ПИЕЛОГРАФИЯ

В зависимости от пути введения контрастного вещества различают ретроградную (или восходящую) и антеградную П. В случае контрастирования только мочеточника говорят о ретроградной уретерографии. При ретроградной П. контрастное вещество вводят в лоханку или мочеточник, при антеградной П.— непосредственно в чашечно-лоханочную систему путем чрескожной пункции или по пиелонефростоме. Ретроградная П. предложена в 1906 г. Фелькером (F . Voelcker) и А. Лихтенбергом. В ряде случаев вместо жидкого контрастного вещества в чашечно - лоханочную систему вводят газ, напр, кислород или углекислый газ (пневмопиелография), используют также двойное контрастирование, основанное на одновременном применении жидких контрастных веществ и газа. Так, по методу, предложенному в 1954 г. Клами (Р. Klami), вводят смесь жидкого контрастного вещества с 3% р-ром перекиси водорода, которая, вступая в мочевых путях в соприкосновение с гнойным экссудатом, разлагается на воду и кислород. С помощью серии последовательно произведенных снимков (серийная П.) можно получить ориентировочные сведения о моторной функции мочевых путей, если противопоказана экскреторная урография (см.). П. дает представление об анатомо-морфол. особенностях собирательной системы почек, а при одновременном контрастировании почек и мочеточника (ретроградная пиелоуретерография) — о верхних мочевых путях в целом. С помощью П. определяют форму, величину, положение лоханки и чашечек, их количество, взаиморасположение (рис. 1), наличие или отсутствие патол, изменений. При этом могут быть выявлены даже незначительные деструктивные процессы в почечных сосочках и чашечках.

Показания и Противопоказания

Ретроградная П. показана при значительном снижении функции почек, так наз. немой почке, а также при неудовлетворительных результатах экскреторной урографин. Антеградную П. путем чрескожной пункции проводят в тех случаях, когда экскреторная урография не эффективна, а для ретроградной П. нет необходимых условий или ее выполнить не удалось. П. с двойным контрастированием показана для диагностики ранних стадий туберкулеза почки, опухолей почки и лоханки, а также форникальных кровотечений.

Противопоказания: гематурия, сужения и непроходимость уретры, малая емкость мочевого пузыря, повышенная чувствительность к препаратам йода.

Техника

После введения в мочевой пузырь катетеризационного цистоскопа (см. Цистоскопия) под контролем зрения в устье соответствующего мочеточника вводят мочеточниковый катетер № 4—6 по шкале Шаррьера. В зависимости от задачи исследования катетер продвигают на различную высоту, но не более чем на 20 см, чтобы не вызвать спазма чашечно-лоханочной системы. Для П. обычно применяют подогретые до температуры тела 20%, 30%, 50% р-ры жидких контрастных веществ (урографина, верогра-фина, триомбрина и др.) в количестве, не превышающем 5 мл. Вводить контрастное вещество целесообразно под рентгеноскопическим контролем (пиелоуретероскопия). При распознавании рентгенонегативных конкрехментов и опухолей почечных лоханок, а также для их дифференциальной диагностики используют 5—10% р-ры контрастных веществ, газ или двойное контрастирование. На фоне газа камень становится различимым (рис. 2), в жидком контрастном веществе он создает дефект наполнения (рис. 3).

При антеградной П. путем чрескожной пункции в положении больного на животе под местной анестезией вводят пункционную иглу под XII ребром на 10—12 см латеральнее средней линии, продвигая ее снаружи внутрь и кверху по направлению почечной лоханки. Появление мочи в присоединенном к игле шприце свидетельствует о попадании в чашечно-лоханочную систему. Мочу аспирируют и в полости почки вводят несколько меньшее, чем объем удаленной мочи, количество контрастного вещества. При антеградной П. через пиело- или нефростому контрастное вещество вводят по дренажу, вставленному в лоханку. Антеградную П. целесообразно проводить под рентгенотелевизионным: контролем.

Рентгенографию в зависимости от задач П. производят на спине, животе, в вертикальном и других положениях больного. В положении на спине лучше контрастируются верхняя и средняя, а в положении на животе— нижние чашечки и лоханочно-мочеточниковый сегмент. При пневмопие-лоуретерографии с целью перемещения газа в вышележащие отделы чашечно-лоханочной системы целесообразно проводить исследование в положении с приподнятой верхней частью тела, а при пневмоуретеро-графии — в положении с приподнятой нижней частью тела больного. П. проводят с особой осторожностью при нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей, при нефроурете-ролитиазе, особенно после приступа почечной колики, из-за опасности пиелоренальных рефлюксов, усугубления нарушений уродинамики, а также при опухолях почек и верхних мочевых путей.

Выполнение П. у детей сопряжено с трудностями, обусловленными возрастными особенностями строения мочевых органов. При введении детского катетеризационного цистоскопа необходимо учитывать большую кривизну уретры у мальчиков, а также то, что треугольник мочевого пузыря расположен у детей под большим углом. В связи с малыми размерами устьев мочеточников не следует применять мочеточниковые катетеры толще № 4 по Шаррьеру. Количество вводимого контрастного вещества зависит от возраста и составляет от 0,5—1 мл у новорожденных до 3—4 мл у детей в возрасте 7—8 лет.

Осложнения могут быть связаны с цистоскопией, катетеризацией мочеточника, ретроградным введением контрастного вещества. К ним относятся травмы, кровотечения, септические осложнения, рефлекторная анурия.

Библиография: Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966, библиогр.; D e u t i с k e P. Die Rontgen-untersuchung der Niere und. Harnleiters in der urologischen Diagnostik, Miinchen, 1974; Handbuch der medizinischen Radio-logie, hrsg. v. O. Olsson, Bd 13, T. 1, B. u. a., 1973; Lohr E. u. a. Atlas der urologischen Rontgendiagnostik, Stuttgart, 1972; Voelcker F. u. L i ch-tenberg A. Pyelographie (Rontgeno-graphie des Nierenbeckens nach Kollargol-fiillung), Miinch. med. Wschr., S. 105, 1906.

B. М. Перельман.