ПОЧЕЧНЫХ СОСОЧКОВ НЕКРОЗ
Описание
ПОЧЕЧНЫХ СОСОЧКОВ НЕКРОЗ (син.: папиллярный некроз, некротический папиллит, некроз мозгового вещества почки) — ишемический инфаркт мозгового вещества почки с гнойным расплавлением, отторжением некротизированной ткани и нарушением функции органа. Впервые это заболевание описал Фридрейх (N. Friedreich) в 1877 г. В основе некротических изменений лежит расстройство кровообращения в мозговом веществе почки и почечном сосочке вследствие воспалительных обменных и сосудистых изменений почки, нарушения оттока мочи с возникновением внутрилоханочной гипертензии и лоханочно-почечных рефлюксов, гнойно-воспалительного процесса в мозговом веществе почки, изменения состава крови. В соответствии с этим выделяют инфекционный, ангиопатический и вазокомпрессионный факторы патогенеза П. с. н. Обычно имеет место сочетанное воздействие этих факторов. Пиелонефрит (см.) — самое частое инф. заболевание, сочетающееся с некрозом почечных сосочков, и в большинстве случаев является одной из основных его причин. Своеобразие анатомо-физиологических особенностей мозгового вещества почки в условиях ишемии (напр., уменьшение диаметра сосудов к вершине сосочка, повышение вязкости крови и замедление кровотока) предрасполагает к развитию некротических изменений почечных сосочков.
В соответствии с инфекционным и ангиопатическим факторами принято различать первичный и вторичный П. с. н. При первичном П. с. н.,возникшем в результате нарушения кровообращения, гнойный процесс является осложнением; при вторичном — некротические изменения являются осложнением пиелонефрита. Некротические процессы в мозговом веществе почки могут быть осложнением сахарного диабета. Однако среди больных П. с. н. сахарный диабет встречается не более чем в 15% случаев.
При П. с. н. у 40% больных отмечается образование мочевых камней (см.). Это обусловлено тем, что некротические массы легко инкрустируются с образованием конкремента.
По течению П. с. н. бывает острым и хроническим. Острое течение сопровождается выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой. Поскольку П. с. н. часто сочетается с нефролитиазом и пиелонефритом, по клин, проявлениям он сходен с этими заболеваниями. Помимо болей в пояснице, часто в виде приступа почечной колики (см. почечной недостаточности (см.).
Для хронически протекающего П. с. н. характерны менее бурные проявления в виде эпизодически рецидивирующей макрогематурии, лейкоцитурии (см.).
В диагностике П. с. н. имеют значение клин, симптоматика заболевания (гематурия, почечная колика, лихорадка) и данные лаб. исследований мочи. При микроскопическом исследовании в моче обнаруживают некротические массы, в к-рых иногда видны контуры стромы почечного сосочка.
Основным методом диагностики П. с. н. является рентгенол, исследование. На обзорном снимке брюшной полости могут определяться тени обызвествления, обусловленные кальцификатами некротических масс почечного сосочка, а также тень конкремента треугольной формы с участками разрежения в центре. При экскреторной пиелографии (см.), которые необходимо производить в разных проекциях, обнаруживают два типа П. с. н. (форникальный и папиллярный) с характерными рентгенол, признаками — нечеткостью контуров сосочка и форникса, эрозивными изменениями, образованием свищей с затеком в них контрастного вещества, ампутацией чашечки, отторжением сосочка, а также образование полостей, сообщающихся с чашечками (рис.). Почечная ангиография, изотопная ренография, сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование самостоятельного диагностического значения не имеют.
Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом почки (см. Туберкулез внелегочный) и опухолями почки (см.).
Лечение П. с. н. консервативное и оперативное. Консервативное лечение больных с острым течением П. с. н. (катетеризация мочеточника для восстановления пассажа мочи, антибактериальная и гемостатическая терапия и др.) в основном симптоматическое; его чаще проводят не столько по поводу П. с. н., сколько из-за его осложнений. При отсутствии эффекта от консервативного лечения острого П. с. н. в течение суток от начала заболевания показано оперативное вмешательство. Учитывая частоту двустороннего поражения, применяют в основном органосохраняющие операции — нефропиелостомию или резекцию почки. Нефрэктомию (см.) производят лишь при одностороннем тотальном папиллярном некрозе с необратимыми гнойно-воспалительными изменениями.
Лечение больных хрон. П. с. н. направлено на улучшение кровообращения почки; назначают гепарин, венорутон, а также салуретики (фуросемид), при наличии гнойно-воспалительного процесса — антибактериальные препараты.
Прогноз во многом зависит от тяжести клин, проявлений. Даже при своевременной диагностике и терапии летальность при остром течении П. с. н. составляет 10% (ранее ок. 50%).
Профилактика заключается в основном в борьбе с гнойно-воспалительными заболеваниями мочевых путей.
Библиография: Мурванидзе Д. Д. Об особенностях клиники и течения некроза почечных сосочков у детей, Тбилиси, 1973; Пытель Ю. А. Некроз почечных сосочков, в кн.: Пытель А. Я. и др. Избр. главы нефрол, и урол., ч. 2, с. 165, Л., 1970; Hultengren N. Renal papillary necrosis, Acta chir, scand., suppl. № 277, 1961; Jones L. W. a. Morrow J. W. Renal papillary necrosis, management by ureteral catheter drainage, J. Urol. (Baltimore), v. 106, p. 467, 1971; Lindvall N. Renal papillary necrosis, Acta radiol. (Stockh.), suppl. jvft 192, 1960; L u d v i k W. Die Papillennek-rose, Urologe, Bd 7, S. 36, 1968; R e-nyi-V£mos F. a. Balogh F. Pyelonephritis, p. 129, Budapest, 1979; Tauber t W. u. Prager W. Zur
Genese von Nierenpapillennekrosen, Radiobiol. Radiother. (Berl.), Bd 11, S. 381, 1*970.
Ю. А. Пытель.