камней в мочевых путях.

Общим принципом назначения средств, уменьшающих содержание мочевой к-ты в крови, является следующий: сначала подбирают дозу препарата, к-рая позволяет нормализовать или значительно уменьшить содержание мочевой к-ты в крови, затем (обычно через несколько месяцев) переходят на поддерживающие дозировки (1/2—1/4 начальных). В результате правильно подобранного противоподагрического лечения уже в течение полугода наступает стойкое снижение урикемии, урежение или исчезновение приступов П., уменьшение или полное рассасывание тофусов. Однако в первые месяцы лечения возможно учащение приступов П. вследствие мобилизации уратов из депо (тофусов). В этих случаях назначают малые дозы колхицина (1 мг в сутки).

Для лечения и профилактики обострений П. применяют также (обычно в качестве дополнения к медикаментозному лечению) физиобальнеотерапию (см. Грязелечение), а также парафиноозокери-то лечение. Широко используют прием внутрь слабоминерализованных минеральных вод, имеющих щелочные значения pH (Боржоми, Саирме, Лужанская №1 и №2, Поляна Квасова и др.), которые способствуют ощелачиваиию внутренней среды организма, тем самым замедляя отложение уратов в тканях. Кроме того, минеральные воды усиливают выведение мочевой к-ты с мочой. Назначают пить воду t 35-40° по 0,5—2 стакана три раза в день. Время приема воды определяется в зависимости от секреторной функции желудка.

Лечебная физкультура входит в общий комплекс лечения П. В остром периоде болезни ЛФК противопоказана. При стихании воспалительных явлений в пораженных суставах больному назначают лечебную гимнастику. При хроническом течении заболевания умеренные боли в суставах не являются противопоказанием к занятиям ЛФК. В этом случае используют леч. гимнастику (преимущественно активные упражнения), а с целью растяжения периартикулярных тканей применяют пассивные упражнения и массаж. Тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж рекомендуется проводить непосредственно перед леч. гимнастикой. В начале курса ЛФК для занятий необходимо подбирать физические упражнения для крупных мышечных групп конечностей и туловища и пассивные движения для больных суставов (сгибание и разгибание, отведение и приведение, кружение) с возможно полной амплитудой. Движения в больном суставе или суставах необходимо чередовать с упражнениями для других частей тела. Во второй половине курса ЛФК включают активные движения в поражениях суставах, а также упражнения с гимнастической палочкой, булавами и т. п. Пассивные и активные движения в больных суставах рекомендуется проводить с полной амплитудой даже при наличии значительной болезненности. Темп движений в начале занятия медленный, а затем средний. Количество повторений 10—15 раз.

Прогноз и Профилактика

Прогноз. Применение современных методов лечения в большинстве случаев П., не сопровождающейся почечной недостаточностью, приводит к ремиссии болезни: исчезают приступы П., тофусы, уменьшается до нормального уровня урикемия. При почечной недостаточности и синдроме Леша—Найхана прогноз менее благоприятен. Прогноз вторичной П. в большой степени определяется успешностью терапии основного заболевания.

Трудоспособность больных существенно снижается при обострении процесса, выраженном хроническом полиартрите, почечной патологии.

Профилактика включает соблюдение общегигиенических правил (особенно в отношении питания). Лицам, имеющим непостоянную, но часто выявляемую гиперурикегмию или отягощенную в отношении Подагры наследственность, назначают малопуриновую диету с ограниченным содержанием жиров.

Библиография: Астапенко М. Г. Особенности клиники и диагностики подагры в современных условиях, Тер. арх., т. 52, № 7, с. 93, 1980; Астапенко М. Г. и Ким Дженги. Современные аспекты патогенеза гиперурикемии и подагры, там же, т. 51, № 12, с. 106, 1979, библиогр.; Кинев К. Г. Подагра, пер. с болг., М., 1980, библиогр.; Лепорский А. А. Лечебная физическая культура при болезнях обмена веществ и заболеваниях суставов, М., 1960; Мошков В. Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней, М., 1977; Пихлак Э. Г. Подагра, М., 1970, библиогр.; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 531, М., 1964; Рохлин Д. Г. Рентгенодиагностика заболеваний суставов. Часть общая, с. 143 и др., Л., 1939; Справочник по физиотерапии, под ред. А. Н. Обросова, М., 1976; Freudwelter M. Experimentelle Untersuchungen tiber die Enstehung der Gichtknoten, Dtsch. Arch. klin. Med., Bd 69, S. 155, 1900; Garrod A. The nature and treatment of gout and rheumatic gout, L., 1859; Rod nan G. P. Gout, в кн.: Rheumatol, and immunol.. ed. by A. S. Cohen, p. 314, N. Y., 1979; Seegmiller J. E., Rosenbloom F. M. a. Kelley W. M. Enzyme defect associated with a sex-linked human neurological disorder and excessive purine synthesis, Science, v. 155, p. 1682, 1967; Sydenham T. Tractatus de podagra et hydrope, L., 1683.

M. Г. Астапенко, Э. Г. Пихлак; В. П. Илларионов (леч. физ.), Г. М. Могилевский (пат. ан.), С. А. Свиридов (рент.), Н. Ф. Соколова (физиотер.).