ПЕРЕЛОМЫ

При точном сопоставлении отломков возможно прямое костное сращение с помощью интермедиарной костной мозоли, что именуют первичным костным сращением. Когда сращение отломков наступает после предварительного соединения их костно-хрящевой провизорной мозолью, на основе к-рой постепенно будет формироваться окончательная интермедиарная костная мозоль, говорят о вторичном костном сращении. Первичное костное сращение может произойти только в строго определенных условиях: при достаточном кровоснабжении отломков, точности их сопоставления, достаточности их обездвижения. Микрофотографии кости при первичном сращении в разные сроки консолидации представлены на рис. 1 и 2.

В подавляющем большинстве случаев из-за трудностей обеспечения всех необходимых условий костное сращение бывает вторичным, при к-ром в разные сроки (но не ранее б—8-й нед. и до многих месяцев) после П. формируется окончательная костная мозоль. Такой вариант является проявлением адаптационных механизмов организма, направленных на восстановление целости кости в неблагоприятных условиях для заживления костных ран. Невозможность мобилизации таких приспособительных реакций приводит к несращению отломков поврежденной кости. Наиболее благоприятными для проявления адаптационных возможностей организма являются П. тех отделов костей, где имеется надкостница и окружающий ее мышечный массив, напр, диафизарные П. трубчатых костей. П. лишенных надкостницы эпифизов костей при отсутствии условий, необходимых для первичного костного сращения, не могут срастаться путем приспособительного вторичного костного сращения, поэтому без применения остеосинтеза отломки часто не срастаются, напр, при медиальных П. шейки бедренной кости. Микрофотография кости при вторичном сращении представлена на рис. 3.

Открытые П. нередко осложняются развитием воспалительного процесса, что проявляется более выраженными явлениями нарушения кровообращения и большим скоплением сегментоядерных лейкоцитов в прилегающих к зоне П. костномозговых пространствах и окружающих кость мягких тканях. В дальнейшем появляется грануляционная ткань (см.) со значительной примесью сегментоядерных лейкоцитов. Выявляются зоны некроза и рассасывания костной ткани. Проявление в зоне П. репаративных процессов при этом задерживается, и сращение наступает только после ликвидации острого воспалительного процесса, затягиваясь на месяцы и даже годы.

Морфол, картина заживления П. в разных костях скелета имеет свои особенности. Так, в позвоночнике, где чаще возникают компрессионные П. тел позвонков с вколачиванием отломков и деструкцией костных пластинок, репаративные процессы в зоне повреждения характеризуются новообразованием костных пластинок, напластовывающихся на старые костные пластинки губчатого вещества. В дальнейшем происходит созревание костной ткани и упорядочение структуры губчатого вещества. Заживление П. ребер, имеющих довольно толстое корковое вещество и находящихся в условиях подвижности, происходит путем вторичного костного сращения с предварительным формированием периостальной костно-хрящевой мозоли. При П. тела нижней челюсти при неправильном лечении сращение может вовсе не наступить, т. к. в силу анатомо-физиологических условий (жевательные движения) не всегда возможно создать условия достаточной обездвиженности отломков.

Клиническая картина

Общее состояние пострадавших при большинстве П. бывает удовлетворительным, средней тяжести, реже — тяжелое. Однако при множественных П., особенно при наличии открытых травм, а также при сочетанных повреждениях у больных, как правило, быстро развивается тяжелое и часто крайне тяжелое состояние, нередко с симптомокомплексом травматического шока (см.). Тяжесть состояния больного при сочетанных повреждениях определяется не столько повреждением скелета, сколько степенью повреждения внутренних органов.

В области П. обычно отмечают припухлость и кровоподтек. Функция конечности в большинстве случаев немедленно нарушается. Активные и пассивные движения болезненны и ограничены. Однако иногда, напр, при вколоченных П. шейки бедренной кости, нек-рые больные продолжают даже передвигаться, что может привести к смещению отломков и превращению вколоченного П. в невколоченный. Безусловными симптомами П. являются деформация конечности, ненормальная подвижность на месте П., крепитация отломков и укорочение конечности. Наряду с этими наблюдаются другие, менее характерные признаки, напр, иррадиирующая боль вдали от места П., нарушение звукопроводимости кости и др. При трещинах, поднадкостничных, вколоченных, внутрисуставных и околосуставных П. часть симптомов может отсутствовать. Имеется также ряд симптомов, характерных для определенных видов П., напр, усиленная пульсация бедренных сосудов и боль при пальпации под паховой (пупартовой) связкой при медиальных, особенно варусных, П. шейки бедра (симптом Гирголава); расположение большого вертела над линией Розера — Нелатона при П. шейки и вертельных П. бедра со смещением (см. Тазобедренный сустав); образование двух неравных (острого и тупого) смежных углов между продольной осью плеча и линией, соединяющей оба мыщелка плечевой кости (вместо равных прямых углов в норме), при надмыщелковых П. плечевой кости и др. При внутрисуставных П. определяется гемартроз (см.), а также ротационные, боковые смещения и движения, не свойственные данному суставу.

При обследовании больного с П. необходимо проверить наличие пульса ниже уровня П. При подозрении на повреждение магистрального сосуда показана ангиография (см.). Исследование кожной чувствительности, активных движений и мышечной силы позволяет судить о возможном повреждении элементов периферической или центральной нервной системы. Особенно тщательно надо исследовать больных, находящихся в бессознательном состоянии или состоянии тяжелого алкогольного опьянения. При наличии П. у них могут остаться своевременно не диагностированными опасные для жизни повреждения, напр, разрывы внутренних органов, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, тяжелая травма головного и спинного мозга и др.

Особого внимания заслуживают открытые П. Характер их определяется механизмом травмы, локализацией П., обширностью и степенью повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия, сосуды, нервы и др.), расположением раны, микробным загрязнением ее. Течение открытых П. зависит в значительной мере от особенностей анатомического строения травмированной области, реактивности, обширности и степени тяжести повреждения мягких тканей и вида самого П. Как правило, микробное загрязнение тканей (и вероятность развития инфекции) при небольших ранах меньше, чем при обширных глубоких и тяжелых повреждениях кожи и подлежащих мягких тканей. Нередко зона повреждения мягких тканей значительно обширнее, чем размеры кожной раны. При открытых П., возникающих в результате прокола тканей отломками изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чем при открытых П., возникающих при нанесении ранения извне. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении или совсем не видна. В нек-рых случаях первоначально закрытый П. превращается в открытый спустя несколько дней (так наз. вторичные открытые П.). Это наблюдается при некрозе кожи в результате самой травмы или под влиянием давления изнутри конца смещенного отломка. Наиболее часто некроз возникает на голени. Опасность инфицирования открытых П. больше на нижних конечностях, чем на верхних. На нижней конечности имеется больший массив мышц, кожа сильнее загрязнена и больше вероятность загрязнения раны почвой. Бактериол, исследование ран при свежих открытых П. показывает, что в преобладающем большинстве случаев (90% и более) раны бактериально загрязнены. Наиболее часто посевы дают рост стафилококков или различные сочетания микробной флоры (стафилококковая, кишечная палочка, сине гнойная и др.). Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждения кожи и подлежащих мягких тканей при открытых П., тем больше вероятность перехода микробного загрязнения в тяжелую инфекцию — гнойную, анаэробную или гнилостную. При открытых П. значительно чаще, чем при закрытых, имеет место повреждение магистральных сосудов, к-рое может привести к нарушению кровоснабжения конечности вплоть до развития ишемической гангрены.

Открытые П. многообразны по своим клин, формам, и поэтому диагноз «открытый перелом» не дает полного представления о тяжести травмы.

Предложено несколько классификаций открытых Переломов. Наиболее широкое распространение получила классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой, предложенная в 1967 г. (табл. 1). Она учитывает обширность и характер повреждения кожи и всех подлежащих тканей, повреждение магистральных сосудов, локализацию и характер П., т. е. базируется на основных факторах, определяющих тяжесть и особенности открытого П.

Классификация позволяет не только уточнить диагноз открытого П., но и более правильно установить показания к применению того или иного метода лечения, прогнозировать исход и проводить дифференциальный анализ исходов лечения в зависимости от тяжести открытого П.

Особенности травматических переломов у детей

П. у детей имеют свою специфику, обусловленную возрастными анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Чем меньше возраст ребенка, тем больше выражены эти отличия.

Травмы у детей бывают довольно часто, однако в большинстве случаев это ушибы, ссадины, а если возникает П., то он, как правило, носит изолированный характер. При этом механизм травмы чаще непрямой. Множественные и сочетанные П. у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, и в основном являются результатом дорожно-транспортных происшествий. П. у детей нередко возникают при падении с деревьев, заборов, во время спортивных занятий, на уроках физкультуры при дефектах контроля.

П. верхних конечностей наблюдаются значительно чаще, чем нижних,— соответственно 69 и 31% (у взрослых соотношение обратное).

У детей существуют определенные отличия в частоте и локализации П. Так, напр., чаще всего у детей возникают Переломы в области локтевого сустава (над- и чрезмыщелковых П., отрывные П. медиального надмыщелка, сочетающиеся с вывихом костей предплечья, П. блока и головки мыщелка плечевой кости, шейки лучевой кости и локтевого отростка, отрывные П. венечного отростка). Довольно часты у детей П. обеих костей предплечья, в основном поперечные в нижней трети на одном уровне. Весьма распространены изолированные П. большеберцовой кости. У детей при травме голени, как правило, ломается большеберцовая кость и не ломается, а лишь прогибается в силу своей эластичности малоберцовая кость. В связи с этим отломки большеберцовой кости, как правило, смещаются незначительно и лишь под углом друг к другу. П. лодыжек у детей и разрывы межберцового синдесмоза наблюдаются крайне редко, чаще возникают трансэпифизарные П. внутреннего края большеберцовой кости. П. костей кисти встречаются довольно часто, значительно реже ломаются кости стопы.

П. у новорожденных могут возникать во время родов. Диагностика их не представляет особых трудностей. Чаще ломается ключица и бедренная кость. Срастаются такие П. обычно за 7 —10 дней, но иногда на всю жизнь остаются угловые деформации.

Детская кость растет гл. обр. за счет хрящевых зон роста эпифизов и апофизов. Поэтому только у детей наблюдаются эпифизеолизы (остео-эпифизеолизы) и апофизеолизы. При подобных повреждениях возможно повреждение зон роста и в связи с этим преждевременное их замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловой деформации конечности. Так, напр., П. и эпифизеолизы в области проксимального конца плечевой кости и остеоэпифизеолизы дистального конца бедренной кости нередко заканчиваются отставанием роста соответствующего сегмента конечности. Остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости при правильном консервативном лечении редко приводят к отставанию роста лучевой кости и лучевой косорукости (см.). При трансэпифизарных П. дистального конца большеберцовой кости повреждается медиальный отдел ростковой зоны, что нередко заканчивается отставанием роста медиального края большеберцовой кости с последующей варусной деформацией голеностопного сустава. Остеоэпи-физеолизы дистального конца большеберцовой кости, как правило, не оставляют последствий.

У детей плотная и сравнительно толстая надкостница, кости содержат большое количество органических соединений. В связи с этим кости ребенка по сравнению с костями взрослых более гибкие. Поэтому нередки поднадкостничные П. по типу «зеленой ветки», при к-рых нарушается целость кортикального вещества, а целость надкостницы сохраняется.

При полных переломах отломки часто смещаются в пределах неповрежденной надкостницы и не перфорируют кожу. Этому же препятствует сравнительно хорошо развитая подкожная клетчатка на конечностях. В связи с этим открытые П. сравнительно редки (в 4 раза реже, чем у взрослых).

Определенные отличия имеются и в клин, картине П. Травма конечности у детей, особенно верхней, всегда сопровождается значительным отеком мягких тканей. Отсюда вытекает необходимость значительно более частого применения лонгетных гипсовых повязок и строгого контроля за состоянием кровообращения поврежденной конечности, особенно, если пришлось наложить циркулярную гипсовую повязку. Необходимо обращать внимание на состояние периферических нервов, повреждение к-рых у детей очень часто наблюдается в области локтевого сустава.

Особенности травматических переломов в пожилом и старческом возрасте

П.— частая травма у лиц пожилого и старческого возраста. Среди пострадавших преобладают женщины. Частым П. у пожилых способствуют инволютивные процессы в опорно-двигательном аппарате, остеопороз (см.), хрупкость и ломкость костей, потеря эластичности хрящей, что снижает их амортизирующую роль при травме. Жертвами несчастных случаев часто бывают пешеходы в возрасте старше 60—65 лет, что, очевидно, связано с ухудшением у них ориентировки и снижением быстроты реакции на опасность. Нек-рые локализации П. чаще встречаются в преклонном возрасте, чем у более молодых. П. шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и нек-рые другие специфичны для людей преклонного возраста не только потому, что часто встречаются, но и потому, что возникают при сравнительно небольшой травме на фоне сенильного остеопороза. В связи с этим у многих старых людей на протяжении короткого периода (2—5 лет) может возникнуть несколько П. разной локализации.

П. у людей пожилого и старческого возраста обычно хорошо срастаются, если для этого создаются необходимые условия. Основное различие окончательно сформировавшейся мозоли у старого и молодого человека состоит в том, что в первом случае мозоль, так же как и кость, менее плотна, более остеопорозна, хрупка и обладает пониженной прочностью.

Осложнения

У больных с П., особенно при множественных и сочетанных травмах, при открытых переломах, П. таза и П. бедра, может развиться шок, жировая эмболия (см.), травматический токсикоз (см.), анемия (см.). У пожилых людей П. нередко осложняются пневмонией, у алкоголиков — острым психозом (см. Delirium acutum). При открытых и огнестрельных П., особенно при обширных повреждениях тканей, нередко развивается поверхностное или глубокое нагноение, контрактура (см.), при повреждении нервов (парезы, параличи, невриты, остеопороз). К поздним осложнениям П. относят замедленное сращение и образование ложного сустава (см.), неправильное сращение П., развитие пятнистого посттравматического остеопороза Зудека (см. Зудека атрофия), образование гетеротопических оссификатов (см.), травматические артрозы (см.), миогенные и артрогенные контрактуры (см.), посттравматические отеки и др.

У детей функция поврежденной конечности восстанавливается в сравнительно короткие сроки. Но погрешности и ошибки, допущенные при диагностике и лечении, нередко влекут за собой тяжелые последствия, лечение к-рых представляет большие трудности, часто не приводит к выздоровлению ребенка, заканчивается инвалидностью. К таким последствиям (осложнениям) относятся нарушение кровообращения (фолькманновская контрактура), выпадение функции периферических нервов, несращение костей (ложные суставы, дефекты костей), ограничение функции сустава и деформация костей и суставов.

Диагноз

Для диагностики П. большое значение имеет хорошо собранный анамнез, направленный на выяснение условий и механизма травмы. Обстоятельства и механизм возникшего П. часто бывают весьма типичны. Напр., для компрессионного П. позвоночника характерно падение с высоты на ягодицы, для пяточных костей — на ноги, для П. таза и ребер — сдавление в переднезаднем или боковом направлении; для П. шейки бедра и вертельных П. бедренной кости, особенно у пожилых людей,— падение на бок и ушиб в области большого вертела; для П. костей стопы — падение тяжести на стопу; для перелома Дюпюитрена — подвертывание стопы кнаружи; для П. предплечья в типичном месте — падение на вытянутую руку в положении тыльного разгибания кисти. Нек-рые виды П. наблюдаются чаще в определенные периоды года; напр., П. шейных позвонков нередко возникают у ныряльщиков при купании, винтообразные П. костей голени — зимой у лыжников. Локальную диагностику П. производят на основании определения описанных выше симптомов.

Для дифференциальной диагностики между свежим и старым П., между травматическим и нек-рыми формами патол. П., диагностики ложных суставов, посттравматических асептических некрозов кости и др., помимо обычного рентгеноисследовании, используют радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования (см. Радиоизотопная диагностика, Ультразвуковая диагностика), ангиографию и др. Нужно помнить о возможности повреждений внутренних органов в зоне П., по соседству с ним или вдали от него (сосудов, головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полости).

Диагностика П. имеет свою возрастную специфику. Так, у новорожденных и в раннем детском возрасте она базируется в основном на рентгенол, обследовании. У пожилых людей иногда необходим дифференциальный диагноз между травматическим П. на фоне остеопороза и патол. П. на почве возможного метастаза злокачественной опухоли или другого патол, процесса. Дифференциальный диагноз особенно труден при П. позвоночника.

Большое значение для диагностики П. имеет рентгенол, метод. Рентгенограмма дает возможность распознать не только П. со смещением отломков, но и трещины, вколоченные и другие П., при к-рых характерные клин, признаки отсутствуют. Рентгенол, метод позволяет установить характер смещения отломков, является средством наблюдения за развитием костной мозоли, обеспечивает контроль за самим лечением и его анатомическим результатом. Поэтому лечение каждого больного с П. должно начинаться и кончаться рентгенографией.

При рентгенол, исследовании П. снимки следует производить не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На рентгенограммах должны получить отображение не только поврежденные, но и соседние здоровые отделы костей на достаточном протяжении. Если позволяют размеры пленок, снимки должны захватывать оба смежные с П. сустава.

Обязательным условием для правильного распознавания П. является высокое качество снимков, определяемое прежде всего наличием отчетливо видимого костного рисунка. Четкое и контрастное изображение поврежденных отделов кости на рентгенограммах может быть получено при соблюдении следующих условий: экспозиция должна быть, по возможности, очень короткой; во время экспозиции снимаемый объект для предотвращения смещения должен быть плотно фиксирован; положение рентгеновской трубки должно обусловить перпендикулярное направление лучей к области П. и кассете.

Основной рентгенол, признак нарушения целости кости — линия П. Большое диагностическое значение имеет смещение отломков, наличие к-рого настолько бесспорно доказывает нарушение целости кости, что надобность в дифференциальной диагностике отпадает. Как бы подробно ни была описана рентгенол, картина П., наиболее полное и правильное представление о степени и характере смещения отломков врач может составить лишь при непосредственном просмотре снимков. Захождение отломков одного за другим при продольном смещении на рентгенограмме в одной проекции может сопровождаться наслоением теней концов отломков — так наз. суперпозицией теней. В этом случае точное определение смещения отломка возможно на основании данных снимков во второй проекции. При П. плоских костей (лопатка, ребра, таз и др.), при к-рых по техническим причинам производство снимка во второй проекции затруднено, суперпозиция отломков часто является единственным достоверным признаком П. Распознавание продольных смещений с расхождением отломков обычно не представляет каких-либо затруднений. Подобного рода смещения наблюдаются при П. надколенника с разрывом связочного аппарата, локтевого отростка, вертелов бедра, отрывах костных выступов, к к-рым прикрепляются мышцы, сокращающиеся при повреждениях и приводящие к расхождению. Интерпозиция мягких тканей между отломками костей при рентгенол, исследовании не распознается. Различные виды П. в наиболее информативных проекциях представлены на рис. 4—11.

При нарушении целости кости без смещения отломков на рентгенограмме соответственно плоскости П. (как в губчатом, так и в корковом веществе кости) определяется узенькая полоска перерыва костной структуры. Наиболее отчетливо она прослеживается в корковом веществе. Линия П. обычно имеет неровные края, а ход и направление ее различны в зависимости от вида П.

Если линия П. на снимке не достигает противоположного края кости, П. называют неполным, или трещиной. Начавшись у одного края кости и постепенно суживаясь, трещина исчезает в структуре неизмененного костного вещества. Чаще всего трещины возникают в плоских и губчатых костях, в первую очередь в костях черепа, пяточных костях; гораздо реже они встречаются при травмах трубчатых костей. Внутрисуставным считают П., при к-ром нарушение целости кости распространяется на ее суставной конец.

Трещины и П. без смещения отломков нередко настолько слабо выражены, что отчетливо увидеть их на рентгенограмме удается лишь с помощью лупы. В этих случаях для уточнения диагноза большое значение имеют томография (см.) и рентгенография с прямым увеличением изображения. Если тщательное изучение рентгенограмм не позволяет установить признаков нарушения целости кости, а клин, картина говорит в пользу него, вопрос может быть решен повторным рентгенол. исследованием через 5—10 дней. К этому сроку вследствие рассасывания части некротизированных костных пластинок и трабекул в поврежденной области линия П. становится более широкой и ясно видимой на рентгенограмме. Большое значение рентгенол, метод исследования имеет в распознавании вколоченного П. Хорошо технически выполненные рентгенограммы позволяют в этих случаях обнаружить не только линию П., но и небольшую деформацию кости с укорочением соответствующего отдела (шейки бедренной кости, плечевой кости и др.).

Наличие зон роста и ядер окостенения у детей приводит к определенным трудностям рентгенол, диагностики П. Это прежде всего относится к локтевому суставу, в к-ром суставные концы костей состоят в значительной мере из хрящевой ткани и на рентгенограммах не видны, а наличие большого количества ядер окостенения и зон роста нередко является причиной грубых диагностических ошибок. Ядра окостенения и зоны роста принимаются за П., и наоборот — смещенный в полость локтевого сустава медиальный надмыщелок расценивается как ядро окостенения и своевременно не извлекается из полости локтевого сустава. У детей, особенно у новорожденных, при сращении П. наблюдается образование обширной мозоли, при рентгенографии нередко принимаемой за саркому. Рентгенол, распознавание эпифизеолиза возможно лишь с возраста, когда появляются ядра окостенения, и в том случае, если П. сопровождается смещением. При эпифизеолизе линия П. часто проходит на границе зоны предварительного обызвествления эпифизарного хряща и костной части метафиза так, что при этом отламывается клиновидный кусочек кости от метафиза. В чистом виде эпифизеолиз наблюдается обычно в области шейки бедренной кости и часто осложняется асептическим некрозом ее головки.

В дифференциальной диагностике П. особое значение приобретают обнаруживаемые иногда на снимках теневые изображения, напоминающие линию П., трещину и даже смещения отломков. Источником диагностических ошибок могут быть полосы, линейные тени и пятна, появляющиеся на рентгенограммах в связи с дефектами на рентгеновских пленках и усиливающих экранах (артефакты). Складки одежды или кожных покровов, различного рода повязки, остатки мази и пластыря, как и наложение поясничных мышц и газового пузыря кишечника, могут дать тени, напоминающие линию П. той или иной кости. Дифференциальная диагностика базируется на том, что такая линия выходит за контуры кости, в то время как при П. она заканчивается в пределах кости.

Наиболее часто за П. принимают апофизарные и эпифизарные ростковые хрящевые зоны, псевдоэпифизы (добавочные эпифизы), сосудистые каналы, добавочные косточки и зоны перестройки Лоозера (см. Лоозера зона). Распознавание ростковых и хрящевых зон в отличие от П. основывается на знании сроков окостенения различных костей, учете анамнестических и клин, данных и большом опыте врача, производящего исследование. Дифференциальнодиагностическим признаком П. в области ростковых зон служит более или менее выраженное смещение отломков, в частности ядра окостенения поврежденной стороны по сравнению со здоровой. Таковы же основы дифференциальной диагностики П. псевдоэпифиза. Часто за линию П. или трещину принимают сосудистые каналы (особенно для a. nutricia), имеющиеся почти в каждой кости и местами выделяющиеся на фоне коркового вещества, а также в костях черепа. О том, что это сосудистый канал, а не П., говорят характерное расположение, ровные контуры и прямолинейное направление достаточно широкого щелевидного просветления. 3атруднения в дифференциальной диагностике П. может вызвать наличие добавочных и двойных сесамовидных костей стопы и кисти. В этих случаях полезным может оказаться исследование симметричной области, хотя подобного рода варианты развития скелета могут быть и односторонними. Добавочные косточки имеют всегда ровные четкие округлые контуры, в то время как для П. характерны зазубренные, неровные контуры, а при сопоставлении краев отломков зазубренные контуры должны полностью совпадать и зубцы одной кости заполнять выемки другой. Внешнее сходство с линией П. на рентгенограмме имеют так наз. зоны перестройки Лоозера. В рентгеновском изображении такая зона представляется в виде узенькой полосы просветления, очень похожей на линии П., особенно при наличии небольших периостальных наслоений на соответствующем уровне кости, симулирующих костную мозоль. Дифференциальная диагностика между истинным П. и зоной перестройки на основе одних рентгенол, данных очень трудна. Диагностике помогают характерная для зон перестройки локализация (метатарзальные, большеберцовая кости, дистальный конец бедренной кости и др.) и отсутствие в анамнезе травмы, а также наличие дистрофических заболеваний и функц, перегрузки отдельных костей или скелета в целом, к-рые могут обусловить появление зон перестройки Лоозера (рахит, болезнь Педжета и др.). Симметричные и множественные изменения всегда говорят в пользу зон перестройки.

Рентгенодиагностика при заживлении П. основана на наблюдении ряда сменяющих друг друга стадий этого процесса — см. Костная мозоль.

Лечение

Лечение имеет целью сохранение жизни пострадавшего, предупреждение возможных осложнений П. и восстановление в кратчайший срок анатомической целости кости, функции конечности и трудоспособности больного. Для достижения указанных целей лечение П. базируется на определенных принципах.

1. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Основными задачами первой медпомощи при открытом П. являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности с помощью транспортных шин (см. Шины, шинирование) и подготовка больного к эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в леч. учреждение для оказания квалифицированной помощи. На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной повязкой. Если кожа повреждена и кости торчат наружу, вправлять их не следует. Наложенная на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от загрязнения, но и, как правило, останавливает кровотечение. Необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута возникает редко. При иммобилизации поврежденной конечности обязательно обездвиживаются два сустава — выше и ниже П. (см. Иммобилизация). Первая медпомощь пострадавшим с закрытыми П. сводится в основном к временной иммобилизации транспортной шиной. При диафизарных П. бедра, плеча, обеих костей голени или предплечья возможна резкая деформация конечности за счет углового смещения отломков. Желательно устранить искривление настолько, насколько требуется для наложения шины, при этом необходима крайняя осторожность. Противошоковые и другие мероприятия общего характера — по показаниям. При оказании первой помощи службой скорой помощи проводится комплекс мероприятий по борьбе с шоком, в т. ч. местная анестезия П. или футлярная анестезия выше места П. по Вишневскому (см. Анестезия местная).

2. Лечение пострадавших в леч. учреждениях строится на принципах неотложной хирургии, и в первую очередь, при необходимости, осуществляются реанимационные мероприятия (см. Реанимация).

3. Оказание неотложной медпомощи пострадавшим с П. при сочетанной и множественной травме проводится по принципу доминирующего повреждения (см. Политравма). В первую очередь неотложные мероприятия должны быть направлены на коррекцию опасных для жизни функц, нарушений с одновременным выявлением повреждений, определяющих тяжелое состояние пострадавшего. Выбор метода лечения П. определяется общим состоянием больного. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичным и более простым должен быть способ лечения П. После выведения больного из шока проводят рентгенол. обследование. Приоритет в очередности лечения при множественных П. отдается открытым П. При закрытых множественных П. метод лечения избирается в зависимости от состояния больного и проводится одновременно или поэтапно.

Профилактика раневой инфекции (см.) — важнейшая задача лечения открытого П. В комплексном лечении основными методами ее являются тщательная первичная хирургическая обработка раны (см. Хирургическая обработка ран) и обездвижение отломков. Наряду с этим проводят антимикробную терапию (антибиотики и др.), применяют средства, повышающие реактивность организма (антистафилококковая сыворотка, гамма-глобулин, переливание крови и др.).

4. Все леч. мероприятия, в т. ч. вправление отломков, иммобилизация и др., должны обеспечиваться адекватным обезболиванием (см.). Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, что удерживает отломки в смещенном состоянии и препятствует их вправлению. Обезболивание способствует выведению больного из шока и, устраняя напряжение мышц, облегчает репозицию. Наиболее часто при свежих П. применяют местное (в зону П.) введение 20—40 мл 1—2% р-ра новокаина. Реже используют футлярную, внутрикожную, проводниковую анестезию или один из видов наркоза.

5. Сместившиеся отломки должны быть точно сопоставлены, что обеспечивает анатомическое восстановление длины, оси и формы конечности, а также создает оптимальные условия для сращения П. и наиболее полного восстановления функции конечности (см. Репозиция).

6. Сопоставленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. При неподвижности отломков уменьшаются боли, стихают воспалительные явления, восстанавливается крово- и лимфообращение конечности, ограничивается инф. процесс, нормализуются биологические, биохимические и физические условия, обеспечивающие условия для заживления раны и сращения П.

7. Лечение П. должно быть функциональным и включать своевременное применение активных движений с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности. Такой метод предупреждает тугоподвижность суставов, атрофию мышц, остеопороз, отеки, улучшает крово- и лимфообращение конечности, способствует быстрому сращению П., функц, восстановлению конечности и трудоспособности больного.

8. В процессе лечения при соответствующих показаниях следует применять средства, способствующие нормализации репаративной регенерации (неробол, ретаболил, кальцитонин, витамины и др.), ж соответствующее питание.

Основными методами лечения П. костей являются скелетное Остеосинтез). Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Они дополняют друг друга и не должны противопоставляться.

Скелетное вытяжение чаще всего используют при П. таза, вертельных и диафизарных, преимущественно винтообразных и оскольчатых П. костей голени или бедренной кости. При П. костей нижней конечности вытяжение осуществляется на шинах Белера, Шулутко, Томаса и др. (см. Шины, шинирование). В процессе вытяжения проводят функц, лечение, леч. гимнастику. Обычно костное сращение у взрослых при сложных П. таза и П. бедренной кости наступает в течение 3—4 мес. При П. костей голени скелетное вытяжение часто применяют как первый этап лечения. Спустя 3—б нед. накладывают гипсовую повязку до проксимальной трети бедра. Костное сращение при П. костей голени обычно наступает через 2—4 мес. Скелетное вытяжение применяют также в начале лечения в качестве подготовительного этапа до операции при П. шейки бедренной: кости и вертельных П. бедренной кости для репозиции отломков, а также в тех случаях, когда при других видах П. из-за тяжелого состояния больного имеются временные противопоказания к остеосинтезу. Часто это имеет место при множественных или сочетанных травмах или при наличии ссадин в зоне предполагаемой операции и др. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости осуществляется на отводящей шине за локтевой отросток в течение 1—2 мес.

Преимущество скелетного вытяжения заключается в том, что при этом методе обычно достигается хорошая репозиция отломков и возможность проводить функц, лечение.

Недостатком метода является то, что он не обеспечивает прочного обездвижения отломков после их репозиции до образования первичной мозоли, а также вынужденный длительный постельный режим для больного. Накожное (клеевое, лейкопластырное и др.) постоянное вытяжение применяется крайне редко.

Гипсовая повязка (глухая и лонгетная) как самостоятельный метод лечения П. применяется часто: почти при всех П. без смещения отломков, а также нередко для иммобилизации после одномоментной ручной или аппаратной репозиции (напр., при П. лодыжек, костей предплечья, ключицы, внутрисуставных и околосуставных П., переломах диафиза костей голени и др.). Гипсовую повязку накладывают после первоначального лечения скелетным вытяжением, а также в качестве дополнительной иммобилизации после оперативного лечения П. Она может быть использована как временная иммобилизация при П. в тех случаях, когда из-за тяжести состояния больного нельзя применить другие методы лечения, а также при П. почти всех локализаций как транспортная иммобилизация. Гипсовую повязку при П. обычно накладывают психически больным и при бредовых состояниях пострадавших.

Продолжительность иммобилизации зависит от локализации и вида П., а также от возраста больного. При П. костей предплечья в типичном месте гипсовую повязку взрослым накладывают на 4—5 нед., при диафизарных П. костей предплечья — на 2—3 мес. и более, при П. лодыжек — на 6—12 нед., при П. костей голени — на 2—4 мес. При вколоченных П. хирургической шейки плечевой кости продолжительность лечения путем наложения гипсовой лонгеты — 7 —12 дней, а затем применяют функциональный метод.

Положительная сторона гипсовой повязки состоит в том, что она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро твердеет, легко снимается и может быть применена в любых условиях и при большинстве закрытых и открытых П. Покой, достигаемый ее применением, способствует уменьшению боли, нормализации раневого процесса при открытых и инфицированных П. Гипсовая повязка обладает хорошей гигроскопичностью. В нее хорошо всасывается гнойное отделяемое при инфицированных П., что дает возможность исключить частые перевязки. При инфицированных П. с обильным гнойным отделяемым мостовидные и окончатые гипсовые повязки дают возможность перевязывать раны, не нарушая обездвижения отломков.

Необходимо учитывать, что после одномоментной репозиции отломков и наложения гипсовой повязки в связи с сокращением мышц и уменьшением отека возможно повторное смещение отломков кости. Поэтому через 7—8 дней после наложения гипсовой повязки необходимо сделать контрольную рентгенограмму. Кроме этого, повязка ограничивает применение функц, лечения в полном объеме. Длительная гипсовая иммобилизация приводит в большинстве случаев к временному ограничению движений в обездвиженных суставах, реже к стойким контрактурам.

Для лечения П. применяется наружный чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратами Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза, Сиваша и др. (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). При помощи этих аппаратов удается репонировать отломки, создать плотный контакт между ними и обеспечить их устойчивую неподвижность. Остеосинтез осуществляется без погружения фиксатора в зону П. В процессе лечения больной имеет возможность ходить. Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении больных с открытыми и инфицированными П., при множественных П., при замедленном сращении П. и при ложных суставах.

Наиболее частыми осложнениями при лечении П. с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов являются боли, воспалительные явления, нагноение, а иногда и остеомиелит в местах проведения спиц. Постоянное наблюдение и уход за областью проведения спиц имеют большое значение для профилактики этих осложнений.

Срочное оперативное вмешательство при П. показано при наличии симптомов повреждения сосудов и нарушения кровообращения конечности, при резких болях, вызванных возможным сдавлением отломками нервных стволов; в случаях, когда закрытое вправление отломков сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок; когда при закрытом вправлении может произойти прорыв кожи или некроз ее, т. е. имеется опасность превращения закрытого П. в открытый. Оперативное лечение показано при интерпозиции между отломками мягких тканей, иногда костного отломка, что наблюдается при П. диафиза длинных трубчатых костей, при большинстве отрывных П. с расхождением отломков — П. коленной чашки, локтевого отростка и др. Все аддукционные П. шейки бедренной кости, если позволяет состояние больного, следует лечить оперативно. Операция показана при лечении невправляемых или трудно-вправляемых П., а также легко-вправляемых, но трудноудерживае-мых (нестабильных) П. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния или местных условий такие П. лечат оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы репозиции отломков.

Оперировать при П. следует в ближайшие дни после травмы, когда выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение П. в порочном положении может привести к функц, нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло трудно устранимое повторное смещение отломков.

Оперативное лечение противопоказано при тяжелом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых соматических заболеваниях. Любой гнойный процесс в организме служит противопоказанием к оперативному лечению.

У детей, учитывая их психологические особенности, при диафизарных и метафизарных П. предпочтение следует отдавать консервативным методам лечения и устранять прежде всего угловые, ротационные смещения и большие смещения по длине.

Показания к открытой репозиции возникают, как правило, при внутрисуставных П. Однако в отличие от взрослых для лечения П., у к-рых используют различные металлоконструкции, у детей для фиксации внутрисуставных П. применяют в основном спицы Киршнера, практически не травмирующие зоны роста. П. у детей протекают благоприятно и срастаются в более короткие сроки, но необоснованное расширение показаний к открытой репозиции диафизарных П. или, наоборот, несвоевременная фиксация внутрисуставных П. нередко приводят к их несращению и развитию ложного сустава.

Лечение П. у людей пожилого и старческого возраста нередко приходится проводить на фоне возрастных изменений и заболеваний жизненно важных систем и органов, остеопороза, дегенеративных изменений в суставах и позвоночнике, атрофии мышц, нарушения кровоснабжения поврежденной конечности. Все это диктует необходимость особого подхода.

При выборе метода лечения П. (особенно оперативного) важно выяснить адаптационно-компенсаторные возможности и резервные силы организма. Пожилым ослабленным больным предпочтительно применять простые, легко переносимые и сравнительно безопасные приемы лечения. Следует избегать методов лечения, вынуждающих длительно лежать в постели и затрудняющих передвижение. У данного контингента больных значительно возрастает степень операционного риска. Поэтому оперативное вмешательство по поводу П. у пожилых людей нужно применять тогда, когда консервативные методы не эффективны, а также в тех случаях, когда оперативный способ может быть легче перенесен больным, чем консервативный. Оперативное лечение наиболее часто применяют при аддукционных (варусных) медиальных П. шейки бедренной кости. В этих случаях показан остеосинтез трехлопастным гвоздем или другим фиксатором, а также Эндопротезирование (рис. 12 и 13). При соответствующих показаниях вертельные и диафизарные П. бедра также лечат оперативно.

Важное место в комплексном лечении П. занимает леч. физкультура. Целью ее является улучшение течения репаративных процессов, восстановление опорно-двигательной функции, предупреждение нарушений общего состояния больного и развития трофических изменений в мышечно-связочном аппарате, суставах, костях. Противопоказания к назначению физических упражнений с леч. целью — общее тяжелое состояние больного, опасность кровотечения, нарушение анатомических взаимоотношений отломков, резкая болевая реакция при ЛФК. Применяют следующие средства ЛФК: леч. гимнастику, физические упражнения в воде, тренировку навыка ходьбы и бытовых навыков, механотерапию, трудотерапию, массаж (см. Лечебная физкультура). Общие принципы ЛФК при П.: 1) назначение физических упражнений в ранние сроки после П. и адекватно течению процессов репарации костной ткани; 2) выполнение физических упражнений на фоне расслабления мышц и без болевой реакции; 3) использование преимущественно активных физических упражнений; 4) комплексное сочетание различных средств леч. физкультуры; 5) правильная дозировка физической нагрузки в соответствии с общим функц, состоянием и состоянием пораженных отделов опорно-двигательного аппарата.

Методика применения ЛФК определяется локализацией П., способом и периодом его лечения, возрастом больного. В остром периоде используют общеукрепляющие и дыхательные упражнения, движения в периферических отделах конечностей, направленные на улучшение кровообращения, а также ритмичные мышечные напряжения. В периоде консолидации отломков применяют строго дозированные активные облегченные упражнения леч. гимнастики и физические упражнения в теплой воде, а в периоде остаточных явлений— упражнения, укрепляющие мышцы конечностей и направленные на растяжение периартикулярных тканей, тренировку в ходьбе, механотерапию.

При диафизарных П. в периоде иммобилизации используют помимо общеукрепляющих упражнений изометрические ритмичные мышечные напряжения, движения свободных от иммобилизации суставов, а после прекращения иммобилизации — осторожные активные движения в суставах зоны повреждения. При внутрисуставных П. физические упражнения используют в более ранние сроки; они носят активный характер, выполняются при расслаблении мышц многократно на протяжении дня.

При иммобилизации гипсовой повязкой применяют общеукрепляющие и дыхательные упражнения, ритмические напряжения мышц пораженной конечности, движения в суставах, свободных от иммобилизации, и суставах непораженной конечности.

При использовании скелетного вытяжения помимо перечисленных упражнений назначают осторожные активные движения в суставах, расположенных вблизи от места поражения (напр., движения в коленном и голеностопном суставах при П. бедренной кости), а также массаж мышц пораженной конечности, стимулирующий процесс образования костной мозоли. Применение дистракционно-компрессионного и нередко внутрикостного остеосинтеза также позволяет в ранние сроки осуществлять движения в суставах, расположенных вблизи от места повреждения, и раньше приступить к нагрузке на пораженную нижнюю конечность.

Определенными особенностями отличается методика ЛФК при переломах таза (см.).

ЛФК у больных пожилого и старческого возраста направлена на улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем (предупреждение гипостатических явлений), как можно более ранний подъем больных. Физическая нагрузка должна быть строго дозирована. У детей, в зависимости от возраста, используют игровую или иммитационную формы леч. гимнастики, упражнения повторяют многократно на протяжении дня (занятия должны быть непродолжительными).

Помимо ЛФК при П. широко используют физиотерапевтические методы лечения. Их назначают уже со 2—3-го дня после вправления отломков и иммобилизации конечности при закрытых П. с целью обезболивания места П., усиления кровообращения, ликвидации отека и спазма сосудов и мышц больной конечности. Для этого применяют электрическое поле УВЧ (поперечно на область П. в слаботепловой дозе в течение 10—15 мин.) ежедневно, на курс 8—10 процедур; ультразвук на область П. (через окно в гипсовой повязке) в непрерывном режиме, интенсивностью 0,6—1,0 вт/см² в течение 10 мин. лабильно, ежедневно, на курс 10—12 процедур; индуктотермию на область П. в слаботепловой дозе ежедневно, на курс 10—12 процедур; электрофорез новокаина на область П., а при наличии гипсовой повязки — выше и ниже ее, в течение 30 мин. ежедневно, на курс от 3 до 6—8 процедур. При резко выраженном болевом синдроме и повышенной раздражительности назначают электрофорез брома на воротниковую зону по 15 мин., на курс 12—15 процедур.

При П. диафиза бедренной или плечевой костей, костей голени или предплечья применяют УФ-облучения области П., а при невозможности облучения этой зоны — сегментарных зон или симметричной зоны здоровой конечности; начинают с 2—3 биодоз, при повторных облучениях дозу увеличивают на 1 биодозу, каждое поле облучают 3—4 раза.

После снятия гипсовой повязки для лечения мышечной атрофии, помимо массажа и леч. физкультуры, назначают электростимуляцию мышц ежедневно, на курс 15—25 процедур; общие хвойно-соленые ванны t° 36—37° по 12—15 мин. через день, на курс 12—15 процедур; хлоридные натриевые и радоновые ванны; ультразвук на область ослабленных мышц в импульсном режиме (10 мсек), интенсивностью 0,4— 0,6 вт/см², по 10—15 мин. ежедневно или через день, на курс 10—15 процедур.

При контрактурах предпочтителен ультрафонофорез гидрокортизона в непрерывном режиме на область пораженного сустава по вышеописанной методике.

При замедленном образовании костной мозоли применяют на область П. ультразвук в непрерывном режиме, подвижной методикой, интенсивностью 0,4—0,6 вт/ см², по 5—8 мин. через день, на курс 8—10 процедур; парафиновые аппликации t° 46—48° по 30—40 мин. ежедневно, всего 10—12 процедур; электрофорез кальция по вышеописанной методике, на курс 15—20 процедур; общие ванны (хвойно-соленые, радоновые, хлоридные натриевые). Электропроцедуры и ванны назначают в один день с общими УФ-облучениями.

После погружного остеосинтеза по показаниям применяют переменное магнитное поле низкой частоты по 10—20 мин. ежедневно, на курс 15—20 процедур; индуктотермию по 15—20 мин. ежедневно или через день, на курс 8—10 процедур; электрическое поле УВЧ, продольно, по 10—15 мин. ежедневно или через день, на курс 10 процедур; при отсутствии гипса применяют грязевые аппликации на всю поврежденную поверхность t° 40—42° по 15—20 мин. через день, всего 12—15 процедур.

После снятия гипсовой повязки главная задача физиотерапии — улучшение трофики тканей, борьба с отеком, мышечной атрофией, разработка подвижности суставов больной конечности, лечение контрактур. В этих целях при отеке конечности назначают местные световые ванны, облучение лампой соллюкс по 30—40 мин. ежедневно, на курс 8 —10 процедур; электрическое поле УВЧ, продольно на конечность в слаботепловой дозировке по 10—15 мин. ежедневно, на курс 3—6 процедур; местные солевые ванны с температурой воды 38—39°, по 15 — 20 мин. ежедневно. При разработке движений в суставах используют пресные местные ванны t° 38°, по 15—20 мин. ежедневно или 2 раза в день, на курс 15—20 процедур; парафиновые, озокеритовые аппликации t° 48—50° по 30—40 мин. ежедневно или через день, всего 10—12 процедур; грязевые аппликации t° 38—39°, по 15 мин. через день, на курс 12—15 процедур; ультразвук в непрерывном режиме, интенсивностью 0,4—0,6 вт/см2, подвижной методикой по 8—10 мин. ежедневно, на курс 6—10 процедур. При сильных болях в суставах, ограничивающих движения, применяют диадинамофорез новокаина на область сустава двухтактным непрерывным током по 10 мин. ежедневно, на курс 4—8 процедур; синусоидальные модулированные токи на область сустава в первом режиме по 3—5 мин. (глубина модуляций 50—75%, частота 80—100 гц по 2—4 сек. в сериях) ежедневно, на курс 4—8 процедур; переменное магнитное поле низкой частоты на область сустава, в непрерывном синусоидальном режиме, по 10— 20 мин. ежедневно, на курс до 20 процедур.

При избыточной костной мозоли назначают электрофорез йода (2% р-р йодида калия) на очаг поражения, поперечно, по 15 мин. ежедневно, на курс 15—20 процедур; парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации (температура грязи 44—48°) по 20—30 мин. ежедневно, на курс 15—20 процедур; ультрафонофорез по вышеописанной методике, на курс 12—15 процедур.

При открытых П. задача физиотерапии предупредить развитие инфекции в ране и содействовать заживлению ее первичным натяжением. В этих целях после первичной хирургической обработки раны назначают УФ-облучения раны и окружающей кожной поверхности (10—12 см от краев раны) начиная с 3—4 и до 6—8 биодоз, через день, на курс 4—5 облучений; со 2-го дня после травмы — электрическое поле УВЧ на область П. и раны в олиготермической дозировке, по 8—10 мин. ежедневно, на курс 8—10 процедур. После заживления раны дальнейшее лечение проводится, как при закрытых П.

В детском возрасте при П. применяются те же методы физиотерапии, что и у взрослых, но в меньших дозах: назначают электрическое поле УВЧ (продолжительность процедуры 10 мин.), ультразвук в дозе до 0,6 вт/см² по 5 — 6 мин., УФ-облучение области П., начиная с 2 биодоз.

Патологические переломы

Патол. П. (спонтанные) возникают самопроизвольно под влиянием незначительной травмы (или даже без всякой травмы) кости, измененной каким-либо предшествовавшим патол. процессом, чаще всего деструктивным. Они бывают при доброкачественных и злокачественных новообразованиях кости (см.), при Остеогенез несовершенный). Реже они наблюдаются при воспалительных заболеваниях костей — остеомиелите, туберкулезе и третичном сифилисе.

Частота и локализация патол. П. определяется характером основного заболевания. Значительно чаще, чем в других костях, патол. П. возникают в позвоночнике, на бедренной кости, затем по убывающей частоте — на большеберцовой кости, плечевой кости, ребрах и т. д. Тщательно собранный анамнез позволяет заподозрить патол. П., возникающий при незначительной травме при движении конечности, при небольшой нагрузке и т. п. Такой П. может быть первым признаком наличия первичной злокачественной опухоли в каком-либо органе. Нередко из анамнеза удается выяснить, что в прошлом до П. больные оперировались или лечились по поводу онкол, заболевания. При первичных опухолях костей больные до П. нередко испытывают боли в этой зоне, не придавая им значения. Смещение отломков при патол. П. наблюдается редко или оно бывает небольшим.

Ценную информацию о природе патол, процесса дает рентгенол, исследование зоны патол. П. и других отделов костно-суставной системы. Лаб., клин., биохим., изотопные и другие методы исследования позволяют уточнить диагноз. В сомнительных случаях диагноз уточняют на основании гистол, исследования патологически измененной ткани, полученной при биопсии. Выбор метода лечения зависит от основного заболевания, характера патол, процесса в кости в области П., его локализации, распространенности, операбельности, а также прогноза. Нередко при лечении патол. П. наступает костное сращение. Даже при метастатической злокачественной опухоли сращение в отдельных случаях не исключается. Частичная репаративная регенерация может идти лишь от остаточной, не пораженной опухолевым процессом, кости и надкостницы. Вновь образованная костная мозоль обычно располагается вокруг опухолевой массы и крайне редко прорастает на небольшую глубину в раковую опухоль. Такое сращение патол. П. является временным и ненадежным, т. к. растущая первичная или метастатическая злокачественная опухоль разрушает образовавшуюся мозоль. При доброкачественных опухолях отломки могут срастись достаточно прочной мозолью, дающей возможность в ограниченной степени пользоваться конечностью.

Прогноз при патол. П. зависит от основного процесса.

При патол. П. в результате метастазов и первичных злокачественных опухолей, если нет показаний к операции, конечность должна быть иммобилизирована обычным способом.

При патол. П. длинных трубчатых костей нижней конечности нередко применяют внутрикостный остеосинтез длинным металлическим гвоздем. При этом не преследуют цель устранения метастазов или создание условий для сращения патол. П. Таким образом на какой-то период фиксируют отломки и создают «внутренний протез» кости. Больной получает возможность в течение нек-рого времени передвигаться с помощью костылей, и это создает иллюзию улучшения. При первичных злокачественных опухолях и в ряде случаев при солитарном метастазе после удаления первичной опухоли по поводу патол. П. производят Эндопротезирование (см.).

Лечение патол. П. на почве хрон, воспалительных процессов должно быть направлено на ликвидацию процесса в кости и создание условий для костного сращения П. (гипсовая иммобилизация, наружный дистракционно-компрессионный остеосинтез и др.).

Переломы военного времени

Переломы в военно-полевых условиях. В военное время чаще встречаются огнестрельные П. костей, к-рые классифицируют по локализации ранения, виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные и др.), характеру ранения (сквозные, слепые, касательные), виду П. (дырчатые, краевые, вколоченные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, поперечные, косые, продольные), а также по сопутствующим повреждениям мягких тканей, крупных сосудов, нервов, суставов. Ранения конечностей, сопровождающиеся переломами, по частоте преобладают над ранениями других локализаций. По данным А. Н. Максименкова, огнестрельные переломы верхних конечностей наблюдаются в 57%, нижних — в 43% (табл. 2). Изолированные, оскольчатые и многооскольчатые П. преобладали над краевыми и дырчатыми.

Ранения конечностей современными видами огнестрельного оружия характеризуются множественностью повреждений, точечными входными и широкими выходными отверстиями, сложным строением раневого канала, значительными зонами первичного и вторичного некроза, частыми повреждениями крупных сосудов и нервов. Краевые и дырчатые П. костей встречаются редко. В основном бывают оскольчатые П., сопровождающиеся значительным разрушением кости на протяжении. Во время Великой Отечественной войны наиболее часто осложнялись шоком огнестрельные П. бедренной кости (7,7%), реже костей голени (5,3%) и плечевой кости (2,5%). Ранения крупных артерий встречались у 10% пострадавших с П. костей. Повреждение нервов отмечено при огнестрельных П. плечевой кости (35,6%), костей предплечья (30,5%), костей голени (22,2%) и бедренной кости (10,6%). Анаэробная инфекция при огнестрельных П. бедренной кости установлена у 12,3% раненых, костей голени — у 10,0%, плечевой кости — у 5,0% и костей предплечья — у 2,1%. Гнойные осложнения зарегистрированы у 61,6% раненых при П. бедренной кости, у 56,7% — при П. костей голени, у 47,2% — при П. плечевой кости.

Действие огнестрельного снаряда на живые ткани слагается из силы прямого удара, воздействующего на ткани участка, где пуля или осколок непосредственно соприкасаются с ними, и силы бокового удара, возникающего за пределами раневого канала в тканях, расположенных на различном расстоянии от места прохождения ранящего снаряда (рис. 14). При многооскольчатых П. костные осколки играют роль вторичных снарядов и вызывают значительные разрушения мягких тканей. Наличие большого количества некротических тканей по ходу раневого канала и в окружающей зоне создает благоприятную среду для развития гнойных осложнений.

Первая помощь. На поле боя (в очаге поражения) пораженным с огнестрельными П. костей осуществляют временную остановку кровотечения давящей повязкой или кровоостанавливающим жгутом (см. Кровотечение), накладывают асептическую повязку. Иммобилизацию конечности проводят с помощью подручных средств, а при отсутствии последних — путем прибинтовывания поврежденной нижней конечности к здоровой, а верхней конечности — к туловищу (см. Иммобилизация). Вводят анальгетики.

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером БМП, к-рый проводит контроль и исправление повязок, шин и кровоостанавливающих жгутов. Только при значительном артериальном кровотечении накладывается жгут, в остальных случаях с целью остановки кровотечения применяется давящая повязка. По показаниям вводятся обезболивающие, сердечно-сосудистые средства и антибиотики широкого спектра действия. У пораженных, имеющих иммобилизацию подручными средствами, ее заменяют табельными стандартными шинами (см. Шины, шинирование).

Первая врачебная помощь. При проведении мед. сортировки на полковом медицинском пункте (см.) выделяют: 1) пораженных с повреждениями конечностей, нуждающихся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной (пораженные с наложенным жгутом, неостановленным кровотечением, в состоянии шока); 2) нуждающихся в оказании помощи в приемно-сортировочной в порядке подготовки к эвакуации в МСБ; 3) пораженных, к-рым помощь может быть отложена до МСБ. В перевязочной контролируют правильность показаний к наложению жгута, временную остановку кровотечения достигают наложением давящей повязки, а иногда зажима на кровоточащий сосуд в ране; осуществляют противошоковые мероприятия; обезболивают область П., вводят анальгетики; улучшают транспортную иммобилизацию; проводят трансфузионную терапию противошоковыми и кровезамещающими р-рами. Вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. В приемно-сортировочной контролируют и при необходимости исправляют или заменяют повязки, шины, а также вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.

Квалифицированная медицинская помощь. На этапах, осуществляющих квалифицированную медпомощь во время мед. сортировки, выделяют следующие группы пораженных: 1) нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям), в том числе находящихся в состоянии шока; 2) нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь; 3) пораженных, к-рым квалифицированная медицинская помощь может быть отложена до госпитальной базы.

В зависимости от боевой и медицинской обстановки в МСБ можно осуществлять полный или сокращенный объем помощи. Вне зависимости от обстановки всем пораженным с огнестрельными П. по показаниям применяют антибиотики, обезболивающие средства, совершенствуют транспортную иммобилизацию.

При сокращенном объеме квалифицированной медицинской помощи проводят окончательную остановку кровотечения путем перевязки сосуда в ране. При нежизнеспособности конечности и явной угрозе возникновения осложнений осуществляют ее ампутацию в пределах здоровых тканей (см. Ампутация). Проводят комплексное лечение шока. При массивной кровопотере, кроме введения противошоковых и кровезамещающих р-ров, переливают кровь. Если течение раневого процесса осложняется анаэробной инфекцией, срочно проводят хирургическую обработку раны (см.) с широким рассечением ее. Рану оставляют открытой и орошают р-рами антибактериальных препаратов. Назначают внутримышечно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия; капельно внутривенно — смесь противогангренозных антитоксических сывороток (леч. доза 150 000 ME) и изотонической жидкости не менее 2—4 л в сутки. При быстро распространяющейся форме анаэробной инфекции с глубоким распространением инфекционного очага прибегают к ампутации.

При полном объеме квалифицированной помощи в МСБ проводят хирургическую обработку повреждений и у пораженных, нуждающихся в помощи во вторую очередь. К ним относят пораженных с П. костей и обширными разрушениями мягких тканей, а также с загрязнением ран продуктами ядерного взрыва и стойкими отравляющими веществами. Во время проведения хирургической обработки ран вмешательства на костях не проводят, ограничиваются удалением свободно лежащих в ране костных осколков.

Специализированная медицинская помощь пострадавшим с П. осуществляется в лечебных учреждениях госпитальной базы. Пораженных с П. мелких костей кисти, стопы, сопровождающимися незначительным повреждением мягких тканей, направляют из МСБ для лечения в госпиталь для легкораненых, остальных пораженных с П.— в соответствующий госпиталь госпитальной базы. В госпиталях проводят рентгенол, обследование пострадавших и хирургическую обработку ран у лиц, нуждающихся в ней, открытую или закрытую Нервный шов); осуществляют оперативные вмешательства по поводу осложнений (нагноительных процессов, некроза конечности и кожных покровов, контрактуры и др.). На завершающих этапах эвакуации осуществляется полный комплекс лечебных мероприятий, включая реабилитацию.

Оказание первой медпомощи при П. в условиях МСГО производится силами личного состава сандружин, а также в порядке само- и взаимопомощи. Она слагается из временной остановки наружного кровотечения, наложения асептической повязки при открытых П., введения обезболивающих средств, осуществления транспортной иммобилизации с помощью стандартных либо импровизированных шин. Особое внимание обращают на введение обезболивающих средств и эффективную транспортную иммобилизацию как наиболее действенные средства профилактики травматического шока.

Пострадавших с П. из очага поражения направляют в отряд первой медицинской помощи (см.) — ОПМ. В первую очередь эвакуируют пострадавших с наложенными кровоостанавливающими жгутами и в тяжелом состоянии.

В ОПМ осуществляют исправление повязок и транспортной иммобилизации, вводятся обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Профилактически применяются антибиотики, противостолбнячная сыворотка, столбнячный анатоксин. Нуждающимся осуществляют санитарную обработку и дезактивацию. Пораженные в состоянии шока направляются в противошоковое отделение для осуществления комплексной терапии. На ОПМ проводится окончательная или, при неблагоприятной обстановке, временная остановка кровотечения путем наложения кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд, ампутация нежизнеспособной конечности и другие неотложные мероприятия, к-рые в совокупности направлены на спасение жизни и создание условий для последующей эвакуации пораженных с П. в больничную базу (см.). При этом в учреждения ББ в первую очередь подлежат эвакуации пострадавшие, у к-рых произведена временная остановка кровотечения, после выведения из шока, а также с признаками развивающейся анаэробной инфекции.

Специализированная помощь в Б Б при П. осуществляется в профилированных б-цах. При поступлении проводят мед. сортировку пострадавших с целью выявления нуждающихся в комплексной терапии травматического шока, синдрома длительного раздавливания, а также в первичной хирургической обработке. Особую группу составляют пострадавшие, у к-рых П. осложнились анаэробной инфекцией. Их немедленно изолируют и помещают для лечения в анаэробное отделение.

В профилированной больнице возможно применение различных методов лечения П., однако предпочтение должно быть отдано наименее трудоемким, простым способам. Наиболее широко осуществляется лечение гипсовой повязкой и скелетным вытяжением. Лечение компрессионно-дистракционными аппаратами показано при оскольчатых открытых (в т. ч. огнестрельных) и закрытых П. длинных трубчатых костей, преимущественно костей голени и плеча, множественных П., а также переломов, сочетающихся с ожогами.

В профилированных б-цах БВ пострадавшие с П. находятся на лечении вплоть до выздоровления, в связи с чем предусматривается применение различных методов реабилитации.

Переломы в судебно-медицинском отношении

В суд.-мед. отношении факт наличия П. свидетельствует не только о бывшей травме, но и о значительной силе, с к-рой повреждение было причинено. По особенностям П. можно судить о виде ранящего орудия (предмета), его форме, направлении и силе удара, а также о других деталях механизма травмы.

В суд.-мед. практике большое место занимают исследования П. костей черепа, к-рые делят на прямые и непрямые. Прямые П. свода черепа возникают в месте приложения силы. К ним относятся вдавленные, дырчатые, оскольчатые П. (рис. 15 и 16). Вдавленные и дырчатые П. иногда повторяют поверхность и форму ударяющего предмета, что используют для идентификации орудия. При ударах орудиями с гранями (напр., молотком) не перпендикулярно, а под острым углом происходит неравномерное распределение действующей силы на область повреждения. В местах большего действия силы образуется продавливание, в местах с меньшим давлением — только растрескивание, что придает П. вид лестницы, состоящей из 2—3 ступенек. Такие П. называются террасовидными.

Вдавленные П. часто сопровождаются образованием трещин. По расположению трещин можно в известной степени судить о направлении удара. Если удар нанесен перпендикулярно, то трещины равномерно расходятся от места вдавления по радиусам, а если под углом в каком-то направлении, то в этом направлении отходит большинство образующихся трещин. Подобная закономерность наблюдается и при возникновении П. на основании черепа. Поперечные П. основания черепа чаще отмечаются при ударах сбоку, особенно если голова находилась на какой-нибудь твердой опоре. Продольные П. основания черепа наблюдаются при сильных ударах спереди или сзади. Если большой твердый предмет действует с большой силой, то образуются оскольчатые П. свода и основания черепа. Непрямые П. черепа, образующиеся не в месте удара, возникают либо при сдавлении головы между двумя тупыми твердыми предметами, либо в результате травмы твердым тупым предметом с большой ударяющей поверхностью.

В суд.-мед. отношении имеют значение также так наз. бампер-переломы костей голени и бедренной кости, прямые и непрямые П. ребер, П. костей таза. Бампер-перелом происходит от удара бампером автомобиля, движущегося с большой скоростью. При этом образуется клиновидный осколок кости, основание к-рого соответствует стороне наезда (рис. 17).

Прямые П. ребер образуются в месте удара. При этом на внутренней костной пластинке ребра отмечается ровная линия П. с зиянием, на наружной — края П. расщеплены, зияние отсутствует. Непрямые П. ребер возникают не в месте приложения силы, а в точке наибольшего их сгибания. При таком П. на наружной костной пластинке линия П. прямая с зиянием, на внутренней — края П. расщеплены, нечеткие, без зияния.

Обширные П. таза с повреждением в переднем и заднем отделах характерны для удара или сдавления большой силы. При ударе частями автомобиля, движущегося с небольшой скоростью, П. костей таза ограничиваются чаще изолированным повреждением отдельных костей (верхняя ветвь лобковой кости, крыло подвздошной кости).

Переломы отдельных частей скелета — см. соответствующие статьи (напр., Таз и др.).

Таблицы

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ (НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ) ДИАФИЗАРНЫХ, ОКОЛОСУСТАВНЫХ (МЕТАФИЗАРНЫХ) И ВНУТРИСУСТАВНЫХ (ЭПИФИЗАРНЫХ) ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ (А. В. Каплан и О. Н. Маркова)

Таблица 2 ЧАСТОТА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ (в процентах) (по А. Н. Максименкову)

Библиография: Богданов Ф. Г., Рокитянский В. И. и Финогенов С. Н. Физические методы лечения в травматологии и ортопедии, с. 82, Киев, 1970; Виноградова Т. П. и Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка костей, М., 1974; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, с. 279, М., 1975; Владимирова Н. А. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний, с. 348, М., 1976; Волков М. В., Гудушаури О. Н. и Ушакова О. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей, М., 1970, библиогр.; Волков М. В., Tep-Егиазаров Г. М. и Стужина В. Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей, М., 1978; Воронцов А. В. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах, Л., 1973, библиогр.; Гринбойм С. Б. Физические методы при комплексном лечении переломов длинных трубчатых костей, Л., 1972; Громов А. П. Биомеханика травмы (Повреждения головы, позвоночника и грудной клетки), М., 1979; Дамье H. Г. Основы травматологии детского возраста, М., 1960; Дpевинг Е. Ф. Лечебная физкультура в травматологии, М., 1954; Дубров Я. Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей, М., 1972, библиогр.; Дыскин Е. А. Современные представления о механизме огнестрельных ранений, Воен.-мед. журн., № 11, с. 19, 1972; Захарова Г. Н, и Tопилина Н. П. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей, М., 1974, библиогр.; 3едгенидзе Г. А. Рентгенодиагностика повреждений костей и суставов, М., 1944, библиогр.; 3едгенидзе Г. А. и Жарков П. Л. Методики рентгенологического и радиологического исследования позвоночника и крупных суставов, Ташкент, 1979, библиогр.; Илизаров Г. А., Сакс Р. Г. и Барабаш А. П. Новые возможности чрескостного остеосинтеза в сберегательно-восстановительном лечении тяжелых травм конечностей, Ортоп, и травмат., № 11, с. 41, 1980; Каплан А. В. Травматология пожилого возраста, М., 1977, библиогр.; он же, Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каплан А. В. и Маркова О. Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей, Ташкент, 1975, библиогр.; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж, трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Костин Н. С. Повреждения сосудов при переломах длинных трубчатых костей, М., 1969, библиогр.; Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1—2, Л., 1974 — 1975; Лечебная физкультура, под ред. В. К. Добровольского и М. И. Куслика, Ж.— Л., 1939; Лечение множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата, Труды 3-го Всесоюз, съезда травмат.-ортоп., с. 29, М., 1976; Лосев С. И. и Битчук Д. Д. Новые образцы огнестрельного оружия империалистических государств и характер вызываемых ими поражений, Воен.-мед. журн., № 2, с. 86, 1975; Любошиц Н. А. Закрытые переломы костей таза у детей, М., 1968, библиогр.; Малова М. Н. и Лирцман В. М. Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами костей, Ж., 1980, библиогр.; Мельникова В. М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии, М., 1975, библиогр.; Митюнин Н. К. и Ключевский В. В. Демпферированное скелетное вытяжение, Ярославль, 1974; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 5, с. 203, М., 1959, т. 6, с. 13, М., 1962; Многотомное руководство по травматологии и ортопедии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 1 — 3, М., 1967 — 1968; Мовшович И. А. и В и-ленский В. Я. Полимеры в травматологии и ортопедии, М., 1978; Hикитин Г. Д., Митюнин Н. К. и Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей, Л., 1976, библиогр.; Основы травматологии, под ред. В. В. Гориневской, т. 1—2, М., 1952 — 1953; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Пожарский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах, М., 1972; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 46, М., 1964; Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Руководство по травматологии для медицинской службы гражданской обороны, под ред. А. И. Казьмина, М., 1978; Селиванов В. П. и Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков, М., 1971; Сочетанная травма и множественные переломы, под ред. М. В. Волкова и А. В. Каплана, М., 1974; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, с. 140, М., 1979; Судебно-медицинская травматология, под ред. А. П. Громова и В. Г. Науменко, М., 1977; Тер-Егиазаров Г. М., Русаков А. Б. и Катковский Г. Б. Частота и локализация переломов длинных трубчатых костей у детей и взрослых, Вестн, хир., т. 118, № 6, с. 93, 1977; Ткаченко С. С., Гайдуков В. М. и Белоусов А. Е. Современное состояние проблемы лечения огнестрельных переломов костей, Воен.-мед. журн., № 4, с. 77, 1978; Травматология детского возраста, под ред. Г. А. Баирова, Л., 1976; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Фишкин В. И., Львов С. Е. и Удальцов В. Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей, М., 1981; Цивьян Я. Л. Повреждения позвоночника, М., 1971; Юмашев Г. С. и Силин Л. Л. Повреждения тел позвонков межпозвонковых дисков и связок, Ташкент, 1971; Anderson L. D. а. о. Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna, J. Bone Jt Surg., v. 57-A, p. 287, 1975; Bohler L. Die Technik der Knochenbruch-behandlung, Bd 1—2, Wien u. a., 1977; Bruckner H. Frakturen und Luxationen, B., 1978; Fractures, ed. by C. A. Rockwood a. D. P. Green, v. 1—2, Philadelphia — Toronto, 1975; KuntscherG. Die Marknagelung, B., 1950, Bibliogr.; Lehrbuch der Orthopadie, hrsg. v. P. F. Matzen, B., 1967; Levitin J. a. Соlloff B. Roentgen interpretation of fractures and dislocations, Springfield, 1956; Loeffler F., Matzen P. F. u. Knofler E. W. Orthopadische Operationen, B., 1979; Muller M. E. A propos de la guerison per primam des fractures, Rev. Chir. orthop., t. 50, p. 697, 1964; Muller M. E., Allgower M. a. Willenegger H. