ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

Операцию обычно выполняют под эндотрахеальным наркозом. Доступ — косой разрез в правой (рис., А) или левой подвздошной области параллельно паховой складке. Внебрюшинно вскрывают подвздошную ямку, на широком протяжении отслаивают брюшину и в образовавшееся пространство укладывают почку. Вначале соединяют сосуды почки-трансплантата с внутренней подвздошной артерией и общей подвздошной веной (рис., Б) по тину конец в конец или конец в бок. Иногда для предупреждения стеноза в области артериального анастомоза трансплантат берут с участком стенки аорты и Используют его для соединения с внутренней подвздошной артерией (рис., Б а и б).

Ответственным этапом при П. п. является восстановление непрерывности мочевых путей. Для этого наиболее часто применяют уретероцистостомию. Межмочеточниковые или лоханочно-мочеточниковые анастомозы выполняют значительно реже, т. к. в этом случае чаще возникает недостаточность швов и образуются мочевые свищи. Существуют два метода создания уретероцистоанастомоза — внутрипузырный и внепузырный; наибольшее распространение получил внепузырный метод создания уретероцистоанастомоза.

При П. п. от живого родственного донора оперативное вмешательство имеет ряд особенностей. Взятие трансплантата у донора и выделение подвздошных сосудов у реципиента выполняются параллельно двумя бригадами хирургов. Нефрэктомию (см), как одностороннюю, так и двустороннюю, осуществляют из косого забрюшинного доступа, который проводят вдоль и несколько ниже XII ребра. Кпереди разрез доходит до прямой мышцы живота, а затем на 4—6 см продолжается вниз по параректальной линии. Почку осторожно освобождают от паранефральной клетчатки, а затем выделяют почечные артерию и вену; артерию выделяют до аорты, а вену — до места впадения ее в нижнюю полую вену (это особенно важно, если берут правую почку, имеющую сравнительно короткую вену, длина которой составляет 4—5 см). Затем освобождают мочеточник от окружающих тканей на протяжении 15—20 см и пересекают, дистальный конец его перевязывают. Последовательно лигируют и пересекают почечные артерию и вену. После изъятия почки из раны ее перфузируют консервирующим р-ром, охлажденным до 4°, и доставляют для пересадки реципиенту. Дальнейшие этапы трансплантации не отличаются от П. п. от трупа. При включении почки в кровоток последовательно снимают зажимы с венозной и артериальной магистралей. Уже через несколько минут почка приобретает розовый цвет и нормальный тургор. При хорошей функц, сохранности ее из мочеточника начинает выделяться моча.

О функц, состоянии трансплантата с большой достоверностью можно судить по интраоперационному определению объемного кровотока в почечной артерии и внутрипочечному сосудистому сопротивлению. Величину объемного кровотока устанавливают с помощью электромагнитного флоуметра.

Послеоперационный период

Тяжелые уремические поражения внутренних органов, наблюдающиеся у больных в терминальной стадии хрон, почечной недостаточности, пересадка в организм реципиента чужеродного органа и иммунодепрессивная терапия, являющаяся сама по себе токсичной, требуют от врача тщательного контроля за состоянием всех органов и систем.

Один из основных принципов ведения больного в посттрансплантационном периоде — тщательное соблюдение правил Иммунитет трансплантационный), но и угнетают сопротивляемость организма больного к инфекции. Важное значение имеет контроль за проходимостью катетера, введенного в мочевой пузырь, т. к. закупорка его приводит к переполнению мочевого пузыря, недостаточности мочеточнико-пузырного анастомоза и последующему образованию мочевого свища.

Ведение больного в послеоперационном периоде, протекающем при наличии хорошо функционирующего трансплантата, и в послеоперационном периоде на фоне олигурии или анурии различно.

При оценке диуреза после пересадки (см. Диурез) следует принимать во внимание количество мочи, выделяемое больным до операции. Если величина диуреза после операции осталась прежней, это должно насторожить относительно развития анурии, обусловленной недостаточной функцией трансплантата.

