ПНЕВМОНИЯ

По локализации и объему поражения легких различают следующие формы пневмоний: долевую, или лобарную, пневмония— при поражении целой доли легкого (в этом случае применяют термин «крупозная пневмония»); очаговую пневмонию— при поражении части сегмента, целого сегмента или нескольких сегментов легких. В связи с тем, что при очаговой пневмонии обычно поражаются и бронхи, в качестве синонима используется термин «бронхопневмония». Воспалительный процесс при очаговой пневмонии чаще локализуется в нижних долях легкого, особенно справа, иногда бывает двусторонним. В случае слияния ряда очагов создается впечатление о поражении целой доли (цветн. рис. 1), что обозначается термином псевдолобарная пневмония (например, при пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера). При локализации патологических изменений в строме легкого пневмонию называют интерстициальной или межуточной; такие изменения, однако, редко бывают воспалительными в полном смысле слова, как правило, это лимфогистиоцитарно-плазмоци-тарные, чаще периваскулярные и перибронхиальные инфильтраты, являющиеся местным проявлением иммунологических реакций. При поражении в основном респираторных отделов легких патологоанатомически выделяют альвеолиты — форму пневмонии, характеризующуюся выраженными изменениями альвеолоцитов.

Помимо разграничения в соответствии с локализацией и объемом изменений, пневмонии классифицируются в зависимости от этиологии (вирусная, бактериальная, микоплазменная и т. д.), характера морфологических проявлений воспалительной реакции в момент исследования (лейкоцитарная, фибринозная, серозная и т. д.).

Макроскопически очаги бактериальной пневмонии могут иметь разный характер в зависимости от стадии процесса. На ранних стадиях заболевания с поверхности разреза стекает большое количество мутноватой пенистой жидкости; отчетливо определяемых очагов уплотнения еще нет. В разгаре процесса видны безвоздушные очаги уплотнения размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров в диаметре, чаще всего серого цвета. В случае примеси к экссудату фибрина поверхность разреза пневмонического очага мелкозернистая, в остальных случаях — гладкая. Если к экссудату примешиваются эритроциты, очаги пневмонии становятся серо-красными, красными и даже темно-красными. На поздних стадиях болезни при рассасывании выпота легкие приобретают обычный цвет, однако в течение некоторого времени остаются дряблыми.

В большей части случаев альтеративные компонент воспаления выражен слабо. Вначале отмечается только полнокровие структурных образований легкого, в которых находятся и размножаются бактерии. Вскоре возникает отчетливо выраженная фаза экссудации, которая начинается с выпотевания в полость альвеол плазмы крови — серозной жидкости; затем к ней присоединяется все возрастающее количество нейтрофильных лейкоцитов. При поступлении в очаг воспаления грубодисперсных белков крови происходит выпадение фибрина (рис. 1). Пролиферативные изменения в подавляющем большинстве острых бактериальных пневмоний выражены незначительно. В том случае, когда бактерии, в частности стафилококки или стрептококки, образуют значительное количество токсинов, возникает некроз клеток экссудата и легочной ткани, резко повышается проницаемость кровеносных сосудов.

В зависимости от вида возбудителя бактериальной пневмонии характер морфологических изменений существенно меняется.

При пневмококковой пневмонии, в частности при ее наиболее тяжелом варианте — крупозной пневмонии, процесс начинается с развития небольшого очага серозного воспаления, располагающегося обычно в задних или в заднебоковых отделах легких, где содержатся пневмококки (рис. 2,а). Патологический процесс распространяется прежде всего контактным путем и очень быстро захватывает значительную часть легкого — целую долю и даже несколько долей. Макроскопически легкое увеличено в объеме, его ткань резко отечна и полнокровна. Эти изменения носят название стадии прилива.

В дальнейшем в экссудате нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов, нередко одновременно с фибрином серозно-гнойный экссудат постепенно заполняет просветы альвеол (рис. 2, б); последние достигают при этом размеров, к-рые они имеют на вдохе; пневмококки в это время фагоцитируются лейкоцитами и исчезают. При прогрессировании болезни более выраженные нарушения определяются на границе с неизмененной тканью органа. На разрезе легкое серого цвета с мелкозернистой или гладкой поверхностью, по консистенции напоминает печень (серая гепатизация легкого). У больных с повышенной проницаемостью сосудов к экссудату присоединяется большое количество эритроцитов, в результате чего легкое приобретает серо-красный или темно-красный цвет (красная гепатизация легкого).

В период выздоровления происходит рассасывание выпота; макроскопически в этот период легкие характеризуются пониженной воздушностью и эластичностью.

При очаговой пневмококковой пневмонии отмечаются сходные изменения, но с меньшей степенью выраженности.

Стафилококковая пневмония имеет ряд особенностей. На ранних стадиях заболевания вокруг скоплений стафилококков появляется серозный или чаще серозно-геморрагический экссудат с небольшой примесью nefiat 33 БМЭ, т. 19 1495 трофильных лейкоцитов. В дальнейшем очаги воспаления приобретают характерное зональное строение. В центре их содержится много стафилококков, возникают некротические изменения (рис. 3,а), вокруг участков некроза накапливаются лейкоциты, которые фагоцитируют стафилококки. В периферических участках пневмонического очага альвеолы содержат фибринозный или серозный экссудат, в котором нет бактерий. При тяжелом течении болезни (стафилококковой деструкции легких) в местах скоплений стафилококков на значительном протяжении происходит разрушение легочной ткани. Макроскопически в легких выявляются множественные мелкие, нередко сливающиеся очаги абсцедирующей пневмонии. Они красного или темно-красного цвета с желтовато-серыми участками расплавления в центральной части. Позднее здесь формируются абсцессы, принимающие иногда хроническое течение. При распространении инфекционного процесса на плевру и ее деструкции возникает сообщение между полостью абсцесса, бронхами и плевральной полостью, развивается пиопневмоторакс (см.). Иногда в результате деструкции стенки бронха и проникновения воздуха в интерстиций возникает интерстициальная эмфизема.

Стрептококковая пневмония имеет много общих черт со стафилококковой. Однако в тяжелых случаях она характеризуется большей степенью некроза клеток экссудата и легочной ткани, а также более выраженной лимфогенной генерализацией процесса.

Для пневмонии, вызванной синегиойной палочкой, также типичен некроз клеток экссудата и легочной ткани, особенно в центре пневмонического очага, где видны скопления бактерий. По периферии очага отмечаются выраженные нарушения кровообращения .

Очаги пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера, могут иметь долевой характер. Экссудат, а также выделяемая больным мокрота носят слизеподобный характер, поскольку палочка Фридлендера имеет слизистые капсулы; из-за небольшого содержания фибрина поверхность разреза легкого обычно гладкая. Характерно также образование обширных инфарктообразных некрозов легочной ткани в связи с тромбозом сосудов легкого. Макроскопически пневмонические очаги серовато-розового или реже серого цвета, нередко с красными участками кровоизлияний.

Острые пневмонии, вызванные другими бактериями (палочкой инфлюэнцы, эшерихиями), морфологически напоминают очаговую пневмококковую

Местные осложнения острой бактериальной пневмонией (абсцесс, гангрена легкого) чаще всего обусловлены наслоением вторичной инфекции (стафилококковой, фузоспирохетозной и др.).

Если бактериальная пневмония заканчивается выздоровлением, происходит рассасывание экссудата — сначала серозной жидкости, а затем клеток. Лейкоциты распадаются и частично фагоцитируются альвеолярными макрофагами, которые, кроме того, принимают участие в рассасывании фибрина. Определенную роль в этом играют и протеолитические ферменты лейкоцитов. В дальнейшем альвеолярные макрофаги, так же как и прочие составные части экссудата, выводятся из легких с мокротой или по лимфатическим путям.

Для пневмонии при острых вирусных респираторных инфекциях (гриппе, парагриппе, респираторно-синцитиальной и аденовирусной) наиболее характерно поражение эпителия слизистой оболочки дыхательных путей и альвеолоцитов. В результате внутриклеточного размножения вирусов происходит повреждение этих клеток с развитием дистрофических и некротических изменений. При благоприятном течении заболевания через несколько дней в них возникают реактивные изменения в виде уплотнения цитоплазмы вокруг участка повреждения — фуксино-фильные включения) (рис.3,6). Наряду с этим наблюдаются умеренно выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки дыхательных путей с преобладанием нарушений кровообращения в виде полнокровия сосудов, выпотевания серозной жидкости в просвет альвеол и небольших кровоизлияний. Отмечаются также небольшие скопления нейтрофильных , лейкоцитов и альвеолярных макрофагов. В результате нарушения образования ателектазы (см.), большей частью неполные,— дистелектазы (рис. 3,в), что особенно выражено у детей раннего возраста, а также компенсаторное очаговое расширение альвеол в других участках легких. Макроскопические изменения при этом незначительны и заключаются в основном в катаральном воспалении дыхательных путей и образовании в легких небольших участков уплотнения темно-красного или синюшного цвета. Наиболее характерной чертой вирусной пневмонии является гигантоклеточное превращение пораженных эпителиоцитов.

При гриппе пораженные клетки несколько увеличиваются в объеме, в случае же отторжения превращаются в крупные одноядерные клетки, значительно превышающие по размерам обычные альвеолярные макрофаги (рис. 3,г). Для парагриппа типичны подушкообразные разрастания , сосочковидные выросты слизистой оболочки. При респираторно-синцитиальной инфекции они еще более выражены. При аденовирусной пневмонии происходит образование крупных одноядерных клеток (гигантоклеточный метаморфоз альвеолоцитов), а также выраженное накопление экссудата (рис. 3, д). При выздоровлении происходит регенерация эпителия дыхательных путей. Вначале выявляются недифференцированные уплощенные эпителиальные клетки, располагающиеся обычно в несколько рядов (рис. 3,е), которые в дальнейшем дифференцируются .

Вирусная пневмония сопровождается расстройством кровообращения и дистрофическими изменениями в других органах. У ослабленных больных возможна генерализация инфекции с размножением вирусов вне легких.

Изменения, сходные с морфологическими изменениями при вирусной пневмонии, наблюдаются при микоплазменной пневмонии — респираторном микоплазмозе (см. Микоплазменные инфекции). Для нее также типично внутриклеточное размножение возбудителя (рис. 4), хотя возможно и внеклеточное. Поражения носят характер десквамативной пневмонии при весьма умеренных макроскопических изменениях (цветн. рис. 3—5; 6—10).

Гранулема).

Пневмоцистная пневмония (см. Пневмоцистоз) отличается от всех других пневмоний скоплением большого количества возбудителей в альвеолах при отсутствии экссудативной реакции и более выраженной, преимущественно плазмоцитарной инфильтрацией межуточной ткани.

Клиническая картина

Крупозная пневмония начинается, как правило, внезапно, часто с потрясающего озноба, появляется боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, а также одышка, сухой кашель, чувство разбитости, головная боль; температура поднимается до 39—40°. Больной несколько возбужден, иногда бредит. Боль в груди при дыхании и кашле бывает такой сильной, что больной вынужден задерживать дыхание и подавлять кашель. При локализации пневмонии в базальных сегментах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость или локализоваться там, симулируя острое заболевание органов живота (острый аппендицит, перфоративный перитонит и т. п.). Уже в первые дни заболевания появляются характерные для крупозной пневмонии симптомы: гиперемия щек, иногда преимущественно с одной стороны, соответствующей стороне воспаления, раздувание крыльев носа при дыхании, герпетические высыпания на губах. У пожилых людей и лиц с патологией сердечно-сосудистой системы появляется цианоз губ, щек, мочек ушей, концевых фаланг пальцев рук. Дыхание поверхностное, учащено до 30—40 в 1 минуту. На стороне поражения отмечается отставание грудной клетки при дыхании и участие в дыхании межреберных мышц. Со 2 —3-го дня начинает отделяться скудная вязкая стекловидная слизистая мокрота, иногда с примесью крови. В дальнейшем, через 2—3 дня, мокрота приобретает коричнево-красный, ржавый оттенок. Количество мокроты обычно не превышает 50— 100 мл в сутки. В дни, предшествующие разрешению пневмонии, увеличивается количество мокроты, она становится более жидкой и легче отделяется.

Физикальные признаки при крупозной пневмонии зависят от стадии и распространенности процесса. В первый день заболевания при типичном течении крупозной пневмонии можно отметить своеобразный тимпанический оттенок перкуторного звука над пораженной долей легкого, что связано с уменьшением эластичности легочной ткани из-за начинающегося воспалительного отека зоны поражения. В процессе накопления экссудата в альвеолах, уменьшения воздушности пораженных участков и их уплотнения тимпанический оттенок перкуторного звука постепенно сменяется притуплением. Дыхательный шум в самом начале заболевания остается везикулярным, но несколько ослаблен из-за поверхностного дыхания в связи с сильными болевыми ощущениями. К концу первых, началу вторых суток при аускультации на высоте вдоха, а иногда только после кашля выслушивается крепитация (crepitatio indux). Иногда из-за частого и поверхностного дыхания крепитацию у больных крупозной пневмонией выслушать не удается. Кроме Дыхательные шумы, таблица).

При разжижении экссудата и возобновлении аэрации альвеол уменьшается притупление перкуторного звука, ослабевает бронхиальное дыхание и вновь появляется крепитация (crepitatio redux). В процессе рассасывания экссудата бронхиальное дыхание становится жестким, а затем везикулярным (см. Везикулярное дыхание), исчезают укороченный перкуторный звук, усиленное голосовое дрожание и бронхофония. Иногда в стадии разрешения над зоной пневмонического инфильтрата появляются звонкие мелкопузырчатые хрипы.

Изменения в легких у больных крупозной пневмонией обычно сопровождаются сухим плевритом, значительно реже возникает выпотной плеврит (см.). В связи с этим крупозную пневмонию называют также плевропневмонией. Кроме того, иногда обнаруживаются изменения в здоровом легком, которое эмфизематозно расширяется.

Со стороны сердечно-сосудистой системы с самого начала заболевания отмечается тахикардия, достигающая 100—120 ударов в 1 минуту, причем длительное учащение пульса, сопровождающееся снижением АД, указывает на тяжелое течение крупозной пневмонии. Иногда увеличиваются размеры относительной сердечной тупости вправо за счет правого предсердия и правого желудочка, и появляется акцент второго тона на легочном стволе за счет повышения давления в малом круге кровообращения.

При крупозной пневмонии возникают функциональные изменения органов пищеварения. Больного может беспокоить тошнота, рвота, отсутствие аппетита и задержка стула. Язык при этом сухой, обложен, живот вздут. При тяжелом течении крупозной пневмонии иногда возникают нарушения функции печени, появляется иктеричность склер и кожи, печень увеличивается в размерах, становится болезненной.

Изменения со стороны нервной системы отмечаются у всех больных крупозной пневмонией и зависят от тяжести ее течения. При легком течении крупозной пневмонии они проявляются головной болью, бессонницей, а при тяжелом течении заболевания появляются возбуждение, бред. У лиц, страдающих алкоголизмом, развиваются симптомы острого психоза: больные вскакивают с постели, пытаются уйти, выскочить в окно. Иногда с самого начала заболевания у больных развиваются Менингеальные симптомы (см. Менингизм): ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, гиперестезия кожи, помрачение сознания, сильная головная боль и др.

Продолжительность лихорадочного периода, длительность и выраженность субъективных и объективных признаков очень вариабельны и зависят от вида возбудителя, реактивности организма больного и лечения. Температура тела, достигнув за несколько часов высоких цифр, может оставаться высокой несколько дней, затем снижаться критически (в течение 12—24 часов) или литически (за 2—3 суток).

Несмотря на раннее назначение эффективной антибактериальной терапии, крупозная пневмония сохраняет ряд типичных для этого заболевания симптомов: значительную тяжесть течения, массивное сегментарное, иногда лобарное поражение легких, частое вовлечение в воспалительный процесс плевры (плевропневмония), высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вместе с тем крупозная пневмония после введения в клин, практику антибиотиков стала протекать значительно легче. Интоксикация менее выражена, изменился характер температурной кривой: температура постоянного типа с критическим падением, характерная для классического варианта течения крупозной пневмонии, встречается лишь у 1/3 больных, преобладает литический тип снижения техмпературы со средней продолжительностью лихорадочного периода 9—10 суток, причем у отдельных больных в период выздоровления возможны повторные подъемы температуры. Менее выраженными стали Физикальные признаки крупозной пневмонии: у каждого пятого больного отсутствуют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание и крепитирующие хрипы, цикличность в появлении физикальных признаков, отражающих смену характерных для крупозной пневмонии морфологических изменений в легких. Реже возникают такие тяжелые проявления интоксикации, как острая сосудистая недостаточность, бред, галлюцинации.

В крови при крупозной пневмонии отмечается лейкоцитоз, главным образом за счет нейтрофилов, которые составляют 80— 90%, содержание палочкоядерных нейтрофилов увеличивается до 6— 30%, иногда сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм и даже миелоцитов. Характерна токсическая зернистость нейтрофилов; в более тяжелых случаях в их цитоплазме появляются включения, окрашивающиеся в голубой цвет,— тельца Князькова — Деле (см. Лейкоциты). Содержание эозинофилов и базофилов уменьшается, выявляется умеренный моноцитоз. При тяжелом течении крупозной пневмонии эозинофилы полностью исчезают из крови; отмечаются лимфопения и тромбоцитопения, которая сочетается с повышением уровня фибриногена, свертываемость крови при этом повышается (более отчетливы эти изменения у больных с выраженным геморрагическим синдромом). Значительно ускорена РОЭ.

При крупозной пневмонии резко изменены все показатели, характерные для острой фазы воспаления (появляется C-реактивный белок, меняется соотношение белковых фракций крови, повышается содержание сиаловых кислот, гаптоглобина и др.). В мокроте, особенно до начала антибактериальной терапии, удается обнаружить пневмококки. При исследовании мочи нередко выявляется протеинурия, иногда цилиндрурия и микрогематурия, что обусловлено токсическим поражением паренхимы почек.

Острый воспалительный процесс e легких сопровождается повышением глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности коры надпочечников. Содержание свободных 17-оксикортикостероидов в плазме крови и альдостерона в суточном количестве мочи значительно повышено в острую фазу пневмонии, в процессе стихания воспаления оно постепенно уменьшается.

