ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ — удлинение беременности на 10—14 дней и более после предполагаемого срока родов.

Частота П. б., по данным различных исследователей, колеблется от 2 до 14%. Различают истинное (биологическое) П. б. и пролонгированную беременность, или мнимое (хронологическое) перенашивание. Пролонгированной считают беременность, которая продолжается более 290—294 дней и заканчивается рождением доношенного функционально зрелого ребенка (без признаков перезрелости); выраженных изменений в плаценте при этом не наблюдается.

Под истинно переношенной понимают беременность, которая продолжается более 290—294 дней, заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости: большой вес (масса) и длина, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие роднички, резко уменьшено количество сыровидной смазки или она отсутствует, дряблость, мацерация и десквамация кожи, «банные» стопы и ладони, изменение цвета кожи (зеленый, желтый) в связи с пропитыванием меконием, повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, увеличение длины ногтей и др. Вес (масса) плаценты при переношенной беременности повышен, толщина ее уменьшена; как правило, определяются петрификаты, жировое превращение, зеленое окрашивание плодных оболочек, «тощая» пуповина. В плаценте распространены склеротические изменения, снижено содержание гликогена, нейтральных гликозаминогликанов, функционально-активных липидов, РНК, ряда окислительно-восстановительных ферментов; отмечается накопление в отдельных участках плаценты кислых гликозаминогликанов.

Этиология и патогенез

П. б. следует рассматривать как результат взаимодействия многих факторов. Главными этиол, моментами, ведущими к истинному П. б., являются функц. сдвиги в ц. н. с. (снижение биоэлектрической активности головного мозга), вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. При П. б. выявлено нарушение соотношения между эстрогенами и гестагенами, кортикостероидами, гонадотропинами, между ионами калия, кальция, магния и др.; повышение активности некоторых ферментов (лактатдегидрогеназы) и уменьшение продукции окситотических веществ (окситоцин); снижение биоэлектрической активности матки; нарушение обменных процессов в миометрии и плаценте.

Известную роль в П. б. играют предшествующие нарушения менструальной функции, изменения в матке (воспалительные, дистрофические), снижающие ее возбудимое!ь и сократительную активность; изменения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, аномалии и пороки развития плода, наследственные и иммунол, факторы, биологически активные вещества (катехоламины, простагландины, серотонин, кинины).

Важное значение в патогенезе П. б. принадлежит плаценте (см.). Фетоплацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ в организме плода, гипоксии. Ослабление гормональных, гуморальных влияний со стороны плода способствует возникновению дистрофических изменений в плаценте. В свою очередь, нарушения в синцитиокапил-лярных мембранах плаценты снижают жизнеспособность плода и могут привести к его гибели.

Пролонгированная беременность обусловлена совокупностью приспособительных реакций, способствующих наступлению зрелости плода, в случае замедления процессов развития органов и функц. систем плода.

Клинические признаки

Признаки истинного П. б.: отсутствие нарастания веса тела и снижение тургора тканей у беременной, уменьшение окружности живота на 5—10 см, высокое стояние дна матки, большие размеры плода, усиление или ослабление его движений, изменение частоты и тембра его сердечных тонов. При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только большие размеры плода и высокое стояние дна матки.

Беременность при перенашивании нередко осложняется поздним токсикозом, внутриутробной гипоксией и антенатальной гибелью плода.

перинатальная смертность (см.).

Диагноз

Диагноз ставят на основании данных анамнеза, акушерского обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важно уточнить, имеет место истинное перенашивание беременности или пролонгирование беременности, ибо тактика ведения беременности и родов в том или другом случае должна быть различной.

Для истинного П. б., по данным ФКГ и ЭКГ плода, характерны следующие изменения сердечной деятельности: монотонность ритма, неравномерность тонов, большая длительность и высокий вольтаж комплекса QRS, расщепление верхушки зубца R, измененная реакция на функциональные пробы или ее отсутствие. При пролонгированной беременности отмечается нек-рое повышение вольтажа желудочкового комплекса QRS плода, увеличение его длительности по сравнению с этими показателями при доношенной беременности.

При ультразвуковом исследовании (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) у женщин с истинным П. б. выявлено уменьшение толщины плаценты, относительное маловодие, более четкие контуры и утолщение костей черепа плода, прекращение увеличения бипариетального размера головки плода после 40 нед. беременности, крупные размеры плода. При пролонгированной беременности размеры плода более крупные, чем при доношенной, и отмечается увеличение бипариетального размера головки плода.

При амниоцентезе (см.): повышение активности лактатдегидрогеназы, концентрации молочной к-ты и общего белка, уменьшение активности термостабильного изофермента щелочной фосфатазы, снижение концентрации глюкозы.

