ПЕРИТОНЕОСКОПИЯ

Второй этап П.— пункция брюшной стенки троакаром (см. Лапароцентез) и введение оптической трубки. В зависимости от задач исследования троакар вводят в одной из точек Калька (рис.). Для осмотра верхнего этажа брюшной полости следует пользоваться верхнелевой точкой. При введении троакара в верхнеправую точку можно повредить круглую связку печени. Исследование нижних отделов брюшной полости удобнее проводить из нижних точек. В том случае, когда типичные точки Калька не могут быть использованы, троакар вводят, исходя из задач исследования, с учетом проекции крупных сосудов брюшной стенки и предполагаемых сращений.

В некоторых моделях троакара имеется канал для дополнительного введения газа во время исследования. В таком случае пользоваться иглой необязательно, т. к. пневмоперитонеум можно наложить через этот канал после введения троакара.

Третий этап П.— осмотр брюшной полости. Чтобы осмотреть брюшную полость, трубку лапароскопа продвигают вдоль просвета троакара, затем вращают оптическую систему вокруг продольной оси. Для смещения сальника, кишки, удаления жидкости и др. во время исследования изменяют положение больного, используют специальные манипуляторы.

Успех исследования во многом зависит от методичности осмотра брюшной полости. Виттман рекомендует такую последовательность: 1) правый верхний квадрант — осмотр правого купола диафрагмы, правой доли печени, желчного пузыря, круглой и серповидной связок; 2) левый верхний квадрант — осмотр круглой и серповидной связок, левого купола диафрагмы и левой доли печени, передней стенки желудка и селезенки; 3) осмотр брюшины левой половины брюшной полости; 4) осмотр малого таза и его органов (матки, придатков, мочевого пузыря, сигмовидной кишки); 5) осмотр брюшины правой половины брюшной полости; 6) осмотр большого сальника, тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка. Может быть принят другой порядок исследования: вначале осматривают верхнеправый квадрант живота, печень, правую половину брюшной полости и малого таза. Затем верхнелевый квадрант и левую половину брюшной полости и малого таза. В положении больного на правом боку становится более информативным осмотр селезенки и левой половины брюшной полости; в положении на левом боку увеличивается поле обзора печени и правой половины брюшной полости. Положение Фаулера (возвышенное положение верхней части тела) улучшает осмотр диафрагмальной поверхности печени, в положении Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение) видны органы малого таза.

Информативность П. увеличивает пальпация органов или образований специальными манипуляторами, взятие жидкости из брюшной полости для различных исследований, биопсия печени, а также образований, подозрительных на опухоль, туберкулез и т. д. При острых заболеваниях органов брюшной полости большое диагностическое значение Имеет исследование перитонеального экссудата на амилазу, микробиол, и цитол, исследование его, определение в нем количества лейкоцитов и эритроцитов. По особым показаниям могут быть осуществленЬ! лапароскопическая холецистохо л ангиография, спленопортография. После этих исследований брюшную полость следует дренировать для контроля за полнотой остановки желчеистече-ния и кровотечения. По окончании диагностических или лечебных манипуляций производят контрольный осмотр брюшной полости, обращая особое внимание на те отделы, где производились манипуляции. Лапароскоп удаляют, воздух выводят через троакар. После извлечения троакара на кожную рану накладывают один-два шва. Дренажи, введенные в брюшную полость, обязательно фиксируют швами к коже во избежание смещения их. После окончания П. больному в течение суток назначают постельный режим, обезболивающие средства, холод на живот.

