ПНЕВМОТОМИЯ
Описание
ПНЕВМОТОМИЯ (греч, pneumon легкое + tome разрез, рассечение) — операция рассечения легкого для вскрытия абсцесса или удаления инородного тела из ткани легкого. Рассечение легкого по поводу туберкулезной каверны называют кавернотомией (см.).
Первые достоверные сведения о П. относятся ко второй половине 19 в.
В России первую П. выполнил М. П. Коробкин в 1883 г. В 1907 г. А. А. Опокин опубликовал диссертацию «Пневмотомия в России», в к-рой был сделан анализ 142 операций, произведенных русскими хирургами. Крайнее несовершенство диагностических методов и ограниченные возможности хирургии того времени были причиной неудовлетворительных результатов большинства П.
До Великой Отечественной войны и в первые годы после нее П. была основным методом оперативного лечения гнойных процессов в легких. П. применяли при острых и хрон, абсцессах легких, как одиночных, так и множественных, при абсцессах легких с бронхоэктазами, гангрене легких, нагноившихся кистах, актиномикозе. Согласно статистическим данным 40-х гг., летальность после П. достигала 35%. При острых одиночных абсцессах легкого ближайшие и отдаленные результаты П. были удовлетворительными, а в случаях других гнойных заболеваний легких, особенно хронических, выздоровление после П. наблюдалось редко. В связи с совершенствованием способов лечения гнойных заболеваний легких (при острых абсцессах легких применяют эндобронхиаль-ную терапию и трансторакальное дренирование, а при хрон, гнойных заболеваниях прибегают к резекции легких) П. у взрослых потеряла прежнее значение и применяется в основном для удаления инородных тел из легких.
Пневмотомия с целью удаления инородных тел. Перед операцией с помощью рентгенографии в двух проекциях и рентгеноскопии уточняют локализацию рентгеноконтрастных инородных тел. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.
Методика
Методика П. для удаления инородных тел может быть различна в зависимости от срока нахождения инородного тела в легком и предполагаемого состояния плевральной полости.
В случаях, когда инородное тело находится в легком длительное время и предполагается облитерация плевральной полости, желательно проводить операцию в условиях, обеспечивающих рентгенологический или рентгенотелевизионный контроль во время вмешательства.
Разрез длиной 10—12 см производят соответственно проекции инородного тела на грудную стенку. При необходимости поднадкостнично резецируют участки одного-двух ребер на протяжении 4—5 см, вскрывают париетальную плевру. Инородное тело обнаруживают пальпацией, пробными проколами легкого тонкой иглой или пользуются рентгенотелевизионным контролем. Легочную ткань над инородным телом и часто имеющуюся фиброзную капсулу рассекают электроножом, инородное тело захватывают пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или окон-чатыми щипцами Люэра. При выведении инородного тела придают ему такое положение, чтобы минимально травмировать легочную ткань. Металлические инородные тела, находящиеся в ткани легкого длительное время, часто подвергаются коррозии и превращаются в бесструктурную массу, к-рую приходится вычерпывать костной ложкой. Далее производят тщательную механическую очистку полости, обрабатывают ее антисептиками и антибиотиками с последующим ушиванием раны.
В случаях свежих ранений и свободной (необлитерированной) плевральной полости инородное тело в ткани легкого, как правило, удается нащупать. Ткань легкого над инородным телом рассекают электроножом, инородное тело удаляют, рану легкого ушивают.
Пневмотомию по поводу гнойных заболеваний легких выполняли под местной анестезией, т. к. при наркозе существовала опасность попадания гноя в здоровые участки легкого. Благодаря внедрению в практику наркоза с раздельной интубацией бронхов эту опасность удалось устранить.
Были предложены два метода П.— одноэтапный и двухэтапный. В случае свободной, необлитерированной, плевральной полости применялась двухэтапная П. На первом этапе операции обнажали париетальную плевру и проводили мероприятия, способствующие образованию плевральных сращений (смазывание плевры 3—5% спиртовым р-ром йода с последующей тампонадой раны марлей и т. д.). Через 10—12 дней осуществляли второй этап операции — вскрытие абсцесса. Однако двухэтапная П. обладала рядом недостатков: вскрытие абсцесса задерживалось, а это вело к дальнейшему истощению больного; плевральные сращения не всегда образовывались. В связи с этим предпринимались попытки пневмопексии (см.) непосредственно перед П. путем сшивания париетальной и висцеральной плевры, но такая операция широкого распространения не получила.
Чаще применяли одноэтапную П. с предварительным вскрытием свободной плевральной полости, описанную А. Н. Бакулевым и С. А. Колесниковым в 1957 г. Техника этой операции заключается в том, что при отсутствии плевральных сращений париетальную плевру вместе с задним листком надкостницы резецированного ребра вскрывают над местом предполагаемого абсцесса. Легкое осматривают, ощупывают и область инфильтрата узловыми кетгутовыми швами подшивают по всей окружности к париетальной плевре, надкостнице ребер и межреберным мышцам (рис. 1). Затем производят П. с дренированием полости абсцесса. Применение этого способа позволяет точнее фиксировать легкое и лучше выбрать место для его пункции и разреза.
