ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ (греч. peritonaion брюшина; диализ; син.: брюшинный диализ, перитонеальный лаваж) — метод внепочечное очищения организма от продуктов метаболизма, избытка воды и электролитов, экзогенных токсинов посредством диффузии и осмоса через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану.

Перитонеальный диализ — наиболее эффективный способ интракорпорального диализа, его осуществляют промыванием брюшной полости специальным диализирующим р-ром. В основу П. д. положен принцип избирательного концентрационного уравновешивания веществ через полупроницаемую мембрану. При введении в брюшную полость изотонического солевого р-ра содержащиеся в крови вещества диффундируют с различной скоростью через брюшину в раствор и таким образом могут быть удалены из организма, одновременно в организм могут быть введены полезные вещества. Гипертонический раствор вызывает также осмотическую ультрафильтрацию. Приток жидкости в брюшную полость продолжается до полного выравнивания концентрации осмотически активных веществ в растворе и плазме крови. Большая поверхность брюшины (у человека она составляет около 20 000 см²), тонкий мезотелнальный покров, обильный крово- и лимфоток создают возможность для значительного трансперитонеального перемещения веществ с различным молекулярным весом, включая воду, электролиты, продукты белкового катаболизма.

История

История П. д. насчитывает более 100 лет. В 1877 г. Вегнер (F. R. G. Wegner) проводил опыты по промыванию брюшной полости у животных, используя концентрированный раствор сахарозы; он наблюдал увеличение объема промывной жидкости за счет фильтрации воды из крови. В 1923 г: Гантер (G. Ganter) обосновал экспериментально и первым применил в клинике П. д. при уремии. Однако регулярное использование П. д. началось позднее, когда Максвелл (М. Н. Maxwell, 1959) и Боэн (S. Т. Boen, 1962) усовершенствовали технику П. д., а Уэстон (H. Е. Weston, 1965) и Тенкхофф (H. Tenckhoff, 1968) разработали простые и безопасные способы катетеризации брюшной полости. Распространению П. д. способствовало создание Боэном, Тенкхоффом и др. специальных аппаратов для П. д., а также предложение Поповича (R. Popovich, 1976), применившего простейший способ постоянного амбулаторного П. д., не требующего повседневного участия медицинского персонала и использования дорогостоящей аппаратуры.

В нашей стране одним из первых применил перитонеальный диализ К. А. Великанов в 1957 г. Создан отечественный аппарат для перитонеального диализа — ДИАП-90.

Показания

Показания к П. д. в сущности такие же, как и к гемодиализу (см.),— острая и хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся выраженной азотемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом, гипергидратацией, гиперкалиемией. Когда гемодиализ противопоказан из-за риска кровотечения или повышенной чувствительности к гепарину, напр, при геморрагическом диатезе, обширном разрушении мягких тканей и костей, кровоизлиянии в мозг, возникают специальные показания к П. д. Применение П. д. целесообразно при почечной недостаточности вследствие септического эндокардита, когда противопоказан гепарин, а также при гемолитической анемии в связи с пониженной толерантностью крови к механической травме.

К лечению П. д. прибегают временно у маленьких детей, если отсутствуют условия для наложения артериовенозного шунта или фистулы, а также у людей пожилого возраста с выраженной атеросклеротической облитерацией периферических артерий (чаще у страдающих сахарным диабетом). С помощью П. д. может быть начато лечение почечной недостаточности у нетранспортабельного больного или при отсутствии возможности применить гемодиализ.

П. д. показан при экзогенных отравлениях в качестве самостоятельного метода или как дополнение к другим методам детоксикации, когда доза яда потенциально смертельна, а консервативная терапия недостаточна. П. д. применяют при отравлении галогенизированными углеводородами, аминосоединениями, фосфорорганическими инсектицидами, простыми и сложными спиртами, солями тяжелых металлов, барбитуратами, алкалоидами, фенотиазиновыми, салицилатами. Реже П. д. применяют по поводу изолированных нарушений водного, электролитного, кислотно-щелочного равновесия, когда они не могут быть устранены консервативным путем. В частности, этим методом можно лечить острую гиперкальциемии), гипермагниемию, гиперкалиемию, а также отеки почечного и сердечного происхождения, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Среди показаний к П. д. особое место занимает разлитой гнойный перитонит. В этом случае к началу диализного лечения должен быть устранен источник перитонита.