У больных крупозной пневмонией имеются значительные нарушения функции дыхания: снижены жизненная емкость легких, максимальная вентиляция легких, повышены минутный объем дыхания и отношение остаточного объема к общей емкости легких. У 2/3 больных уменьшаются растяжимость легких и максимальная объемная скорость вдоха и выдоха. Нарушения бронхиальной проходимости при острой пневмонии выявляются у 38—72% больных, у 75% больных возможны скрытые нарушения бронхиальной проходимости. По данным Н. С. Молчанова и В. В. Ставской (1971), как правило, отсутствует четкая зависимость между изменениями вентиляционной способности легких и клинико-морфологическими признаками заболевания.

Изменения на ЭКГ зависят от возраста больного и состояния миокарда до заболевания. У пожилых людей при заболевании крупозной пневмонией иногда отмечается снижение вольтажа, отрицательный зубец T во II и III отведениях, смещение интервала S T ниже изоэлектрического уровня. В тяжелых случаях может возникать нарушение сердечного ритма из-за нарушения проводимости, экстрасистолия и даже мерцательная аритмия.

Очаговая пневмония. Клиника очаговой пневмонии зависит от этиологии, предрасполагающих факторов, возраста больного, его состояния, сопутствующих заболеваний. Как правило, очаговая пневмония начинается остро, температура тела повышается до фебрильных цифр, появляется кашель с мокротой, которая носит в первые дни заболевания серозный характер. Возможно подострое начало с продромальным периодом и субфебрильной температурой. Чаще всего больные при этом жалуются на кашель со слизистой или слизи-сто-гнойной мокротой, иногда с примесью крови (в виде прожилок). Больных беспокоят различного характера и интенсивности боли в груди и под лопаткой, общая слабость, головные боли, иногда одышка.

Степень дыхательной недостаточности зависит от величины пневмонического очага, наличия сопутствующих бронхита, эмфиземы легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Боли в груди часто связаны с возникновением плеврита.

При своевременно начатом и правильно подобранном лечении длительность лихорадки у большинства больных не превышает 3—5 дней. У лиц пожилого возраста и ослабленных больных очаговая П. может протекать при нормальной и субфебрильной температуре.

Физикальные данные при очаговых пневмоний отличаются большой вариабельностью и зависят от расположения (поверхностного или глубокого) и распространенности воспалительного процесса (табл. 1). Очаги небольших размеров, расположенные центрально или поверхностно, не сопровождаются изменениями голосового дрожания и перкуторного звука. Независимо от величины очагов при наличии бронхита или сопутствующего плеврита могут выслушиваться сухие хрипы и шум трения плевры.

Отмечается увеличение числа больных со стертым и даже бессимптомным течением очаговой пневмонии.

При очаговой пневмонии умеренный лейкоцитоз отмечается лишь у половины больных. Более характерны нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная РОЭ, уменьшение или исчезновение эозинофилов. При выраженных явлениях интоксикации может наблюдаться протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. У больных с очаговой пневмонией снижены жизненная емкость легких и максимальная вентиляция, повышены минутный объем дыхания, отношение остаточного объема к общей емкости легких. У 23% больных отсутствуют убедительные клин, признаки очаговой пневмонии, и диагноз ставят на основании рентгенологических данных.

Особенности клинического течения острой пневмонии различной этиологии. При описании особенностей клин, течения острой пневмонии в зависимости от этиологического фактора целесообразно выделять пневмонию инфекционной и неинфекционной этиологии.

Пневмонии инфекционной этиологии могут вызываться бактериями, вирусами, грибками и сопутствовать различным инфекционным болезням.

Пневмококковая пневмония чаще всего протекает по типу крупозной или очаговой пневмоний, клиническая характеристика которых приведена выше.

Пневмония, вызванная палочкой Пфейффера (Haemophilus influenzae), нередко возникает у больных с хроническим бронхитом, бронхоэктазами, злокачественными опухолями, а также у больных гриппом. При этом поражаются главным образом нижние доли легких. Очаги поражения могут сливаться, захватывая всю долю. Характерно перибронхиальное распространение инфекции, поражение эпителия надгортанника, бронхов и бронхиол, что сопровождается сильным кашлем. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево наблюдается приблизительно у половины больных.

Стафилококковая пневмония (стафилококковая деструкция легких) с тяжелым молниеносным течением наблюдается у детей, пожилых людей, а также у больных, ослабленных различными инфекциями или сопутствующими хроническими заболеваниями. Первичная бронхогенная стафилококковая пневмония начинается остро, часто на фоне или после гриппа. Появляются высокая температура, иногда спутанное сознание, одышка, боль в грудной клетке, кашель с гнойнокровянистой мокротой. Тяжесть течения, выраженность одышки и цианоза часто не соответствуют первоначально выявляемой величине воспалительного очага в легком. На фоне притупления перкуторного звука и ослабленного везикулярного дыхания над зоной поражения вскоре начинают выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. Особенностью стафилококковой пневмонии является раннее (на 2—3-й день болезни) возникновение тонкостенных, не содержащих выпота, раздутых полостей. В дальнейшем появляются некротические полости с уровнем жидкости, септическая лихорадка, нарастает интоксикация, выделяется гнойная мокрота. Конфигурация и число некротических полостей в легком может быстро меняться. Нередко возникает прорыв гнойной полости в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.

При вторичной гематогенной стафилококковой пневмонии заболевание вначале протекает без выраженной клинической симптоматики. Спустя некоторое время состояние больного значительно ухудшается, появляются высокая лихорадка с потрясающими ознобами, одышка, боли в грудной клетке, сухой кашель, нарастает пиопневмоторакса (см.).

Стрептококковая пневмония встречается редко и в большинстве случаев является осложнением кори, коклюша, гриппа, а также различных острых респираторных или хронических болезней. Бронхогенное распространение инфекции приводит к появлению мелких пневмонических очагов в пределах одного сегмента и быстрому распространению инфекции по всему легкому с образованием сливных очагов (цветн. рис. 2). Поражаются главным образом нижние доли легких. Стрептококковая пневмония начинается остро с лихорадки, повторных ознобов, выраженной интоксикации, болей в боку и кашля с отделением жидкой, с прожилками крови мокроты, содержащей большое количество стрептококков. Заболевание в 50— 70% случаев осложняется выпотным плевритом. Признаки плеврита появляются на 2—3-и сутки болезни. В жидком серозном или серозно-геморрагическом выпоте содержится большое количество микроорганизмов. Аускультативная симптоматика скудная. Притупление перкуторного звука нередко обусловлено выпотным плевритом. Характерен высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В 10—15% случаев обнаруживается бактериемия.

Предположительный диагноз стрептококковой пневмонии может быть поставлен у больных, у которых очаговая пневмония быстро осложнилась выпотным плевритом. Этот диагноз подтверждается обнаружением стрептококков в мокроте и становится несомненным при выделении чистой культуры стрептококка из крови или из плевральной жидкости. Ретроспективно диагноз может быть подтвержден по динамике титров стрептолизина О.

Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), чаще развивается у пожилых людей, а также у алкоголиков. Характерны тяжелое течение, прогрессирование воспалительных изменений с распространением на долю легкого, возникновение абсцессов легкого (см.) и эмпиемы плевры (см. Плеврит).

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), встречается преимущественно у ослабленных больных после тяжелых операций, а также у лиц, длительно и нецелесообразно лечившихся антибиотиками. Заболевание протекает тяжело, со склонностью к диссеминации и абсцедированию, нередко осложняется пиогшевмотораксом. Диагноз подтверждается на основании обнаружения возбудителя в трахеобронхиальном содержимом.

Коли-бациллярная пневмония в 70-х годах стала встречаться значительно чаще. Острая пневмония, вызванная кишечной палочкой, развивается в основном у больных со злокачественными опухолями, сахарным диабетом, сердечной и почечной недостаточностью, тяжелыми болезнями нервной системы, пневмосклерозом. Возникновению такой пневмонии способствует длительное лечение кортикостероидами, антиметаболическими средствами, пенициллином, тетрациклином или комбинированное лечение антибиотиками. Болезнь начинается остро или постепенно. Иногда первым проявлением остропротекающей коли-бациллярной II; является коллапс (см.). Чаще поражаются нижние доли легких, при этом отмечаются лихорадка, кашель. В мокроте больных содержится большое количество кишечных палочек, у 15—20% больных встречается бактериемия. Абсцедирование наступает редко.

Пневмония, вызванная протеем (Proteus sp.), начинается всегда незаметно, протекает с умеренной лихорадкой, незначительным лейкоцитозом, часто абс цедирует.

Вирусные гриппозные пневмонии в зависимости от сроков возникновения пневмонии после гриппа, выделения из мокроты и смыва из бронхов тех или иных вирусов и бактерий, наличия в сыворотке крови противовирусных и противомикробных антител и динамики их титров делят на вирусные (первичные гриппозные), а также вирусно-бактериальные или бактериальные постгриппозных (вторичные гриппозные).

Первичная гриппозная пневмония характеризуется быстрым, в течение нескольких часов, повышением температуры, выраженными признаками интоксикации, сильной головной болью, головокружением, болью во всем теле, особенно в мышцах рук и ног, адинамией. Иногда больные ощущают заложенность и сухость в носу, боль в горле при глотании. Кашель сухой или с небольшим количеством серозной мокроты, в которой иногда содержится дтримесь крови. Могут возникать носовые кровотечения. Характерна выраженная одышка с диффузным цианозом.

Физикальные данные отличаются большим разнообразием и изменчивостью.

При перкуссии часто определяют признаки острого вздутия легких: тимпанит, низкое расположение краев легких, уменьшение абсолютной сердечной тупости. Определяют небольшое укорочение перкуторного звука соответственно зоне инфильтрации и расширение корня легкого на пораженной стороне. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются нестойкие скудные сухие хрипы, иногда сухих и влажных хрипов много. В некоторых случаях перкуторные и аускультативные признаки выражены слабо или отсутствуют. Часто между клиническими и рентгенологическими признаками гриппозных пневмоний наблюдается расхождение. Так, при выраженных рентгенологических признаках пневмонической инфильтрации отсутствуют ее Физикальные проявления или, напротив, у больных с клинически выраженными признаками пневмонии рентгеноскопически и рентгенографически определяют лишь небольшое расширение прикорневых теней и отставание экскурсий диафрагмы. По данным Н. С. Молчанова (1971), чаще других поражаются задние сегменты верхних долей, верхушечный и задний базальный сегменты нижних долей. В начале заболевания выражена тахикардия, АД несколько повышается в первые дни болезни, а затем снижается.

При исследовании крови приблизительно у одной трети больных гриппозной пневмонией находят лейкопению. При обширных инфильтративных изменениях чаще обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Для гриппозных пневмоний характерны уменьшение или отсутствие эозинофилов в крови, лимфопения, увеличение числа моноцитов, ретикуло-эндотелиальных и плазматических клеток. У 25—30% больных выявляется протеинурия, гематурия и цилиндрурия. При электрокардиографическом исследовании у части больных выявляются признаки диффузного токсического поражения миокарда: удлинение интервала PQ, низкий вольтаж или расширение комплекса QRS, низкий двухфазный или отрицательный зубец Т.

При гриппозной пневмонии могут возникать поражения нервной системы (энцефалит, менингит, невриты и невралгии). сердечно-сосудистой системы (миокардит) и ЛОР-органов (отит, синусит). Возможно формирование цилиндрических бронхоэктазов, сухих полостей — так называемых гриппозных каверн.

Наиболее тяжело протекают геморрагические гриппозные пневмонии, которые начинаются остро с подъема температуры до 39—41°, быстро нарастающей тяжелой одышки, цианоза, появления кровянистой, иногда пенистой мокроты и могут сопровождаться коллапсом, потерей сознания, менингизмом (см.). Более тяжелое течение болезни наблюдается при возникновении гриппозной пневмонии у больных хрон, бронхитом, эмфиземой легких, ишемической болезнью сердца.

Вторичные гриппозные пневмонии вирусно-бактериального или бактериального происхождения возникают обычно через 4—5 дней после заболевания гриппом. Перед возникновением вторичной гриппозной пневмонии у некоторых больных снижается температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации и катаральные изменения верхних дыхательных путей и бронхов, но затем общее состояние вновь ухудшается, появляются симптомы пара- или постгриипозной пневмонии. У других больных вторичная гриппозная пневмония является непосредственным продолжением гриппа. Для вторичной пневмонии характерна повышенная температура, которая сохраняется длительное время и достигает высоких цифр. Развитие новых очагов воспаления сопровождается повторивши повышениями температуры, ухудшением самочувствия, появлением приступообразного кашля с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови. Появляются одышка, цианоз, в легких определяется укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, сухие и влажные, преимущественно мелкопузырчатые, хрипы, может наступить абсцедирование.

В крови при вторичной гриппозной пневмонии отмечаются умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, эозинопения и ускорение РОЭ. У некоторых больных выявляется незначительная протеинурия и цилиндрурия. Иногда выраженные клинические и Физикальные признаки вторичной пневмонии отсутствуют.

Острая пневмония может возникнуть на фоне острого респираторного заболевания, вызванного вирусами парагриппа, аденовирусами, респираторно -с инцитиальными вирусами.

При парагриппе пневмония обычно развивается в поздние сроки болезни, причем очаговые пневмонии локализуются преимущественно в нижних долях легких, сегментарные — преимущественно в сегментах правого легкого. Из мокроты больных парагриппозной пневмонией в 50% случаев выделяются пневмококки, реже — стафилококки, у части больных — бактерии в сочетании с возбудителем микоплазменной инфекции. Присоединение пневмонии сопровождается ухудшением состояния больного, повышением температуры до высоких цифр, одышкой, цианозом, появлением или усилением кашля. У некоторых больных кашель сопровождается болями в грудной клетке и выделением мокроты слизисто-гнойного характера, иногда с примесью крови. Над зоной пневмонической инфильтрации отмечаются укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы, иногда выслушивается шум трения плевры. В крови наблюдается лейкоцитоз.

Возникновение пневмонии при аденовирусной инфекции сопровождается повышением температуры тела, иногда до фебрильных цифр, нарастанием явлений интоксикации, одышкой и цианозом, появлением физикальных и рентгенологических признаков пневмонии. Симптомы острой пневмонии сочетаются с симптомами аденовирусной инфекции: конъюнктивит (см.). Из мокроты больных выделяются стрептококки, пневмококки, стафилококки. У половины больных количество лейкоцитов превышает 10—15 тысяч.

Пневмония при респираторно-синцитиальном вирусном заболевании возникает в первые дни болезни на фоне умеренных явлений интоксикации: лихорадки, головной боли, головокружения, чувства разбитости. Иногда отмечается кашель, насморк и конъюнктивит. Пневмония локализуется преимущественно в нижних долях легких, чаще бывает односторонней. У половины больных пневмония имеет сливной, очаговый, сегментарный или долевой характер. У 1/3 больных из мокроты выделяется золотистый плазмокоагулирующий стафилококк, пневмококк, у части больных установлена связь заболевания с микоплазменной инфекцией. При исследовании крови в первые дни заболевания определяется лейкоцитоз.

Для острых пневмоний, вызванных возбудителем орнитоза, характерно острое начало, быстрый подъем температуры до 39—40°, выраженные явления интоксикации при отсутствии признаков поражения верхних дыхательных путей. Физикальные и рентгенологические признаки пневмоний появляются на 2—5-й день от начала заболевания. К концу первой недели у большинства больных увеличивается печень и селезенка. Лихорадочный период продолжается от 1 до 4 недель. В периоде реконвалесценции возможны рецидивы болезни, на 3—5-й неделе заболевания могут возникать поздние миокардиты, часто наблюдается астенизация больного, сохраняющаяся до 2—3 месяцев. Отмечаются лейкопения и значительное ускорение РОЭ. Определенное диагностическое значение имеет выявление контакта с птицами (волнистыми попугайчиками, голубями, утками).

Микоплазменные пневмонии вызываются Micoplasma pneumonia (см. трахеита (см.). Физикальная симптоматика скудная, ограничивается появлением жесткого дыхания при отсутствии притупления перкуторного звука, сухих и изредка влажных хрипов. Количество лейкоцитов в крови нормальное или несколько повышено, отмечается небольшой палочкоядерный сдвиг и значительное ускорение РОЭ.

Для Ку-риккетсиозной пневмонии характерны острое начало, выраженный токсикоз, интермиттирующая лихорадка с повторными ознобами и проливными потами. Больные жалуются на кашель, сильную головную боль, боль в глазных яблоках, нарушение сна, иногда наблюдается расстройство сознания. Определяется гиперемия кожи лица и шеи, брадикардия, увеличение печении селезенки. Данные физикального исследования легких скудные.

Пневмонии могут возникать при грибковых поражениях легких: кокцидиоидозе (см.) и др.

Инфекционные болезни, такие как чума (см.), могут осложняться острой пневмонией бактериальной этиологии; встречаются пневмонии, вызванные специфическим инфекционным возбудителем.

При бруцеллезной пневмонии отмечается кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, осиплость голоса. Рентгенологически выявляются инфильтративные изменения, локализующиеся в прикорневой зоне легкого или перибронхиально. Пневмония сопровождается лейкоцитозом, в мокроте обнаруживают возбудителей бруцеллеза.

Крайне тяжелым течением отличается пневмония при чуме. На фойе выраженных признаков интоксикации появляется кашель с кровянистой, пенистой мокротой, содержащей большое количество возбудителей чумы. Физикальные признаки пневмонии у больных чумой выражены слабо.

Пневмония, вызываемая сибиреязвенной палочкой, возникает после короткого инкубационного периода, начинается остро. Появляется озноб, температура тела поднимается до 39— 40°. Наблюдаются насморк, кашель, боли и чувство стеснения в груди, светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Нарастают явления интоксикации: слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, проливной пот, бред, судороги; АД падает. Перкуторно определяются участки уплотнения легочной ткани, выслушиваются сухие и влажные хрипы. Тяжелое течение пневмонии сопровождается явлениями отека легких и выпотного плеврита. При кашле выделяется пенистая мокрота с примесью крови (собранная в банку мокрота при стоянии иногда приобретает вид «малинового желе»). В мокроте находят сибиреязвенные палочки. Выпот в плевральной полости имеет геморрагический характер. Течение сибиреязвенной пневмонии крайне тяжелое.