Одноэтапную П. проргзводили также у больных с облитерированной плевральной полостью. Эта операция, описанная в 1961 г. А. Н. Бакулевым и Р. С. Колесниковой, заключается в том, что после обнажения париетальной плевры над зоной абсцесса, при помощи пункции обнаруживают абсцесс, вскрывают его электроножом по ходу иглы и иссекают наружную стенку абсцесса (рис. 2). Из полости абсцесса удаляют секвестры легочной ткани, гной, фибрин с последующим ее тампонированием или дренированием (см.).
При наличии множественных абсцессов легкого возможна так наз. расширенная П., при к-рой рядом расположенные абсцессы вскрывают одновременно, иссекая передние стенки и перегородки между гнойными полостями. Сформированную широко открытую общую полость тампонируют.
Расширенная П. может сопровождаться значительным кровотечением и даже при относительно гладком послеоперационном течении, как правило, приводит к формированию остаточных полостей в легком со стойкими бронхиальными свищами. Для их закрытия требуются повторные пластические операции или резекция легкого.
После П., в послеоперационном периоде, больным проводят коррекцию жизненно важных функций организма, обезболивание, антибактериальную терапию.
Возможные осложнения: пневмония (см.).
Рентгенологические изменения легкого и плевры после пневмотомии
Если П. производили с целью удаления из легкого инородного тела (осколка, пули, лезвия ножа и т. п.), то на рентгенограммах в легком видны очаговые тени или затемнение, обусловленные кровоизлиянием на месте извлеченного инородного тела, а также по ходу рассеченной легочной ткани. Описанные изменения ткани легкого сохраняются обычно в течение нескольких дней, реже недель, после операции и впоследствии на их месте остаются малозаметные фиброзные тяжи.
После одноэтапной П. с предварительным вскрытием плевральной полости на рентгенограммах, сделанных вскоре после операции, на стороне оперативного вмешательства, как правило, отмечается плеврит (см.).
После П., предпринятой с целью вскрытия абсцесса легкого, полость абсцесса теряет на рентгенограмме свою форму, уменьшается в размерах и постепенно исчезает. На ее месте развивается бронхографии (см.) на месте полости абсцесса в легком часто удается обнаружить остаточную полость, в то время как на обычной рентгенограмме к этому времени отмечается лишь малоинтенсивное затемнение, характерное для индуративных изменений.
Пневмотомия у детей
Пневмотомия у детей проводится преимущественно при инородных телах в легких. В плановом порядке операцию проводят при неосложненных инородных телах. В случаях развития пневмоторакса или пиопневмоторакса и при абсцессах легкого показано экстренное оперативное вмешательство. В отличие от взрослых у детей острые абсцессы легких не имеют выраженной пиогенной капсулы. Это ограничивает возможности применения пневмопексии и дренирования полости абсцесса. В случае хрон, абсцесса, при нагноении врожденной кисты легкого показано их вылущивание, а также сегментэктомия или лобэктомия (см.). По показаниям предварительно пунктируют или дренируют плевральную полость.
Оперативный доступ зависит от локализации абсцесса или инородного тела. При множественных абсцессах предпочитают боковую торакотомию, позволяющую манипулировать на всех долях легкого. После вскрытия плевральной полости проводят топическую диагностику, сопоставляя рентгенол, и эндоскопические данные с операционными находками. Субплевральные абсцессы легко определяют визуально, глубокие — по инфильтрации ткани легкого пальпаторно. При абсцессах легкого проводят санацию висцеральной и париетальной плевры, тупым путем отслаивают фибринозные наложения и удаляют их. Абсцесс вскрывают (прокалывают остроконечным скальпелем), гной эвакуируют, полость санируют и ушивают через край.
При инородных телах перед операцией обязательна рентгенография легких. П. производят по проекции инородного тела. Если предмет круглый (шарик), протяженность разреза должна соответствовать его диаметру. Для извлечения длинных и острых инородных тел (иглы, гвозди) достаточно разреза длиной 3—5 мм по проекции острого конца. После удаления инородного тела пневмо-томическую рану ушивают наглухо. При значительном поступлении воздуха из раневой поверхности легкого показано дренирование плевральной полости. После расправления легкого дренаж удаляют.
См. также Легкие, операции.
Библиография: Бакулев А. Н. и Колесникова Р. С. Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких, М., 1961, библиогр.; Гнойные заболевания плевры и легких, под ред. П.А. Куприянова, JI., 1955; Исаков Ю. Ф. и Орловский С. П. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей, с. 128, М., 1979; Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста, под ред. Ю. Ф. Исакова и Ю. М. Лопухина, с. 336, 339, М., 1977; Спасокукоцкий С. И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры, М.—Л., 1938; Стручков В. И. Гнойные заболевания легких и плевры, Л., 1967, библиогр.; Bier А., Braun H. u. К u m m e 1 1 H. Chirur-gische Operationslehre, Bd 3, T. 1, S. 327, Lpz., 1971.
M. И. Перельман; E. Л. Кевеш (рент.); С. Орловский (дет. хир.).