ПЛЕЧО

Категория :

Описание

ПЛЕЧО [brachium (PNA, JNA, BNA)] — проксимальный сегмент верхней конечности.

Содержание

Анатомия

Рис. 1. Топография подкожных и подфасциальных сосудов и нервов плеча: 1 — широчайшая мышца спины, 2 — большая круглая мышца, 3 — медиальный кожный нерв плеча и межреберно - плечевой нерв, 4 — медиальная подкожная вена руки, 5 — длинная головка трехглавой мышцы плеча, 6 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча, 7 — плечевая мышца, 8 — локтевой нерв, 9 — верхняя локтевая коллатеральная артерия, 10 — поверхностный локтевой лимфатический узел, 11 — срединный нерв, 12 — плечевая артерия, 13, 16 — латеральная подкожная вена руки, 14 — отверстие в фасциальном канале медиальной подкожной вены руки, 15 — двуглавая мышца плеча, 17 — большая грудная мышца, 18 — клювоплечевая мышца, 19 — медиальный кожный нерв предплечья. Рис. 2. Топография мышц, сосудов и нервов в фасциальных ложах плеча (вид изнутри): 1 — подмышечный лимфатический узел, 2, 13 — медиальный кожный нерв предплечья, 3 — лучевой нерв, 4—задний кожный нерв плеча, 5,12 — медиальная подкожная вена руки, 6 — медиальный кожный нерв плеча, 7 — локтевой нерв, 8 — длинная головка трехглавой мышцы плеча, 9 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча, 10 — верхние локтевые коллатеральные артерия и вена, 11 — медиальная межмышечная перегородка плеча, 14 — поверхностные локтевые лимфатические узлы, 15 — плечевая мышца, 16 — короткая головка двуглавой мышцы плеча, 17 — срединный нерв, 18 — плечевые артерия и вена, 19 — мышечно -кожный нерв, 20 — клювоплечевая мышца. Рис. 3. Топография мышц, лучевого нерва и глубоких сосудов в фасциальных ложах плеча (вид снаружи): 1 — большая грудная мышца, 2, 6 — латеральнай подкожная вена плеча, 3 — длинная головка двуглавой мышцы плеча, 4 — вход в плечемышечный канал, 5 — плечевая мышца, 7 — плечелучевая мышца, 8 — задний кожный нерв предплечья, 9—длинная головка трехглавой мышцы плеча, 10 — латеральная головка трехглавой мышцы плеча, 11 — латеральная межмышечная перегородка плеча, 12 — глубокая артерия плеча, 13 — плечевая кость, 14 — лучевой нерв, 15 — латеральный кожный нерв плеча, 16 — надключичный нерв, 17 — дельтовидная мышца. Рис. 4. Топография головок трехглавой мышцы плеча, лучевого нерва и глубоких сосудов в заднем костно - фасциальном ложе: 1 — подмышечный нерв, 2 — задние артерия и вена, огибающие плечевую кость, 3 — дельтовидная мышца, 4 — большая круглая мышца, 5 — плечевая кость, 6 — широчайшая мышца спины, 7 — глубокая артерия плеча, 8 — латеральная головка трехглавой мышцы плеча, 9 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча, 10 — средняя коллатеральная артерия, 11 —лучевой нерв, 12 — длинная головка трехглавой мышцы плеча.
Рис. 1. Схематическое изображение рельефа плеча: а — внутренней поверхности; 1 — большая круглая мышца, 2 — широчайшая мышца спины, 3 — сосудистонервный пучок, 4 — клювовидно-плечевая мышца, 5 — длинная головка трехглавой мышцы плеча, 6 — медиальная борозда двуглавой мышцы плеча, 7 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча, 8 — медиальная подкожная вена руки, 9 — плечевая мышца, 10 — медиальный надмыщелок, 11 — локтевой отросток, 12 — плечелучевая мышца, 13 — срединная вена локтя, 14 — латеральная подкожная вена руки, 15 — длинная головка двуглавой мышцы плеча, 16 — короткая головка двуглавой мышцы плеча, 17 — дельтовидно-грудная борозда, 18 — дельтовидная мышца, 19 — большая грудная мышца; б — наружной поверхности; 1 — ключица, 2 — большая грудная мышца, 3 — двуглавая мышца плеча, 4 — латеральная подкожная вена руки, 5 — плечевая мышца, 6 — мышца — короткий лучевой разгибатель запястья, 7 — мышца — разгибатель пальцев, 8 — мышца — локтевой разгибатель запястья, 9 — задний край локтевой кости, 10 — мышца — локтевой сгибатель запястья, 11 — локтевая мышца, 12 — локтевой отросток, 13 — наружный надмыщелок, 14 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча, 15 — мышца — длинный лучевой разгибатель запястья, 16 — длинная головка трехглавой мышцы плеча, 17 —латеральная головка трехглавой мышцы плеча, 18 — плечевая мышца, 19 — латеральная борозда двуглавой мышцы плеча, 20 — дельтовидная мышца, 21 — акромион, 22 — трапециевидная мышца; в — задней поверхности; I — дельтовидная мышца, 2 — длинная головка трехглавой мышцы плеча, 3 — сухожилие трехглавой мышцы плеча, 4 — плечелучевая мышца, 5 — наружный надмыщелок, 6 — мышца — длинный лучевой разгибатель запястья, 7 — мышца — короткий лучевой разгибатель запястья, 8 — мышца — разгибатель пальцев, 9 — мышца — разгибатель мизинца, 10 —мышца — локтевой разгибатель запястья, 11 — локтевая мышца, 12 — локтевой отросток, 13 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча, 14 — широчайшая мышца спины, 15 — длинная головка трехглавой мышцы плеча, 16 — большая круглая мышца, 17 — подостная мышца, 18 — акромион, 19 — трапециевидная мыщца.