При первичной легочной форме туляремии, возникающей при аспирационной заражении, воспалительный процесс развивается в легких, с преимущественным поражением бронхов (бронхитический вариант) или легочной паренхимы (пневмонический вариант). Пневмония при туляремии начинается остро: повышается температура, появляются одышка, кашель, могут возникнуть боли в грудной клетке. Кроме пневмонических инфильтратов отмечается увеличение бронхолегочных (корневых) лихмфатических узлов. При аускультации определяются сухие, крегитирующие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пневмония при туляремии нередко длится два месяца и более, отличается склонностью к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазов, абсцессов, плевритов и гангрены легких. Для диагностики используют биологические и серологические методы, внутрикожную пробу с тулярином (см. Туляремия).

Пневмонии неинфекционной этиологии развиваются под воздействием физических, химических и других повреждающих факторов окружающей среды, при некоторых заболеваниях (синдроме Леффлера, ревматизме и др.).

При синдроме Леффлера (см. Леффлера синдром) одним из частых клинических проявлений пневмонии является сочетание инфильтратов в легочной ткани с эозинофилией в крови.

Пневмонии могут возникать у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Ревматические пневмонии развиваются при II и III степени активности ревматизма. Для ревматической пневмонии характерны выраженная лихорадка, кашель с выделением кровянистой мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, нарастающая одышка, тахикардия, цианоз, у некоторых больных отмечаются приступы удушья. Поражаются преимущественно нижние доли легких, чаще правого. Физикальные данные зависят от локализации и величины пневмонического инфильтрата. Определяются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, реже укорочение перкуторного звука. При бактериологическом исследовании мокрота у большинства больных оказывается стерильной, иногда из нее выделяют непатогенную и условно-патогенную флору. На ЭКГ при ревматической пневмонии выявляется нарастание признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы и ускорение РОЭ. Сочетание гиперкоагуляции с угнетением антисвертывающих механизмов и сосудистыми поражениями создает условия для тромбообразования (гистологически в легких обнаруживают тромбы и кровоизлияния). Функциональные исследования органов дыхания выявляют преобладание нарушения вентиляции рестриктивного типа.

Частота пневмонии при ожогах II — IV степени, по данным Н. С. Молчанова и В. В. Ставской (1971), составляет 38%. Ожоговые пневмонии принято разделять на первичные, непосредственно связанные с ожогом дыхательных путей, и вторичные: аспирационные, ателектатические, гипостатические и септикотоксические. Ожоги дыхательных путей возникают в результате вдыхания горячего воздуха и пара и сопровождаются ожогами лица и шеи, обгоранием волос у входа в полость носа, патологическими изменениями слизистой оболочки полости носа и рта, афонией, одышкой, которая в тяжелых случаях носит экспираторный характер из-за сужения просвета мелких бронхов и бронхиол. Первичные пневмонии при ожоговой травме обычно сопровождаются развитием фибринозно-некротического трахеобронхита и бронхиолита, обструкцией бронхов, имеют, как правило^ сливной характер и часто осложняются легочно-сердечной недостаточностью (см. Легочное сердце). Основную роль в развитии пневмоний играют ассоциации микроорганизмов, преимущественно аутоинфекция, распространяющаяся бронхогенно. Присоединение вторичной пневмонии ухудшает течение ожоговой болезни (см. Ожоги). Сливные пневмонии при ожоговой болезни обычно приводят к острой легочной и сердечной недостаточности и нередко являются причиной смерти.

Лучевая пневмония (синоним лучевой пневмонит) развивается вследствие локального или общего действия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии по поводу опухолей, располагающихся в другой полости, рака молочной железы и других заболеваний. Лучевая пневмония может проявляться в виде местной лучевой реакции в участке легкого, подвергшегося облучению, а также в виде ранних или поздних осложнений. Проявления пневмоний зависят главным образом от дозы радиации и размеров облученного участка легкого. Признаки лучевой пневмонии появляются через несколько недель после окончания лучевой терапии в виде одышки, которая постепенно нарастает, сухого кашля, усиливающегося при нагрузке и глубоком дыхании. У некоторых больных вследствие сопутствующего лучевого эзофагита возникают жалобы на дисфагию. Температура обычно нормальная. Объективно может определяться укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и влажные хрипы над зоной пневмонической инфильтрации. РОЭ ускорена. Функциональные изменения носят преимущественно рестриктивный характер.

В более тяжелых случаях лучевая пневмония протекает с повышением температуры, кашлем, одышкой, болями в груди. Лучевые пневмонии могут принимать хроническое течение с развитием пневмосклероза и рубцовым смещением средостения. На этом фоне нередко развивается легочно-сердечная недостаточность. Возникновение «спонтанного» пневмосклероза в поздние сроки после облучения является проявлением необнаруженной, клинически компенсированной лучевой пневмонии.

Особенности клинического течения аспирационной пневмонии зависят от характера аспирированного материала. Бензиновой пневмонии предшествует аспирация бензина при неосторожном его засасывании ртом через резиновую трубку. После аспирации возникает приступообразный мучительный, сопровождающийся явлениями бронхоспазма кашель с мокротой, иногда содержащей примесь крови. Кашель продолжается 20—30 минут. Затем состояние улучшается и наступает так называемый латентный период длительностью около 6—8 часов, после которого вновь появляются сильный кашель с мокротой, иногда ржавого цвета, сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. Наблюдаются симптомы интоксикации: головная боль, головокружение, расстройство сна, эйфория, общая слабость, отрыжка бензином, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, иногда спутанность сознания. У некоторых больных возникают явления, весьма сходные с симптомокомплексом шок (см.). Ухудшение состояния больных сопровождается повышением температуры тела до 38— 39°. Отмечается гиперемия лица, иногда цианоз, тахикардия, одышка. В легких в первый день заболевания выраженные патологические изменения при объективном обследовании не выявляются. На вторые сутки и позже выявляется участок укороченного перкуторного звука, там же определяется ослабленное или жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда шум трения плевры. Чаще поражаются средняя и нижняя доли правого легкого, что связано с особенностями анатомического строения правого главного бронха и легкостью попадания в него аспирированной жидкости.

Проникновение бензина из легких в кровеносное русло может привести к развитию токсического гепатита, очагового нефрита, гастрита, к поражению миокарда и центральной нервной системы. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинофилия, значительное ускорение РОЭ. При активном лечении на 2—3-й день состояние улучшается, температура к 4—5-му дню заболевания снижается. Болезнь длится в среднем 3—4 недели. К концу срока лечения в стационаре, несмотря на хорошее общее состояние и нормализацию данных физикального исследования легких, у значительной части больных рентгенологически выявляются усиление легочного рисунка, уплотнение корней легких. Отмечается повышенная склонность бензиновых пневмоний к переходу в хроническую форму.

Наиболее тяжело протекает пневмония после аспирации рвотных масс, желудочного содержимого у лиц в состоянии алкогольного опьянения, во время наркоза или вскоре после его окончания, во время эпилептических припадков, в состоянии комы различной этиологии, у больных с бульбарными расстройствами. Аспирация частиц пищи может произойти при опухолях, стриктурах и дивертикулах пищевода, рефлюкс-эзофагите, диафрагмальной грыже, трахеобронхиальных свищах и других болезнях.

Аспирация кислого желудочного содержимого приводит к отеку легких (см.), развитию острой геморрагической пневмонии, возникновению бронхоспазма (см.). Содержимое желудка может вызвать обтурацию мелких, а иногда и средних бронхов. Одновременно с желудочным содержимым в бронхи попадает бактериальная флора из носоглотки и пищевода, что способствует развитию пневмонии. Локализация аспирационной пневмонии в значительной степени зависит от позы, в которой находился больной в момент аспирации: если больной сидел, поражаются нижние доли легких, особенно справа, в положении лежа — кроме нижних долей часто поражаются задние сегменты верхних долей легких. Пневмония после аспирации содержимого желудка начинается остро, сопровождается резким подъемом температуры, появлением выраженной одышки, сильного, приступообразного кашля с выделением кровянистой мокроты, явлениями бронхоспазма. Над зоной поражения при этом определяется укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, что, вероятно, связано с развитием ателектазов, определяются влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Попадание в дыхательные пути частиц пищи без примеси желудочного сока приводит к умеренно выраженному воспалению в легких. Пневмония при этом возникает, как правило, незаметно, протекает длительно, с повторными рецидивами, обусловленными повторными аспирациями, и завершается развитием в зоне пневмонической инфильтрации пиевмоскле-роза и пневмофиброза. Повторные вспышки острой пневмонии после аспирации размельченной пищи без примеси желудочного содержимого могут привести к возникновению хронической пневмонии. Этот диагноз в ряде случаев представляет значительные трудности, особенно когда больной не знает об аспирации пищи.

Аспирация крови и инфицированного материала раненными в лицо, а также больными при операциях на верхних дыхательных путях приводит к аспирационной пневмонии, характеризующейся тяжелым течением. Аспирированная кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов, что способствует развитию пневмонии.

Липоидная пневмония может развиться при вдыхании жиров и масел (экзогенная липоидная пневмония) и при жировых эмболиях легких (эндогенная липоидная пневмония). Экзогенная липоидная пневмония может возникнуть при аспирации вазелинового масла, применяемого в качестве слабительного средства и для закапывания в нос. Описаны случаи вдыхания дизельного масла при различных аварийных ситуациях. Возможна аспирация рыбьего жира, растительного масла и молочной пищи, что чаще случается у детей во время их кормления. Болезнь протекает бессимптомно, больные жалоб не предъявляют, и пневмония выявляется случайно при рентгенологическом исследовании по поводу другого заболевания. Тщательно собранный анамнез позволяет установить, что имел место приступ кашля с удушьем после неудачного проглатывания пищи или приема лекарственного средства. При присоединении вторичной инфекции может развиться нагноение в зоне пневмонического инфильтрата.

Гипостатическая (застойная) пневмония возникает особенно часто в нижних отделах правого легкого при явлениях гипостатического, застойного, полнокровия (цветн. рис. 3). Она нередко наблюдается у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь, кардиосклероз и др.), при выраженной сердечной недостаточности и явлениях застоя в малом круге кровообращения. Кроме того, гипостатическая пневмония может возникнуть у ослабленных больных, вынужденных длительно лежать на спине (например, после операций, после ранений). Помимо застоя крови и отека легких, существенное значение в развитии пневмонии имеет неполное расправление альвеол, особенно в нижнезадних отделах легких, в результате поверхностного дыхания, а также задержки секрета в альвеолах и бронхах, что в значительной степени связано с ослаблением кашлевых движений. Возникновению пневмоний у этих больных также способствует нарушение защитных механизмов бронхов и легких.

Гипостатическая пневмония развивается постепенно и характеризуется вялым течением и стертой клинической симптоматикой. На фоне общего тяжелого состояния больного нарастает слабость, одышка и кашель с небольшим количеством мокроты. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильных цифр. Физикальные признаки пневмонии выявляются не всегда из-за слабости дыхания и трудности обследования таких больных. У части больных удается определить притупление перкуторного звука и на фоне ослабленного дыхания выслушать влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические инфильтраты очагового характера. Иногда отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. В мокроте больных, у которых гипостатическая пневмония возникла на фоне порока сердца, могут обнаруживаться так называемые клетки сердечных пороков (см. Мокрота).

В возникновении послеоперационной пневмонии основное значение имеют предрасполагающие факторы, появившиеся в результате операционной травмы. По данным Н. С. Молчанова и В. В. Ставской (1971), такими факторами могут явиться возникшие в легких в связи с операционной травмой очаги гиперемии, кровоизлияний или некроза, ателектазы, усиление бронхиальной секреции, инфаркты легкого вследствие эмболии легочных сосудов, нарушение функции бронхов и легких (уменьшение глубины дыхания со снижением воздушности легочной ткани, нарушение проходимости бронхов за счет спазма и отека, снижение силы кашлевых движений и торможение эвакуаторной функции бронхов), нарушение кровообращения в легких с развитием застоя крови. В большинстве случаев послеоперационные пневмонии носят очаговый характер и их клинические проявления зависят от характера предрасполагающих факторов и особенностей патогенеза.

После операций на органах брюшной и грудной полостей, позвоночнике часто возникают ателектатические пневмонии. Этому способствует нарушение диафрагмального и грудного типов дыхания вследствие чревосечения или торакотомий, что ведет к нарушению эвакуаторной функции бронхов, снижению бронхиальной проходимости, возникновению ателектазов (см.) различной степени выраженности и протяженности. Больные жалуются па затруднение дыхания, одышку и боли в области произведенной операции при дыхании. У них повышается температура тела, появляется кашель с гнойной мокротой. При объективном исследовании — уменьшение подвижности нижних краев легких, высокое стояние диафрагмы, особенно справа, притупление перкуторного звука и большое количество мелко- и среднепузырчатых хрипов над зоной притупления. Развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Инфарктная пневмония (инфаркт-пневмония), развивающаяся в результате эмболии легочных сосудов, наблюдается у больных после операции относительно редко. Физикальные признаки очаговой пневмонии проявляются у этих больных на фоне клинической картины инфаркта легкого (см. Легкие), сопровождаются лихорадкой и умеренно выраженным лейкоцитозом. У большинства больных обнаруживают притупление перкуторного звука, обычно над задним базальным сегментом одного из легких, ослабление дыхания, небольшое количество сухих и влажных хрипов, шум трения плевры. Через несколько дней на стороне поражения могут появиться признаки скопления жидкости в плевральной полости. При обширной тромбоэмболии легочной артерии (см. Эмболия легочной артерии) появляются признаки острой легочной гипертензии, которая может привести к синдрому острого легочного сердца (см.). Интеркуррентные пневмонии в послеоперационном периоде носят в основном очаговый характер и по клин, картине мало отличаются от описанных ранее очаговых пневмоний.

Осложнения при крупозной пневмонии встречаются чаще, чем при очаговой. По данным В. И. Стручкова (1961), нагноения при крупозной пневмонии возникают в 2.6% случаев, а при очаговой — в 1,2%.

Введение в клиническую практику антибиотиков привело к уменьшению числа гнойных осложнений острой пневмонии в 2—3 раза. Однако в 60—70-е годы, по наблюдениям М. И. Перельмана (1979), тенденции к дальнейшему уменьшению числа этих осложнений не отмечается; их частота по различным данным достигает 1,8—13%.

Осложнения в остром периоде крупозной пневмонии чаще всего связаны с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, обусловленными гипоксией и интоксикацией. До применения антибиотиков у больных крупозной пневмонией в период кризиса нередко развивался сосудистый коллапс в результате токсического пареза вазомоторов. Он сопровождался резким упадком сил, затемнением сознания, цианозом с сероватым оттенком кожи, похолоданием конечностей, частым и малым пульсом, падением АД, усилением одышки.

У лиц пожилого и старческого возраста крупозная пневмония иногда протекает атипично и вследствие поздно начатого лечения сопровождается серьезными осложнениями: гнойным перикардитом (см.) и др.

Рентгенодиагностика

Одним из важных методов диагностики пневмонии является рентгенологическое исследование. Проводят главным образом многопроекционную Ангиопульмонография) — применяются при затянувшихся, длительно не разрешающихся пневмониях, когда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с процессами иного происхождения, в первую очередь со злокачественными опухолями. Рентгенологическая картина отражает основные стадии развития крупозной пневмонии. В стадии прилива в пораженном участке легкого отмечается незначительное понижение прозрачности и усиление легочного рисунка за счет полнокровия сосудов. Если пораженный участок меньше доли, эти изменения выявляются с трудом. Для стадии гепатизации характерно выраженное понижение прозрачности соответствующего участка легкого, по интенсивности напоминающее картину ателектаза (рис. 5). Тотальные пневмонии встречаются весьма редко, характеризуются полным затемнением всего легочного поля. Значительно чаще наблюдается крупозная пневмония, захватывающая участки, расположенные вдоль междолевые щелей (перисциссуральные пневмонии, или перисциссуриты), которые располагаются в глубине легочной ткани. В связи с этим Физикальные данные при перисциссуритах весьма скудны, а в ряде случаев и вовсе отсутствуют, что резко повышает значение рентгенологические исследования в их диагностике. Междолевые щели лучше выявляются в боковых проекциях, поэтому при перисциссуритах картина наиболее демонстративна на боковых рентгенограммах. Для нерисциссурита характерно наличие тени неправильной вытянутой формы, которая имеет одну четкую, прямолинейную границу, соответствующую междолевой плевре, и другую нечеткую, постепенно переходящую в неизмененное легочное поле (рис. 6). Перисциссурит может сопровождать одну междолевую щель, но нередко переходит с косой щели на горизонтальную; этот признак позволяет отличить тень при перисциссурите от сегментарного затемнения, не выходящего за пределы доли. Для выявления небольших по распространенности перисциссуритов нередко применяется томография в боковой проекции. Течение перисциссуритов более благоприятно, чем долевых пневмоний. Их исходы в большинстве случаев также отличаются от распространенных процессов отсутствием осложнений и полным рассасыванием с восстановлением нормальной рентгенологической картины, за исключением утолщенной междолевой плевры.