Почти все трансплантаты от живого родственного донора и определенный процент трупных почек начинают выделять мочу сразу же после включения их в кровоток, и в течение первых 24 час. диурез составляет несколько литров. Реже наблюдается выраженная полиурия (см.), при которой диурез достигает 10 л и более. Такая массивная полиурия требует почасового контроля за количеством выделенной мочи и концентрацией калия и натрия в ней, адекватного восполнения потери жидкости и предупреждения опасных нарушений электролитного баланса.

Профилактика инф. осложнений также весьма существенна в ведении посттрансплантационного периода. Обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с противогрибковыми препаратами. В течение первых 2—3 нед. рекомендуется УФ-облучение на область раны. Для профилактики пневмонии проводят дыхательную гимнастику, назначают отхаркивающие средства, горчичники.

Необходим контроль ЭКГ, чтобы не пропустить показания к применению кардиотонических средств, а также коррекция гипертензии, часто наблюдающейся у такого контингента больных и отрицательно сказывающейся на сердечной деятельности и функции трансплантата.

У больных с хорошей ранней функцией пересаженной почки с первых часов послеоперационного периода начинается самостоятельное снижение концентрации азотистых шлаков крови, что позволяет не прибегать к гемодиализу.

У 20—30% больных после трансплантации трупной почки наблюдаются анурия (см.), являющиеся следствием некробиотических изменений канальцевого эпителия трансплантата аноксиче-ского происхождения. Причиной олигурии или анурии могут быть острый ишемический канальцевый некроз, сверхострое отторжение трансплантата, тромбоз сосудистых анастомозов, обструкция мочеточника, мочевой затек со сдавлением пересаженной почки.

Сохранение жизнеспособности пересаженного органа при этих осложнениях зависит от того, насколько оперативно и в какой последовательности выполняются диагностические мероприятия, к-рые целесообразно провести в следующем порядке: 1) убедиться в адекватности объема циркулирующей крови и степени гидратации; 2) исключить нарушения кровообращения в трансплантате; 3) установить целость мочевых путей и их проходимость; 4) исключить криз отторжения; 5) в крайнем случае произвести эксплоративное вмешательство, чтобы исключить анурию механического происхождения (обструкция мочеточника, тромбоз сосудистого анастомоза).

Если исключены механические причины анурии, криз отторжения и установлено, что анурия является следствием ишемического некроза канальцевого эпителия, необходимо решить вопрос об обратимости этого процесса или о показаниях к удалению трансплантата. Выжидательная тактика рациональна только при отсутствии клин, признаков токсического воздействия со стороны пересаженной почки.

Отсутствие функции трансплантата, всасывание продуктов метаболизма из операционной раны приводят к усилению интоксикации (см.). Проведение гемодиализа способствует значительному снижению концентрации азотистых шлаков и интоксикации, а также коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Показания к гемодиализу в принципе те же, что и до трансплантации. В связи с риском кровотечения из раны обязательна регионарная гепаринизация (той части крови больного, которая находится в аппарате). Количество вводимой жидкости больным с олигурией или анурией следует ограничивать; при анурии количество жидкости, вводимой внутривенно и перорально, не должно превышать 10 мл на 1 кг веса тела больного.

Всем больным в раннем послеоперационном периоде обязательно проводятся леч. массаж и ЛФК начиная со вторых суток после операции.

Одной из главных задач ведения больных после П. п. является проведение иммунодепрессивного лечения (см. Иммунотерапия), являющегося основой успешного исхода аллотрансплантации почки. С этой целью используют кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатики (имуран, циклофосфамид, бат-риден, актиномицин Д), антилимфоцитарный или антитимоцитарный глобулин (АЛГ, АТГ), рентгеновское облучение области трансплантированной почки. В первые сутки после операции преднизолон назначают в дозе 1 — 2 мг на 1 кг веса тела, а имуран — 2—4 мг на 1 кг веса тела. В дальнейшем доза этих препаратов варьирует в зависимости от характера течения посттрансплантационного периода; к концу первого месяца дозу преднизолона при неосложненном течении уменьшают до 0,25—0,5 мг на 1 кг веса.

