ПИЩЕВОД ИСКУССТВЕННЫЙ

Ц. Ру (1906) впервые создал у человека искусственный пищевод из тонкой кишки, выделив трансплантат такой длины, что он был перемещен под кожей до рукоятки грудины. Вторым этапом этой операции было создание анастомоза трансплантата с пищеводом. П. А. Герцен произвел эзофагопластику в три этапа: мобилизация кишки, создание анастомоза кишки с желудком и анастомоз кишки с пищеводом. С. С. Юдин, усовершенствовал методику и технику мобилизации трансплантата, предложил специальный инструментарий для создания подкожного канала. Он не включал в пассаж желудок для предотвращения развития пептических язв тощей кишки и анастомозировал тонкую кишку только с пищеводом (рис. 1, а). Этот вид эзофагопластики назван методом Ру — Герцена — Юдина. Гарлок (J. H. Garlock), Б. В. Петровский, Свит (H. R. Sweet), Осава (Ohshawa) и др. применили внутригрудное анастомозирование Пищевода с желудком после резекции Пижевода.

Бек (С. Beck) в 1905 г., И.О. Гальперн и Жиану (A. Jianu) в 1912 г.,. Гаврилиу (D. Gavriliu) в 1957 г. предложили метод эзофагопластики лоскутом, сформированным из большой кривизны желудка (рис. 1,6). При этом методе брюшную полость вскрывают косым разрезом в левом подреберье. Из большой кривизны желудка выкраивают стебельчатый рукав, который перемещают под кожей груди на шею. Через несколько дней трансплантат анастомозируют с шейным отделом пищевода.

Киршнер (Kirschner, 1920) (рис. 1,в) после пересечения кардии перемещал весь желудок под кожей на шею и анастомозировал его с пищеводом. Оставшуюся в брюшной полости кардию он соединял с тощей кишкой с дополнительным энтероэнтероанастомозом по Ру. Принцип: операции Киршнера с успехом использовал японский хирург Накаяма (К. Nakayama, 1954), а в Советском Союзе — А. А. Русанов и др.

Келлинг (G. Kelling, 1911) применил эзофагопластику из поперечноободочной кишки. Однако трансплантат из поперечно-ободочной кишки редко удается довести до уровня шейного отдела пищевода, в связи с чем часто требуется дополнительная кожная пластика. Ройт (Roith, 1923) использовал для эзофагопластики правую половину ободочной кишки (слепую, восходящую и часть поперечно-ободочной) (рис. 1,г), Орсони и Тупе (P. Orsoni, R. Toupet, 1950) — левую половину ободочной кишки (рис. 1,5), а Лафарг (P. Lafargue) с соавт. (1951) — правую половину ободочной кишки с терминальным отрезком подвздошной. При мобилизации слепой и подвздошной кишок применяют методику Б. А. Петрова и Г. Р. Хундадзе, заключающуюся в отслаивании корня брыжейки тонкой кишки от забрюшинной клетчатки и перемещении кверху всей тонкой кишки вместе с брыжейкой. Такой прием позволяет переместить трансплантат вверх дополнительно на 15—20 см.

Наибольшее распространение в клин, практике получили методы создания Пищевода искусственного из тонкой кишки по Юдину и из правой половины ободочной кишки.

Эзофагопластика по Юдину состоит из следующих этапов. Проводят верхнюю срединную лапаротомию. Выделение кишки и рассечение брыжейки тонкой кишки начинают на 8—10 см ниже связки Трейтца, перевязывая и пересекая 3—5 радиальных сосудов. Пересекают кишку, дистальный конец ее зашивают и перитонизируют. Восстанавливают непрерывность кишечника с помощью наложения энтероэнтероанастомоза по типу конец в бок. Выделенную часть кишки выводят из брюшной полости и проводят предгрудинно через подкожный туннель, созданный с помощью специальных инструментов, до уровня щитовидного хряща или угла нижней челюсти, где и фиксируют к коже. Лапаротомную рану зашивают. Через 5—6 дней, убедившись в жизнеспособности проведенной кишки, анастомозируют ее с шейным отделом пищевода.