Противопоказания

Продолжительному диализному лечению подлежат лишь эмоционально устойчивые, способные к сотрудничеству пациенты. П. д. не проводят больным с дистрофией, злокачественными новообразованиями, гемобластозами, инкурабельной сердечной или легочной недостаточностью, циррозом печени, гемиплегией, контагиозной хронической инфекцией. П. д. противопоказан при подозрении на повреждение или заболевание органов брюшной полости и диафрагмы, при паралитическом илеусе, отграниченном перитоните, инфекции брюшной стенки, колостоме. Катетеризация брюшной полости и проведение П. д. затрудняются при наличии обширных перитонеальных сращений, гепатоспленомегалии, больших поликистозных почек, беременности, рубцов передней брюшной стенки.

Методика

Для проведения П. д. в брюшную полость вводят специальный катетер. Обычно раствор вливают и выливают попеременно через один катетер, но иногда, напр, при проточной ирригации у больных перитонитом, используют два катетера или отводят раствор по дренажу. Изготавливают катетеры из полихлорвинила, найлона или силастика, резиновые катетеры не употребляют, так как они раздражают брюшину, способствуя образованию сращений и потере белка с раствором. С целью улучшения ирригационных свойств и предупреждения закупорки сальником или фибрином катетер в абдоминальной части дополнительно перфорируют с боков. Необходимыми условиями являются плотное соприкосновение катетера с тканями брюшной стенки и безопасность в отношении бактериального загрязнения. В острых случаях, когда не требуется продолжительное диализное лечение (острый П. д.), для катетеризации брюшной полости используют стилет-катетер, предложенный Уэстоном (Weston) в 1965 г. Длина катетера 27,5 см, толщина 3 мм, в просвет его вставляется заостренный металлический мандрен-стилет.

Перед пункцией пациент опорожняет мочевой пузырь и занимает положение лежа на спине. Всю процедуру выполняют с соблюдением асептики под местным обезболиванием с премедикацией. Место для катетеризации (по средней линии живота на 3—4 см ниже пупка или в точке Мак-Бернея слева) инфильтрируют 1 % р-ром новокаина до брюшины. Узким скальпелем делают колющий разрез длиной 4—5 мм до апоневроза. Для предупреждения повреждения внутренних органов стилетом создают искусственный асцит или пневмоперитонеум. Для этого через разрез тонкой коротко заточенной иглой пунктируют брюшную полость и вводят 1000—2000 мл подогретого до t° 37 ° диализирующего раствора или CO₂. Перитонеальный катетер промывают раствором гепарина, вставляют в него стилет и вводят перпендикулярно к брюшной стенке в разрез. Пациент в это время активно сокращает мышцы живота. Осторожно продвигая стилет, перфорируют апоневроз и брюшину. В момент перфорации врач ощущает легкий щелчок. Оттянув стилет, вводят через прокол в брюшную полость катетер, направляя его концом в малый таз. Введение катетера не должно вызывать у пациента дискомфорта или боли. Появляющиеся боли в эпигастрии связаны обычно с натяжением сальника, боли в спине бывают обусловлены натяжением брыжейки и чаще встречаются при катетеризации в правом фланке. Если конец катетера придавливает прямую кишку, возникают боли в ректальной области. Во всех случаях для устранения болей бывает достаточно исправить положение катетера в брюшной полости. Когда катетер установлен в соответствующее положение, проверяют его проходимость. Для этого удаляют стилет, присоединяют через переходную часть Y-образную систему для П. д. и вливают в брюшную полость около 500 мл раствора. При правильном расположении и хорошей проходимости катетера раствор свободно поступает и вытекает из брюшной полости. Наружный конец катетера должен выстоять над кожей живота не более, чем на 2 см. Закрепляют катетер с помощью кругового кисетного шва; стягивая концы лигатуры, погружают края кожного разреза в шов. Катетер фиксируют дополнительно поверх асептической повязки полоской пластыря к коже.

