ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Наиболее часто пересаживается кожа (см. Кожная пластика), когда надо закрыть свежую или гранулирующую рану. С помощью ножа, бритвы или специальных инструментов (дерматомы) берутся кожные лоскуты различных размеров и толщины. При относительно небольших дефектах свободными кожными трансплантатами можно закрыть рану целиком. При оперативном лечении глубоких ожогов и обширных дефектов кожи другой этиологии часто применяют так наз. экономные методы, позволяющие закрыть раны минимальным количеством кожи. При этом используются сетчатые лоскуты — мелкие лоскуты, размещенные на нек-ром расстоянии один от другого (метод почтовых марок, рис. 1, а, б) и др. Разновидностью свободной аутотрансплантации кожи является предложенное В. К. Красовитовым (1935) использование отторгнутого при травме от материнского ложа лоскута, который после обеззараживания и удаления подкожной клетчатки возвращается на предварительно обработанную рану.

Пересадка костной ткани широко применяется при П. о. в ортопедии и травматологии (см. Костная пластика). Для пластических целей используются трансплантаты из компактного и губчатого вещества костей. При костной пластике трансплантаты выполняют три важные функции: механическую (фиксация отломков), биологическую (стимуляция остеогенеза) и заместительную (восполнение дефектов). По данным большинства хирургов, пересадка аутогенных костей дает более 95% благоприятных исходов.

Пересадка хрящевой ткани завоевала всеобщее признание и получила широкое распространение. Хрящ легко обрабатывается ножом, он эластичен, устойчив к инфекции и нарушениям кровоснабжения. По данным Т. П. Виноградовой, трансплантаты хряща в течение многих лет не разрушаются, сохраняя первоначальную форму и размеры. Трансплантаты, заготовленные из реберных хрящей, пересаживают или в виде монолитных кусков, или в измельченном виде. Пересадку хряща чаще производят при косметических операциях на лице (для поднятия спинки носа, формирования ушных раковин и т. п.).

Пересадка сухожилий применяется для замещения дефектов сухожилий, возникающих при травмах и различных заболеваниях. Трансплантаты берут из сухожилий, находящихся вблизи поражения. Свободно пересаженные аутогенные сухожилия хорошо приживают, так как процесс обмена веществ у них протекает не интенсивно. Функция сухожильных трансплантатов стойко сохраняется.

Пересадка фасции и апоневрозов обычно используется для замещения фасциальных и апоневротических дефектов, напр, при вентральных грыжах, а также для восстановления разорванных сухожилий и связочного аппарата. Фасция хорошо приживает, стойко сохраняет свою структуру.

Пересадка мышц применяется с целью пломбировки костных полостей (напр., при остеомиелите) и тампонады паренхиматозных органов (печени, почек) для остановки кровотечения. Пересаженные мышцы, потерявшие свою функцию, резорбируются и замещаются соединительной тканью.

Пересадка сосудов достигла за последнее время определенного прогресса. Чаще используют аутогенные вены, взятые на бедре. Такими трансплантатами замещают дефекты артерий, а также их участки, пораженные атеросклерозом. Венозные трансплантаты не тромбируются, их стенка под влиянием повышенного давления перестраивается, приближаясь по строению к артерии. Изредка для пластики сосудов используют и аутогенные артерии, удаление которых не сопровождается нарушениями кровоснабжения (см. Кровеносные сосуды, операции).

Пересадка нервных стволов производится чаще при замещении травматических дефектов, сопровождающихся нарушением двигательной функции. Поврежденный двигательный нерв обычно сшивают при первичной обработке раны или отсроченно (см. Нервный шов). Если же сблизить концы поврежденного нерва не удается, то его замещают отрезком чувствительного нерва. Трансплантат служит как бы проводником (футляром), по которому идет регенерация волокон поврежденного нерва.

Пересадка аллогенных тканей и органов. Аутопластика не всегда может удовлетворить требованиям пластической хирургии к количеству трансплантатов, их размерам и форме. При заготовке аутотрансплантатов больному наносится дополнительная травма. Все это заставило хирургов прибегнуть к использованию тканей и органов, полученных от здоровых доноров или от трупов людей, скоропостижно скончавшихся от различных повреждений. Аллопластику нередко комбинируют с аутопластикой (напр., хрящ и кожа; кость и фасция). При аллопластике важное значение приобретает организация так наз. тканевых банков, в которых биологический материал хранится в консервированном виде.