Эзофагопластика правой половиной ободочной кишки включает следующие этапы. Проводят верхнюю срединную лапаротомию, обходя пупок справа и ниже его на 6—8 см. Рассекают париетальную брюшину над слепой кишкой и по наружному краю восходящей ободочной кишки; отсекают большой сальник от поперечно-ободочной кишки, пересекают правую диафрагмально-ободочную связку. Изучают особенности строения подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий и вен, после чего выкраивают трансплантат, длина которого зависит от места его расположения. Пересекают подвздошную кишку в 10—15 см от слепой кишки, производят аппендэктомию, пересекают поперечно-ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной артерии. Ушивают дистальный конец поперечно-ободочной кишки.

Через отверстие в малом сальнике проводят мобилизованную кишку позади желудка. Нижний конец трансплантата анастомозируют с антральным отделом желудка. Формируют соустье между подвздошной кишкой и дистальным отделом толстой кишки. Трансплантат проводят на шею и изоперистальтически анастомозируют с пищеводом.

До начала пятидесятых годов все хирурги вновь созданный П. и. проводили на шею антеторакально, позже наряду с этим стали использовать внутригрудной путь проведения трансплантата. А. Г. Савиных с помощью сагиттальной диафрагмотомии проводил тонкокишечный трансплантат на шею через заднее средостение.

Н. И. Еремеев, Робертсон и Сарджент (R. Robertson, Т. R. Sarjeant, 1950—1951) описали методику загрудинной пластики пищевода.

Внутриплевральная эзофагопластика была осуществлена С. С. Юдиным (1947), Ринхоффом (W. F. Rienhoff, 1946).

Вопрос о выборе того или иного способа эзофагопластики и пути проведения трансплантата должен решаться сугубо индивидуально в зависимости от общего состояния больного, анатомических особенностей органов брюшной полости, а также характера архитектоники сосудов кишечника. Так, эзофагопластику после экстирпации пищевода по поводу рака более рационально выполнять антеторакально, ибо у таких больных загрудинное или внутриплевральное проведение трансплантата чаще осложняется возникновением нарушения его кровоснабжения.

При рубцовой стриктуре пищевода место расположения трансплантата выбирают в зависимости от уровня стриктуры. При низком ее расположении наиболее рационально внутриплевральное расположение трансплантата, так как при применении пред- или загрудинной эзофагопластики в остающемся слепом мешке пищевода, выше стриктуры, возможно развитие воспаления, рака и других осложнений.

В случае протяженной стриктуры в средней трети грудного отдела пищевода, когда выше и ниже стриктуры просвет пищевода сохранен, показана сегментарная пластика. Для решения вопроса о целесообразности применения сегментарной пластики необходимо исследование дистального отрезка пищевода, для чего применяют ретроградную эзофагоскопию и эзофагографию. В гастростому вводят жесткий эндоскоп (напр., ректоскоп). При раздувании желудка в кардию вводят тубус эндоскопа и осматривают слизистую оболочку пищевода. Затем через тубус вводят желудочный зонд и нагнетают шприцем Жане взвесь сернокислого бария. Одновременно больному дают глоток контрастного вещества через рот и делают рентгеновские снимки. Такая методика позволяет контрастировать пищевод выше и ниже стриктуры, четко определив протяженность сужения. Для сегментарной пластики используют тонкую или толстую кишку, сегмент которой проводят в грудную полость и анастомозируют с пищеводом выше и ниже стриктуры (рис. 2).

Если стриктура распространяется до кардии желудка, то нижний анастомоз накладывают с желудком.

В случае стриктуры или рака шейного отдела пищевода производят резекцию его с последующей эзофагопластикой свободным сегментом тонкой кишки, кровоснабжение которого обеспечивают с помощью анастомоза между сосудами трансплантата и ветвями шейных сосудов.

Аллопластическое замещение пищевода не получило применения в клинической практике.