Границы: верхняя — круговая линия, проведенная на уровне нижних краев большой грудной и широкой спинной мышц; нижняя — проходит по круговой линии на 5—6 см выше надмыщелков плечевой кости (рис. 1, а, б, в). Кожа на передневнутренней поверхности П. более тонкая, чем на наружной и задней поверхностях, лишена волос, легко смещается. По бокам двуглавой мышцы плеча определяются две бороздки — медиальная и латеральная борозды двуглавой мышцы плеча (sulci bi-cipitales medialis et lateralis). Поверхностная фасция покрывает внутреннюю поверхность подкожной клетчатки, в которой соответственно этим бороздам проходят медиальная и латеральная подкожные вены руки. Собственная фасция покрывает мышцы П. От нее отделяются фасциальные листки, образующие футляры для мышц и сосудов, а также межмышечные перегородки П.— медиальную и латеральную. Они отделяют переднюю область П. от задней и образуют с собственной фасцией два костно-фасциальных ложа. В переднем ложе находятся двуглавая мышца плеча, плечевая, клювовидно-плечевая мышца (mm. biceps brachii, brachialis, coracobrachialis) и сосудисто-нервный пучок — плечевые артерия и вены, срединный, локтевой, медиальный кожный нерв предплечья, мышечно-кожный (а. et vv. brachiales, n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii medialis, n. musculocutaneus). Последний иннервирует переднюю группу мышц П. (цветн. рис. 1, 2).

В заднем ложе находится трехглавая мышца плеча, лучевой нерв, глубокие артерия и вены плеча (m. triceps brachii, n. radialis, а. et vv. profundae brachii). Вверху и снаружи в промежутке между ложами П. находится ложе дельтовидной мышцы (m. deltoideus), внизу — ложе разгибателей предплечья и кисти (цветн. рис. 3, 4).

Рис. 2. Схематическое изображение поперечного среза плеча: а —на уровне верхней трети; 1 — короткая головка двуглавой мышцы плеча, 2 — клювовидно-плечевая мышца, 3 — околосоеудистая клетчатка, 4 — срединный нерв, 5 — медиальный кожный нерв предплечья, 6 — медиальная подкожная вена руки, 7 — плечевая артерия, 8 — локтевой нерв и верхняя локтевая коллатеральная артерия, 9 — плечевая артерия, 10 — лучевой нерв и глубокая артерия плеча, 11 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча, 12 - длинная головка трехглавой мышцы плеча, 13 — латеральный кожный нерв плеча, 14 — плечевая кость, 15 — дельтовидная мышца, 16 — длинная головка двуглавой мышцы плеча, 17 — мышечно-кожный нерв, 18 — латеральная подкожная вена руки; б — на уровне средней трети; 1 — короткая головка двуглавой мышцы плеча, 2 — мышечно-кожный нерв, 3 — плечевые артерия и вена, 4 — медиальный кожный нерв предплечья, 5 — медиальная подкожная вена руки, 6 — медиальный кожный нерв плеча, 7 — локтевой нерв, 8 — верхние локтевые коллатеральные артерия и вена, 9 — срединный нерв, 10 — медиальная межмышечная перегородка плеча, 11 — трехглавая мышца плеча, 12 — задний кожный нерв плеча, 13 — лучевой нерв и глубокие плечевые артерия и вена плеча, 14 — латеральная межмышечная перегородка плеча, 15 — плечевая кость, 16 — плечевая мышца, 17 — длинная головка двуглавой мышцы плеча, 18 — латеральная подкожная вена руки; в — на уровне нижней трети; 1 - мышечно-кожный нерв, 2 — двуглавая мышца плеча, 3 — плечевые артерия и вена, 4 — срединный нерв, 5 — медиальный кожный нерв предплечья, 6 — медиальная подкожная вена руки, 7 — медиальная межмышечная перегородка плеча, 8 — верхняя локтевая коллатеральная артерия, 9 — локтевой нерв, 10 — медиальный кожный нерв плеча, 11 — латеральная и длинная головки трехглавой мышцы плеча, 12 — плечевая кость, 13 — латеральная межмышечная перегородка плеча, 14 — задний кожный нерв предплечья, 15 — плечелучевая мышца, 16 — лучевой нерв, 17 — глубокая артерия плеча, 18 — плечевая мышца, 19—латеральная подкожная вена руки.

Плечевой сосудисто-нервный пучок идет вдоль внутреннего края двуглавой мышцы П. (m. biceps brachii). Плечевая артерия (a. brachialis) в нижней трети П. выходит кнутри из-под срединного нерва (n. medianus), локтевой нерв (п.ulnaris) идет по медиальной головке трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii), сопровождаемый верхней локтевой коллатеральной артерией (a. collateralis ulnaris superior), a n. cutaneus antebrachii medialis сопровождает медиальную подкожную вену руки (v. basilica). Нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior) отходит от a. brachialis ниже. В заднем костно-фасциальном ложе находится трехглавая мышца П., головки которой вместе с плечевой костью и межмы-шечными перегородками образуют плечемышечный канал (canalis hu-meromuscularis). В нем проходят: глубокие артерии и вены П. (а. et vv. profundae brachii), лучевой нерв (n. radialis), средняя и лучевая коллатеральные артерии (аа. collaterals media et radialis) (рис. 2, а, б, в).

Рис. 3. Правая плечевая кость: а — вид спереди; 1 — головка плеча, 2 — медиальный надмыщелок, 3 — блок плечевой кости, 4 — головка плечевой кости, 5 — латеральный надмыщелок, 6 — лучевая ямка, 7 — венечная ямка, 8 — медиальная передняя поверхность, 9 — медиальный край, 10 — латеральный край, 11 — латеральная передняя поверхность, 12 — питательное отверстие, 13 — дельтовидная бугристость, 14 — гребень большого бугорка, 15 — гребень малого бугорка, 16 — хирургическая шейка, 17 — межбугорковая борозда, 18 — большой бугорок, 19 — анатомическая шейка, 20 — малый бугорок; б — вид сзади; 1 — головка плечевой кости, 2 — анатомическая шейка, 3 — малый бугорок, 4 — хирургическая шейка, 5 — борозда лучевого нерва, 6 — задняя поверхность, 7 — ямка локтевого отростка, 8 — латеральный надмыщелок, 9 — блок плечевой кости, ю — борозда локтевого нерва, 11 — медиальный надмыщелок.