Диагностика при перитонеоскопии основывается на знании нормальной картины осматриваемых органов.Нормальная печень имеет коричневато-шоколадную окраску. Диафрагмальная поверхность ее гладкая, блестящая, край слегка закруглен или острый (цветн. рис. 2, 3). Нижнюю поверхность печени осматривают, применяя манипулятор. Круглая связка печени представляется в виде широкого тяжа, выходящего из междолевой щели. Серповидная связка имеет вид светлой или слегка желтоватой мембраны с небольшим количеством мелких сосудов. Желчный пузырь виден только в области дна. Стенка его в зависимости от степени наполнения имеет белую или голубоватую окраску. Селезенка видна только при увеличениичее размеров; она имеет коричневато-вишневый цвет. Обычно хорошо видны большая кривизна желудка и часть его передней стенки (цветн. рис. 4). Стенка желудка обычно имеет беловато-розовую окраску; четко видны мелкие сосуды, по большой кривизне проходят сосуды большего диаметра. Значительная часть желудка и его малая кривизна в большей или, меньшей степени закрыты печенью. Петли тонкой кишки часто прикрыты большим сальником. Чтобы их осмотреть, необходимо сдвинуть сальник манипулятором (цветн. рис. 5). Тонкая кишка в норме имеет сероватую окраску, иногда удается видеть ее перистальтику. Толстую кишку удается видеть в восходящем и нисходящем отделах; стенка ее имеет сероватый цвет (цветн. рис. 6); хорошо видны гаустры, тении, жировые подвески. Червеобразный отросток редко виден полностью. Чаще видно лишь его основание. В редких случаях возможен осмотр внутрибрюшинной части прямой кишки. Париетальная брюшина представляется в виде гладкой прозрачной пленки, через к-рую хорошо видна сеть розовых капилляров.

При анализе лапароскопической картины необходимо обращать внимание на характер изменений париетальной и висцеральной брюшины (цветн. рис. 7, 8), количество и вид асцитической жидкости. Для диагностики заболеваний печени имеют значение ее цвет («большая красная печень», «белая печень», «пестрая печень», «зеленая печень»), характер поверхности, наличие рубцов («бугристая печень»), разрастаний соединительной ткани (цветн. рис. 9). При метастазах злокачественной опухоли в печени видны беловатые узлы, прорастающие ее капсулу. Лапароскопический диагноз подтверждают данные биопсии (цветн. рис. 10). На патологию желчного пузыря указывают увеличение или сморщивание его, рубцовые изменения стенки, наличие сращений, опухолевого конгломерата. Диагноз портальной гипертензии основывается на выявлении расширения сосудов сальника, круглой и серповидной связок печени, желудка, желчного пузыря.

О патологии селезенки судят по увеличению ее размеров, изменению цвета, наличию сращений. При раке желудка можно видеть зону инфильтрации стенки опухолью, выявляется ригидность стенки желудка при инструментальной пальпации. При язвенной болезни видны деформация пилороантральном отдела желудка, сращения с сальником и соседними органами. Патология кишечника выявляется по инфильтрации опухолью стенки кишки, наличию воспалительного инфильтрата при болезни Крона, обнаружению узелков метастатической карциномы или туберкулезных бугорков. Дифференциальный диагноз этих заболеваний нередко возможен только при биопсии.

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости проявляются гиперемией висцеральной и париетальной брюшины, наличием воспалительного экссудата, имеющего различный цвет, нередко с примесью желчи и гноя. Часто имеются фибринозные налеты на брюшине, свежие рыхлые сращения сальника с органами, с брюшной стенкой. Темный цвет стенки полых органов свидетельствует о тяжелом нарушении кровообращения в ней. Обнаружение пятен жирового некроза позволяет диагностировать панкреонекроз, а наличие субсерозных, гематом или излившейся крови подтверждает диагноз повреждения органов брюшной полости.