Послеоперационное ведение

В первые двое суток питание больных осуществляют парентеральным путем. На 3—4-е сутки после операции начинают дополнительное кормление через гастростому. Необходимо следить за жизнеспособностью трансплантата. В случае расположения трансплантата под кожей наблюдение за ним облегчается. Обычно на вторые сутки после операции при легком поколачивании пальцами в области расположения трансплантата можно видеть его перистальтику или тоническое сокращение, что указывает на его жизнеспособность. При некрозе кишки возникает вздутие трансплантата на всем протяжении, затем покраснение кожи над кишкой и появляются признаки интоксикации. В сомнительных случаях следует небольшим разрезом кожи обнажить верхний участок трансплантата с целью контроля его жизнеспособности. При расположении трансплантата в загрудинном пространстве или в плевральной полости единственным объективным способом контроля является осмотр трансплантата на шее. В случае обнаружения некроза необходимо удалить весь трансплантат или его часть. После удаления некротизированной кишки средостение следует дренировать со стороны шеи и брюшной полости.

После эзофагопластики могут развиться такие заболевания, как рефлюкс-эзофагит (см. Эзофагит), связанный с отсутствием кардии или нарушением ее сфинктерно-клапанной функции; нарушение проходимости искусственного пищевода в результате рубцовых изменений в области анастомозов или на почве рефлюкс-эзофагита; дивертикулы искусственного пищевода; язвы трансплантата; свищи, полипоз и редко рак искусственного пищевода.

Патологическая анатомия искусственного пищевода

Макроскопические изменения искусственного пищевода зависят от его расположения и органа, из которого он создан. При антеторакальной эзофагопластике вокруг трансплантата возникает большое количество спаек, иногда сдавливающих просвет подкожного пищевода. При длительном существовании трансплантата подкожная клетчатка вокруг него резко уплотняется. Просвет П. и. бывает неравномерно сужен при одиночных или множественных папилломатозных разрастаниях на его внутренней поверхности или обширном рубцовом процессе вокруг трансплантата (рис. 3, 4). Петли антеторакально расположенного трансплантата из тонкой кишки имеют одинаковую ширину, толщина его стенок может увеличиваться за счет окружающих спаек (рис. 5). Рельеф слизистой оболочки трансплантата сохраняется даже при многолетнем его существовании.

В функционирующих кишечных трансплантатах в ближайшие месяцы после эзофагопластики на поверхности слизистой оболочки накапливается слизь за счет пролиферации бокаловидных клеток и постепенно расширяется просвет крипт слизистой оболочки. При многолетнем существовании трансплантата развивается атрофия ворсин слизистой оболочки кишки, которые приобретают различную величину, но в них сохраняется пролиферация бокаловидных клеток (рис. 6, 7). Перестройка стенок сосудов подслизистого слоя кишки выявляется гипертрофией мышечных и эластических волокон. Гипертрофия мышечных волокон стенки кишки развивается медленно и выражена резче в тонкокишечном трансплантате. Через два-три десятилетия функционирования тонкокишечного трансплантата мышечные волокна стенки кишки атрофируются, чего не наблюдается в трансплантате из толстой кишки. Разницы в структурных изменениях П. и. из правой или левой половины ободочной кишки не наблюдается.

В желудке, использованном для эзофагопластики, в ранние сроки выявляются воспалительные изменения слизистой оболочки, постепенно сменяющиеся на протяжении первого года существования атрофией ее.