После окончания диализа катетер может быть оставлен в брюшной полости; в этом случае переходную часть перекрывают роликовым зажимом и отсекают стерильными ножницами, обертывают смоченной в антисептике салфеткой, перегибают и фиксируют пластырем. В случае удаления катетера ранку в брюшной стенке закрывают швами или металлическими скобками. Повторную катетеризацию делают не ближе 3 см от места, где был установлен предыдущий катетер.

В 1968 г. Тенкхофф (H. Tenckhoff) предложил катетер, который может быть имплантирован в ткани брюшной стенки на короткое (острый П. д.) и длительное время (хронический П. д.). Катетер выполнен из силастика, длина его 32 см, в том числе наружная часть — 10 см, подкожная — 7 см, внутрибрюшная — 15 см, около половины ее перфорировано. Катетер такого стандартного размера используют практически у всех взрослых. Для низкорослых его укорачивают за счет внутрибрюшной части; у высоких пациентов место имплантации сдвигают книзу, чтобы конец катетера во всех случаях располагался в полости малого таза. Длину катетера для детей определяют по расстоянию между пупком и симфизом, при этом укорачивают пропорционально подкожную и внутрибрюшную части, оставляя наружную длиной 10 см. Перфорированный конец катетера для детей должен быть не менее 2 см. На катетер для острого диализа в подкожной части наклеивают одну муфту из да-кронового велюра, на катетер для хронического диализа — две муфты, располагая вторую у внутрибрюшной части. Будучи погруженными под, кожу, муфты прорастают соединительной тканью и фиксируют катетер.

Катетер Тенкхоффа может быть введен при лапаротомии, пункции брюшной стенки с визуальным контролем (перитонеоскопия) или «вслепую» с применением специального троакара. Наиболее распространен последний способ. У взрослых применяют премедикацию и местное обезболивание, у детей наркоз. По средней линии живота на 3—4 см ниже пупка делают кожный разрез длиной 6—8 мм и обнажают апоневроз. Затем с помощью детского стилет-катетера или коротко заточенной иглы пунктируют брюшную полость и вливают до 2000 мл подогретого диализирующего раствора. Закончив вливание, стилет-катетер не удаляют, его можно использовать в качестве проводника для введения троакара, что позволяет избежать повторной пункции.

Троакар устроен в виде небольшой воронки и имеет узкую и широкую части. Узкая часть предназначена для перфорации и проведения в брюшную полость катетера, широкая — для размещения в тканях наклеенной на катетер дакроновой муфты. Корпус троакара (тубус) состоит из двух продольно разделенных частей и надеваемой на них трубки. Собранный на стилет-катетере троакар вводят в брюшную полость, пока он не достигнет широкой частью апоневроза. Удаляют стилет-катетер. Силастиковый катетер укрепляют мандреном и вводят по троакару в брюшную полость. Небольшое сопротивление в узкой части троакара легко преодолевается вращением катетера. Без усилия продвигают катетер в каудальном направлении, пока он не достигнет концом малого таза. Закончив введение, проверяют проходимость катетера, после чего удаляют из брюшной полости троакар. Важно в этот момент предупредить смещение катетера и выскальзывание муфты на поверхность. Подкожную часть катетера размещают слева от средней линии, полого изогнув ее, чтобы наружный конец был обращен книзу. В проекции второй муфты делают дополнительный кожный разрез и соединяют оба разреза подкожным тоннелем, в который протаскивают катетер. Вторую муфту располагают под кожей в 1 а от разреза. Проверяют еще раз проходимость катетера и закрывают рану двухрядными швами. Катетер оснащают зажимом, рукояткой (штуцером) и адаптером. Если катетеризация не предшествует непосредственно П. д., в брюшную полость вливают 200—300 мл раствора, содержащего 100 ЕД гепарина на 1 л, пережимают катетер, вливают в наружную часть его антисептик и закрывают колпачком-обтуратором. Подобным образом поступают всякий раз после окончания П. д. Гепарин добавляют к раствору в междиализное время в течение первых двух недель, пока есть угроза закупорки катетера фибрином. В это же время избегают переполнения брюшной полости диализирующим раствором из-за опасности инфильтрации тканей брюшной стенки, поэтому при П. д. вливают не более одного литра раствора, соответственно укорачивая время экспозиции до 10 минут.