Своевременная диагностика криза отторжения является одной из основных трудностей ведения больных после П. п. В раннем послеоперационном периоде, когда еще нет устойчивого равновесия между пересаженным органом и организмом реципиента, опасность развития данного осложнения особенно велика. Острое отторжение развивается преимущественно в раннем послеоперационном периоде, хрон, отторжение — в отдаленном периоде. Кризы отторжения в первые 3 мес. после трансплантации возникают примерно у 60% больных. Диагностика кризов отторжения основывается на применении целого комплекса клинических, биохимических, инструментальных и иммунологических тестов. Такое разнообразие диагностических методов свидетельствует о том, что ни один из них не является абсолютно достоверным.

Признаки острого отторжения трансплантата почки

Клинические: повышение температуры тела с пиком в утренние и дневные часы, стойкая гипертензия, уменьшение диуреза, болезненность при пальпации области трансплантата, увеличение размеров трансплантированной почки и ее уплотнение.

Биохимические: повышение концентрации креатинина в крови, снижение его клиренса, повышение уровня лизоцима в моче.

Инструментальные: при ультразвуковой эхолокации трансплантата отмечается увеличение его размеров и увеличение толщины коркового вещества в 1 /2—2 раза по сравнению с исходными данными; при радиоизотопном исследовании гиппураном, меченным 1311, отмечается ухудшение секреторного и экскреторного сегментов ренограммы, что свидетельствует о снижении функции проксимального отдела нефрона.

Иммунологические: повы шение уровня лимфотоксинов, абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и снижение титра реакции ингибиции спонтанного розеткообразования.

Морфологические: в трансплантате отмечается отек интерстиция, инфильтрация лимфоидными клетками, агрегация форменных элементов крови в капиллярах и артериолах клубочков.

При развитии криза отторжения иммунодепрессивное лечение усиливают. Увеличивают дозу преднизолона, назначаемого перорально, до 1 —1,5 мг!кг, одновременно вводят внутривенно метилпреднизолон в дозе 500—1000 мг в сутки (3—5 раз через день). Рентгеновское облучение области трансплантированной почки проводят 2—4 раза по 150 рад.

В послеоперационном периоде могут развиваться осложнения, связанные с приемом иммунодепрессантов. Имуран (азатиоприн) может вызвать угнетение функции костного мозга и токсический гепатит. Кортикостероиды могут быть причиной образования язв жел.-киш. тракта, иногда осложняющихся кровотечением; способствуют возникновению стероидного диабета, панкреатита, синдрома Кушинга, гипертензии, асептического некроза эпифизов костей, инфаркта миокарда.

К осложнениям хирургического профиля после П. п. относятся кровотечение из области сосудистых анастомозов, забрюшинного пространства, тромбоз сосудов трансплантата, разрыв пересаженной почки, лимфорея.

Осложнения урол, профиля встречаются в среднем у 8—10% больных. Чаще всего причинами их являются несостоятельность пузырно-мочеточникового анастомоза. Образование мочевых свищей и затеков чрезвычайно опасно и требует в большинстве случаев немедленного оперативного вмешательства. Острая непроходимость мочеточника пересаженной почки может быть обусловлена гл. обр. обтурацией сгустком крови или перегибом мочеточника.

К основным инф. осложнениям относятся нагноение операционной раны, сепсис, пневмония, пиелонефрит трансплантата. Для борьбы с ними назначают антибактериальную терапию под контролем характера микрофлоры и определения спектра ее чувствительности к антибиотикам.