Осложнения

П. — относительно безопасный метод исследования. Тем не менее, по данным В. С. Савельева (1977) с сотр., в 2—5% исследований наблюдаются различные осложнения. При экстренной П., производимой по поводу острой патологии живота, включая комбинированную травму, осложнения встречаются чаще, что в значительной степени связано с отсутствием времени для адекватной подготовки больного. Значительная часть осложнений П. возникает в период наложения пневмоперитонеума или введения троакара. Среди них различные специфические осложнения — эмфизема большого сальника и подкожной клетчатки при попадании в них иглой, медиастинальная эмфизема при чрезмерном пневмоперитонеуме, кровотечение из поврежденных сосудов брюшной стенки и органов, перфорация полых органов и перитонит, воздушная эмболия. Возможны также перекрут сальника вокруг лапароскопа, ущемление жировых подвесков в отверстии троакара, введение оптической трубки в паренхиму печени, выпадение сальника после извлечения троакара. Наиболее тяжелые осложнения возникают при выполнении лапароскопических манипуляций. Так, кровотечения возникают при биопсии печени, спленопортографии, дренировании желчных путей. Развитию этих осложнений способствует наличие желтухи или портальной гипертензии.

Эмфизема большого сальника или подкожной клетчатки проходит самостоятельно или после симптоматического лечения. При повреждении полых или паренхиматозных органов требуется экстренное оперативное вмешательство. По сводным данным Берчи (G. Berci, 1976), частота осложнений П., потребовавших лапаротомии, составляет 0,1 — 0,8%; летальность при П. колеблется от 0,029 до 0,18%.

Профилактика осложнений П. заключается в правильном учете показаний и противопоказаний, объективной оценке риска лапароскопических манипуляций, четком соблюдении правил исследования.

Перитонеоскопия в гинекологии

Перитонеоскопия в гинекологии производится при введении эндоскопа через переднюю брюшную стенку или через задний свод влагалища (Кульдоскопия, дугласоскопия). Кульдоскопия технически более проста, ее целесообразно проводить при выраженном ожирении и спаечном процессе в брюшной полости. Лапароскопия дает более полный обзор органов малого таза, позволяет осуществлять биопсию и ряд других манипуляций.

Показания: нечеткость данных пальпации при подозрении на опухоль женских половых органов; необходимость уточнения диагноза склерокистозных яичников, трубного и яичникового бесплодия; неясный характер аномалий развития гениталий (отсутствие матки, двойная или двурогая матка), подозрение на внематочную беременность, когда другими методами поставить диагноз невозможно; необходимость выяснения причины болей в области таза неясной этиологии. Противопоказания общие для П.

Обезболивание может быть как местным, так и общим. Местное обезболивание, особенно парацервикаль-ная анестезия, более целесообразно при кульдоскопии, т. к. позволяет больной активно сохранять необходимое положение.

П. при гинекол, заболеваниях лучше всего проводить, когда больная находится в положении Трен-деленбурга, что позволяет, используя специальный маточный наконечник, смещать матку или вводить в нее красящее вещество для определения проходимости маточных труб. Местом введения лапароскопа служат верхняя и нижняя точки Калька. При кульдоскопии больная должна находиться в коленно-локтевом положении. Эндоскоп вводят в брюшную полость после предварительной задней кольпотомию Лапароскопия предусматривает создание пневмоперитонеума (см.), Кульдоскопия этого не требует, т. к. при коленно-локтевом положении пневмоперитонеум создается спонтанно после прокола стенки влагалища.

При кульдоскопии хорошо видна задняя поверхность матки и яичника, менее четко — маточные трубы; легко обнаружить наличие патол, выпота. Для лучшей ориентации в расположении половых органов И. М. Грязнова (1972) рекомендует смещать матку с помощью пулевых щипцов, наложенных на заднюю губу шейки матки. При лапароскопии осмотр начинают с органов малого таза. Осматривают тело матки, воронкотазовую и широкие связки, истмические отделы маточных труб, верхние отделы яичников. Используя зонд-манипулятор, введенный через канал лапароскопа, осматривают маточно-прямокишечное пространство, крестцово-маточные связки, медиальный полюс яичников, маточные трубы.

Данные визуального осмотра дополняют взятием мазков из брюшной полости для микробиол, и цитол, исследований, а также пункционной или щипцовой биопсией.