Стадия разрешения крупозной пневмонии рентгенологически проявляется снижением интенсивности тени и ее фрагментацией. После рассасывания пневмонии усиление легочного рисунка на месте бывшего затемнения сохраняется в течение 3—4 недель. В целях уточнения субстрата этого явления применяются пробы Вальса львы и Мюллера. При проведении пробы Вальсальвы легочный рисунок становится беднее вследствие повышения внутрилегочного давления и сужения сосудов; при пробе Мюллера легочный рисунок усиливается благодаря переполнению сосудов кровью. Легочный рисунок при проведении проб заметно не изменяется, если анатомическим субстратом патологического процесса является разрастание соединительной ткани, например при пневмосклерозе. Наряду с изменениями легочных полей отмечается расширение и гомогенизация тени соответствующего корня легкого; эти изменения обычно наблюдаются в течение 3—4 недель после рассасывания воспалительных явлений в легочной ткани. Плевра на стороне поражения почти всегда оказывается утолщенной. В ряде случаев определяется жидкость в плевральной полости (плевропневмония); при небольшом количестве жидкости ее выявлению способствует исследование больного на латероскопе в положении на больном боку (см. Полипозиционное исследование). При базальных пневмониях подвижность купола диафрагмы на стороне поражения, как правило, уменьшается. При благоприятном течении и полном рассасывании воспалительного процесса рентгенологическая картина нормализуется в среднем через 1—1,5 месяца. Среди наиболее часто встречающихся осложнений выделяют абсцедирующую пневмонию: рентгенологически на фоне затемнения выявляется одна или несколько полостей, содержащих жидкость и газ, разделенные горизонтальной границей (рис. 7).

Очаговая пневмония рентгенологически проявляется наличием множества небольших участков затемнения, расположенных чаще всего в обоих легочных полях; размеры этих очаговых теней в большинстве случаев не превышают 1 см, что соответствует размерам легочных долек. Верхушки легких в большинстве случаев не поражаются. Очертания очаговых теней нечеткие, интенсивность их невелика (рис. 8,а). Из-за наступающей гиперемии ткани легкого легочный рисунок усиливается. Тени корней легких расширяются и гомогенизируются. В местах наибольшей концентрации очагов отмечается реакция плевры в виде утолщения; нередко в плевральной полости выявляется выпот, большей частью в небольшом количестве. Подвижность диафрагмы часто ограничена. Для очаговой пневмонии, как и для большинства острых воспалительных процессов в легких, характерна быстрая динамика рентгенологической картины: за 5—7 дней происходят существенные изменения, а через 1,5—2 недели очаги в большинстве случаев рассасываются. В связи с тем, что очаги при этом виде пневмоний возникают неодновременно, их рассасывание происходит также постепенно. В зависимости от размеров очагов принято различать 3 вида очаговой пневмонии: крупноочаговая пневмония, при которой диаметр воспалительных фокусов равен приблизительно 1 см (встречается наиболее часто), среднеочаговые (диаметром 6 — 8 мм) и мелкоочаговые (диаметром 3—5 мм). Наряду с этими формами, при которых размеры очагов не превышают 1 см, в ряде случаев встречается так называемая сливная пневмония, характеризующаяся наличием крупных фокусов, диаметром 2—3 см и более (рис. 8,6): иногда сливные фокусы занимают целые сегменты, а в отдельных случаях даже доли, имитируя рентгенологическую, картину крупозной пневмонии. Сравнительно редкой формой очаговой пневмонии является милиарная диссеминации, при которой диаметр очагов не превышает 1—2 мм (рис. 8,в).

Сторонники признания острой интерстициальной пневмонии как формы пневмонии полагают, что наиболее характерным рентгенологическим признаком ее является усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу (рис. 8,г). Эти изменения больше выражены в средних и особенно нижних отделах легких; чаще они наблюдаются в обоих легких, хотя в начале заболевания могут выявляться только в одном легком, обычно в нижнемедиальном его отделе. Легочный рисунок теряет свою радиальную направленность и приобретает сетчатый характер; мелкие ячейки этой сетки отображают интерстиций, окружающий отдельные ацинусы и более крупные легочные дольки, диаметр которых достигает 1,5 см. Сетчатый или ячеистый характер легочного рисунка позволяет отличить воспаление и инфильтрацию интерстиция от полнокровия сосудов легких и застоя в малом круге кровообращения, которые также могут вызвать усиление легочного рисунка, однако последний при этом сохраняет радиальное направление. В особенно трудных случаях в целях дифференциальной диагностики применяется функциональная проба Вальсальвы, на высоте которой легочный рисунок вследствие повышения альвеолярного давления становится беднее, а при инфильтрации интерстиция остается без изменений. Тени корней легких при интерстициальной пневмонии в большинстве случаев становятся неструктурными и тяжистыми, без заметного увеличения в размерах. Реакция плевры почти постоянна: она заметно уплотнена, иногда удается выявить небольшое количество жидкости в плевральной полости. Экскурсия диафрагмы на высоте воспалительного процесса нередко ограничена. При дальнейшем развитии пневмонии к интерстициальным изменениям часто присоединяются очаговые, а иногда небольшие инфильтративные тени, отображающие вторичное вовлечение в процесс ткани легких (ацинусов и долек). Интенсивность этих теней обычно невелика, они редко сливаются между собой. Рентгенологические изменения могут наблюдаться в течение 2—3 недель. При стихании воспаления вначале рассасываются очаговые и инфильтративные тени, причем их обратное развитие происходит от периферии к центральным отделам. Распад очагов и инфильтратов наблюдается относительно редко. Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение плевры, тяжистость корней сохраняются более длительно. При благоприятном течении интерстициальной пневмонии рентгенологическая картина может полностью нормализоваться.

Этиология пневмонии нередко определяет особенности ее рентгенологических проявлений. При стафилококковой пневмонии наблюдается один или чаще несколько воспалительных фокусов средних или крупных размеров, нередко располагающихся в обоих легких. Очертания этих фокусов нечеткие, интенсивность теней нарастает по мере увеличения их размеров, характерна тенденция этих фокусов к слиянию и последующему распаду — на фоне затемнения появляются участки просветления, свидетельствующие о расплавлении легочной ткани (рис. 8, д). При исследовании в ортопозиции в этих участках обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости. При хорошем дренировании количество жидкости быстро уменьшается и полости приобретают округлую форму. Для данного вида пневмонии характерна довольно быстрая динамика рентгенологических изменений. В течение относительно короткого времени (одна-две недели, иногда несколько больше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты. В последующем образовавшиеся в результате распада полости деформируются, могут уменьшаться в размерах и на месте бывшей воспалительной инфильтрации развивается картина пневмосклероза, нередко переходящего в цирроз. Весьма частым осложнением стафилококковой пневмонии является выпотной плеврит, чаще всего гнойный. После ликвидации плеврита в большинстве случаев остаются массивные шварты, ребернодиафрагмальные синусы нередко облитерируются. В дальнейшем могут возникать участки обызвествления плевры в виде отдельных густо расположенных зерен различной величины.

Рентгенологическая картина септической метастатической пневмонии отличается рядом особенностей. К ним относится неодновременность появления в обоих легких различных по размерам и форме воспалительных инфильтратов, которые имеют выраженную тенденцию к распаду. Рентгенологически эти участки приобретают вид полости (абсцесса) с наличием жидкости и воздуха, разделенных горизонтальной границей (рис. 8, е). Эти абсцессы довольно быстро очищаются, превращаясь в тонкостенные воздушные кисты, остающиеся длительное время после ликвидации пневмонии. Воздушные кисты могут в последующем деформироваться в результате разрастания соединительной ткани, превращаясь в щелевидные полости, которые в ряде случаев рубцуются. На высоте развития септической пневмонии легочный рисунок усилен из-за повышенного кровенаполнения сосудов легких. Корни легких умеренно расширены, структура их обычно не дифференцируется. Весь цикл развития септической метастатической пневмонии в рентгеновском изображении от появления первых инфильтратов до ликвидации воспалительного процесса и формирования воздушных кист длится в среднем 2—3 недель. Одной из характерных черт этой пневмонии является пестрота рентгенологической картины: одновременно отмечается наличие свежих инфильтратов в одних участках легких, полостей распада — в других, очистившихся кист — в третьих. Отсутствие синхронности в развитии пневмонических фокусов объясняется тем, что гематогенный занос гнойных эмболов из первичного очага (карбункула, фурункула, остеомиелитического очага и т. п.) происходит многократно и каждая подобная волна сопровождается появлением новых инфильтратов, в то время как ранее возникшие фокусы претерпевают к этому времени описанные выше превращения.

Для аденовирусной пневмонии характерна выраженная гиперплазия бронхолегочных лимфатических узлов. На этом этапе могут появляться малоинтенсивные тени инфильтратов, рассасывание которых происходит медленно.

Рентгенологическая картина риккетсиозной пневмонии отличается ранним появлением инфильтратов различных размеров, главным образом в наружных отделах легочных полей; выраженная реакция корней легких отсутствует. Жидкость в плевре обнаруживают относительно редко. Рассасывание инфильтратов начинается на 2-й неделе заболевания и длится 3—5 недель. Появление новых инфильтратов не типично и встречается лишь в очень тяжелых случаях. Переход риккетсиозной пневмонии в хроническую форму отмечается редко.

Рентгенологические проявления пневмонии, вызванной возбудителями туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, разнообразны; характерным для этих процессов является резкое расширение корней легких за счет гиперплазии бронхолегочных лимфатических узлов. Нередко тени корней приобретают полициклические контуры. Дифтерийная пневмония характеризуется наличием интерстициальных и очаговых изменений, выявляемых на фоне повышенной прозрачности легочных полей. Для коклюшной и коревой пневмоний характерны мелкоочаговая, иногда милиарная диссеминации, реже очаговые тени более крупные; обычно эти изменения сопровождаются явлениями бронхиолита и вздутием отдельных участков легких.

При аспирационной пневмонии, возникающей вследствие попадания в дыхательную систему большого количества крови, рвотных масс, кусочков пищи и т. д., рентгенологически отмечают появление массивного затемнения, обычно локализующегося в нижнезадних отделах нижних долей легких, чаще справа. В связи с тем что инфильтраты при аспирационной пневмонии имеют тенденцию к распаду, на фоне затемнения часто видны участки просветления, имеющие горизонтальную нижнюю границу. В некоторых случаях отмечается прорыв некротических очагов в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса (см.). Если аспирированные массы обтурируют просвет долевого бронха, пневмония приобретает ателектатический характер (см. выше).

Гипостатическая пневмония, развивающаяся на фоне застойных явлений в легких, может быть определена рентгенологически прежде всего на основании таких симптомов застоя, как увеличение калибра легочных вен, расширение и гомогенизация теней корней, наличие выпота в плевральных полостях, увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца. На этом фоне возникают нечетко очерченные очаговые или инфильтративные тени, иногда сливающиеся между собой. У ослабленных больных эти затемнения видны обычно в нижних долях легких.

Инфарктная пневмония в типичных случаях рентгенологически проявляется треугольным затемнением, вершина которого направлена к корню легкого (рис. 9). Однако подобная картина видна лишь в определенных проекциях. В других случаях тень при инфарктной пневмонии может быть округлой или овальной формы. Фокусы инфарктной певмонии могут быть множественными; в некоторых случаях они обнаруживаются в обоих легких.

Дифференциальный диагноз

Крупозную пневмонию дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися инфильтративными изменениями легочной ткани, особенно часто с инфильтративно-пневмоническими формами туберкулеза легких, и в первую очередь с лобарной казеозной пневмонией (см. Туберкулез органов дыхания). Для больных туберкулезом легких характерна повышенная потливость; кожа больного крупозной пневмонией в острую фазу болезни сухая и горячая. Мокрота при туберкулезной пневмонии может содержать примесь крови, но не бывает такой липкой и равномерно пропитанной пузырьками воздуха, как мокрота у больных крупозной пневмонией. Кроме того, в мокроте больных туберкулезом не содержатся пневмококки или другие возбудители крупозной пневмонии. Недомогание и повышенная утомляемость обычно отмечаются задолго до возникновения туберкулезной пневмонии; недомогание перед крупозной пневмонией может отсутствовать или появляться всего за несколько дней до начала заболевания. Выраженность интоксикации при туберкулезной пневмонии очень вариабельна, в то время как у большинства больных крупозной пневмонией симптомы интоксикации резко выражены с первого дня заболевания. Боль при дыхании, обусловленная сопутствующим плевритом, выражена при туберкулезной пневмонии умеренно и чаще всего локализуется в межлопаточной области; при крупозной пневмонии она чаще всего возникает в боку, соответственно проекции базальных сегментов нижних долей, которые поражаются наиболее часто. Больные туберкулезом предъявляют меньше жалоб, не могут назвать день заболевания, а иногда вообще не считают себя больными; изменения в легких у них впервые выявляют при рентгенологическом обследовании. Для больных туберкулезной пневмонией характерны лейкопения или умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы влево, в отличие от больных крупозной пневмонией, для которых характерны выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм и значительно ускоренная РОЭ.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики бактериальной или вирусной очаговой пневмонии с инфильтративно-пневмоническим туберкулезом, первичным туберкулезным комплексом и реинфекцией легочного туберкулеза у взрослых возникает в случаях неразрешающейся пневмонии. У больных с туберкулезным поражением в анамнезе могут быть вспышки легочного туберкулеза, явления туберкулезной интоксикации, которая в острую фазу заболевания выражена в большинстве случаев слабее, чем при бактериальной пневмонии. Результаты физикального обследования зависят от величины и локализации инфильтрата и не дают надежного обоснования для дифференциального диагноза сравниваемых болезней. Наибольшую информативность для дифференциального диагноза имеют данные рентгенол, обследования. Туберкулезные инфильтраты имеют обычно круглую или овальную форму и более четкие контуры, чем пневмонические. У больных туберкулезной пневмонией наряду со свежими очагами можно рентгенологически обнаружить и старые петрификаты, а томографически — в ранних стадиях намечающийся распад. Положительные туберкулиновые пробы (см. Туберкулинодиагностика) и особенно их нарастание при повторном исследовании подтверждают наличие у больного туберкулезной инфекции. Бронхоскопия позволяет иногда обнаружить характерные для туберкулеза свищевые ходы и рубцовые изменения стенки бронхов. Фибробронхоскопия с проведением биопсии для цитологических и бактериологических исследований в 89,7% случаев позволяет уточнить диагноз. Туберкулезная этиология пневмонии становится несомненной, если в содержимом бронхов и в мокроте больного обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Дифференциальную рентгенодиагностику стафилококковой пневмонии при наличии полостей в легких приходится проводить с множественными абсцессами легких, кавернозным туберкулезом, казеозной пневмонией. Для стафилококковой пневмонии характерна быстрая динамика патологического процесса.

У лиц пожилого возраста, особенно у курильщиков, дифференциальный диагноз необходимо проводить между крупозной пневмонией и пневмонией в зоне ателектаза дистальнее злокачественной опухоли бронха (параканкрозная пневмония). Этот вид пневмонии, как правило, проявляется односторонним инфильтративным затемнением, размеры которого зависят от протяженности гиповентилируемой зоны легкого (см. Легкие, опухоли). Затемнение, обусловленное крупозной пневмонией, отличается от ателектаза тем, что объем пораженного участка (сегмента, доли) не уменьшается, как при ателектазе, а сохраняет свои размеры (в некоторых случаях даже несколько увеличивается), поэтому контуры затемнения прямолинейны или даже слегка выпуклы (при ателектазе они вогнуты). Кроме того, характерным для крупозной пневмонии является наличие на фоне затемнения прозрачных воздушных полосок бронхов (рис. 10), чего не наблюдается при ателектазе. Сохранение воздушности крупных и средних бронхов приводит к тому, что интенсивность затемнения при пневмонии снижается от периферии к центру, что не характерно для ателкетаза. Во многих случаях затемнение, обусловленное параканкрозной пневмонией, перекрывает тень опухоли и затрудняет диагностику основного процесса. Больных со злокачественной опухолью бронха часто беспокоит сильный, приступообразный кашель, иногда с мокротой, содержащей кровь; у них наблюдаются одышка, боли в груди, общее недомогание. Пневмония в области ателектаза может оказаться резистентной к антибиотикам или проявлять склонность к рецидивированию в тех же участках легкого, поэтому неразрешающаяся или повторно рецидивирующая пневмония, особенно у лиц пожилого возраста, должна быть показанием для тщательного бронхол. исследования, включающего бронхоскопию с забором содержимого бронхов для цитологического исследования и биопсией, бронхографию и томографическое исследование.

Рецидивирующая очаговая пневмония может быть осложнением аденом субсегментарного бронха, которые длительное время протекают бессимптомно (см. Бронхи, опухоли). В последующем появляется кашель, у половины больных — умеренное кровохарканье. Плохое рассасывание и рецидивирование пневмонии объясняются нарастающим ухудшением вентиляции пораженного сегмента в связи с ростом опухоли. Основным подтверждением диагноза аденомы периферического бронха являются данные бронхологического и цитологического исследований.

Крупнофокусные очаговые пневмонии по рентгенологической картине могут напоминать легочные метастазы злокачественных опухолей различных органов. Основным отличительным признаком пневмонии является быстрое обратное развитие патологического процесса. Отличить милиарную очаговую пневмонию от раковой диссеминации в ряде случаев чрезвычайно трудно, а при однократном исследовании зачастую невозможно. Быстрая динамика, отсутствие поражений других органов говорит в пользу пневмонии.

Иногда приходится проводить дифференциальную диагностику пневмонии с бронхиоло-альвеолярным раком легкого, при котором рентгенологически выявляется несколько округлых теней в легком. Сливаясь, они могут создавать впечатление крупозной пневмонии. Бронхиолоальвеолярный рак легкого может в некоторых случаях напоминать и очаговую пневмонию. Примерно у половины больных опухолевый процесс длительное время протекает бессимптомно. В более поздних стадиях появляется кашель, вначале сухой, а затем продуктивный, с выделением обильной слизистой мокроты, одышка, лихорадка и боли при дыхании (в случаях поражения опухолью плевры). Нарастающая инфильтрация в легком, присоединение плевральных изменений и явлений интоксикации, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии должно быть поводом для проведения тщательного бронхологического и рентгенологического исследования легких.

Иногда очаговая пневмония может быть ранним легочным проявлением лимфогранулематоза и доминировать в клин, картине этой болезни (см. Лимфогранулематоз).

Дифференциальный диагноз очаговой пневмонии с инфарктом легкого (см.) основывается на особенностях клинического течения инфаркта легкого, для которого характерно внезапное появление боли в груди, одышки и кровохарканья без интоксикации и повышения температуры при наличии возможных источников легочной тромбоэмболии (тромбофлебит, порок сердца и т. д.), а также на данных рентгенологического исследования. Только совокупность признаков дает возможность отличить очаговую пневмонию от инфаркта легкого.