При истинном П. б. изменено содержание гормонов: снижен уровень эстрогенов, в основном за счет Прогестерон), высокий прогестерон-эстрогенный индекс. Отмечено нек-рое снижение в клетках миометрия содержания гликогена, РНК, активности НАД-диафоразы, сукцинатдегидрогеназы и др.; при пролонгированной беременности ясно выраженных изменений в миометрии не выявлено.

На истинное П. б. указывают результаты цитологического исследования влагалищного мазка — отмечается третий и четвертый цитотип мазка (см. Влагалище).

Тактика ведения беременности и родов

При сроке беременности более 41 нед. необходима госпитализация.

Для определения тактики ведения беременности и родов следует учитывать характер перенашивания (истинное или пролонгированное), функц, состояние плода, готовность материнского организма к наступлению родов, состояние плодного пузыря. При установлении диагноза истинно переношенной беременности необходима активная тактика ведения родов.

Родовая деятельность при истинном П. б. может возникнуть спонтанно, но чаще требуется родовозбужде-ние. У пожилых первородящих женщин, при тазовом предлежании плода, при больших размерах плода и узком тазе, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), при предлежании плаценты, неправильном положении плода, рубце на матке, внутриутробной гипоксии плода нередко прибегают к кесареву сечению (см.).

При пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода роды обычно наступают спонтанно. При этом, если плодный пузырь цел, осуществляют клин, наблюдение за беременной до конца 42-й нед. беременности — проводят амниоскопия), фоно- и электрокардиографию плода, ультразвуковое исследование, при необходимости — повторный амниоцентез с исследованием амниотической: жидкости. При неподготовленной («незрелой») шейке матки, крупном плоде, тазовом предлежании плода наряду с динамическим наблюдением приступают к созданию гормонального фона путем введения эстрогенов и родовозбуждению. При целом плодном пузыре и умеренном количестве околоплодных вод родо-возбуждение проводят, не нарушая целости плодного пузыря, и при установившейся родовой деятельности производят раннюю амниотомию. При переношенной беременности г сопровождающейся маловодием, нефропатией, родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии; при отсутствии эффекта в течение 2—3 час. следует приступить к медикаментозному родовозбуждению. Из лекарственных средств рекомендуется внутривенное введение окситоцина, простагландина (энзапроста) F_2α или E₂ или одновременно обоих препаратов. Менее эффективно назначение хинина, прозерина, карбахолина. В родах регулярно проводят профилактику гипоксии плода: вводят р-р сигетина, 5% р-р гидрокарбоната натрия, Галаскорбин, кокарбоксилазу.

При рождении ребенка осмотр его проводят совместно с педиатром дЛя подтверждения наличия перенашивания беременности и оценки состояния новорожденного.

Контролируют кислотно-щелочное состояние организма новорожденного и при необходимости осуществляют его коррекцию путем введения в вену пуповины 5% р-ра гидрокарбоната натрия. За переношенным новорожденным проводят интенсивное наблюдение как за ребенком группы повышенного риска.

Переношенные дети в связи с большими их размерами, частой хрон, гипоксией и осложненным течением родов нередко подвергаются травме во время родов.

Профилактика

Профилактика: правильное нервно-психическое развитие девочек, выделение женщин, склонных к П. б. (позднее наступление менархе, нарушения менструального цикла, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, перенашивание беременности в анамнезе) в группу риска, наблюдение за ними в женской консультации, своевременная госпитализация.

Библиография: Акушерская и экстрагенитальная патология, под ред. А. П. Николаева, с. 225, М., 1968; Добротина А. Ф., Даровская М. Г. и Третьякова Е. В. Некоторые биохимические показатели амниотической жидкости, Акуш, и гинек., № 7, с. 36, 1974; Левин- с о н JI. JI. Переношенная беременность, JI., 1969, библиогр.; Персианинов JI. С., Ильин И. В. и К р а-с и н Б. А. Амниоскопия в акушерско!! практике, М., 1973; Я р ъ к о в JI. А. и Кацулов Ат. Преносена беременноет, София, 1971, библиогр.; Foetus and placenta, ed. by A. Klopper a. E. Diczfalusy, p. 471, Oxford—Edinburgh, 1969; H u-c h e t J. Liquide amniotique et appreciation de la maturit£ foetale, Contraception, v. 4, p. 47, 1976; Recent progress in obstetrics and gynaecology, ed. by L. S. Persia-ninov а. Т. V. Chervakova, p. 145, Prague, 1974; S a 1 i n g E. Das Kind im Bereich der Geburtshilfe, S. 60, Stuttgart, 1966.

E. А. Чернуха.