При внематочной беременности один из отделов трубы синюшно-багрового цвета, утолщен; при прервавшейся беременности видны сгустки крови или темная жидкая кровь в малом тазу. При апоплексии яичника обнаруживается подтекание крови из дефекта оболочки яичника.

Гидросальпинкс представляет собой тонкостенное образование голубоватого цвета с умеренно выраженным сосудистым рисунком. Пиосальпинкс выглядит как ретортообразно расширенная труба обычного цвета или гиперемированная с субсерозными кровоизлияниями; ампулярный конец трубы запаян.

При сальпингите и пельвиоперитоните матка и маточные трубы отечны, утолщены, извиты, гиперемированы; из фимбриальных концов их поступает мутное гноевидное содержимое. Брюшина малого таза гиперемирована, со множественными петехиями. В малом тазу и латеральных каналах определяется выпот. При разрыве тубоовариальной опухоли, пиосальпинкса в малом тазу виден густой сливкообразный гной, отечные инфильтрированные ткани без четкого разделения границ маточной трубы и яичника, наложения фибрина на сальнике, петлях кишечника, париетальной брюшине.

При склерокистозных яичниках обнаруживается плотная белая капсула, со сглаженным рельефом, фолликулы сквозь капсулу не просвечивают. При инструментальной пальпации консистенция яичников хрящевая. Опухоли яичников имеют вид одно- или многокамерных тонкостенных эластичных образований с прозрачным содержимым и невыраженным сосудистым рисунком—кисты, серозные кистомы (цветн. рис. 11) или выглядят толстостенными с белесоватой или голубоватой плотной капсулой (эндометриоидные кисты).

Миома матки представляет опухолевидное образование ярко-розового цвета с более выраженной васкуляризацией, чем неизмененное тело матки. Миома матки с нарушением кровообращения имеет синюшно-багровый цвет, множественные субсерозные кровоизлияния (цветн. рис. 12).

Раковая опухоль в малом тазу представляет конгломерат в виде цветной капусты различного цвета — от белесоватого до темно-вишневого — с участками кровоизлияний и вовлечением в процесс близлежащих тканей. Нередко имеются папиллярные разрастания по париетальной брюшине, сальнику, печени.

См. также Эндоскопия.

Библиография:

Аминев А. М. Перитонеоскопия, Куйбышев, 1948;

Богинская Л. Н. и Жилкин В. Г. Значение лапароскопии в диагностике гинекологических заболеваний, Акуш, и гинек., № 2, с. 23, 1979; Василевская Л. H. и Васильев P. X. Лапароскопия и Кульдоскопия в гинекологической клинике, М., 1979, библиогр.; Васильев P. X. Комбинированная лапароскопия, Ташкент, 1976, библиогр.; Виттман И. Лапароскопия, пер. с венгер., т. 1—2, Будапешт, 1966; Голубев В. А. Применение кульдоскопии и лапароскопии в гинекологической практике, Акуш, и гинек., № 4, с. 71, 1961; Грязнова И. М. Рентгенопельвеография, флебография и эндоскопия в гинекологии, М., 1965; она же, Рентгеноконтрастная пель-веография и эндоскопия в гинекологии, М., 1972; Дорофеев H. М. Простая модификация полости малого таза у женщин, Акуш, и гинек., №1, с. 79, 1961; Логинов А. С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней, М.. 1969, библиогр.; Орлов Т. А. Перитонеоскопия, Архангельск, 1947; Савельев В. С., Буянов В. М. и Балалыкин А. С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977; Endoscopy, ed. by G. Berci, N. Y., 1976; FrangenheimH. Diagnostische und operative Laparoskopie in der Gynakologie, Miinchen, 1980; KorbschR. Technik und Grenzen der Laparoskopie, Munch. med. Wschr., S. 426, 1922; Ruddock J. C. Peritoneoscopy, Surg. Gynec. Obstet., v. 65, p. 623, 1937.

B. П. Стрекаловский, Ю. П. Атанов; Г. М. Савельева (гин.).