Для удаления катетера необходимо прежде выделить муфты с окружающей их соединительной тканью и извлечь катетер из брюшной полости. Раны закрывают двухрядными швами. В случае инфицирования подкожного тоннеля в брюшную полость вливают 500 мл диализирующего раствора с антибиотиком и удаляют катетер. Края раны иссекают и дренируют. Если в процессе лечения развивается перитонит, то это не является показанием к удалению катетера, его используют для лечения перитонита.

Дополнительные возможности для уменьшения риска перитонеальной инфекции и более полной реабилитации пациентов открываются при использовании подкожного перитонеального катетера. Преимущество его состоит в том, что он не сообщается с внешней средой. Подкожная часть катетера представляет собой армированный силастиковый баллон, покрытый снаружи дакроновым велюром. От него отходит силастиковая трубка с боковыми перфорациями, к-рую помещают в брюшную полость. Подкожные катетеры бывают одно- и двухсекционными. Для проведения П. д. подкожный сегмент пунктируют иглой. Наряду с постоянными катетерами при хроническом П. д. применяются заменяемые катетеры; для беспрепятственного их введения в 1963 г. Барри (Barry) с соавт, предложил устанавливать в брюшную стенку канюлю. Усовершенствованная транспариетальная канюля, подобно катетеру Тенкхоффа, изготовлена из силастика с дакроновыми муфтами для прочного соединения с тканями; предусмотрены также устройства для надежной ее герметизации. Перитонеальную канюлю целесообразно применять при частой закупорке катетера фибрином.

Существующие диализирующие р-ры сравнительно мало отличаются друг от друга. По основным компонентам они близки к плазме крови (см.), но имеют -более высокое осмотическое давление. Наиболее часто пользуются раствором следующего состава: к 1000 мл дистиллированной воды добавляют 5,67 г хлорида натрия, 3,92 г лактата натрия, 0,257 г хлорида кальция, 0,152 г хлорида магния, 15,0 г или 42,5 г глюкозы. Это соответствует 132 ммоль/л натрия, 3,5 ммоль/л кальция, 1,5 ммоль/л магния, 102 ммоль/л хлора, 35 ммоль/л лактата; при отсутствии у больного гиперкалиемии добавляют в раствор 0,22—0,29 г (3—4 ммоль/л) хлорида калия. Общая осмолярность раствора с 1,5% глюкозы 347 мосм/л, с 4,25% — 686 мосм/л, pH 5,5. К употреблению годен апирогенный, стерильный, нетоксичный р-р, не содержащий бактериостатических агентов и дополнительных буферных р-ров. При необходимости состав диализирующего р-ра видоизменяют, в качестве буферного р-ра вместо лактата натрия используют ацетат или бикарбонат натрия в эквивалентных количествах, что удобно при лечении кетоацидоза, некоторых отравлений, требующих щелочной реакции раствора. С целью повышения элиминации ядов в диализирующий р-р добавляют протеин или альбумин, этилдиаминтетрацетат натрия, унитиол, растительное масло. Во избежание тяжелой дегидратации и для снижения потери собственного белка применяют диализирующий раствор с допустимо минимальной осмолярностью, требующейся для удаления необходимого объема жидкости. При этом следует иметь в виду, что с каждыми двумя литрами р-ра, содержащего 1,5% глюкозы, дополнительно удаляется из организма 100 мл жидкости, а с р-ром, содержащим 4,25% глюкозы,— 500 мл жидкости. Раствор перед введением в брюшную полость нагревают до i° 37°. В ряде стран раствор готовят промышленным способом в пластмассовых контейнерах емкостью до 2 л.

