ПЛЕВРЭКТОМИЯ

ПЛЕВРЭКТОМИЯ (греч. pleura ребро, бок + ektome иссечение, удаление) — операция удаления висцеральной и париетальной плевры, образующей стенки гнойной полости при эмпиеме плевры. Впервые выполнена Фаулером (G. R. Fowler) в 1893 г.

Показанием к операции служат хрон, эмпиемы плевры различной этиологии, в т. ч. туберкулезного происхождения (см. Пневмонэктомия), плевросегментэктомия, плевролобэктомия, плевропневмонэктомия.

Противопоказанием к оперативному вмешательству служит гнойно-резорбтивное истощение больного.

Операция П. всегда плановая, за исключением экстренных ситуаций, связанных с кровотечением при деструкции легкого и эмпиеме плевры. Оперируют под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Специального оснащения, кроме необходимого для операций на легких, не требуется.

Оперативный доступ — боковая либо заднебоковая торакотомия (см.) чаще с резекцией ребра, обычно VI. При достаточно широких межреберных промежутках доступ к мешку эмпиемы осуществляется без резекции ребер. По внутренней поверхности близлежащих ребер пальцем, тупфером или широким распатором следует попасть в экстраплевральный слой, отслоить париетальную плевру на расстоянии, достаточном для введения ранорасширителя. Далее продолжают отслоение рубцово-измененной париетальной плевры по направлению к позвоночнику, стараясь не создавать узких глубоких карманов, затрудняющих визуальный контроль. В первую очередь выделяют те отделы плевры, к-рые легче отслоить. Мобилизованные участки париетальной плевры захватывают плевродержателем или прошивают прочными лигатурами, служащими держалками. Особые трудности возникают при выделении купола плевры, где располагаются крупные сосуды (проксимальные отделы подключичных артерий). Для этого в области купола плевры и на крупных сосудах оставляют участки измененной париетальной плевры, повторно обрабатывая их йодом после выскабливания острой ложкой или электрокоагуляции.

Мешок эмпиемы стараются удалить целиком во избежание инфицирования операционного поля, но сопутствующие мобилизации легкого трудности, напр, мощные шварты, могут заставить вскрыть его для облегчения манипуляций. При этом полость эмпиемы должна быть тщательно обработана антисептиками.

После отделения мешка эмпиемы от грудной стенки, диафрагмы и перикарда переходят ко второй фазе операции — декортикации легкого (см.). Сзади, обычно в области шеек ребер на границе перехода париетальной плевры в висцеральную, располагается плотная белесоватая пластинка (переходная складка). Рассекая ее, получают доступ к легкому. Наиболее удобным местом для рассечения переходной складки служит прикорневая зона: справа — кнаружи от непарной вены, слева — кнаружи от дуги аорты. Шаг за шагом выделяют легкое из сращений, ушивая дефекты его ткани атравматичными иглами для надежного аэростаза. Допустимо оставление небольших, интимно сращенных участков фиброзированной висцеральной плевры. Выделив легкое, разделяют участки висцеральной плевры в заращенных междолевых щелях, добиваясь его полноценного расправления путем повышения давления газовой смеси в наркозном аппарате.

Операция заканчивается дренированием плевральной полости. Дренажи соединяют с аспирационной системой для удаления воздуха и экссудата (см. Аспирационное дренирование) с целью поддержания легкого в расправленном состоянии.

К числу интраоперационных осложнений относятся ранения крупных сосудов, особенно в области купола плевры, ранения диафрагмы и легочной ткани.

В послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как ателектазы легкого, коллабирование легкого (см. эмфизема (см.), нагноение операционной раны, рецидив эмпиемы. При корригированной гемодинамике на фоне полноценной инфузионной терапии больной может встать на ноги к исходу первого дня или первых суток. Дренажи извлекают через 48—72 часа при условии полноценного аэростаза. Выписывают больных при гладком течении через 12—15 дней. Трудоспособность больных восстанавливается к исходу 2—3 мес. после операции. Отдаленные результаты благоприятные.

Библиография: Джанелидзе Ю. Ю. Декортикация легкого при хронических эмпиемах плевры огнестрельного происхождения, Хирургия, № 4, с. 196, 1946; Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976; Маслов В. И. Лечение эмпием плевры, Л., 1976; Хирургическое лечение туберкулеза легких, под ред. Л. К. Богуша, с. 219, М., 1979.

Г. И. Лукомский