Может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики очаговой пневмонии с эозинофильными легочными инфильтратами (см. Леффлера синдром), появление которых не сопровождается интоксикацией и повышением температуры; при повторном рентгенологическом контроле удается констатировать быстрое (через 5—8 дней) исчезновение эозинофильных инфильтратов. Их появление связано с инвазией аскаридами и сопровождается эозинофилией крови.

Лечение

Лечение больных острой пневмонией должно быть своевременным и комплексным. Больные острой пневмонией должны лечиться в стационаре. Лечение на дому допустимо только при соблюдении всех правил стационарного режима и лечения. Требование необходимости стационарного лечения особенно относится к больным, у которых острая пневмония возникла на фоне хронического бронхита и других хронических заболеваний бронхов и легких, а также к больным пожилого и старческого возраста. Неполноценное, запоздалое лечение даже при легком течении острой пневмонии может привести к ее затяжному течению и формированию хронической пневмонии.

Лечение больных острой пневмонией включает соответствующий лечебный режим, рациональное питание, лекарственную терапию (этиотропные, патогенетические и симптоматические средства), физиотерапевтическое лечение.

Больной должен соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, однако периодически рекомендуется менять положение, садиться и активно откашливать мокроту. Мокроту следует собирать в банку с плотно закрывающейся крышкой. Комнату, в которой находится больной, следует хорошо проветривать. Большое значение имеет тщательный уход за кожей и полостью рта.

Пища должна быть калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой. В первые дни заболевания при высокой лихорадке и выраженных явлениях интоксикации ее лучше давать в жидком или полужидком виде. Жидкость вводят в виде бульона, фруктовых соков, минеральной воды.

Перед назначением антибактериальной терапии следует взять мокроту для бактериологического исследования, однако лечение необходимо начинать, не дожидаясь выделения и идентификации возбудителя, а также определения его антибиотико-граммы. Необходимо, чтобы лечение проводилось под клиническим и, если возможно, бактериологическим контролем (определение чувствительности микрофлоры мокроты к антибиотикам в процессе лечения). Антибактериальные средства должны применяться в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата.

Наиболее эффективной является этиотропная антибактериальная терапия. Выбор антибиотика с учетом чувствительности бактерий к назначаемому препарату особенно важен в связи с широким распространением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Ориентировочный этиологический диагноз у части больных может быть поставлен с учетом особенностей клинико-рентгенологических данных. Быстрому ориентировочному бактериологическому диагнозу может способствовать микроскопия окрашенных по Граму мазков мокроты. При необходимости немедленного назначения антибактериальных средств (до определения антибиотикограммы возбудителя) следует отдавать предпочтение бактерицидным антибиотикам широкого спектра действия, обладающим способностью хорошей диффузии в легочную ткань (полусинтетические Пенициллины, цефалоспорины). В последующем антибактериальная терапия корригируется данными антибиотикограммы и назначается с учетом особенностей клин, течения. Для выбора эффективной дозы, оптимальных интервалов и способов введения антибактериальных средств необходимо учитывать результаты исследования минимальной подавляющей концентрации препарата для выделенного возбудителя. При выборе антибиотика должны учитываться противопоказания к его назначению, напр, аллергические реакции на предшествующие введения препарата и др.

Выявление возбудителя пневмонии, его чувствительности к антибиотикам и минимальной подавляющей концентрации препарата позволяет назначить наиболее эффективную индивидуальную терапию. При пневмонии, вызываемой пневмококками, наиболее эффективен пенициллин (бензилпенициллин) . Пенициллиназоустойчивые полусинтетические Пенициллины (оксациллин, Метициллин и др.), препараты широкого спектра действия (ампициллин и др.) и тетрациклиновые препараты уступают ему в активности в отношении пневмококков. При острой стрептококковой пневмонии, которая чаще возникает как осложнение острых респираторных вирусных заболеваний, наиболее эффективным антибиотиком также является пенициллин. В случаях стафилококковой природы заболевания показаны полусинтетические Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, вырабатываемой стафилококком, а при устойчивости стафилококков к полусинтетическим пенициллинам положительный результат дает сочетание линкомицина с гентамицином или фузидина с линкомицином или рифампицином. При пневмонии, вызванной палочкой Пфейффера (Haemophilus influenzae), целесообразно назначить ампициллин, а при устойчивости к нему — тетрациклины, левомицетин. Наиболее эффективными при лечении больных пневмонией, вызванной палочкой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), являются стрептомицин, канамицин или гентамицин в сочетании с левомицетином или тетрациклинами. Для лечения пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), рекомендуется гентамицин или сочетание его с карбенициллином. При обнаружении анаэробной флоры назначают пенициллин, линкомицин или левомицетин. Лечение микоплазменной пневмонии целесообразно проводить антибиотиками широкого спектра — препаратами тетрациклиновой группы, левомицетином. Больным с вирусной, особенно гриппозной пневмонией назначают комбинацию антибиотиков широкого спектра действия и полусинтетических пенициллинов.

В острую фазу пневмонии рекомендуется назначать одновременно два антибиотика или один антибиотик в сочетании с сульфаниламидным препаратом. Доза и число одновременно назначаемых антибиотиков зависят от тяжести течения и распространенности процесса. В таблице 2 приведены данные о дозах, сроках и путях введения антибиотиков, наиболее часто используемых для лечения пневмоний, особенности их применения и возможные осложнения. С целью профилактики привыкания к антибактериальным средствам и уменьшения опасности аллергических реакций рекомендуется через 7—10 дней препараты менять. Вопрос о длительности антибактериальной терапии должен решаться индивидуально.

Больным с крайне тяжелым течением пневмонии, полисегментарным распространением инфильтрации рекомендуется назначение 2—3 антибактериальных средств в максимальных дозах преимущественно внутривенно.

Для достижения длительного и непрерывного воздействия лекарственных средств на воспалительный процесс у больных с затяжным течением острой пневмонии применяется чрескожная катетеризация трахеи и бронхов (см. Микротрахеостомия) с введением антибиотиков, муколитических и других средств непосредственно в зону плохо рассасывающегося пневмонического очага. С той же целью можно проводить лечебно-диагностические бронхоскопии, во время которых из бронхов удаляют слизистые и гнойные пробки и промывают их растворами бронхолитических средств, протеолитических ферментов, щелочей, витаминов, гидрокортизона, а в конце процедуры вводят антибактериальные средства.

При лечении больных острой пневмонией антибиотики следует сочетать с сульфаниламидными препаратами, назначение которых возможно с самого начала острой пневмонии. (табл. 3). На этапе выздоровления антибиотики отменяют, оставляя сульфаниламиды. Одновременно с антибиотиками и сульфаниламидами можно применять фитонцидные препараты (ингаляции р-ров сока чеснока, лука, зверобоя и др.), наиболее целесообразные при стихании острых явлений. На этапе начинающегося выздоровления можно лечить сульфаниламидным препаратом и фитонцидами, а затем, отменив сульфаниламид, заканчивать санацию активного воспалительного процесса в легких фитонцидами.

Антибактериальную терапию сочетают с противовоспалительными и гипосенсибилизирующими средствами, такими как ацетилсалициловая кислота, хлорид или глюконат кальция, пипольфен, супрастин. При вялом рассасывании инфильтрата и сопутствующем бронхоспазме применяют короткими курсами небольшие дозы преднизолона. Кортикостероидные препараты в больших дозах назначают больным с выраженными явлениями интоксикации и бронхиальной обструкции, с обширными инфильтративными изменениями в легких и при отсутствии четкой положительной динамики от антибактериальной терапии.

Основным звеном патогенетической терапии является восстановление бронхиальной проходимости и бронхиального дренажа. С этой целью при лечении всех больных острой пневмонией целесообразно применять бронхолитические, разжижающие слизь и отхаркивающие средства (эуфиллин, теофедрин, эфедрин и др.). Хорошим отхаркивающим и разжижающим слизь действием обладают раствор йодида калия, корень алтея, мукалтин, ацетилцистеин, бисольвон, термопсис, терпингидрат, лист подорожника, горячее молоко с содой и медом и другие средства. При сильном н непродуктивном кашле назначают противокашлевые средства, которые не уменьшают отделение мокроты (либексин). Большое значение придается аэрозольтерапии с использованием бронхолитических смесей в комбинации с различными бактерицидными средствами (фитонцидами, иногда сульфаниламидами), щелочно-масляных растворов, меда.

При затяжном течении пневмонии и ее осложнении абсцедированием решающую роль в лечении играет восстановление эффективного бронхиального дренажа (см. Легкие), что осуществляется при бронхоскопической санации. Тяжелое течение пневмонии с одышкой и цианозом является показанием к проведению кислородной терапии (см.). Особенно необходимо применение кислорода при лечении больных, у которых острая пневмония возникла на фоне эмфиземы легких, пневмосклероза и может стать причиной тяжелой дыхательной недостаточности (см.). При тяжелом течении пневмонии особенно когда тромбоцитопения сочетается с гиперфибриногенемией, что приводит к развитию локальных геморрагических некрозов тканей, рекомендуется непрерывная антикоагулянтная терапия с применением гепарина, что улучшает не только течение, но и исход заболевания, так как предотвращает нарушение микроциркуляции, возникающее вследствие тромбирования сосудов малого круга кровообращения.

Большую роль, а при стафилококковой пневмонии с деструкцией решающую, играют методы лечения, направленные на повышение и восстановление иммунных механизмов защиты. С этой целью при пневмонии стафилококковой этиологии проводят массивную иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым антитоксином. Весьма эффективно для лечения больных с тяжелым течением пневмонии повторное введение гипериммунного, поливалентного гамма-глобулина.

Лечение больных острой пневмонией должно быть направлено на восстановление неспецифической резистентности организма. С этой целью назначают поливитамины, включающие аскорбиновую кислоту, тиамин и др. Используются биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки корня женьшеня, элеутерококка, лимонника, пантокрин, апилак, пентоксил, метилурацил, анаболические стероиды). Описан положительный эффект от применения в комплексном лечении больных острой пневмонией аэрозоля концентрированного лейкоцитарного интерферона. При затяжном течении острой пневмонией показаны переливания крови и аутогемотерапия. Для купирования болей, которые часто беспокоят больных крупозной пневмонией, применяют анальгетики.

При сопутствующей патологии сердца, особенно у пожилых, а также при тяжелом течении пневмонии назначаются средства для профилактики и лечения сердечной недостаточности (см.). Сохраняют свое значение в арсенале терапии больных острой пневмонией местные отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обертывания, которые назначают с первых дней заболевания.

Физиотерапевтические методы лечения составляют неотъемлемую часть комплексной терапии и профилактики пневмонии и применяются с целью ускорения рассасывания воспалительных инфильтратов, уменьшения явлений интоксикации, улучшения вентиляции легких и кровообращения в них, повышения защитных иммунных процессов в организме больного.

С 3—го дня после начала острой пневмонии назначают аэрозоли и электроаэрозоли антибиотиков, сульфаниламидов и фитонцидов. При наличии вязкого секрета в бронхах перед ингаляцией антибиотиков и сульфаниламидов целесообразно проводить ингаляции протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, химопсина). Кроме того, применяются аэрозоли и электроаэрозоли бронхолитиков, кортикостероидов, гипосенсибилизирующих средств.

Лечебный эффект повышается при сочетании ингаляций с электротерапией. Противовоспалительное и антиаллергическое действие при пневмонии присуще электрическому полю ультравысокой частоты (УВЧ) в постоянном и импульсном режимах, индуктотермия синусоидальным модулированным токам (СМТ), дециметровым волнам (ДМВ), с помощью которых воздействуют на проекцию воспалительного очага, на область корней легких при двустороннем процессе, а также на область проекции надпочечников. Электротерапия оказывает благоприятное влияние на все формы иммунитета. Воздействие на очаг воспаления влияет на местный иммунитет, а воздействие на область надпочечников стимулирует выброс стероидных гормонов, повышает диссоциацию белково-стероидного комплекса. При проведении электротерапии понижается уровень иммуноглобулинов, аутоантител, повышается иеспецифическая реактивность организма.

При острой пневмонии в период экссудативно-инфильтративного воспаления, при абсцедировании в период разрешения и при пневмонии с бронхоэктазами (при сохранности дренажной функции бронхов) применяют электрическое поле УВЧ (см. Аэроионизация).

Санаторно-курортное лечение показано при крупозной или очаговой пневмонии в период полного выздоровления и в восстановительный период. Лечение проводится в местных профилированных санаториях, на климатических курортах Южного берега Крыма, низко- и среднегорья (Кисловодск), а также в степном климате в теплое время года. В восстановительном периоде после крупозной и очаговой пневмоний показана талассотерапия (см. Талассотерапия), под влиянием которой нормализуется функция надпочечников, улучшаются функция внешнего дыхания, бронхиальная проходимость, гемодинамика, термоадаптация.

На бальнеологических курортах (см. Грязелечение). Ингаляции радона оказывают аналгезирующее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку бронхов и ткань легких. При назначении бальнеопроцедур или лечебных грязей улучшается функция внешнего дыхания, усиливаются микроциркуляции и резорбция воспалительной инфильтрации.

Лечебная физкультура широко используется в комплексной терапии больных пневмонией. Под влиянием систематически выполняемых физических упражнений увеличивается вентиляция легких, улучшаются крово-и лимфообращение в легких и плевре, функция внешнего дыхания, укрепляется дыхательная мускулатура и увеличивается подвижность грудной клетки. Физические упражнения предупреждают ряд осложнений в легких и плевральной полости (спайки, ателектаз, эмфизема и др.), вторичные деформации грудной клетки. Специально подобранные исходные (дренажные) положения дают возможность значительно улучшить дренажную функцию бронхов и способствуют удалению из бронхов и альвеол слизи, мокроты. Во время занятий ЛФК происходит тренировка диафрагмы, развитие диафрагмального дыхания. Движения диафрагмы способствуют усилению притока венозной крови из брюшной полости к сердцу, облегчая его работу, благоприятно влияют на пищеварение. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений нормализует обменные процессы в органах и тканях всего организма.

Лечебную гимнастику назначают после снижения температуры до нормальной или при стойкой субфебрильной, при обратном развитии воспалительного процесса в легких (по данным клинических, рентгенологических и лабораторных обследований) и при отсутствии выраженных явлений сердечно-сосудистой недостаточности. Противопоказаниями служат острая стадия заболевания или обострение сопутствующего хронического воспалительного процесса, резкое истощение больного.

Из различных средств и форм ЛФК применяются утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика (индивидуальная или групповая), дренажные положения, корригирующая гимнастика, а также массаж, прогулки на свежем воздухе, элементы спортивных игр (волейбол, бадминтон и др.). Эти мероприятия назначают с учетом функционального состояния больного и периода заболевания.

При острой пневмонии больным, находящимся на постельном режиме, назначают простые гимнастические упражнения малой интенсивности для рук и ног, упражнения для туловища выполняются с небольшой амплитудой движений. Дыхательные упражнения проводят без углубления дыхания, то есть без увеличения подвижности грудной клетки на стороне поражения в целях щажения пораженного легкого. Необходимо обращать внимание на урежение дыхания. Исходные положения для упражнений лежа или полусидя с высоко поднятым изголовьем. Длительность занятий 10—12 минут. По мере улучшения состояния больной выполняет упражнения из исходного положения сидя, а при переходе на палатный режим — из положения стоя; в этот период увеличивается число упражнений для верхних конечностей и туловища. Применяются также дыхательные упражнения, улучшающие вентиляцию пораженных отделов легких; упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки (наклоны, повороты), которые в сочетании с дыхательными также используются для предупреждения образования плевральных спаек; ходьба; упражнения с предметами. Время занятий 20—25 минут. При свободном режиме увеличивают число общеразвивающих упражнений для всех мышечных групп, назначают упражнения с набивными мячами, булавами, гантелями, упражнения на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка). Время занятий 25—30 минут. Наряду с лечебной гимнастикой можно использовать прогулки, ходьбу в сочетании с дыхательными движениями в среднем темпе.

После выписки из стационара больному рекомендуется продолжать занятия ЛФК, так как полного восстановления функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы к этому времени еще не наступает. В санаторных условиях в занятия включают спортивные упражнения (ходьбу, лыжи, греблю и т. д.), игры (бадминтон, волейбол, настольный теннис).

В комплексной терапии больных острой пневмонией ЛФК успешно применяется в сочетании с физиобальнеолечением в определенной последовательности; так, например, занятия лечебной гимнастикой целесообразно проводить до тепловых электропроцедур и оксигенотерапии и после аэрозольтерапии с интервалом 1—2 часа.

Реабилитация

Поскольку проконтролировать завершение воспалительного процесса в легких весьма трудно, больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6 —12 месяцев. после выздоровления. Диспансеризация (см.) включает проведение реабилитационной терапии. Основная роль в комплексе реабилитационных мероприятий принадлежит лечебной физкультуре, физиотерапевтическим процедурам и полноценному питанию. Целесообразно проводить лечение в специализированных реабилитационных отделениях, санаториях и профилакториях. Комплекс реабилитационных мероприятий включает аэрозоль-терапию бронхолитическими смесями в комбинации с бактерицидными средствами (фитонциды, иногда сульфаниламиды), ингаляции щелочно-масляных растворов. Курильщики, переболевшие острой пневмонией, должны прекратить курение.

Прогноз

При своевременном и рациональном лечении как крупозная, так и очаговая острая пневмонии обычно к концу 3—4-й недели заканчивается выздоровлением. Критериями выздоровления при пневмонии являются нормализация самочувствия и состояния больных, ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспалительного процесса в легких. При благоприятном течении обратное развитие клинических симптомов пневмонии происходит к 7—14-му дню. Рентгенологические признаки воспаления исчезают на 2—-3-й неделе. Вместе с тем более чем в 70% случаев клиническое и рентгенологическое выздоровление при острой пневмонии не совпадает с ликвидацией морфологических нарушений. Прекращение лечения даже при незначительной остаточной инфильтрации легочной ткани создает угрозу рецидивирования, перехода острого воспалительного процесса в хронический с развитием в последующем пневмосклероза (см.). По данным А. Ф. Полушкиной (1977), длительное, в течение 3—4 лет, наблюдение за реконвалесцентами при острой пневмонии показало, что полное выздоровление наступило у 93,9% больных, хроническая пневмония сформировалась у 1,2% больных, у 4,9% больных на протяжении 6—8 месяцев не удавалось ликвидировать симптомы бронхита; у 2,7% больных острая пневмония вызвала прогрессирование имевшегося ранее хронического бронхита.