Простейшая система П. д. состоит из двух бутылей по 2 л и соединяющей их Т-образной трубки. Бутыли закрывают резиновыми уплотняющимися пробками с воздуховодом и штуцером, одну из них заполняют раствором, устанавливают на штатив, присоединяют к катетеру у больного и медленно вливают раствор в брюшную полость. Выждав время экспозиции, пустую бутыль опускают так, чтобы раствор из брюшной полости вытекал самостоятельно. Использованный раствор в бутылях попеременно заменяют на свежий и повторяют манипуляцию так долго, как это необходимо для получения лечебного результата. Проще и надежнее одноразовая система для П. д. из пластикового контейнера и прямой трубки. Мягкая оболочка контейнера опорожняется и заполняется раствором, оставаясь герметично закрытой, что уменьшает возможность бактериального загрязнения раствора.

Этот метод прост, но имеет ряд недостатков, прежде всего — риск развития перитонита, кроме того, эта процедура трудоемка. Этих недостатков можно избежать при использовании аппаратов для П. д. Разработаны несколько типов аппаратов, отличающихся по функциональным параметрам и степени автоматизации. Полуавтоматические аппараты позволяют сохранять герметичность, поддерживать определенную температуру диализирующего р-ра, измерять количество удаляемой жидкости из брюшной полости, обеспечивать стерильность раствора. Последнее достигается использованием бактериальных фильтров (см.). Автоматические аппараты могут работать по запрограммированной схеме. При этом обеспечивается непрерывное приготовление и точная регулировка состава и температуры р-ра.

Способы перитонеального диализа

Первоначально было известно два основных способа П. д.: постоянный, или перманентный, предложенный Вегнером, и перемежающийся, или интермиттирующий, предложенный Гантером. Термины «постоянный» и «перемежающийся» употребляются здесь лишь применительно к схеме отдельного диализа.

В дальнейшем появились модификации П. д. Принято различать:

1. Постоянный, или проточный, П. д. , который предусматривает постоянное введение диализирующего р-ра в брюшную полость со скоростью 100 мл!мин и удаление жидкости из полости с такой же скоростью. Т.о., в течение 1 часа брюшная полость орошается 6 л диализирующего р-ра. Время диализа 12—18 час. При этом виде П. д. в брюшную полость вводят 2 катетера. Вследствие высокой потери белка, возможности нарушений соответствия между притоком и оттоком жидкости из брюшной полости, образования прямого сообщения между дренажами эффективность проточного П. д. может оказаться недостаточной.

2. Рециркуляторный П. д. является модификацией проточного диализа. Для регенерации диализата используют аппарат искусственная почка (см. Искусственная почка). При этом способе П. д. между брюшной полостью и аппаратом через 2 перитонеальных катетера со скоростью 300 мл! мин циркулирует 4—5 л стерильного диализирующего р-ра. Такая система создает условия для повышения эффективности П. д., экономии стерильного диализирующего р-ра, профилактики микробного загрязнения брюшной полости. В 1979 г. Джордано (С. Giordano) с соавт, предложил для регенерации диализата применять специальные сорбенты.

3. Перемежающийся (интермиттирующей) П. д., предусматривающий введение в брюшную полость 2 л диализирующего р-ра, оставление его в ней в течение 30 мин. и выведение р-ра из брюшной полости. Средняя продолжительность каждого цикла составляет примерно 50 мин., из них вливание р-ра — 5 мин., эквилибрация — 30 мин., дренирование — 15 мин. Простота методики, применение одиночного катетера, возможность периодического изменения осмолярности и качественного состава диализирующего р-ра, контроль за балансом жидкости, снижение потерь белка характеризуют положительные качества этого способа П. д.

4. Постоянный (перманентный) П. д. в соответствии с предложением Поповича проводится изо дня в день круглосуточно. Раствор обменивают по 2 i четыре раза в день (в 7, 13, 19 и 24 часа). Этот способ, несмотря на минимальное расходование диализирующего р-ра (56 л в неделю), обеспечивает вполне адекватное лечение. Простота и низкая себестоимость лечения позволяют широко использовать его в амбулаторных условиях.

Осложнения перитонеального диализа

Осложнения при введении катетера: неправильное расположение катетера в брюшной полости (не в малом тазу), нарушение герметичности раневого канала вокруг катетера, закупорка катетера, кровотечение при повреждении сосудов, прободение катетером или троакаром внутренних органов. Инфекционные осложнения возникают при микробном загрязнении брюшной полости во время введения катетера или диали-зирующих растворов, в связи с чем возможно развитие перитонита (см.).