Плечевая кость (humerus) — длинная трубчатая кость (рис. 3, а, б), вверху цилиндрическая, внизу трехгранная. В ней различают диафиз (тело), эпифизы, медиальную перед-нюю, латеральную переднюю и заднюю поверхности, медиальный и латеральный края. На латеральной передней поверхности имеется дельтовидная бугристость (tuberositas del-toidea), на задней—борозда лучевого нерва (sulcus n. radialis). На проксимальном конце плечевой кости различают головку плечевой кости (caput humeri), анатомическую шейку (collum anatomicum) и большой и малый бугорки (tubercula majus et minus). Ниже имеются гребни большого и малого бугорков (cristae tuberculorum majoris et minoris). Между бугорками и гребешками залегает межбугорковая борозда (sulcus in-tertubercularis). Небольшое сужение ниже головки называется хирургической шейкой. По бокам дистального эпифиза имеются медиальный и латеральный надмыщелки — epicon-dyli medialis et lateralis. Мыщелок плечевой кости (condylus) образует суставные поверхности: блок плечевой кости (trochlea humeri) для сочленения с локтевой костью и головку мыщелка плечевой кости (capitulum humeri) для сочленения с лучевой костью. Спереди и сзади имеются две ямки: венечная (fossa coronoidea) для венечного отростка и ямка локтевого отростка (fossa olec-rani) для локтевого отростка локтевой кости. Между медиальным надмыщелком и блоком плечевой кости имеется борозда локтевого нерва (sulcus n. ulnaris).

Рис. 4. Рентгенограммы плечевого сустава в прямой проекции: а — кисть в положении супинации; б — кисть в положении про-нации.

Рентгеноанатомия плечевой кости изучается в зависимости от проекций, в которых произведено рентгенологическое исследование. Существуют укладки для плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава, в образовании которого участвует дистальный отдел плечевой кости. Проксимальный отдел плечевой кости исследуют в двух положениях (см. Плечевой сустав). 1. Прямая проекция с кистью в положении супинации (рис. 4, а). Хорошо видна головка плечевой кости, которая с диафизом кости составляет тупой угол. По переднелатеральной поверхности метафиза плечевой кости располагается большой бугорок, который в этой проекции является краеобразующим. Малый бугорок незначителен по величине и отделен от большого бугорка плечевой кости межбугорковой бороздой (sulcus in-tertubercularis). Проекционно он накладывается на метафиз плечевой кости и выявляется в виде скобкообразной линии, располагающейся параллельно наружному контуру большого бугорка плечевой кости. Хирургическая шейка располагается дистальнее головки плечевой кости в виде конического образования на границе с верхней частью диафиза плечевой кости. 2. Прямая проекция с кистью в положении пронации, при котором происходит поворот П. кнутри (рис. 4, б). Этот снимок является боковым для плечевой кости, поэтому краеобразующими становятся задняя и передняя поверхности кости, и на внутренний контур метафиза кости проецируется малый бугорок.

Рис. 5. Рентгенограммы дистального отдела плеча и локтевого сустава в прямой задней (а) и боковой (б) проекциях.

Диафиз плечевой кости имеет четкие и ровные контуры как со стороны окружающих мягких тканей, так и со стороны костномозгового канала. Кортикальный слой наиболее выражен в средней части диафиза, а в сторону метафизов он истончается. В нижней половине диафиза кортикальный слой косо прерывается сосудистым каналом. Эту линию не следует смешивать с переломом кости. В верхней части диафиза по наружной поверхности кости определяется дельтовидная бугристость (место прикрепления m. deltoideus), от которой надо дифференцировать утолщение кости при периостите (см.). Диафиз кости в проксимальном отделе имеет форму цилиндра, а в дистальном — трехгранной призмы. При рентгенол, исследовании дистального отдела плечевой кости снимки производят в двух взаимноперпендикулярных проекциях—прямой задней и боковой (рис. 5, а, б).

Мышцы и сухожилия П. на рентгенограммах имеют однородный вид, длина и ширина их обусловлены возрастом, полом и физ. развитием пациента. Отдельные мышцы можно дифференцировать в тех случаях, когда они разделены широкими жировыми прослойками. При локализации патол, процесса в мягких тканях П. определяется плотное образование, к-рое может раздвигать группы мышц и изменять направление межмышечных жировых прослоек, выявляющихся на рентгенограммах в виде полос просветления. Рентгенол. исследование мягких тканей осуществляется методиками бесконтрастного (безэкранная рентгенография, рентгенография с усиливающими экранами, томография) и контрастного (пневмография, ангиография, лимфография) методов исследования.

Патология

Пороки развития

Наблюдаются следующие виды аномалий развития: полное отсутствие всей конечности (amelia); наличие вместо конечности незначительного ее рудимента (peromelia); зачаточное развитие конечности, которая начинается в виде кисти прямо от туловища, напоминая тюлений ласт (phocomelia); значительное недоразвитие всех сегментов верхней конечности (ectromelia). Односторонний порок развития П. представляет функциональный и косметический дефект, однако больные сравнительно хорошо приспосабливаются к самообслуживанию и работе одной рукой. При двустороннем дефекте дети с малых лет привыкают обслуживать себя с помощью ног, достигая в этом большого совершенства.- Замещения утраченной функции верхних конечностей при врожденных аномалиях плеча достигают с помощью протезов (см. Протезы в травматологии).

Повреждения

Повреждения мягких тканей. К ним относятся ушибы, к-рые могут сопровождаться значительным подкожным или внутримышечным кровоизлиянием. Лечение обычно сводится к давящей повязке (см. Ушиб).

На П. нередко наблюдаются разрывы фасции, мышц, сухожилий. При разрыве фасции в области двуглавой мышцы нередко возникает так называемая мышечная грыжа. Различают грыжи при неповрежденной и поврежденной двуглавой мышце. При неповрежденной мышце в щель разорванной фасции выпячивается расслабленная мышца, при сокращении последней грыжа исчезает. Если мышечная грыжа определяется при сокращении мышцы, значит повреждена и сама мышца. Лечение оперативное.

Повреждение двуглавой мышцы и ее сухожилий может произойти от удара тупым предметом, чаще — при внезапном быстром сокращении или внезапном пассивном растяжении мышцы, находящейся в состоянии активного напряжения (напр., при попытке поддержать падающую сверху тяжесть). В момент разрыва сухожилия больные ощущают треск. Чаще разрывается длинная головка двуглавой мышцы П. или отрывается ее сухожилие. В остром периоде на месте разрыва образуется болезненная припухлость. После стихания острых явлений при одновременном сокращении обеих двуглавых мышц видна асимметрия — на стороне повреждения напряженная мышца располагается дистальнее (см. Плечевой сустав, табл.).

При разрыве сухожилия длинной головки двуглавой мышцы выполняют одну из операций: шов сухожилия (см. Сухожильный шов), фиксацию сухожилия к межбугорковой борозде, клювовидному отростку лопатки, подшивание сухожилия к короткой головке двуглавой мышцы плеча. При разрыве сухожильной части короткой головки двуглавой мышцы П. сухожилие подшивают к длинной головке мышцы или к клювовидному отростку лопатки.

При разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы П. видна деформация П. за счет подтянутой проксимально двуглавой мышцы. По переднему контуру нижней половины П. заметно западение. Под кожей нижней трети П. может быть определено дистальное сухожилие и его конец. Сгибание предплечья при разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы производится за счет функции цлечевой, плечелучевой мышц и круглого пронатора предплечья, но супинация нарушается.

Имеются предложения подшивать сухожилие к lacertus fibrosus и m. brachialis и к лучевой кости.

А. И. Морозов рекомендует фиксировать дистальный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости. Для этого на поверхности бугристости долотом вырубают часть кости в виде козырька. Под него подтягивают сухожилие m. bicipitis brachii и фиксируют лавсановыми нитями. После операции накладывают гипсовую повязку на 3—4 нед. Функция супинации предплечья восстанавливается.

Повреждения плечевой артерии возможны как при открытых, так и при закрытых переломах плечевой кости в виде полного разрыва артерии и частичного повреждения ее стенки (см. Кровеносные сосуды, повреждения). При полном разрыве быстро появляются местные и дистальные расстройства кровообращения — боли и парестезии, похолодание кожи, цианоз, ослабление или отсутствие пульсации на лучевой артерии. Следует, однако, заметить, что при повреждении плечевой артерии пульс, по данным Л. М. Ратнера (1955), полностью исчезает лишь у 11,2% пострадавших. При неполных разрывах плечевой артерии может возникнуть ее непроходимость в месте травмы вследствие тромбоза.

Повреждение магистральных нервов П.— лучевого, срединного и мышечно-кожного — может возникнуть при закрытых и открытых повреждениях П. При переломе на уровне средней трети плечевой кости лучевой нерв, прилегающий в этом месте непосредственно к кости, может подвергнуться сдавлению при смещении костных отломков. Повреждение срединного нерва (см.). Открытое повреждение нервов в области П. чаще всего — следствие ранения режущим предметом.

При повреждении мышечно-кожного нерва ограничивается сгибание предплечья, т. к. выпадает функция большей части сгибателей предплечья (двуглавой и плечевой мышц). Нарушается кожная чувствительность на лучевой стороне предплечья. Лечение консервативное: гальванизация, инъекции витамина B12, дибазола, прозерина.

Диагностика повреждений нервов на уровне П. включает выявление не только поврежденного нервного ствола, но и уровня повреждения.

Лечение повреждений периферических нервов определяется характером и степенью повреждений (см. Периферическая нервная система).

При ранах в области П., если позволяют условия (сроки с момента ранения, особенности повреждения и пр.), производят первичную хирургическую обработку (см. кожная пластика (см.).

Переломы. Переломы П. могут быть закрытые и открытые, в т. ч. огнестрельные. Большую часть переломов П. составляют закрытые переломы, среди которых различают переломы верхнего конца плечевой кости, диафиза и нижнего ее конца.

Переломы верхнего конца плечевой кости — см. Плечевой сустав.

Рис. 6. Типичные переломы хирургической шейки плечевой кости: а — аддукционный перелом, б — абдукционный перелом.

Наиболее часто встречаются переломы в области хирургической шейки П. (рис. 6, а, б). В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков они могут быть абдукцион-ными, аддукционными, экстензионны-ми и атипичными. Наиболее часто встречаются абдукционный и аддукционный виды перелома П. Абдукционный перелом возникает от падения на руку при ее отведении от туловища; для него характерно стояние отломков под углом, открытым кнаружи и кзади, смещение дистального отломка кнутри. Аддукционный перелом (чаще встречающийся у детей) происходит от падения на руку при приведении П. к туловищу; отмечается смещение отломков под углом, открытым кнутри, смещение дистального отломка кнаружи. Нередко переломы хирургической шейки бывают вколоченными. При этом болевая реакция выражена меньше, чем при невколоченных переломах, а движения плеча передаются на головку плеча, что можно вызвать при ее пальпации. Костная крепитация при движении отсутствует. Встречаются переломы хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости. Для уточнения смещения отломков обязательна рентгенография в двух проекциях — переднезадней и аксиальной.

Лечение: место перелома анестезируют 20 мл 1% или 30 мл 0,5% раствора новокаина. У пожилых больных с переломами хирургической шейки плечевой кости без смещения репозиции не требуется. Для ухмень-шения болей накладывают на 5—6 дней повязку типа Дезо с ватным валиком в подмышечной области или фиксируют конечность на клиновидной подушке. По стихании болей повязку Дезо заменяют повязкой типа змейки с бобовидным валиком в подмышечной ямке. Эта повязка в виде ленты идет от шеи до лучезапястного сустава, делая два оборота вокруг него и оставляя свободно свисающим локоть. Под действием тяжести руки в вертикальном положении больного происходит расслабление мышц плеча и постепенная репозиция отломков, т. е. восстановление нормальной оси плечевой кости.

Рис. 7. Упражнения при переломе хирургической шейки плеча: 1 — сгибание поврежденной руки в локтевом суставе с помощью здоровой руки, 2 — отведение плеча с опорой кисти на грудную клетку, 3 — сгибание плеча с помощью здоровой руки, 4 — покачивание руками при наклонном корпусе, 5 — упражнения с гимнастической палкой, 6 — отведение полусогнутой руки.

Особенностью методики ЛФК при повреждениях хирургической шейки плечевой кости у пожилых больных является раннее применение упражнений леч. гимнастики (через 3—7 дней с момента перелома) вначале в форме легких маховых движений рукой, а затем активных облегченных упражнений с самопомощью (рис. 7). Значительно реже при данном виде повреждения проводится иммобилизация руки отводящей шиной.

Рис. 8. Вправление аддукционного перелома шейки плеча: а — вытяжение по длине, б — устранение смещений по ширине, в — приведение руки.

У больных молодого и среднего возраста с аддукционным переломом хирургической шейки плечевой кости и значительным смещением отломков показано одномоментное вправление фрагментов плечевой кости (рис. 8,а, б, в), после чего следует фиксация руки торакобрахиальной гипсовой повязкой или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине сроком на 4—б нед. Затем приступают к ЛФК и терапии физическими факторами. При абдукционных переломах вправление фрагментов осуществляют вытяжением по длине, устраняют смещение по ширине. Перелом фиксируют в положении приведения II. с валиком в подмышечной ямке, в дальнейшем применяют повязку-змейку.

При неуспехе закрытой репозиции в некоторых случаях производят открытое вправление. Обычно пользуются передневнутренним доступом к плечевому суставу и верхней трети П. с отведением кнутри латеральной подкожной вены (v. cephalica) и подходом к кости между дельтовидной и большой грудной мышцами.

Рис. 9. Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости изогнутым U-образным фиксатором по И. В. Ковалишину: фиксатор введен под углом 30° к оси плечевой кости, отступя на 3—4 см от линии перелома.

Применяют также крючковидный доступ Чаклина с частичным рассечением дельтовидной мышцы. Вправляют фрагменты кости и фиксируют их различными фиксаторами: U-образным по И. В. Ковалишину (рис. 9), пластиной Каплана — Антонова, фиксаторами Климова или Воронцова, спицами Киршнера, штифтом Богданова и др. (см. Переломы).

При переломах хирургической шейки или эпифизеолизах верхнего эпифиза плечевой кости у детей показан метод одномоментного ручного вправления под наркозом. Иногда для вправления эпифизеолиза у детей приходится производить вытяжение руки вверх в вертикальном направлении, в к-ром и накладывают гипсовую повязку. При большом смещении отлохмков, позднем поступлении ребенка, неудаче одномоментного вправления показано скелетное вытяжение. Открытое вправление проводят редко. Неустраненное смещение по ширине до 1/3 поперечника кости и угловое до 10—15° в отдаленные сроки не отражается на функции. Большие смещения, особенно угловые и ротационные, требуют коррекции, т. к. с возрастом не исправляются и могут служить причиной деформации и нарушения функции плечевого сустава.

Рис. 10. Смещение отломков при переломе плечевой кости на различных уровнях, вызванное действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц (по А. В. Каплану, 1979): а — перелом в верхней трети; б — перелом на границе верхней и средней третей; в — перелом на границе средней и нижней третей.

Переломы диафиза плечевой кости встречаются часто, преимущественно в среднем отделе его. Смещение отломков определяется уровнем перелома и сокращением соответствующих групп мышц и может быть трех вариантов (рис. 10). Клиническая картина перелома П. определяется видом повреждения кости, уровнем перелома и степенью смещения отломков (см. Переломы). Диагноз диафизарного перелома П. уточняет рентгенол, исследование.

Лечение. В область перелома вводят 10—15 мл 2% раствора новокаина. При поперечном диафизар-ном переломе проводят ручную репозицию и наложение торакобра-хиальной гипсовой повязки или скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. П. придают положение отведения до 90°, сгибания до 30° и сгибания в локтевом суставе до 90°. У больных пожилого и старческого возраста, а также у тучных больных предпочтение следует отдавать лечению трак-ционной гипсовой повязкой по Колдуэллу в модификации Ю. Е. Бора-ховича (1973). На плечо, предплечье, согнутое под прямым углом в положении, среднем между пронацией и супинацией, и на кисть до середины ладони накладывают циркулярную гипсовую повязку, доходящую на плече до уровня перелома или на 2— 3 см выше него. В область кистевого сустава вгипсовывают три металлические петли (по лучевой, ладонной и тыльной стороне), такую же петлю вгипсовывают в области локтевого отростка. С помощью ватно-марлевой лямки, перекинутой через шею и фиксирующей конечность за одну из петель в области кистевого сустава, изменяя длину лямки и точку приложения к повязке, можно менять положение отломков. В некоторых случаях (у людей с сильно развитой мускулатурой) дополнительно подвешивают груз 1—2 кг за петлю в области локтевого отростка. Удовлетворительная репозиция наступает в течение 3—7 дней, иммобилизация продолжается 4—6 нед. с последующей ЛФК и физиотерапией.

При переломе плечевой кости с повреждением лучевого нерва, если функция кисти нарушена, но сохранилась хотя бы ослабленная болевая чувствительность и отломки плечевой кости сопоставлены, лечение травмы нерва — консервативное. В большинстве случаев при ушибе и растяжении лучевого нерва явления пареза исчезают в течение 1,5— 2,5 мес. Если этого не происходит, а также при несомненных признаках нарушения непрерывности лучевого нерва показана операция в 1 —5-й день после травмы. Разрез делают по sulcus bicipitalis lateralis. В нижнем углу раны в промежутке между плечевой и плечелучевой мышцами находят лучевой нерв. Взяв нерв на резиновую полоску, постепенно выделяют его в проксимальном направлении. Рассекают мышечные волокна и периост. Субпериостально обнажают отломки, оттесняя двуглавую мышцу медиально, а трехглавую — латерально. Если необходимо, наружную головку трехглавой мышцы частично или полностью косо рассекают, чтобы проследить или извлечь лучевой нерв между отломками. В случае обнаружения повреждения нерва его после остеосинтеза отломков плечевой кости (см. ниже) сшивают. Над костью сшивают мышцы и в созданном ложе помещают сшитый или выделенный нерв. Обязательно применение медикаментозных и физиотерапевтических средств для нормализации репаративной регенерации поврежденного лучевого нерва.

Рис. 11. Чрескостный компрессионный остеосинтез перелома плечевой кости при помощи двух спиц и дуги Киршнера по Грейфенштейнеру (по А. В. Каплану, 19 79).
Рис. 12. Схема проведения спиц на разных уровнях плеча (но В. И. Шевцову, 1979): а — на уровне хирургической шейки плечевой кости, б — на уровне нижней границы подмышечной впадины, в — на уровне средней трети плеча, г — на уровне нижней трети плеча, д — на уровне надмыщелков.

Для Ортопедический инструментарий) используют дистракционно-компрессионные аппараты (см.), а также компрессионный метод Грейфенштейнера (рис. 11, 12).

Переломы дистального конца плечевой кости — см. Локтевой сустав.

При лечении несросшихся переломов и ложных суставов плечевой кости широко применяется метод дистракционно-компрессионного остеосинтеза с помощью различных аппаратов внеочаговой фиксации. Не потеряли своего значения методы открытого остеосинтеза с использованием костной пластики (см.).

См. также Ложный сустав.

Открытые переломы плечевой кости лечат по общим принципам лечения открытых переломов (см.).

Различные методики леч. гимнастики используют в зависимости от характера перелома, вида его лечения и особенностей иммобилизации. При применении после репозиции отломков плечевой кости гипсовой повязки в период иммобилизации для улучшения условий кровообращения и предупреждения мышечной атрофии используют ритмические (продолжительностью 2—3 сек.) мышечные напряжения дельтовидной мышцы, сгибателей и разгибателя локтевого сустава, осуществляют активные движения в суставах пальцев и кисти больной руки, а также выполняют упражнения в суставах здоровой руки.

Иммобилизация верхней конечности отводящей шиной создает большие функциональные возможности для больной руки: в ближайшие недели после перелома больной имеет возможность, помимо мышечных напряжений, производить движения в суставах пальцев, лучезапястном суставе, ротировать предплечье, а при наличии спайки между отломками (в среднем через 3 недели после перелома) начинает выполнять осторожные движения в локтевом суставе.

При признаках консолидации отломков и способности больного удержать руку над поверхностью шины вытяжение прекращают, но шину снимают не сразу, а для облегчения движений в локтевом суставе помещают под предплечье полированную поверхность и, используя имеющиеся шарниры при выполнении активных движений рукой в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах, отводят подставку, поддерживающую плечо, в сторону.

После прекращения иммобилизации верхней конечности гипсовой повязкой или отводящей шиной назначают облегченные упражнения с самопомощью (здоровая рука поддерживает больную руку), с опорой ее на плоскость стола (скользя при движениях в локтевом, лучезапястном суставах рукой по полированной поверхности).

Только при четких клин, и рентгенол. признаках сращения плечевой кости допускаются упражнения прямой рукой и с отягощением грузом (гантель весом 0,5—1 кг). В этом периоде леч. пшнастику дополняют физическими упражнениями в теплой воде, трудотерапией (картонажная, швейная работа), а также массажем плеча с использованием приемов разминания, поколачивании (см. Массаж).

Применение аппарата для компрессионного остеосинтеза значительно расширяет возможности леч. физкультуры, при этом в ранние сроки после перелома возможны движения в плечевом суставе (при поддержке руки) и локтевом суставе (при опоре руки на стол). После снятия аппарата методика применения физических упражнений аналогична применяемой после прекращения иммобилизации руки гипсовой повязкой или шиной.

При оперативном лечении переломов плечевой кости методика применения физических упражнений в период иммобилизации и после его прекращения аналогична методике, используемой при консервативном лечении.

Особенности боевых повреждений, этапное лечение

При применении современных видов вооружения могут возникать огнестрельные ранения, а также повреждения (закрытые и открытые переломы костей, сдавления и др.), вызванные ударной волной ядерного взрыва, и комбинированные поражения (сочетание травмы с лучевой болезнью, ожогами).

Боевые повреждения П. класси-фицируются по виду ранящего снаряда, характеру и локализации ранения (верхняя, средняя, нижняя треть), виду перелома, степени разрушения мягких тканей, а также сопутствующим повреждением сосудов, нервов и суставов. Огнестрельные переломы Г1. во время Великой Отечественной войны составили 20,3% по отношению к огнестрельным переломам длинных трубчатых костей. Сопутствующих перелому повреждений сосудов было 9,7%, нервов — 35,6%. Шок был отмечен У 2,5% раненых с огнестрельными переломами П., анаэробная инфекция — у 5%, сепсис — у 1,1%, остеомиелит — у 39,3%.

Ранения П. современными видами огнестрельного оружия характеризуются некоторыми особенностями. При ранениях пулями калибра 5,56 мм входное отверстие имеет небольшие размеры, выходное — значительные размеры и неправильную звездчатую форму с рваными краями. Часто повреждаются крупные сосуды и нервы. При попадании пули в кость возникает многооскольчатый перелом. Ранения так наз. «шариковыми» бомбами отличаются множественностью. Входные и выходные раневые отверстия — небольших размеров, обычно соответствуют диаметру шарика и не вызывают тяжелых разрушений мягких тканей. При ранении диафизарных отделов возникают многооскольчатые, метаэпифизарные дырчатые переломы. При диагностике переломов плечевой кости принимают во внимание: укорочение или деформацию П.; расположение входного и выходного раневых отверстий; наличие костных осколков в ране; патол, подвижность на месте ранения; крепитацию костных отломков; боль на месте перелома при нагрузке по оси конечности. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенол, исследования. Обязательно проверяют состояние магистральных сосудов и нервов.

Первая помощь на поле боя раненым с огнестрельными переломами П. заключается в остановке кровотечения с помощью давящей повязки или жгута (СхМ. Жгут кровоостанавливающий) и наложении асептической повязки. Иммобилизацию (см.) осуществляют с использованием подручных средств или путем прибиито-вывания раненой верхней конечности к туловищу. Вводят анальгетики.

Доврачебная помощь включает контроль и при необходимости исправление повязки и шины. По показаниям повторно накладывают кровоостанавливающий жгут. Срок пребывания жгута на конечности не должен превышать 2 час. Вводят обезболивающие средства и антибиотики. При несостоятельности иммобилизации подручными средствами накладывают табельные транспортные шины (см. Шины, шинирование).

Первая врачебная помощь заключается в исправлении повязок и шин. Осуществляют временную остановку кровотечения перевязкой сосуда в ране или пережатием его в ране кровоостанавливающим зажимом (см. Перевязка кровеносных сосудов). Только при неэффективности этих мероприятий и при наличии повреждения плечевой артерии накладывают жгут. Вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. По показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на лоскуте конечность. Проводят противошоковые мероприятия, обеспечивающие возможность дальнейшей транспортировки раненого.

Квалифицированную медицинскую помощь оказывают обычно по неотложным показаниям. В неотложных хирургических вмешательствах нуждаются раненые с продолжающимся кровотечением, наложенным кровоостанавливающим жгутом, отрывом и размозжением конечности, анаэробной инфекцией, в состоянии шока. При отрыве конечности или при ее явной нежизнеспособности прибегают к ампутации (см.). В следующую очередь хирургическую обработку ран проводят у раненых с переломом плечевой кости, сопровождающимся обширным разрушением мягких тканей и значительным загрязнением. При открытом и закрытом повреждении плечевой артерии, сопровождающемся кровотечением, проводят оперативное вмешательство с целью ревизии поврежденных сосудов. Выделяют артерию и вены дистальнее и проксимальнее места их повреждения и перевязывают двойной лигатурой. Раненые с перевязанными магистральными артериями и венами подлежат первоочередной эвакуации.

Специализированная медицинская помощь включает оценку характера перелома, величины смещения костных отломков как по клин, симптомам, так и по данным рентгенографии поврежденного сегмента конечности. Проводят мероприятия по выведению раненого из тяжелого состояния, осуществляют первичную, а при необходимости повторную хирургическую обработку раны и надежное обездвиживание отломков (гипсовая торакобрахиальная повязка, погружной или Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами). Использование экономной резекции во время хирургической обработки раздробленных и оскольчатых переломов позволяет осуществить надежную фиксацию отломков. При повреждении плечевой артерии проводят возможно раннее восстановление ее проходимости. Сначала выполняют операцию остеосинтеза и только после этого приступают к операции на сосудах. В последующем раненым с повреждением П. проводят реабилитационные мероприятия (физиотерапия, ЛФК, трудотерапия и др.), направленные на восстановление здоровья пострадавшего и функции конечности.

В системе МСГО первая медицинская, врачебная и специализированная медпомощь оказывается в том же объеме. При лечении огнестрельных переломов П. у детей осуществляют хирургическую обработку раны и репозицию отломков; иммобилизация достигается наложением облегченной торакобрахиальной гипсовой повязки. У лиц пожилого возраста после хирургической обработки раны и репозиции отломков леч. иммобилизацию проводят шиной ЦИТО, облегченной торакобрахиальной повязкой или гипсовой лонгетой.

Заболевания

Среди воспалительных заболеваний мягких тканей на П. нередко наблюдается флегмону (см.) на медиальной стороне П. в нижней его половине. Флегмона может быть не только подкожной, но и подфасциальной и межмышечной. Вскрыв подкожную флегмону, следует осмотреть дно полости и сделать разрез фасции, если флегмона располагается в глубине. Обязательно тщательное дренирование раны.

Остеомиелит плечевой кости наблюдается в острой и хрон, форме. Острым гематогенным остеомиелитом плечевой кости чаще заболевают дети; типичная его локализация — эпифизарная и метафизарная области. Прорыв гноя в мягкие ткани чаще всего происходит у переднего края дельтовидной мышцы или в бороздах двуглавой мышцы. При локализации первичного очага на границе метафиза с диафизом, если воспалительный процесс своевременно не был купирован, может наступить некроз и секвестрация значительного участка плечевой кости. При локализации очага в дистальном метафизе плечевой кости страдает функция локтевого сустава. На рентгенограмме признаки остеомиелита (см.) проявляются лишь на 10—14-й день после его начала в виде легкой периостальной реакции, нарушения костных балок в метафизарных областях плечевой кости и утолщения мягких тканей. При дальнейшем течении отчетливо видны признаки деструкции центральной части кости, появляются секвестры и хорошо выраженная периостальная реакция. Лечение, как и при других локализациях остеомиелита, состоит в иммобилизации конечности, антибактериальной терапии, по показаниям проводят оперативное вмешательство.

При лечении осложненных остеомиелитом несросшихся переломов и ложных суставов плечевой кости высокоэффективны дистракционно-компрессионные аппараты в сочетании с направленной антибактериальной терапией (см. Ложный сустав).

Первичный туберкулез диафиза П. встречается крайне редко, преимущественно у детей. Диагностика и лечение его аналогичны таковым при других локализациях (см. Туберкулез внелегочный).

Диффузный сифилитический миозит П. может возникать во вторичном периоде заболевания, чаще локализуется в двуглавой и трехглавой мышцах и клинически проявляется в виде их уплотнений. Поражение плечевой кости встречается чаще при врожденном сифилисе (см.), реже — в поздних стадиях приобретенного в виде остеопериостита (см.). Сифилитические остеопериоститы чаще бывают асимметричными с очаговыми пристеночными узурами (гуммами) и интенсивной периостальной реакцией.

Актиномикоз плечевой кости встречается редко. Характерны прогрессирующие боли, отечность, уплотнение мягких тканей, повышение температуры, вялое течение заболевания. Во время рентгенол, исследования выявляют утолщение диафиза, расширение костномозгового канала на ограниченном участке, неравномерность костной структуры, уплотнение мягких тканей. При биопсии выявляют друзы грибка, при посеве выращивают чистую культуру актиномицет. Заболевание напоминает хрон, остеомиелит. При наличии хрон, свища со своеобразным крошковидным гноем необходима, помимо бактериол, исследования, постановка специфических реакций. Хотя прогноз при консервативном лечении неблагоприятный, т. к. часто наблюдается прогрессирование процесса с поражением всего диафиза плечевой кости, лечение начинают с консервативных методов (см. Актиномикоз). Оперативное лечение состоит в радикальном удалении всех очагов поражения. При обширном разрушении костной ткани осуществляют широкую резекцию плечевой кости с одномоментной или вторичной костной пластикой после заживления раны.

Эхинококкоз плечевой кости встречается редко. Клиника и лечение — как и при других костных локализациях этого процесса (см. Эхинококкоз).

Опухоли плеча

Мягкотканные доброкачественные опухоли П. чаще всего развиваются в поверхностных отделах. Наиболее типичным представителем их является липома (см.). Злокачественные опухоли обычно возникают в глубине тканей и растут кнаружи; они отличаются значительно более быстрым ростом, чем доброкачественные опухоли. Злокачественные рабдомиосаркомы (см.), отличающиеся быстрым ростом, мягкой консистенцией, частым изъязвленном, отсутствием четких границ. Фибросаркомы (см.) возникают из соединительной ткани в толще мускулатуры. Для них характерны медленный рост, твердая консистенция, относительно четкие границы, отсутствие изъязвлений. Межмышечно могут располагаться липосаркомы. В целом злокачественные опухоли мягких тканей П. сравнительно редки. В зависимости от стадии процесса применяют расширенные резекции, ампутации, вычленения вплоть до межлопаточно-грудной ампутации (см. Amputatio interscapulotkoracica). Лучевая терапия и химиотерапия носят вспомогательный характер.

К хрящевым опухолям П. относится доброкачественная опухоль — Тихова — Линберга операция). В модификации H. Е. Махсона эта операция завершается подвешиванием остатка плечевой кости к ключице с помощью лавсановой ленты. При поражении мягких тканей — межлопаточно-грудная ампутация.

К доброкачественным опухолям костной структуры относятся остеобластокластома (см.). Первая из них встречается в основном в детском и юношеском возрасте. Характеризуется постоянными, усиливающимися ночью и постепенно нарастающими болями. Рентгенологически — округлое или овальное просветление с плотными контурами в метафизе кости. Остеоид-остеома подлежит удалению в пределах здоровой кости.

Аневризмальная костная киста проявляется болями и увеличивающейся припухлостью в области диафиза. Может достигать больших размеров. На рентгенограмме — резкое вздутие средней трети диафиза кости за счет кистовидного образования с множеством перегородок и истонченным кортикальным слоем. Лечение оперативное — резекция опухоли в пределах здоровых тканей, костно-пластическое замещение дефекта.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) локализуется в эпифизах и метафизах плечевой кости. Клинически проявляется болями и деформацией пораженного участка П. На рентгенограмме при доброкачественном варианте опухоли — ограниченная деструкция и утолщение кости. При злокачественной форме границы очага деструкции размыты, кортикальная пластинка истончена и местами полностью разрушена. В первом случае лечение состоит в резекции пораженной кости с костно-пластическим замещением дефекта, во втором — резекции более обширны, в ряде случаев показана ампутация конечности.

Наиболее частым представителем злокачественных костных опухолей П. является остеогенная саркома (см.), локализующаяся в проксимальном метафизе или диафизе кости. Проявляется нарастающими болями и деформацией плеча. Рентгенологически видна быстро прогрессирующая деструкция кости, разрушение кортикальной пластинки и выход опухоли в мягкие ткани. Остеогенная саркома — абсолютное показание к ампутации или экзар-тикуляции П.

Костные поражения ретикулоэндотелиальной системы в области П. проявляются в виде опухоли Юинга (см. миеломной болезни (см.). Опухоль Юинга проявляется постепенно нарастающими болями, повышением температуры, местным воспалением, что может симулировать остеомиелит или туберкулез кости. Рентгенологически наиболее типичен «луковичный» периостит — расслоение и продольная исчерченность коркового слоя. Лучевая терапия и химиотерапия нередко обеспечивают сравнительно длительную ремиссию; хирургическое лечение обычно не применяется, так как его эффективность не выше указанных видов лечения.

Ретикулосаркома очень редко поражает П. Лучевая терапия и химиотерапия более эффективны, чем при опухоли Юинга.

Миеломная болезнь поражает обычно весь скелет. Рентгенологически выявляются расширение костномозговых полостей, множественные мелкие дефекты костной ткани. Лечение консервативное (рентгено- и химиотерапия). Иногда производят резекцию солитарного очага, если в других костях поражение не выявлено.

Дисплазии плечевой кости. Наиболее типичными представителями являются фиброзная дисплазия, экзостозная дисплазия и солитарная костная киста. Фиброзная остеодисплазия (см.) поражает в основном детей и подростков. Проявляется ноющими болями, деформацией, патол, переломами кости. На рентгенограмме — участки просветления неправильной или овальной формы, кортикальный слой истончен. Лечение хирургическое — резекция пораженных участков с костно-пластическим замещением дефектов.

Экзостозная дисплазия локализуется в метаэпифизарных зонах. Экзостозы (см.) растут вершиной к середине кости и могут сдавливать сосуды и нервы, что и определяет клин, картину. Показана резекция экзостозов.

Костная солитарная киста наиболее часто встречается у детей 9 — 14 лет. Возникая в проксимальном метафизе, процесс распространяется дистально. Рентгенологически — кистовидное просветление с четкими краями, кортикальная пластинка истончена. Часты патологические переломы. Показана экскохлеация кисты. Патол, переломы срастаются в обычные сроки, киста при этом излечивается.

Операции

Операции на проксимальном и дистальном отделах П.— см. остеосинтеза (см.), ампутация, не имеющие принципиальных особенностей в этой области.

Врачебно-трудовая экспертиза при последствиях повреждений и заболеваний П. проводится после выяснения результатов лечения. Основной критерий экспертизы— степень восстановления трудоспособности, общей и профессиональной. Современные методы лечения позволяют у подавляющего большинства больных с повреждениями и заболеваниями П. добиться восстановления трудоспособности. Поэтому в ряде случаев целесообразно продление сроков временной нетрудоспособности для продолжения лечения. Экспертизу лиц после ампутации П. проводят по изготовлении протезов. Современные протезы позволяют в значительной степени уменьшить как косметический дефект, так и степень нетрудоспособности.




Библиография: Беркутов А. Н. и др. Огнестрельные ранения стальными шариковыми осколками, Воен.-мед. журн., № 7, с. 89, 1976; Волков М. В. Костная патология детского возраста, Опухолевые и диспластические заболевания костей, с. 438, М., 1968; Волков М. В. и Самойлова K. И. Фиброзная остеодисплазия, М., 1973; Дамье Н. Г. Основы травматологии детского возраста, М., 1960; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 176, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 82, М., 1969; Клиническая рентгено-анатомия, под ред. Г. Ю. Коваль, с. 199, Киев, 1975; Ковалишин И. Б. Остеосинтез при переломах хирургической шейки плечевой кости, Хирургия, Jsfb 12, с. 102, 1974, библиогр.; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, с. 350 и др., М., 1965; Комплексное лечение опухолей костей, под ред. А. А. Коржа, Киев, 1979; Лосев С. И. и Битчук Д. Д. Новые образцы огнестрельного оружия империалистических государств и характер вызываемых ими поражений, Воен.-мед. журн., № 2, с. 86, 1975; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, с. 287, Минск, 1978; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. H. Новаченко, т. 1, с. 496, 1967, т. 3, с. 74 и др., М., 1968; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 11, с. 15 и др., М., 1960; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., Будапешт, 1961; Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под ред. В. В. Кованова, с. 20 и др., М., 1978; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 15, с. 217, 1952, т. 19, с. 240, М., 1955; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Pубашева А. Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, Киев, 1967; Трапезников H. Н. Лечение первичных опухолей костей, М., 1968; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972, библиогр.; Шевцов В. И. Закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова при ложных суставах плечевой кости, Ортоп, и травмат., № 2, с. 63, 1978; De Palma A. F. Surgery of the shoulder, Philadelphia— Toronto, 1973; Pernkopf Ё. Topo-graphische Anatomie des Menschen, Bd 1—2, B.— Wien, 1943; P o 1 1 e n A. G. Fractures and dislocations in children, Baltimore, 1973.


И. М. Митбрейт; А. Ф. Каптелин (леч. физ.), М. К. Климова (рент.), С. С. Ткаченко (воен.), А. А. Травин (ан.).