Диспансерное наблюдение за переболевшими острой пневмонией показало, что остаточные явления острой пневмонии (жесткое дыхание, сухие хрипы, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, изменения биохимических показателей крови) могут сохраняться длительное время, у некоторых больных до 6 месяцев и более, после чего наступает выздоровление. По данным В. П. Сильвестрова (1979), у каждого четвертого больного острая пневмония приобретает затяжное течение. Причинами затяжного течения острых пневмоний могут быть несвоевременно начатое и неправильно проводимое лечение, изменение иммунобиологических реакций в процессе заболевания; к затяжному течению предрасполагают также сопутствующие заболевания органов дыхания (хронический бронхит, заболевания верхних дыхательных путей), очаговая инфекция (хронический тонзиллит, синуситы, холецистит и др.), различные профессиональные вредности, курение. Затяжной характер острая пневмония часто приобретает у ослабленных больных, особенно пожилого возраста, а также у лиц, имеющих сопутствующие заболевания. В. П. Сильвестров (1979) считает, что ассоциации возбудителей, особенно вирусно-бактериальные, способствуют переходу острого воспалительного процесса в легких в затяжной.

В числе патогенетических звеньев затяжной пневмонии рассматривают токсемию, гипоксемию, нарушения дренажной функции бронхов, изменения реологических свойств содержимого бронхов, микробную аллергию и аутосенсибилизацию. На разных этапах болезни ведущим может быть тот или иной патогенетический механизм.

Указанные выше факторы, способствующие затяжному течению заболевания, предрасполагают также к развитию хронической пневмонии. О переходе острой пневмонии в хроническую можно говорить при отсутствии, несмотря на лечение, положительной клинико-рентгенологической динамики, появлении признаков склероза легочной ткани и локального деформирующего бронхита и повторных обострений. Сохранение тех или иных симптомов заболевания по истечении 6—8 недель и более после начала острой пневмонии не является критерием перехода острой пневмонии в хроническую, так как затяжное течение пневмонии в большинстве случаев завершается выздоровлением.

Рациональная терапия больных острой пневмонией, включающая этап реабилитационного лечения и диспансерного наблюдения, приводит к тому, что острая пневмония реже переходит в хроническую форму.

Летальность при пневмонии зависит от тяжести течения, предшествующего состояния здоровья, особенностей лечения и колеблется, по различным данным, от 0,005 до 4,6%. Особенно высока летальность при гриппозной пневмонии среди ослабленных пожилых людей, новорожденных, больных с тяжелыми сопутствующими хроническими заболеваниями. Прогноз заболеваний, осложнившихся пневмоний (чума, сибирская язва, корь, коклюш и др.), зависит от тяжести основного заболевания и течения осложнившей их пневмонии.

Профилактика

Профилактические мероприятия при острой пневмонии основаны на проведении общих санитарно-гигиегических мероприятий (режим труда, проветривание помещений, борьба с запыленностью, полноценное питание, изоляция заболевших и т. д.), а также на личной профилактике. Личная профилактика включает систематическое закаливание организма (см. Закаливание), предохранение от перегреваний и переохлаждений, систематические занятия физкультурой и туризмом, санацию очагов инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, кариозные зубы, холецистит и др.). Большое значение имеет своевременное выполнение противоэпид, мероприятий, включая вакцинацию против гриппа, лечение острых респираторных заболеваний, трахеитов и бронхитов. Необходимо строгое соблюдение режима, предписанного врачом, при заболеваниях, которые могут осложниться пневмонией. Особенно важна профилактика острой пневмонии у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями (хронический бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма); они должны находиться на диспансерном учете в пульмонологическом кабинете поликлиники.

Особенности острой пневмонии у детей

Пневмония у детей имеют ряд отличий от тех же заболеваний у взрослых. Это обусловлено прежде всего особенностями строения органов дыхания у детей. Хрящи гортани, трахеи и бронхов у детей первых месяцев и даже лет Жизни мягкие, слизистая оболочка рыхлая, богата кровеносными сосудами и относительно бедна эластическими волокнами и слизистыми железами. Эти особенности, с одной стороны, приводят к неполноценности защитных механизмов бронхиального дерева, а с другой — обусловливают более легкое возникновение у детей стенотических явлений в дыхательных путях. По данным А. И. Струкова (1960), у детей первых месяцев жизни значительно резче, чем у взрослых и детей более старшего возраста, выражено сегментарное строение легких. Относительно широкие межсегментарные соединительнотканные прослойки (рис. 11) препятствуют контактному распространению воспалительного процесса. Поэтому у детей грудного и раннего возраста крупозная пневмококковая пневмония развивается чрезвычайно редко.

У больных раннего детского возраста легко возникают выраженные гемодинамические нарушения в легких, обусловленные несовершенством регуляторных систем. Этими нарушениями, а также повышенной проницаемостью кровеносных сосудов объясняется образование гиалиновых мембран, которые обусловливают определенные особенности течения пневмонии в связи с резко выраженными явлениями дыхательной недостаточности.

Альвеолы у детей меньше, чем у взрослых, а Межальвеолярные перегородки значительно богаче рыхлой соединительной и лимфоидной тканью, кровеносными и лимфатическими сосудами, но беднее эластическими волокнами. Это обусловливает более легкое развитие сосудистых расстройств и способствует возникновению ателектазов (см.). Структурные особенности межуточной ткани легкого обусловливают более выраженную интерстициальную реакцию, которая заключается в том, что в интерстиции, особенно вокруг бронхов и кровеносных сосудов, при повторном развитии острой респираторной инфекции любой этиологии возникают весьма распространенные лимфо-гистиоцитарно-плазмоцитарные инфильтраты. Они являются местным проявлением иммуноморфологической реакции, хотя и обозначаются нередко термином «интерстициальная пневмония». Подобные изменения возникают при других заболеваниях легких с длительным течением, например, при пневмоцистозе (см.). Особенности структуры микроциркуляторного русла у детей способствуют частому поражению органов дыхания и распространению любых микроорганизмов, особенно вирусов и микоплазм, за пределы органов дыхания с последующим возникновением очагов инфекции, прежде всего в почках, кишечнике, печени и головном мозге. В этих органах возникают поражения, принципиально сходные по особенностям реакции с наблюдающимися в органах дыхания.

Определенные особенности у детей существуют в путях инфицирования и локализации воспалительных изменений. В антенатальном периоде при инфицировании респираторные вирусы проникают в организм плода через плаценту гематогенно-трансплацентарно. При этом появляются очаги воспаления, локализующиеся в основном в респираторных отделах легких, а также в печени и почках. Поражение верхних дыхательных путей в этом случае возникает вторично и наблюдается реже.

На течение и исход заболевания, помимо вирулентности возбудителя, большое влияние оказывает состояние защитных сил макроорганизма, напряженность реакций специфического и неспецифического иммунитета, вид возбудителя, наличие врожденных пороков развития.

Пневмония у новорожденного ребенка может быть внутриутробной, то есть развившейся еще у плода в последние дни беременности. К. А. Сотникова наблюдала внутриутробные пневмонии у 11,6% новорожденных (доношенных и недоношенных), поступивших на лечение в отделение патологии новорожденных. Большей частью это очаговые пневмонии (бронхопневмонии) и, в исключительных случаях, крупозные (долевые)пневмонии. Возбудителями заболевания являются микроорганизмы вагинальной флоры, наиболее часто стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, реже пневмококки. Возникновение внутриутробной пневмонии связано с заболеваниями беременной и инфекцией во время родов. Предрасполагающим моментом развития внутриутробной пневмонии является преждевременное или раннее отхождение вод, а также затяжные роды. Возбудители инфекции при внутриутробной пневмонии наиболее часто распространяются бронхогенным и реже гематогенным путем. В развитии пневмонии важную роль играет нарушение плацентарного кровообращения, приводящее к асфиксии, которая обусловливает довольно глубокие дыхательные движения плода с аспирацией околоплодных вод. При гистологическом исследовании легких у погибших детей в подобных случаях находят околоплодную жидкость в альвеолах, бронхиолах и бронхах, а также лейкоцитарную инфильтрацию в альвеолах и альвеолярных перегородках. Иногда встречается пневмония смешанного типа, развивающаяся в результате бронхогенного и гематогенного распространения инфекции.

Клиническая картина

Клинические симптомы внутриутробной пневмонии выражены слабо. Наиболее часто наблюдаются расстройства дыхания и приступы асфиксии. Начало заболевания, как правило, бывает острым, хотя у недоношенных детей пневмония может развиваться постепенно и медленно. У детей отмечают повышенную возбудимость, беспокойство, нарушение сна или вялость, адинамию, мышечную слабость, снижение физиологических рефлексов. Возможно повышение температуры тела, однако у недоношенных детей она может быть нормальной или даже пониженной. Нередко отмечают снижение аппетита, срыгивание и рвоту. Дыхание частое (до 80 в 1 минуту), поверхностное, неравномерное, «стонущее». Во время вдоха появляются втяжения податливых отделов грудной клетки, выдох продолжительный. Возможно появление пены изо рта и носа. Вокруг рта обычно наблюдается цианоз, а при тяжелом течении болезни нередко отмечают общий цианоз. Кашель частый, временами мучительный; у детей с гипотрофией или у недоношенных он может носить характер покашливания. Над легкими определяется тимпанический оттенок перкуторного звука, у некоторых больных можно обнаружить притупление над очагом поражения с продолжительным выдохом. Хрипы сухие, непостоянные, на 2—3-й день болезни появляются мелкопузырчатые влажные хрипы, которые могут прослушиваться только при достаточно глубоком дыхании. Отмечают тахикардию, однако у недоношенных детей возможно появление брадикардии и аритмии. АД у доношенных новорожденных в первые дни заболевания обычно несколько повышено. Тоны сердца, как правило, приглушены или глухие. Живот вздут, мягкий, печень нередко увеличена и выступает из-под края реберной дуги на 2—3 см. В крови обычно наблюдается лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная РОЭ, метаболический или смешанный ацидоз, нередко выявляется выраженная гипоксемия (см. Гипоксия).

Неблагоприятный акушерский анамнез, родовая травма, асфиксия во время родов, нарушение вскармливания, анемия, гиповитаминоз, гипотрофия и другие факторы способствуют тяжелому течению пневмонии у ребенка и возможному летальному исходу.

У недоношенных детей вследствие незрелости легочной ткани и недоразвития эластических элементов может развиться интерстициальная очаговая фиброзирующая пневмония (см. Вильсона — Микити синдром).

У детей грудного и раннего детского возраста с неотягощенным преморбидным фоном острая пневмония протекает сравнительно легко. Заболевание обычно начинается остро: ребенок становится капризным, раздражительным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38— 39°, появляются насморк, кашель, небольшое учащение дыхания, отмечается тахикардия. В первый день болезни в легких, кроме коробочного оттенка перкуторного звука, каких-либо изменений обычно не отмечается.

На 2—3-й день болезни состояние ухудшается, температура держится на высоких цифрах, усиливается кашель и одышка. При дыхании раздуваются крылья носа, появляются втяжения податливых отделов грудной клетки, отставание одной половины грудной клетки. Кожа бледная, вокруг рта отмечается цианоз, видимые слизистые оболочки также цианотичны. Над легкими на фоне коробочного звука при тихой перкуссии можно обнаружить очаги укорочения звука, здесь же прослушиваются дыхание с жестким оттенком, мелкопузырчатые хрипы, иногда крепитация. Пульс частый, наполнение его может быть несколько сниженным, тоны сердца немного приглушены. Живот мягкий, участвует в дыхании, печень выступает из-под края реберной дуги на 3—4 см. Нередко в этом периоде болезни у детей появляется рвота (особенно после приступа кашля), жидкие испражнения.

При своевременно начатом лечении состояние больного быстро улучшается и на 5 — 7-й день болезни клинические проявления исчезают. Постепенно, в течение 5—6 недель, нормализуется функциональное состояние всех органов и систем.

Пневмония у детей с аномалиями конституции, особенно у детей с экссудативно-катаральным и лимфатико-гипопластическим диатезом (см. Рахит (см.) у детей раннего возраста является неблагоприятным преморбидным фоном. Деформация грудной клетки, ухудшение вентиляции легких и гемодинамические нарушения являются факторами «повышенного риска» для возникновения пневмонии, которая в этих случаях имеет склонность к затяжному рецидивирующему течению. Острая пневмония, развивающаяся на фоне хронической пневмонии, протекает с выраженной интоксикацией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

У детей первых лет жизни в зависимости от возбудителя болезни возможны некоторые особенности в клинической картине и течении пневмонии. Крайне тяжело протекают у детей стафилококковые и смешанные гриппозно-стафилококковые пневмонии. Быстро нарастают токсикоз, вялость, адинамия, возможно появление судорог, рвоты, жидких испражнений. Развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность: кожные покровы бледные с серым или цианотичным оттенком, выраженная одышка, тахикардия, печень и селезенка увеличены. Патогномоничным для стафилококковой пневмонии является образование в легком воздушных полостей — булл (пневмоцеле), количество и размеры которых могут меняться. Наиболее тяжелой формой стафилококковой пневмонии является стафилококковая деструкция легких, для которой характерна гнойная инфильтрация легочной ткани и формирование абсцессов. В этом случае отмечается ухудшение и без того тяжелого общего состояния больного: нарастают вялость, апатия, анорексия, повышается температура тела, кожа приобретает землистый оттенок, отмечается сухость слизистых оболочек, заостряются черты лица, усиливается одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Пульс становится частые, малого наполнения; тоны сердца приглушены. Над абсцессом перкуторный звук укорочен, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. После вскрытия абсцесса в бронх появляются типичные признаки наличия полости: амфорическое дыхание, звучные влажные хрипы с металлическим оттенком, тимпанический оттенок перкуторного звука над полостью. Больной откашливает большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Дети раннего возраста заглатывают мокроту, поэтому гной у них можно видеть в рвотных массах; при этом иногда наблюдается развитие стафилококковых поражений кишечника. После вскрытия абсцесса состояние больного постепенно улучшается, несколько снижается температура, уменьшаются явления интоксикации. Особенно тяжело протекают гигантские («провисающие») абсцессы у детей первых месяцев жизни. У таких больных общее состояние крайне тяжелое, резко выражены признаки интоксикации, легочносердечной недостаточности, парез кишечника.

Решающее значение в диагностике абсцессов и булл принадлежит рентгенологическому исследованию. В период формирования абсцессов на рентгенограмме видно интенсивное ограниченное гомогенное затемнение, а после их прорыва в бронх появляется одна или несколько полостей, обычно расположенных по периферии легкого и имеющих горизонтальный уровень жидкости. Более четкому представлению о размерах и месте расположения абсцессов способствует томографическое исследование легких.

После перенесенной стафилококковой пневмонии в легких, как правило, остаются значительные фиброзные изменения. Тонкостенные полости иногда могут сохраняться в течение длительного времени. У некоторых детей формируется хроническая пневмония (см. ниже).

При гриппозной пневмонии наблюдается тяжелое течение с выраженным токсикозом и нарушениями функции нервной системы и органов кровообращения. Катаральные явления в верхних дыхательных путях в подобных случаях бывают минимальными. Пневмония парагриппозной этиологии характеризуются токсикозом, адинамией, гиперплазией трахеальных и бронхолегочных лимфатических узлов. При аденовирусных пневмониях наблюдаются выраженные катаральные явления в верхних дыхательных путях и конъюнктиве, кашель, цианоз, одышка, нарушение дыхания, обилие хрипов в легких (см. Аденовирусные болезни). Респираторно-синцитиальные пневмонии отличаются значительным токсикозом, мучительным кашлем, приступами асфиксии, появлением ателектазов, сливных очагов воспаления, развитием легочно-сердечной недостаточности.

Некоторые особенности клинической картины наблюдаются при плазмоцеллюлярной (см. Микоплазменные инфекции). Грибковые пневмонии чаще бывают вторичными как проявление генерализованного процесса с грибковым поражением полости рта (молочница, стоматит), кожи, кишечника, мочевыводящих путей и других органов.

Наиболее частым осложнением пневмонии у детей раннего возраста является гнойный и катаральный отит (см.). При этом отмечается ухудшение состояния ребенка, повышается температура тела, появляются рвота, беспокойство, ухудшается сон, аппетит, отмечается увеличение затылочных и сосцевидных лимфатических узлов и болезненность при надавливании на козелок. Диагноз подтверждается при отоскопии.

При абсцедирующей форме пневмонии может возникнуть гнойный эмфизема легких (см.).

Диагноз

Важное место в диагностике пневмонии у детей занимает тщательно собранный анамнез. При сборе анамнестических сведений прежде всего необходимо выяснить, на каком фоне протекает настоящее заболевание, то есть узнать об особенностях развития и питания ребенка, уточнить перенесенные заболевания, наличие аллергических реакций (в частности, на антибиотики).

При осмотре больного следует обратить внимание на косвенные признаки пневмонии: окраску кожи, слизистых оболочек, наличие цианоза, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, напряжение крыльев носа, втягивание межреберий, надключичных и подключичных ямок и др. При исследовании грудной клетки Физикальные данные могут быть весьма скудными. Иногда единственной находкой являются влажные хрипы, рассеянные по всей грудной клетке или сосредоточенные в одной области. При рентгенологическом исследовании легких в первые дни заболевания отмечается повышенная прозрачность легочных полей, усиление сосудистого рисунка, несколько позже появляются очаги инфильтрации, которые чаще наблюдаются в медиальных отделах легких. Нередко (особенно у недоношенных новорожденных детей) выявляются сегментарные и полисегментарные ателектазы легочной ткани или эмфизема. Последняя более характерна для детей раннего возраста. У более старших детей в легких рентгенологически обнаруживаются тени разнообразной формы, локализации и плотности. Можно установить увеличение и уплотнение одного или обоих корней легких, от которых веерообразно расходятся тени, постепенно рассеивающиеся в легочной паренхиме. Изредка тень может находиться только на периферии, не будучи связанной с корнем легкого. Плотные, гомогенные и ясно ограниченные тени встречаются редко. Иногда можно установить участие в воспалительном процессе плевры в виде костального или междолевого плеврита.

Лечение детей, больных пневмонией, проводится с учетом возраста, формы болезни и тяжести ее течения. Новорожденные и дети первых месяцев жизни должны быть госпитализированы в специализированные отделения с соблюдением условий изоляции, исключающих перекрестное инфицирование. Дети более старшего возраста при сравнительно легком течении пневмонии и наличии хороших бытовых условий могут быть оставлены дома, но им должен быть обеспечен должный уход и ежедневное медицинское (врачебное и сестринское) наблюдение и лечение.

Ребенок должен находиться в светлой, хорошо проветриваемой просторной палате или комнате (не менее 6 м2 на одного больного) с температурой воздуха 20—22° для доношенных и 23—24° — для недоношенных детей. Голову ребенка следует приподнять, одежда не должна затруднять дыхание. Периодически желательно менять положение ребенка — переворачивать, брать на руки и т. п. Для борьбы с гипоксией при тяжелой пневмонии ребенку дают дышать увлажненным кислородом в специальных палатках или с помощью катетера, маски и т. п. Кислород подается в смеси с воздухом в концентрации 40—60%. Сеансы кислородотерапии длительностью 20—40 минут. повторяются 5 —10 раз в течение суток. Хороший эффект оказывает использование смеси кислорода с гелием в соотношении 2 : 1, а также применение кислорода в барокамере под повышенным давлением (см. Баротерапия). Использование аэрозолей муколитических препаратов (ацетилцистеина, фибринолизина, химотрипсина, мукомиста и др.), бронхолитиков (эуфиллина, эфедрина) способствует разжижению и более активной эвакуации секрета из бронхов, улучшению бронхиальной проходимости.

С целью устранения внутрибронхиальной обструктивной непроходимости показана бронхоскопия (см.).

Для уменьшения токсикоза и улучшения функции центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания и мочевыделения внутривенно или внутримышечно вводят растворы эуфиллина, коргликона или строфантина, кокарбоксилазы, лазикса, аскорбиновой кислоты. Хороший эффект оказывает внутривенное введение нативной плазмы и инъекции гамма-глобулина. Больным стафилококковой пневмонией показано введение противостафилококковой плазмы, противостафилококко-вого гамма-глобулина.

В комплексном лечении большое значение имеет применение антибиотиков (см.) с учетом чувствительности к ним микрофлоры, их побочного действия и индивидуальной переносимости. Хороший терапевтический эффект оказывают полусинтетические Пенициллины (оксациллин, Метициллин, ампициллин), линкомицин, цефалоридин, сигмамицин, ристомицин и др., которые вводят парентерально или внутрь 3—4 раза в сутки, курс лечения 7—10 дней. Если через 3—4 дня после начала лечения положительный эффект отсутствует, необходимо применить другой антибиотик. В тяжелых случаях назначают два антибиотика, усиливающих действие друг друга. Новорожденным и детям раннего возраста нельзя вводить антибиотики, оказывающие ототоксическое действие (стрептомицин, мономицин и др.). При вирусных пневмониях применяют лейкоцитарный интерферон, раствор которого закапывают в нос или вводят в дыхательные пути в виде ингаляций.

Необходимо обеспечить рациональное питание больных: дети первых месяцев жизни должны получать грудное женское (материнское или донорское) молоко. При отсутствии женского молока предпочтение следует отдать кислым молочным смесям. В остром периоде пневмонии при выраженном токсикозе можно уменьшить количество пищи на 1/3 по сравнению с возрастной нормой здорового ребенка (см. Вскармливание детей). В подобных случаях недостающее количество жидкости, углеводов и белка восполняют назначением раствора Рингера, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, реополиглюкина, гемодеза, 5% раствора глобулина внутрь или внутривенно. В течение суток ребенку необходимо вводить жидкости (внутрь и парентерально) 150—180 мл/кг.

У больных пневмонией отмечается полигиповитаминоз, поэтому необходимо назначение поливитаминов, улучшающих обменные процессы (витамины С, D, Е, комплекс витаминов группы В и др.). В период реконвалесценции проводят физиотерапевтические процедуры, массаж, общеукрепляющее лечение. Обязательный элемент комплексного лечения и реабилитации при пневмонии у детей— лечебная физкультура. У детей ЛФК играет особенно важную роль как средство борьбы с дыхательной недостаточностью, а следовательно, с гипоксией. Большое значение ЛФК имеет в случаях затяжной пневмонии при угрозе перехода ее в хроническую форму. ЛФК показана на всех этапах лечения острой пневмонии, она может применяться начиная с 1 — 1,5-месячного возраста. У детей грудного возраста методика лечебной гимнастики строится на принципах использования безусловных рефлексов. Основы таких рефлекторных упражнений были разработаны А. Ф. Туром с сотрудниками. В комплексе ЛФК вместе с рефлекторными упражнениями широко используется массаж (см.). Постепенно наряду с рефлекторными применяются пассивные и активные упражнения, с помощью которых осуществляется общее влияние на организм, органы дыхания, а также решаются задачи формирования у ребенка самостоятельных двигательных навыков. Лечебная гимнастика и массаж проделываются на специальном массажном столе при температуре воздуха в комнате не ниже 20°. Лечебную гимнастику и массаж рекомендуется проводить 2 раза в день. Продолжительность процедуры колеблется в зависимости от стадии заболевания и возраста от 3—5 до 10—15 минут.

При лечении пневмонии у детей более старшего возраста широко применяют гимнастические упражнения с предметами (мячами, гимнастическими палками и др.), которые позволяют избирательно воздействовать на определенные мышечные группы и на органы дыхания (дыхательные упражнения), а также имитационные упражнения и игры.

Профилактика пневмонии у детей включает мероприятия, повышающие сопротивляемость организма ребенка: правильное грудное вскармливание, предупреждение гиповитаминозов и анемий, профилактику вирусных заболеваний, лечение заболеваний ЛОР-органов, проведение закаливающих мероприятий (воздушные ванны, массаж, водные процедуры).

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Хроническая пневмония является результатом не полностью излеченной острой пневмонии. По данным В НИ Р1 пульмонологии, число больных хронической пневмонией не превышает 4% среди стационарных больных с заболеваниями органов дыхания, а по данным Ка-лузы (Kaluza, 1972), Векса и Вассермана (Р. Wex, F. J. Bassermann, 1973) - 1-2%.

В соответствии с определением, разработанным во ВНИИ пульмонологии, хроническая пневмония представляет собой, как правило, локализованный процесс, являющийся исходом не излеченной полностью острой пневмонией, морфологическим субстратом которого является пневмосклероз или карнификация легочной ткани, а- также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита, клинически проявляющегося в повторных вспышках воспалительного процесса в пораженной части легкого. Все положения этого определения принципиально важны. Так, локализованность процесса отличает хроническую пневмонию от диффузных заболеваний легких, таких как бронхит (см.), эмфизема легких (см.). Обязательная связь хронической пневмонии с острой указывает на основную черту ее патогенеза и отграничивает от первично-хронических заболеваний. Указание на то, что субстратом заболевания является пневмосклероз (см.), проводит грань между хронической пневмонией и хроническими заболеваниями, в основе которых лежит деструкция, нагноение в патологических полостях, возникших в результате распада легочной паренхимы или расширения бронхов. Наконец, упоминание о рецидивах воспаления в пораженном участке легкого исключает из понятия «хроническая пневмония» бессимптомный локализованный пневмосклероз, являющийся не заболеванием, а чисто морфологическим или рентгенологическим феноменом, формой излечения от некоторых патологических процессов и травм.

До последнего времени считалось, что больные хронической пневмонией составляют более половины всех стационарных пульмонологических больных. Причиной того, что частота хронической пневмонии существенно завышалась, явились в значительной мере условные критерии определения перехода острой пневмонии в хроническую форму (остаточные клинико-рентгенологические проявления через 6 — 8 недель. после начала заболевания). Кроме того, многочисленные исследования PI. В. Давыдовского (1937), А. Т. Xазанова. (1947), А. И. Струкова и PI. М. Кодоловой (1970), основанные преимущественно на изучении препаратов легких, удаляемых по поводу хронических неспецифических заболеваний, выявили общие морфологические изменения (воспаление, карнификацию, пневмосклероз, эмфизему), являющиеся выражением стереотипной неспецифической реакции легочной ткани на те или иные повреждающие факторы. Эти наблюдения побудили морфологов, а затем и клиницистов считать, что хронические неспецифические заболевания легких представляют собой ту или иную форму хронической пневмонии, которая стала рассматриваться как особая нозологическая форма.

С середины 50-х годов начали развиваться представления о так называемой стадийности течения хронической пневмонии, начинающейся с неразрешившейся острой пневмонии, в дальнейшем прогрессирующей от ограниченного пневмосклероза и бронхита до деструкции легочной ткани и бронхоэктазов (см.). В дальнейшем в так называемых минской (1964) и тбилисской (1972) классификациях хронической пневмонии стадийность ее развития стала пониматься еще более широко —"от относительно небольших по объему и степени поражения изменений легочной ткани, захватывающих сегмент или долю, до диффузного процесса в бронхолегочной ткани с бронхоэктазами, дыхательной, а затем и сердечной недостаточностью, ведущего к гибели больного. Столь широко трактуемая хроническая пневмония фактически включила в себя почти все основные формы хронической неспецифической патологии легких, такие как бронхит, эмфизему, бронхоэктазы, хронический абсцесс и т. д. Преувеличение роли инфекции в этиологии бронхиальной астмы привело к тому, что и это заболевание считалось как бы элементом или же осложнением хронической пневмонии. Однако, как показали исследования, переход острой пневмонии в хроническую форму на фоне неизмененного до этого бронхиального дерева и не сопровождающийся абсцедированием происходит крайне редко, по данным Н. В. Элыптейна (1971), А. Н. Губернсковой (1978), Е.А. Раковой (1979),— в 1—2% случаев. Кроме того, длительные динамические наблюдения за больными не смогли подтвердить закономерного перехода хронической пневмонии с наличием локального пневмосклероза в бронхоэктазы или деструкцию легочной паренхимы, а также превращения локального процесса, каким является пневмония, в генерализованное поражение с развитием тотальной бронхиальной обструкции и легочного сердца.

Основным и наиболее часто встречающимся хроническим неспецифическим заболеванием легких, приводящим к инвалидности и смерти больных, является хронический бронхит (см.), этиологически не связанный с острой пневмонией и нередко оказывающий определяющее влияние на возникновение и неблагоприятное течение острых воспалительных процессов в легочной ткани. Таким образом, хроническая пневмония не имеет того значения в легочной патологии, которое придавалось ей в прошлом. Однако такая трактовка хронической пневмонии разделяется не всеми учеными. В частности, в педиатрии принят несколько иной подход к этому заболеванию (см. ниже).

Этиология и патогенез

Поскольку хроническая пневмония является прямым следствием инфекционного воспаления легкого, ее этиология соответствует этиологии острой пневмонии. Вопрос о причинах, обусловливающих неполное разрешение острого воспалительного процесса в легочной ткани и переход его в хроническую форму, изучен недостаточно. Очевидно, существенную роль при этом играет необратимое повреждение некоторого количества структурных элементов легочной ткани, чередующихся с жизнеспособными структурными элементами (диссеминированный некроз, по терминологии С. С. Гирголава, 1956), возникающее в период острого воспалительного процесса, протекающего без массивной деструкции легочной ткани. В результате в легком развивается пневмосклероз (см.), являющийся морфологическим субстратом хронической пневмонии. Интенсивность повреждающего действия инфекционного фактора на легочную ткань зависит как от патогенности микроорганизмов, так и от реактивности больного. Любые факторы, снижающие реактивность больного (старческий возраст, интоксикация, в том числе вирусная, алкоголизм, гиповитаминоз и др.), могут способствовать, по данным Н. С. Молчанова и В. В. Ставской (1971), переходу острой пневмонии в хроническую форму. Поскольку существенную роль в повреждающем действии возбудителей на ткани играет и длительность их воздействия, существенное значение имеет несвоевременное и неадекватное лечение больных острой пневмонией. Во многих случаях определяющим в патогенезе хронической пневмонии является сопутствующий хронический бронхит, резко затрудняющий дренажную и аэрационную функцию бронхов в зоне острого воспаления. Так, по данным Л. Г. Соболевой (1979), переход острой пневмонии в хроническую наблюдался почти исключительно у больных, ранее страдавших обструктивном бронхитом (см.).

Необратимые изменения, развивающиеся в легком при переходе острой пневмонии в хроническую, гиперсекреция слизи в отделах бронхиального дерева с нарушенной дренажной функцией, а также нарушение расправления и аэрации альвеол в зоне пневмосклеротических изменений обусловливают снижение резистентности пораженного участка легкого в отношении неблагоприятных, в частности инфекционных, воздействий. В соответствующих участках легочной ткани возникают повторные вспышки острого воспаления, которые в ряде случаев могут вести к прогрессированию пневмосклероза и нарушению дыхательной функции. И а и более часто причиной обострения хронической пневмонии, по данным Л. А. Вишняковой (1978), являются пневмококк и палочка Пфейффера, которые нередко активизируются под влиянием перенесенной вирусной инфекции, переохлаждения и других неблагоприятных факторов. В результате обострения инфекционного процесса возникают повторные локальные вспышки воспаления, которые наблюдаются преимущественно в бронхиальном дереве или в легочной ткани (бронхитический и паренхиматозный типы обострения, по А. В. Алексеенко, 1980).

Патологическая анатомия

Пораженная часть легкого при хронической пневмонии обычно уменьшена в объеме и покрыта сращениями. На разрезе легочная ткань представляется уплотненной. Стенки бронхов ригидны. В просвете бронхов содержится слизисто-гнойный секрет. Микроскопически в большей или меньшей степени выявляются выраженные явления пневмосклероза: фиброз интерстиция с признаками воспаления. В других случаях преобладает карнификация альвеол в результате организации фибринозного выпота; иногда карнификация развивается в виде крупных очагов, форма которых приближается к шаровидной (шаровидная хроническая пневмония). Участки интерстициального склероза и карнификации могут чередоваться с очагами перифокальной эмфиземы. Стенки бронхов утолщены за счет фиброза. В слизистом и подслизистом слоях отмечаются явления хронического воспаления с характерной перестройкой эпителия (уменьшение числа клеток мерцательного эпителия, преобладание бокаловидных клеток, иногда метаплазия кубического мерцательного эпителия в многослойный плоский).

В зависимости от преобладания тех или иных морфологических изменений хроническую пневмонию подразделяют на интерстициальную (с преобладанием склероза перибронхиального интерстиция) и карнифицирующую (с преобладанием карнификации альвеол). В зависимости от распространенности различают очаговую (чаще карнифицирующую), сегментарную, долевую и тотальную (с поражением всего легкого) хроническую пневмонию. Указывают также локализацию изменений (по долям и сегментам) и фазу процесса (обострение, ремиссия). При изложенном определении хронической пневмонии «минская» и «тбилисская» классификации теряют свое значение.

Клиническая картина

Переход острой пневмонии в хроническую форму констатируют при отсутствии положительной рентгенологической динамики, несмотря на длительное и интенсивное лечение, а главное при повторных вспышках воспалительного процесса в том же участке легкого, где имела место острая пневмония. Сроки, прошедшие с начала заболевания, не могут служить критерием развития у больного хронической пневмонией, поскольку ликвидация клинико-рентгенологических проявлений острой пневмонии может длиться много месяцев, а иногда и более года. Больные при хронической пневмонии жалуются в основном на кашель, боли в груди на стороне поражения, редко на кровохарканье, повышение температуры тела, слабость, потливость. Выраженность этих симптомов зависит от стадии (обострения или ремиссии), в которой обследуется больной.

При обострении хронической пневмонии самочувствие больных ухудшается. Появляется слабость, потливость. Возникает или усиливается кашель, а мокрота нередко приобретает гнойный характер. Иногда больного беспокоят боли в грудной клетке на стороне поражения. Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр. Данные физикального исследования (притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы) могут напоминать острую пневмонию, а рентгенологически в зоне пневмосклероза появляются свежие инфильтративные изменения легочной ткани. При так называемом бронхитическом типе обострения на рентгенограмме может отмечаться только усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз, отмечается ускоренная РОЭ, а также сдвиги биохимических тестов, характерные для обострения воспалительного процесса (гипоальбуминемия, увеличение альфа-2-, бета- и гамма-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, гаптоглобина). При стихании обострения биохимические тесты нормализуются медленнее, чем клин, показатели.

В период ремиссии жалобы больных хронической пневмонией могут быть скудными или отсутствовать вовсе. Характерным является малопродуктивный кашель, преимущественно по утрам, при удовлетворительном общем состоянии и самочувствии. Данные физикального исследования также скудны. Иногда в зоне поражения удается определить притупление перкуторного звука и необильные хрипы. При крупноочаговой карнифицирующей хронической пневмонии жалобы и изменения данных физикального исследования, кроме изменения перкуторного звука, чаще всего отсутствуют.

Диагноз

Хроническая пневмония или ее обострение в большинстве случаев подтверждается при рентгенологическом исследовании, при котором отмечается уменьшение соответствующего отдела легкого и усиление легочного рисунка за счет изменений интерстиция. При карнифицирующей хронической пневмонии могут наблюдаться интенсивные, достаточно четкие тени, сходные с периферической опухолью, нередко высокое стояние соответствующего купола диафрагмы, облитерация плевральных синусов, спаечный процесс в плевре различной интенсивности. При бронхографии — сближение бронхиальных ветвей, неровность их контуров и неравномерность заполнения в области поражения (деформирующий бронхит). Бронхоскопически обнаруживается катаральный (в период обострения иногда гнойный) эндобронхит, выраженный в соответствующей доле или сегменте, но иногда распространяющийся за их пределы. При спирографическом исследовании (см. Спирография) находят, как правило, рестриктивные нарушения вентиляции, а в случае сопутствующего обструктивного бронхита — нарушения бронхиальной проходимости.

Дифференциальный диагноз

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика хронической пневмонии с раком легкого (см.) (больные раком легкого иногда длительное время наблюдаются с ошибочным диагнозом хронической пневмонии, в результате чего не получают соответствующего лечения). В случаях затянувшегося или рецидивирующего процесса в легком, в особенности у немолодых мужчин и курильщиков, прежде чем ставить диагноз хронической пневмонии, следует в первую очередь исключить опухоль, стенозирующую бронх и вызывающую явления так называемой обтурационной или параканкрозной пневмоний. Крупные периферические очаговые тени, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, чаще всего оказываются опухолями, но могут представлять собой и участки карнификации. Диагноз ставится на основании динамики рентгенологической картины, которая при раке представляется отрицательной. Окончательный диагноз в большинстве случаев удается установить с помощью специальных методов: бронхоскопии с биопсией, трансбронхиальной или трансторакальной биопсии патологического очага, регионарных лимфатических узлов бронхографии. При невозможности уточнить диагноз этими методами при отсутствии общих противопоказаний к оперативному вмешательству показана торакотомия (см.) с установлением диагноза на операционном столе и последующим выполнением вмешательства надлежащего объема.

Дифференциальную диагностику хронической пневмонии и хронического бронхита проводят на основании отсутствия при бронхите острого начала заболевания, а также локальных изменений при физика льном, рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Для бронхита характерны диффузность поражения, нередко наблюдаются клинические и рентгенологические признаки эмфиземы и типичные функциональные изменения (обструктивные нарушения вентиляции, легочная и легочно-сердечная недостаточность)

Бронхоэктазы (см.) в отличие от хронической пневмонии встречаются в более молодом возрасте; для них характерно более обильное отделение мокроты, а также выявляемые при бронхографии типичные расширения бронхов с нарушением проходимости ветвлений, расположенных дистальнее.

Хронический абсцесс легкого (см.) отличается от хронической пневмонии типичной клинической картиной легочного нагноения; рентгенологически при абсцессе на обзорных снимках, томограммах или при бронхографии на фоне пневмосклероза выявляется полость.

Определенные трудности нередко возникают при дифференцировании хронической пневмонии и некоторых форм туберкулеза легких (см. Туберкулез органов дыхания). Для последнего характерно отсутствие в начале заболевания признаков острого неспецифического процесса, преимущественно верхнедолевая локализация поражения, петрификаты в легочной ткани и бронхолегочных (корневых) лимфатических узлах, выявляемые при рентгенологическом исследовании. Диагноз туберкулеза подтверждается повторным исследованием мокроты на микобактерии, проведением кожных туберкулиновых проб, а также данными серологических методов исследования. Следует иметь в виду и возможность развития хронической пневмонии на месте метатуберкулезного пневмосклероза.

Лечение, прогноз и профилактика

Лечение хронической пневмонии в период обострения должно быть в принципе таким же, как и при острой пневмонии. В связи с тем, что наиболее часто обострения вызывают пневмококк и палочка Пфейффера, антибактериальная терапия осуществляется в основном с помощью препаратов пенициллинового и тетрациклинового ряда, а также эритромицина в достаточных дозировках. Длительность применения антибактериальных средств в зависимости от эффективности колеблется от 1 до 4 недель. В случае недостаточной эффективности состав антибиотиков меняют с учетом результатов посева мокроты на специальные среды, который рекомендуется производить перед назначением антибиотиков, а также с учетом результатов иммунологических исследований больного. При лечении хронической пневмонии рекомендуется использовать эндотрахеальный и эндобронхиальные санации с тщательным промыванием пораженных отделов бронхиального дерева 3% раствором гидрокарбоната натрия и последующим введением в них антибиотиков, бронхолитических и муколитических средств. Определенную роль при лечении обострений хронической пневмонии играет назначение противовоспалительных и гипосенсибилизирующих средств (ацетилсалициловой кислоты, 10% р-ра хлорида кальция внутривенно, димедрола). В периоде обострения хронической пневмонией используют местное УФ-облучение, электрическое поле УВЧ в непрерывном режиме. При подостром течении обострения назначают индуктотермию (см.), микроволны дециметрового диапазона, при стихании обострения — электрическое поле УВЧ в импульсном режиме (см. УВЧ-терапия), электрофорез с применением лекарственных средств (см. Электрофорез., лекарственный), аэроионотерапию (см. Импульсные токи).

Лечение хронической пневмонии в период ремиссии представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение обострения. Больные хронической пневмонией должны состоять на постоянном диспансерном учете в пульмонологическом кабинете поликлиники. Они нуждаются в рациональном трудоустройстве (в условиях, исключающих резкие колебания температуры, производственное загрязнение воздуха и т. д.). Показаны курсы противорецидивной терапии и лечение в ночных профилакториях, специализированных санаториях. В периоде ремиссии для профилактики обострения применяют общее УФ-облучение (см. Ультрафиолетовое излучение в физиотерапии), талассотерапию (см.). Проводится лечение очаговой инфекции, локализующейся в придаточных пазухах носа, в зубах.

Поскольку морфологической основой хронической пневмонии являются необратимые изменения в бронхолегочной ткани, заболевание в принципе не может быть излечено с помощью консервативных методов лечения. Тем не менее систематически проводимое лечение в большинстве случаев позволяет поддерживать состояние больного на удовлетворительном уровне с сохранением работоспособности.

При частых обострениях и малой эффективности противорецидивной терапии можно ставить вопрос о применении оперативных методов лечения. Резекция легкого возможна преимущественно у лиц молодого и среднего возраста при достаточно четко отграниченном процессе и отсутствии общих противопоказаний к оперативным вмешательствам на органах грудной клетки.

Основной мерой профилактики хронической пневмонии является предупреждение, раннее выявление, а также своевременное и рациональное лечение острых пневмоний. Лица, страдающие хронической пневмонией, должны находиться под диспансерным наблюдением.

Особенности хронической пневмонии у детей

Хроническая пневмония у детей встречается довольно часто. Большинство отечественных педиатров (С. М. Гавалов, 1968; С.В. Рачинский, 1971; Н.Н. Розинова, 1974; С. Ю. Каганов, 1979, и др.) включают в понятие хронической пневмонии бронхоэктазы, выделяя соответственно особый бронхоэктатический вариант хронической пневмонии, что объясняют патогенетической связью обоих состояний с острой пневмонией, трудностями 'Их дифференциальной диагностики у детей в период формирования бронхоэктазов и наличием большого числа переходных форм. В то же время большая часть отечественных хирургов (А. П. Колесов, 1951; Г. А. Бойков, 1973; В. Р. Ермолаев, 1974; Н. В. Путов, 1977), а также многие зарубежные исследователи рассматривают бронхоэктазы как самостоятельную нозологическую форму.

У детей хроническая пневмония формируется в основном в первые 3 года жизни, чаще всего в результате неблагоприятного течения острой пневмонии. Затяжное, а в дальнейшем хроническое течение сегментарных или полисегментарных пневмоний— результат нарушения дренажной функции бронхов (что ведет к гиновентиляции или ателектазу), развития локального гнойного бронхита, инфицирования бронхолегочных лимфатических узлов или разрушения легочной ткани при острых деструктивных процессах. Реже причиной хронической пневмонии являются тяжелые вирусные инфекции (корь, коклюш), аспирация инородных тел или метатуберкулезный пневмосклероз (см.). В развитии хронического бронхолегочного процесса большое значение имеет преморбидный фон ребенка, нарушение резистентности организма, в том числе в результате врожденной патологии иммуногенеза.

Патоморфологические изменения при хронической пневмонии у детей характеризуются наличием локального хронического бронхита, бронхоэктазов, ателектазов, склеротических изменений в пораженном отделе легких. Часто развиваются клеточные лимфоидные инфильтраты, сдавливающие мелкие воздухоносные пути. В постстенотических отделах образуются диетелектазы, ателектазы или участки эмфиземы. Хроническая пневмония у детей — динамичный морфологический процесс, при котором удается проследить начало воспаления и постепенное формирование пневмосклероза.

Хроническая пневмония у детей протекает относительно легко за счет уменьшения числа больных с классической клиникой бронхоэктазов, что позволило выделить малые формы заболевания и бронхоэктатические вариант. При малых формах болезни субфебрильная температура, кашель с выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты (20—30 мл за сутки) отмечаются только в период обострения. Иногда при влажном кашле мокроты вообще нет. При орон-хоэктатическом варианте, независимо от периода болезни, наблюдаются быстрая утомляемость, постоянный кашель с гнойной мокротой, количество которой в период обострения увеличивается. У детей с хронической пневмонией задерживается физическое развитие, часто отмечается хроническая очаговая инфекция в носоглотке. При обследовании больного над пораженными сегментами определяют укорочение перкуторного звука. Аускультативно выслушиваются мелкие и среднепузырчатые влажные хрипы. В период обострения количество хрипов увеличивается, при малых формах болезни в период ремиссии хрипы могут отсутствовать.

Рентгенологическая картина хронической пневмонии характеризуется усилением и деформацией легочного рисунка, уменьшением отдельных сегментов легкого в объеме, утолщением стенок бронхов. В период обострения наблюдается перибронхиальная инфильтрация или инфильтрация легочной ткани. При малых формах патологическим процессом поражается не более 1 — 5 сегментов, причем бронхографически определяется деформирующий бронхит или умеренные цилиндрические расширения бронхов. При бронхоэктатическом варианте хронической пневмонии контрастирование выявляет цилиндрические, мешотчатые расширения бронхов. Процесс чаще локализуется в сегментах нижней доли и язычка левого легкого, в нижней или средней долях справа.

Бронхоскопически при малых формах хронической пневмонии определяется локальный гнойный или слизисто-гнойный эндобронхит. При бронхоэктатическом варианте хронической пневмонии эндобронхит всегда гнойный и распространенность его превышает объем зоны поражения в легочной ткани. К началу ремиссии при малых формах хронической пнемонии гнойный эндобронхит удается ликвидировать консервативными методами лечения, но он стойко сохраняется при бронхоэктатическом варианте.

Фаза течения процесса (обострение, ремиссия) определяется на основании клинической картины, микробиологического и цитологического исследования мокроты (качественное и количественное определение микробной флоры и вирусов, определение количества нейтрофильных лейкоцитов и клеток бронхиального эпителия), лабораторных данных (ускорение РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, положительный C-реактивный бело к, увеличение количества аг- и аз-глобулинов, гаптоглобина, сиаловых кислот в сыворотке крови).

Функция внешнего дыхания — один из основных критериев при оценке тяжести заболевания. При малых формах хронической пневмонии имеются незначительные обструктивные нарушения в период обострения, во время ремиссии эти нарушения исчезают. При бронхоэктатическом варианте хронической пневмонии отмечены комбинированные обструктивные и рестриктивные нарушения дыхания. Для определения вентиляции и легочного кровотока перспективны функциональные радиологические методы исследования (см. Легкие, методы исследования). При тяжелом течении болезни и тотальном поражении гнойным процессом верхних и нижних дыхательных путей необходимо исключить врожденную иммунологическую недостаточность (см.).

Дифференциальный диагноз проводят с легочной формой бронхитом (см.), локальной функциональной дискинезией бронхов, туберкулезом легких (см. Туберкулез органов дыхания), метатуберкулезным или метапнев-моническим сегментарным пневмосклерозом (см.).

Лечение хронической пневмонии в период обострения идентично лечению острой пневмонии. Большое внимание уделяется эндобронхиальным санациям, восстановлению дренажной функции бронхов, антибактериальной терапии с учетом вида возбудителя, нормализации иммунологической реактивности, санации очагов инфекции в полости рта и носоглотке. После лечения в стационаре необходимо санаторное лечение и диспансерное наблюдение. При неэффективности консервативной терапии ставится вопрос об оперативном лечении.

Прогноз хронической пневмонии относительно благоприятный благодаря организации системы диспансерного наблюдения и лечения, а также успехам легочной хирургии.

Профилактика хронической пневмонии у детей включает закаливание (см.), активное лечение затяжных и осложненных форм острой пневмонии.

Таблицы

Таблица 1. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОЧАГОВЫХ ПНЕВМОНИЯХ (Н. С. Молчанов, В. В. Ставская, 1971)

Таблица 2.ДОЗЫ, СРОКИ И ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ (ПРЕДСТАВЛЕНЫ ПО ГРУППАМ), НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ, ОСОБЕННОСТИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (В. П. Сильвестров и соавт., 1979)

Таблица 3. ДОЗЫ, СРОКИ И ПУТИ ВВЕДЕНИЯ СУЛЬФАНИЛАМИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ, ОСОБЕННОСТИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (В. П. Сильвестров и соавт., 19 79)

Библиография: Актуальные вопросы острых и хронических пневмоний, под ред. А. А. Коровина, с. 5, Кишинев, 1976; Бакланова В. Ф. Стафилококковые пневмонии у детей, М., 1973, библиогр.; Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, т. 2, с. 508, М., 1980; Вишнякова Л. А. Современное представление об этиологии воспалительных заболеваний легких, Сов. мед., № 6, с. 58, 1980; Гавалов С. М. Хронические неспецифические пневмонии у детей, М., 1968; Гогин E. Е. и Tихомиров Е. С. Особенности деструктивных процессов при различных формах острых пневмоний, их течение, исходы и принципы лечения, Тер. арх., т. 51, №2, с. 48, 1979; Ермаков Е. В. и др. Клиника и лечение острых пневмоний в период вспышки гриппа 1977 —1978 гг., там же, с. 9; Злыдников Д. М. и Смородинцев А. А. Острые респираторные заболевания, с. 142, Л., 1974; Злыдников Д. М., Казанцев А. П. и Шаманова М. Г. Микоплазмоз человека, Л., 1975; Иванов С. М. Лечебная физкультура при хронической пневмонии у детей, М., 1968; Каганов С. Ю. и др. Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики, М., 1979, библиогр.; Казанцев А. П. Особенности острых пневмоний различной этиологии, Тер. арх., т. 51, № 2, с. 16, 1979; Кетиладзе Е. С. Острые пневмонии при гриппе и других респираторных вирусных заболеваниях, там же. т. 47, № 8, с. 39, 1975; Климанский В. А. Хирургическая патология легких у детей, М., 1975; Коган М. Б. Острые пневмонии у детей, М., 1976, библиогр.; Козлова А. В. Возможные последствия повреждений органов и тканей при лучевой терапии злокачественных опухолей, Мед. радиол., т. 22, № 12, с. 71, 1977; Кондратенко Г. П., Гриценко Л. 3. и Цыбульник 3. И. Сравнительная клиническая и микробиологическая характеристика различных форм пневмоний, Тер. арх., т. 48, №12, с. 22, 1976; Крофтон Дж. и Дуглас А. Заболевания органов дыхания, пер. с англ., М., 1974; Лепорский А. А. Лечебная физическая культура при заболеваниях органов дыхания, М., 1955; Линденбратен Д. С. и Линденбратен Л. Д. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания у детей, Л., 1957, библиогр.; Линденбратен Л. Д. и Hаумов Л. Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких, М., 1972; Мазо Р. Э. Пневмония у детей раннего возраста, Минск, 1977; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. с. 60, М., 1062; Молотков В. Дифференциальная диагностика острых пневмоний, туберкулеза легких и кардиогенный пневмопатии, Тер. арх., т. 51, № 2; Молчанов Н. С. и Ставскал В. В. Клиника и лечение острых пневмоний, библиогр.; Фомина И. Временная антибиотикотерапия острых пневмоний и их осложнений, Тер. арх., т. 51, №2, с. 52, 1979; Никулин К. Г. Лечение острых пневмоний на разных этапах болезни, там же, т. 49, № 1, с. 70, 19/7, библиогр.; Основы пульмонологии, под ред. А. Н. Кокосова, с. 124, М., 1976; Панов Н. А., Гингольд А. 3. и Москачева К. А. Рентгенодиагностика в педиатрии, М., 1972; Путов И. В. и др. Классификация неспецифических заболеваний бронхолегочной системы. Врач, дело, №4, с. 52, 1977; Рыбанова И. К. и Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания Гм., тногр.; Руководство по пульмонологии. под. ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, Л., 1978; Руководство по пульмонологии детского возраста, под год. Домбровской, С. 164, М., 1979; Сильвестров В. П. Затяжные пневмонии, Л., 1974; он же, Острые пневмонии (актуальные и нерешенные вопросы), Тер. арх., т. 51, № 2, с. 3, 1979; Сотникова К. А. и Панов Н. А. Пневмонии и пневмопатии новорожденных детей. М., 1975, библиогр.; Струков A. Острые сегментарные пневмонии (у детей), Вестн. АМН СССР, № 9, с. 10, 1960; Струков А. И. и Кодолова И. М. Хронические неспецифические заболевания легких, М., 1971; Тареев E. М. и Безродных А. А. К вопросу о возможных исходах острых пневмоний, Тер. арх., т. 51, №2, с. 77, 1979; Углов Ф. Г. Патогенез, клиника и лечение хронической пневмонии, М., 1976, библиогр.; Физиотерапия в клинике внутренних болезней, под ред. В. М. Боголюбова, М., 1981; Фонарев М. И. и Фонарева Т. А. Лечебная физическая культура при детских заболеваниях, Л., 1977; Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, пер. с англ., с. 391, М., 1965; Хроническая пневмония, под ред. Н. С. Молчанова и Е. В. Гембицкого, М., 1977, библиогр.; Хронические неспецифические заболевания легких у детей, под пед. К. Ф. Ширяевой, с. 43, Л., 197ч, Цинзерлинг А. В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций, Л., 1977; Шигалевский В.В. Лечебная физкультура при хронической пневмонии, Киев, 1972;

H. B. Путов (хрон, пневмония), Г. B. Федосеег (острая пневмония); В. М. Боголюбов (фишотер.), С. М. Иванов, В. П. Илларионов (леч. физ.). Л. С. Розенштраух (рент.), Л. П. Симбирцева (лучевая пневмония), Ю. Ф. Кутафин, Н. А. Тюрин (острая пневмония у детей), К. Ф. Ширяева (хрон, пневмония у детей), Н. В. Цинзерлинг (пат. ан., экспериментальная пневмония).