Сердечная недостаточность возникает при значительной задержке диализирующего р-ра или вследствие неправильно подобранного состава р-ра; изменения нервной системы проявляются в виде синдрома «нарушенного равновесия», в связи с этим возникает повышенное внутричерепное давление и отек мозга.

Применение П. д. по строгим показаниям, соблюдение правил асептики, рецептуры диализирующего р-ра, постоянное наблюдение за больным, соблюдение правил ведения диализа составляют основу профилактики осложнений.

Результаты применения перитонеального диализа

Общепринятым критерием эффективности П. д. является клиренс веществ (см. Клиренс), рассчитываемый по формуле:

С = (Сд*У)/(Св*Т),

где С — клиренс вещества в мл/мин, Сд — концентрация вещества в диализирующем р-ре; Св — концентрация вещества в крови; У — количество диализирующего р-ра в мл; T— время экспозиции р-ра в брюшной полости в мин.

Показатель клиренса позволяет оценивать эффективность П. д. в отношении выведения различных веществ, а также сравнивать его с другими методами очищения организма.

По скорости выведения мелкомолекулярных продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой к-ты) П. д. уступает гемодиализу в 4—6 раз и для получения одинакового результата необходимо, чтобы время П. д. составляло 30—36 час. в неделю. Что же касается клиренса среднемолекулярных веществ (500—5000 дальтон), то П. д. превосходит в этом отношении гемодиализ в несколько раз. Исключением является лишь П. д. с регенерацией диализата с помощью аппарата искусственная почка, при к-ром элиминация этих веществ ограничивается искусственной диализной мембраной. При постоянном амбулаторном П. д. с использованием 56 л диализирующего р-ра в неделю суммарное выведение азотистых метаболитов малого молекулярного веса соответствует потребностям организма при диете с содержанием белка 1 —1,5 г/кг веса тела в сутки.

П. д. не сопровождается потерей и механической травмой крови, поэтому анемия у больных бывает выражена в меньшей степени, чем при лечении гемодиализом. Вместе с тем при П. д. больной теряет за одну процедуру значительное количество белка, аминокислот, витаминов, что иногда требует специального лечения. У многих больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, благодаря диализному лечению продолжительность жизни увеличилась на 5 лет и более, часть из них при этом сохраняет в той или иной степени трудоспособность.

Перитонеальный диализ при перитоните

Перитонеальный диализ при перитоните имеет целью выведение из брюшной полости воспалительного экссудата, микробов, их токсинов и подавление инф. процесса; П. д. способствует коррекции метаболических нарушений, наблюдающихся при этом заболевании.

Целесообразность длительного орошения брюшной полости при перитоните экспериментально обоснована X. Ф. Капланом (1947) и Г. X. Гафуровым (1957). Наиболее часто П. д. применяют при разлитом перитоните, обусловленном аппендицитом, острым холециститом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, при сочетанных и комбинированных повреждениях органов брюшной полости, послеоперационных перитонитах, острой кишечной непроходимости. Абсолютным противопоказанием к его применению является наличие неустраненного инф. очага в брюшной полости, отсутствие уверенности в надежном закрытии дефекта в стенке полого органа.

Практически неосуществимо проведение П. д., если произведена тампонада брюшной полости, т. к. вводимая в нее жидкость изливается наружу через дефект брюшной стенки.

Методика П. д. при перитоните основывается на трех принципах: наиболее простой и надежный способ введения катетера в брюшную полость; применение диализирующих р-ров с ацетатом натрия, новокаином, гепарином, антибиотиками направленного действия; проведение необходимого количества сеансов П. д. в зависимости от характера заболевания и индивидуальных особенностей больного.

При нижнесрединной лапаротомии (см. Лапаротомия) катетер лучше вводить в полость малого таза, укладывая между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и между прямой кишкой и маткой у женщин.

Обычно одного катетера достаток но для полноценного проведения П. д. в послеоперационном периоде. Нек-рые хирурги применяют для дренирования брюшной полости (см. Дренирование) 2 катетера и более. Однако эти предложения широкого распространения не получили.