Приживление аллогенных тканей и органов зависит не только от оперативной техники. Исход таких пересадок в первую очередь определяется реакциями трансплантационного иммунитета (см. Несовместимость иммунологическая). Выраженность этих реакций и процесс приживления аллогенных трансплантатов, взятых из различных тканей, не одинаковы. По гистогенотическим, функциональным, пластическим и иммунологическим признакам все аллогенные материалы, используемые при П. о., разделяют на пять групп.

К первой группе относят кожу и роговицу. Аллогенная кожа обладает наибольшей антигенной активностью. Она приживает лишь на 2—3 недели, а затем наступает реакция отторжения. Поэтому аллопластику кожи используют лишь для временного закрытия обширных ран, почти исключительно после глубоких ожогов.

Роговица обладает слабой антигенностью, при ее пересадке достигаются хорошие результаты. Тотальная и частичная кератопластика (см.) обеспечивает восстановление зрения.

Во вторую группу включают кости, хрящи, сухожилия, фасцию и апоневроз. Они слабо антигенны; после пересадки подвергаются разрушению с последующим замещением собственными тканями. При их трансплантации обычно достигается хороший результат. Напр., аллотрансплантация костей при ложных суставах дает более 80% положительных результатов. Пересадка аллогенных хрящей почти также результативна как и аутогенных, в организме реципиента они длительное время не разрушаются, стойко сохраняя первоначальную форму и размеры. Аллотендопластика широко используется при устранении дефектов сухожилий после травм. Аллогенная фасция по исходам пластики не уступает аутогенньш трансплантатам.

В третью группу входят кровеносные сосуды, к-рые используются для восстановления нарушенного кровообращения. Пересаживают слабоантигенные лиофилизированные артерии, к-рые в организме реципиента постепенно замещаются тканью больного.

В четвертую группу включены плевра, брюшина, перикард и твердая мозговая оболочка, обладающие выраженной пластичностью и слабой антигенностью. Твердая оболочка мозга и перикард применяются при пластике дефектов диафрагмы, брюшной стенки и др.

Пятую группу составляют ткани гемопоэтической системы, при пересадке которых трудности преодоления барьера несовместимости очень велики из-за их высокой антигенной активности.

Пересадка органов (см. Пересадка сердца). Разрабатывается пересадка аллогенных суставов. В. Г. Ванштейном, А. С. Имамалиевым и др. осуществлена пересадка коленного и тазобедренного суставов, П. П. Коваленко — пересадка дистального конца плечевой кости после удаления опухоли (рис. 2). Многолетние наблюдения за такими больными показывают, что структура и удовлетворительная функция трансплантатов стойко сохраняются.

Пересадка ксеногенных тканей серьезного клинического значения не имеет. Ксе-ногенные ткани обладают выраженной антигенностью и при трансплантации или отторгаются, или инкапсулируются. Некоторое распространение получила лишь пересадка свиной кожи на обширные раны, образующиеся после глубоких ожогов. Этот метод в известной мере конкурирует с аллодермопластикой.

Пересадка небиологических материалов — металла, органического стекла, синтетических тканей (эксплантация) получила широкое распространение при П. о. Из них готовят различные протезы (напр., сосудов, хрусталика) и аппараты (напр., сустав Сиваша), создаются искусственные клапаны сердца и др.

Несвободная пересадка возможна только при аутопластике. Основным принципом несвободной пластики является перемещение трансплантата с сохранением питающих сосудов, т. е. на так наз. питающей ножке. Соблюдение этого принципа позволяет перемещать полнослойные лоскуты кожи вместе с подкожной клетчаткой или участки органов, что дает возможность производить сложную реконструкцию органов при различных их дефектах.

Простейшим методом несвободной кожной пластики является мобилизация и стягивание краев раны после нанесения послабляющих разрезов. А. А. Лимберг предложил методику выкраивания встречных треугольных кожных лоскутов, основанную на математическом расчете величины дефекта и запаса окружающих тканей вокруг него. Этот метод особенно эффективен при рубцовых контрактурах крупных суставов, рубцовых деформациях лица (см. Кожная пластика).

При недостатке тканей вокруг раны кожные лоскуты на ножке перемещаются из отдаленных участков (итальянская пластика). Важным этапом в развитии этого метода кожной пластики явилось предложение В. П. Филатова образовывать стебельчатый лоскут. Его с успехом применяют не только для пластики трофических язв, незаживающих культей, дефектов глотки и пищевода, но и для восстановления различных органов: носа, губ, щеки, полового члена.

Применяется также несвободная пластика костей (напр., костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову), мышц (напр., заполнение мышечным лоскутом на ножке костных полостей, бронхиальных свищей), сухожилий и др. Несвободная пересадка мышц и сухожилий дает возможность добиться наиболее целесообразного распределения функционирующих тканей. Так, при операции Кофмана (перемещение сухожилий задней большеберцовой мышцы на внутреннюю лодыжку) компенсируется функция парализованных разгибателей стопы.

Сфера применения пластических операций с использованием различных методов пересадки весьма обширна.

В травматологии и ортопедии широко прибегают к П. о. на костях, мышцах, сухожилиях, фасциях для исправления травматических дефектов, а также при вялых и спастических параличах и др. (см. Артродез), к-рые сочетают с пересадкой сухожилий; при этом нередко достигается значительное улучшение функций конечностей. Комбинированными П. о. удается восстанавливать фаланги пальцев, производить несвободную пересадку пальцев со стопы на кисть (рис. 3).

Пластические операции на позвоночнике и ребрах показаны при врожденных уродствах (спинномозговые грыжи, несращение дужек позвонков) и приобретенных деформациях (реберный горб, кифоз, сколиоз, спондилолистез и др.). В задачу пластики входит восстановление статики и функции позвоночника (см.).

Пластические операции на сосудах и сердце получили значительное распространение. Они показаны для восстановления кровообращения в сердце и других органах (см. Микрохирургия).

Пластические операции на пищеводе, желудке и кишечнике чаще производят с целью восстановления этих органов, для чего обычно применяют кишечные трансплантаты. Так, при рубцовых стриктурах пищевода, после резекции пищевода по поводу опухоли широко практикуется его восстановление из толстой или тонкой кишки (см. Пищевод искусственный); кишечную пластику применяют при реконструктивных операциях по поводу болезней оперированного желудка, а также при других нарушениях функции пищевого канала.

Пластические операции на дыхательных путях состоят в частичной или циркулярной резекции или пластике бронхов и трахеи, а также закрытии бронхиального свища (см. Трахея).

В нейрохирургии И. о. предпринимаются при врожденных уродствах (черепно-мозговые грыжи), посттравматических и послеоперационных костных дефектах, дефектах твердой оболочки головного и спинного мозга, дефектах нервных стволов и др. (см. Лицевой нерв). При параличах мышц производятся операции типа операции Шпитци — в парализованную мышцу имплантируется здоровый двигательный нерв, взятый по соседству.

В офтальмологии П. о. осуществляют с целью исправления дефектов века, угла глаза и пересадки роговицы (см. кератопротезирование (см.).

В оториноларингологии П. о. предпринимают для исправления деформации или восстановления носа (см. Мирингопластика).

В стоматологии посредством П. о. устраняются дефекты языка, челюстей, подбородка, щек, а также полости рта и губ (см. Челюсти). В задачу операций входит устранение функциональных и косметических недостатков.

В урологической практике П. о. предпринимаются для ликвидации врожденных и посттравматических дефектов мочеполовых органов, при склерозированном или атоничиом мочевом пузыре, обширных стриктурах мочеточников и уретры, отсутствии или уродствах полового члена.

Так, при эктопии мочевого пузыря и уродствах полового члена производится поэтапное восстановление органов. Вначале пересаживают мочеточники в ампулу прямой кишки или в кишечный трансплантат, а затем восстанавливают половой член по методу Богораза филатовским стеблем с включенным в него хрящевым трасплантатом (см. Фаллопластика).

В гинекологии П. о. эффективны на матке, влагалище, наружных половых органах и промежности (см. Промежность). Для замещения дефектов используются местные ткани и кишечные трансплантаты.

Косметические операции выполняют с целью устранения косметических дефектов, нередко сочетающихся с нарушением функции органа. Они отличаются разнообразием и спецификох! оперирования. При определении показаний к этим операциям учитывают важность не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации, поскольку люди, имеющие косметические дефекты, часто считают себя неполноценными, становятся замкнутыми, стремятся к уединению, трудно приобщаются к труду и общественной жизни.

Косметические операции чаще производятся на лице (см.). С помощью их достигают снижения (рис. 4) или поднятия уровня спинки носа, восстановления крыльев носа, полного восстановления разрушенного носа с помощью филатовского стебля и пересадки хряща (рис. 5). П. о. предпринимаются для исправления торчащих, широких и больших ушных раковин, а также для тотального восстановления ушной раковины, в частности из кожи заушнозатылочной области и аллогенного хряща (рис. 6). П. о. на губах, устраняя врожденные и приобретенные уродства, ликвидируют и функциональные расстройства (слюнотечение и др.). Широко применяются косметические операции при дефектах подбородка, щек, век, лба, в частности для ликвидации преждевременно образовавшихся морщин, отвисания век, щек.

На молочных железах косметические П. о. выполняются при поли-мастии, амастии, аплазии, полителии, некоторых формах гипертрофии (см. Молочная железа, операции).

На других областях тела с помощью косметических операций устраняют татуировку, посттравматические и послеоперационные обезображивающие рубцы, кожно-жировые складки на животе и др.

При косметических операциях необходимо особенно бережно обращаться с тканями, избегая разрывов, к-рые могут вести к расстройству кровообращения и некрозу тканей. Разрез кожи проводят по возможности по врожденным складкам, ход которых часто не совпадает с направлением общепринятых в хирургии разрезов, основанных на топографо-анатомических особенностях доступа к тому или иному органу. Рассеченные ткани сшивают послойно с учетом их гистогенетического происхождения, расположения кожных складок, а при операциях на лице — и мимической мускулатуры. Для П. о. нужен тонкий шовный материал с атравматическими иглами и тонкий нетравмирующий инструментарий.

Пластические операции у детей производят с целью устранения врожденных аномалий и приобретенных уродств, что способствует улучшению роста и развития детского организма. Если дефекты мешают нормальному развитию ребенка, П. о. выполняют в любом возрасте, иногда (в порядке неотложной помощи) в первые дни его жизни. П. о. в раннем детском возрасте предпринимают, в частности, для восстановления нормального сосания, (напр., при незаращении верхней губы), глотания (напр., при незаращении твердого неба), дыхания, дефекации (напр., при атрезии заднего прохода), мочевыделения и др. Если обнаруженный дефект позволяет ребенку жить и удовлетворительно развиваться, П. о. откладывается до более оптимального возрастного периода.

П. о. у детей имеют свои особенности, обусловленные возрастными факторами. Детские ткани сочные, нежные и тонкие, поэтому они легко разрываются и кровоточат; они неустойчивы к инфекции, особенно в первые 5 лет жизни. Поэтому при П. о. у детей необходимо особо нежное и бережное обращение с тканями, вдумчивое сопоставление степени риска операции с риском последствий, обусловленных тяжестью уродства.

П. о. у детей получили распространение при гемангиоме (см.) и др.

В настоящее время пластическая хирургия у взрослых и детей совершенствуется с помощью использования микрохирургии (см.) и аутотрансплантации.

Библиография: Блохин H. Н., Трапезников Н.Н. и Алиев Д. А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи, М., 1979, библиогр.; Богораз Н. А. Восстановительная хирургия, т. 1, Ростов н/Д., 1940, библиогр.; Виноградова Т. П. Пересадка хряща у человека, М., 1950, библиогр.; Головин Г. В. Способы ускорения заживления переломов костей, Л., 1959; Демичев Н. П. Сухожильная гомопластика в реконструктивной хирургии, Ростов н/Д., 1970, библиогр.; Джанелидзе Ю. Ю. Свободная пересадка кожи в России и Советском Союзе, Л., 1952, библиогр.; Коваленко П. П. Пересадка тканей и органов, Ростов н/Д., 1976; Красовитов В. К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи, Краснодар, 1947, библиогр.; Лимберг А. А. Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела, JI., 1946, библиогр.; она ж е, Восстановление брови свободной пересадкой саженцев волосистой кожи с подкожно-жировой клетчаткой, Вестн, хир., т. 109, № 12, с. 64, 1972; Hоваченко Н. П. Васкуляризация пересаженной кости, Киев — Харьков, 1946, библиогр.; Петров Б. А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах, М., 1950, библиогр.; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Пешкова Г. Пластические операции при косметических дефектах, пер. с чешек., Прага, 1971; Рауэр А. Э. и Михельсон H. М. Пластические операции на лице, М., 1954, библиогр.; Ткаченко С. С. Костная гомопластика, Л., 1970, библиогр.; Филатов А. Н. и др. Пересадки и замещения тканей и органов, Л., 1960, библиогр.; Филатов В. П. Пластика на круглом стебле, Вестн, офтальм., т. 34, № 4-5, с. 149, 1917; Хитров Ф.М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем, М., 1954; библиогр.; Чаклин В. Д. Костная пластика, М., 1971, библиогр.; Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода, М., 1954, библиогр.; В u r i an F . Plastics surgery, Prague, 1962; Krause F. t)ber die Transplantation grosser ungestieter Hautlappen, Verh. dtsch. Ges. Chir., Bd 22, S. 46, 1893; Peer L. A. Transplantation of tissues, v. 1—2, Baltmore, 1955—1959; Plastic and reconstructive surgery of the face and neck, ed. by G. A. Sisson а. М. E. Tardy, v.l — 2, N. Y.— San Francisco, 1977; Z o 1 t a n J. Cicatrix optima, Budapest, 1977.

П. П. Коваленко.