Изменения желудка при эзофагопластике определяются видом трансплантата и участием желудка в пищеварении. Вблизи кожно-желудочных анастомозов часто возникает язвенный дерматит вследствие забрасывания в просвет кожного трансплантата желудочного содержимого. Рубцевание язвы анастомоза приводит к стенозу соустья — одному из частых поздних осложнений эзофагопластики. В отключенном из пищеварения желудке развивается атрофия слизистой оболочки и мышечного слоя стенки, на фоне которых через несколько десятилетий могут развиться типичные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и даже рак желудка. Включение желудка, даже подвергшегося атрофии, в процесс пищеварения при тонко-и толстокишечной эзофагопластике через несколько лет может привести к образованию пептических язв кишечно-желудочных анастомозов (в 2—5% случаев). Пептические язвы анастомозов отличаются небольшими размерами, обычно располагаются в краях или вблизи анастомоза. В дне таких язв под слоем грануляций находятся крупные артерии, эрозия которых может привести к профузному желудочному кровотечению (рис. 8). Вокруг анастомозов и пептических язв в слизистой оболочке желудка определяется пролиферация обкладочных клеток, возникающая в ответ на поступление в желудок больших количеств кишечного содержимого щелочного состава.

Пищевод искусственный у детей

Необходимость в создании искусственного пищевода у детей в первую очередь связана с последствиями химических ожогов пищевода — рубцовой непроходимостью или сужением его. Значительно реже к эзофагопластике прибегают при атрезии или опухоли пищевода, а также в связи с удалением пищевода при тяжелой травме (перфорации) или осложнениях после операций на нем.

Пластику пищевода производят также при сформированном рубцовом сужении, осложненном перфорацией, пищеводно-бронхиальным или пищеводно-легочным свищом.

Необходимой подготовительной операцией у детей, страдающих полной рубцовой непроходимостью пищевода, является гастростомия (см.), обеспечивающая энтеральное питание и позволяющая устранить дефицит веса. У детей раннего возраста при рубцовой непроходимости высок риск аспирации из слепого мешка пищевода и развития рецидивирующего воспалительного процесса в бронхах и легких. В связи с этим может возникнуть необходимость предварительной операции пересечения пищевода на шее с ушиванием дистального конца и выведением проксимального на шею в виде эзофагостомы.

Нередко к пластике пищевода прибегают при рубцовых послеожоговых стенозах, если бужирование (см.) не приводит к устранению стеноза. Пластику пищевода в такой ситуации не следует проводить ранее 6 месяцев с момента ожога, т. к. в эти сроки еще могут оставаться воспалительные изменения, нарушающие проходимость пищевода. При длительно существующих рубцовых стенозах пищевода Ю. Ф. Исаковым с соавт. (1978) предложен способ интраоперационной ревизии пищевода внеплевральным доступом (без резекции ребер), который позволяет определить показания к созданию П. и. или использованию других методов устранения стеноза. При рубцовом процессе, поражающем все слои пищевода на большом протяжении, производят резекцию грудного отдела пищевода. Через несколько месяцев создают П. и.

При атрезии пищевода с большим диастазом первоначально проводят паллиативные операции — шейную эзофагостомию (см. гастростомию (см.), а затем создают искусственный пищевод. По мнению Уотерстона (D. J. Waterston, 1967) возможно выполнение пластики пищевода в период новорожденности. В предоперационной подготовке таких детей особое значение имеет санация трахеобронхиального дерева, профилактика аспирации, коррекция водно-электролитного баланса. При рубцовых сужениях пищевода сегментарная пластика пищевода кишечным трансплантатом с наложением анастомозов выше и ниже стриктуры в грудной полости у детей широкого распространения не получила из-за возможности нарушения кровообращения в трансплантате, несостоятельности анастомозов и возникновения медиастинита. Чаще применяют тотальную загрудинную эзофагопластику с формированием анастомозов трансплантата с пищеводом и желудком вне пределов грудной полости. При формировании трансплантата могут быть использованы различные отделы тонкой и толстой кишок, а также желудка. Большинство хирургов отдает предпочтение эзофагопластике толстой кишкой, проведенной изоперистальтически.

Наиболее часто используют поперечную ободочную кишку и часть нисходящей ободочной кишки или выкраивают трансплантат из восходящей ободочной кишки и части подвздошной. Анастомозы на шее у детей ввиду несоответствия диаметров трансплантата и пищевода осуществляют по принципу конец в конец, но в косом направлении.

Летальность при пластике пищевода у детей составляет приблизительно 5%. Наиболее тяжелым осложнением является поздно выявленный некроз трансплантата с развитием медиастинита (см.). Частым осложнением является образование свищей в области анастомоза между трансплантатом и шейным отделом пищевода (25%), которые обычно закрываются самостоятельно; стенозы анастомоза отмечаются не чаще чем в 10% случаев. В отдаленные сроки дети развиваются хорошо, большинство из них не отстает в развитии от сверстников, питаются обычной пищей.

Библиография: Андросов П. И. Искусственный пищевод из левой половины толстой кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата, Клин, хир., № 2, с. 3, 1964; Баиров Г. А. и Манкина Н. С. Хирургия недоношенных детей, Л., 1977; Березов Ю. Е. Рак пищевода, М., 1979; Ванцян Э. Н. и Скобелкин О. К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка, Ташкент, 1975; Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В. и Акопян В. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976; Доронин Ф. Н. Рубцовые сужения пищевода, Саратов, 1961; Жданов В.С. Некоторые вопросы патологии при искусственных пищеводах, Арх. патол., т. 22, № 6, с. 59, 1960; Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. и Гераськин В. И. Руководство по торакальной хирургии у детей, М., 1978; Коломийченко М. И. Реконструктивная хирургия пищевода, Киев, 1967; Линдер М. Злокачественное перерождение при пластике пищевода, Труды 24-го конгресса Международн. об-ва хирургов, т. 2, с. 126, М., 1972; Петров Б. А. Пятьдесят загрудинных пищеводов, Хирургия, № 5, с. 38, 1957; Петров Б. А. и Хундадзе Г. Р. Новое в создании искусственного пищевода, там же, № 2, с. 3, 1952; Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии, М., 1950; Пирогов А. И. и др. Гастростомия и эзофагопластика стеблем из большой кривизны желудка как этапы хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода, Вестн, хир., т. 122, № 5, с. 18, 1979; Попов В. И. и Филин В. И. Восстановительная хирургия пищевода, Л., 1965; Савиных А. Г. Удаление и восстановление грудного отдела пищевода, Хирургия, № 10, с. 74, 1944; Сапожник о-в а М. А. Морфологическая оценка отдаленных результатов различных модификаций эзофагопластики, там же, № 10, с. 18, 1976; Сапожникова М. А. и Сытник А. П. Морфология искусственных пищеводов, Арх. патол., т. 35, № 4, с. 15, 1973; Стельмашонок И. М. Оперативное лечение рубцовых сужений пищевода и желудка, Минск, 1970; Тер-новский С. Д. и др. Лечение химических ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей, М., 1963; Харитонов Л. Г. Опухоли рубцово измененного и искусственного пищевода, Грудн. хир., № 1, с. 76, 1977, библиогр.; Шалимов А. А., Саенко В. Ф. и Шалимов С. А. Хирургия пищевода, М., 1975; Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода, М., 1954; Akiуamа Н. а. о. Use of the stomach as an esophageal substitute, Ann. Surg., v. 188, p. 606, 1978; Amirkhan A. D., Malek H. a. Ebadi A. Colon as a substitute for the esophagus, Abdom. Surg., v. 19, p. 159, 1977; Bianсalana L. Indications et technique de l’ileo-colo-oesophago-plastie, Lyon chir., t. 64, p. 624, 1968; Koop C. E., Schnaufer L. a. Broennie A. M. Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula, Pediatrics, v. 54, p. 558, 1974; Morenо-Gonzales E. a. o. Total esophagectomy by right anterior thoracotomy and immediate esophageal reconstruction for carcinoma of the esophagus, Acta chir, scand., v. 146, p. 19, 1980; Pichlmaier H., Mulier J. M. u. Wintzer G. Oesophagusersatz, Chirurg, Bd 49, S. 65, 1978; Waterston D. J. Atresia of the oesophagus, Bull. Soc. int. Chir., t. 26, p. 345, 1967.

Э. H. Ванцян, Э. А. Степанов, В. И. Гераськин (дет. хир.); М. А. Сапожникова (пат. ан.).