Основными видами П. д., применяемыми при перитоните, являются проточный и перемежающийся без рециркуляции диализирующего раствора.

При проточном П. д. по катетеру, установленному в верхних отделах брюшной полости, вводят диализирующий р-р в количестве 10 л в сутки. Из нижнего катетера жидкость вытекает самотеком или ее аспирируют с помощью отсоса. Больной в первые часы П. д. находится в горизонтальном положении; после введения 2—3 л р-ра больного переводят в фаулеровское положение для того, чтобы жидкость, орошая органы брюшной полости и париетальную брюшину, стекала из верхних отделов брюшной полости в нижние и затем вытекала наружу по катетеру, установленному по правому боковому каналу в полости малого таза. При перемежающемся П. д. в брюшную полость вводят 2—3 л жидкости, к-рую через 30 мин.— 1 час удаляют.

Количество циклов П. д. зависит от состояния больного и колеблется от 3 до 8 в течение суток. Антибактериальную терапию осуществляют путем непосредственного введения в брюшную полость антибиотиков, преимущественно аминогликозидов, чаще канамицина. Доза препарата зависит от индивидуальной его переносимости больным, чувствительности к нему микрофлоры (это определяется через каждые 2 суток). Могут применяться и другие синтетические антибиотики направленного действия в соответствии с видом определяемой микрофлоры и ее чувствительности к тем или другим антибиотикам. Параллельно с антибиотиками, вводимыми в брюшную полость, создается леч. концентрация антибиотиков в крови путем введения их внутриартериально (канюлиро-вание сальниковой артерии), внутривенно и внутримышечно. Проведение повторных сеансов П. д. обусловливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения брюшины, функц, состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости. В оценке эффективности П. д. основное внимание уделяется клин, признакам стихания воспалительного процесса в брюшной полости и интоксикации. Обычно П. д. в комплексе с проводимой интенсивной терапией способствует уменьшению и ликвидации симптомов раздражения брюшины уже на 2—3-и сутки после операции

Применение П. д. значительно улучшает исходы лечения разлитого перитонита (см.).

Библиография:

Гафуров Г. X. Разлитой гнойный перитонит, Ташкент, 1957, библиогр.;

Данилова Б. С. Брюшной диализ при разлитом гнойном перитоните, М., 1974, библиогр.; Дерябин И. И. и Лизанец М. Н. Перитонеальный диализ, М., 1977, библиогр.; Комаров Б. Д., Лужников Б. А. и Шиманко И. И. Хирургические методы лечения острых отравлений, М., 1981; Кузин М. И. и др. Разлитой гнойный перитонит и острая почечная недостаточность, Ташкент, 1978; Савчук Б. Д. Гнойный перитонит, М., 1979; Федоров В. Д. Лечение перитонита, М., 1974; BoenS. Т. Peritoneal dialysis in clinical medicine, Springfield, 1964; Fran k H. A., Seligman A. M. a. Pine J. Further experience with peritoneal irrigation for acute renal failure, Ann. Surg. v. 128, p. 561, 1948; Gan-t e r G. t}ber die Beseitigung giftiger Stoffe aus dem Blute durch Dialyse, Miinch. med. Wschr., S. 1478, 1923; Gior dano C. a. o. A resin-sorbent system for regeneration of peritoneal fluid, for daily dialysis, Dial. a. Transpl., v. 8, p. 351, 1979; Mc Kenna J. P. a.o. The use of continuous postoperative peritoneal lavage in the management of diffuse peritonitis, Surg. Gynec. Obstet., v. 130, p. 254, 1970; Nolph K. D., Popovich R. P. a. Moncrief J. W. Theoretical and practical implications of continuous ambulatory peritoneal dialysis, Nephron, v. 21, p. 117, 1978; Perkas h I. a. o. Prolonged peritoneal lavage in fecal peritonitis, Surgery, v. 68, p. 842, 1970; Tenсkhoff H. a. o. A. simplified automatic peritoneal dialysis system, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 18, p. 436, 1972.

И. H. Кучинский, В. С. Тимохов, О. С. Шкроб.