Опыт П. п. свидетельствует о том, что устойчивое иммунол, равновесие между трансплантатом и организмом реципиента устанавливается в течение 3 мес. после операции. Поэтому 4-й мес. можно считать началом отдаленного послеоперационного периода. При неосложненном течении он характеризуется стабильной функцией трансплантированной почки и нормальными показателями гомеостаза. Если отсутствовал криз отторжения, иммунодепрессивная терапия носит стабильный характер: доза преднизолона не превышает 10—15 мг в сутки, доза имуран а — 150—200 мг в сутки.

Кризы отторжения в отдаленном периоде развиваются реже и не носят столь выраженного характера. Отдаленному периоду более свойственно хрон, отторжение, к-рое начинается исподволь и характеризуется латентным течением. Появляется или усиливается протеинурия на фоне стабильной функции пересаженной почки, затем наступает снижение величины клубочковой фильтрации с последующим повышением концентрации азотистых шлаков крови.

К числу наиболее часто встречающихся осложнений отдаленного посттрансплантационного периода следует отнести: пиелонефрит пересаженной почки, стероидную остеодистрофию, инфаркт миокарда, сахарный диабет, имурановый гепатит. Реже развивается стеноз артерии пересаженной почки, при котором характерно наличие систолического шума над областью пересаженной почки, стойкая гипертензия и прогрессирующее снижение функции трансплантата. Успешная реконструкция стенозированной артерии приводит обычно к снижению АД до нормальных цифр и улучшению функции трансплантированной почки.

Несовершенство иммунодепрессивной терапии не дает возможности получить абсолютную толерантность организма реципиента к пересаженному органу даже в отдаленном послеоперационном периоде, в результате чего постепенно наступает гибель трансплантата. Леч. тактика в таких случаях сводится к удалению трансплантированной почки и переводу больного на хрон, гемодиализ. После соответствующей подготовки многим больным проводится повторная П. п. (до 3—4 раз), которая дает возможность продлить их жизнь еще на несколько лет.

Исходы

Опыт клин, трансплантологии позволил добиться улучшения результатов П. п. — известны сроки выживания больных до 20 лет с хорошо функционирующим трансплантатом. Данные регистрационного центра свидетельствуют о том, что выживаемость в течение года после П. п. от трупа составляет 55—65%, от живого родственного донора — 65—76%. В СССР наибольшая продолжительность жизни больного после П. п. от трупа— 12,5 лет, от живого родственного донора — 13,5 лет.

Особенности пересадки почки у детей

Трансплантация почки у детей применяется в клин, практике с начала 60-х гг. Показание к операции — необратимый характер почечной недостаточности. Операция допустима у детей не моложе четырех лет. Терминальная стадия хрон, почечной недостаточности у детей возникает вследствие гипоплазии почек, наследственных нефропатий, гломерулонефрита, пиелонефрита и встречается с частотой 3 случая на 1 млн. жителей. На детей приходится 4—8% всех трансплантаций почки. Противопоказанием к операции может быть задержка умственного развития ребенка. Подготовка реципиента к операции проводится с использованием гемодиализа (см.); необходимо поддерживать высокий уровень гемоглобина, близкое к норме содержание метаболитов. Трансплантат берут как у живого донора, так и у трупа. Детям с низким весом (до 7—8 кг) следует пересаживать почку от детских доноров.

Техника П. п. у детей, особенно старшего возраста, не отличается от таковой у взрослых. Если почка большая, она помещается и в подвздошной ямке, и в забрюшинном пространстве за слепой кишкой. При непропорционально большой почке (т. е. от взрослого донора) ее можно поместить поперек внутри брюшной полости. В некоторых центрах трансплантация осуществляется чрезбрюшинным доступом с анастомозированием почечной артерии и вены соответственно с аортой и нижней полой веной реципиента. Мочеточник имплантируют обычно в стенку мочевого пузыря по одной из методик, препятствующих рефлюксу мочи. Для предотвращения и лечения реакции отторжения наряду с широко используемыми иммунодепрессантами (преднизолон, имуран) у детей применяют антитимусный глобулин, циклофосфамид, актиномицин С, местное облучение, катетеризацию грудного протока, гепарин. Отмена преднизолона даже на короткий период опасна, т. к. почти всегда развивается реакция отторжения трансплантата. Клиника, диагностика и лечение реакции отторжения у детей практически не отличаются от таковых у взрослых.

Среди осложнений, встречающихся только у детей, наблюдается отставание в росте. Чаще, чем у взрослых, у детей после П. п. наблюдается рецидив основного заболевания. Так, рецидив мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита в трансплантатах возникает в 23—58% случаев.

Результаты П. п. у детей, к-рые оцениваются по выживаемости реципиента и приживляемости трансплантата, лучше чем у взрослых. По данным почечных центров Европы, приживляемость трансплантата от живого донора при первичной операции составляет 66% в течение первых двух лет после П. п. и 53% в течение четырех лет после П. п.; при использовании трупной почки — соответственно 55 и 44%. В почечных центрах США приживляемость трансплантата на 2-м году от живого донора достигла 83% после вмешательства, а при использовании трупной почки — 58%. Выживаемость детей с сохранением возможности посещения школы достигает 80%.

См. также Трансплантация (органов и тканей).

Библиография: Вороной Ю. Ю. К вопросу о блокаде ретикулоэндотелиального аппарата у человека при некоторых формах отравлений сулемой и о свободной пересадке целой почки, взятой от трупа, Труды Всеукраинск. ин-та неотложной хир. и перелив, крови, т. 1, с. 221, Днепропетровск, 1934; Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М. и Пытель Ю. А. К вопросу о трансплантации трупной почки человеку, в кн.: Трансплантация органов и тканей, под ред. Б. В. Петровского, с. 19, М., 1966; Пересадка органов и тканей у человека, под ред. Ф. Рапапорта и Ш. Доссе, пер. с англ., М., 1973; Петровский Б. В. Избранные лекции по клинической хирургии, М., 1968; Петровский Б. В. и др. Пересадка почки, М.— Варшава, 1963; Шумаков В. И. и др. Синдром отторжения при трансплантации почки, М., 1982; В а с h у С. а. о. Hypertension after renal transplantation, Brit. med. J., v. 2, p. 1287, 1976; Ber-g a n J. J. Clinical lessons in renal transplantation from transplant registry, Perspect. Nephrol. Hypertens., v. 6, p. 1, 1977; С a-m e г о n J. S. a. T u r n e r D. R. Rec-curent glomerulonephritis in allografted kidneys, Clin. Nephrol., y. 7, p. 47, 1977; Chaf ter] ее S. N. Manual of renal transplantation, N. Y., 1979; Corry R. J. a. o. Critical comparison of renal transplant survival between recipients of the live related donor and cadaver organs, Surg. Gynec. Obstet., v. 146, p. 519, 1978; Dausset J. a. Hors J. Statistics of 416 consecutive kidney transplants in the France transplant organization,Transplant. Proc., v. 5, p. 223, 1973; The 11-th report of the human renal transplant registry, J. Amer. med. Ass., v. 226, p. 1197, 1973; Hume D. M. a. o. Experiences with renal homotransplantation in the human, J. clin. Invest., v. 34, p. 327, 1955; S a lam an J. R. Current status of organ transplantation, Proc. roy. Soc. Med., v. 69, p. 527, 1976; S e i g 1 e r H. F. a. o. Longterm results with forty-five living related renal allograft recipients genotypically identical for HLA, Surgery, v. 81, p. 274, 1977; S tar z 1 T. E. a. o. Renal homotransplantation, Curr. Probl. Surg., v. 11, April-, p. 3, 1974; U Im a nn E. Experimentelle Nierentransplantation, Med. chir. Centralbl., Bd 37, S. 173, 1902; Unger E. Nierentransplantationen, Berl. klin. Wschr., S. 573, 1057, 1910.

Б. В. Петровский; А. Ф. Даренков (дет. хир.).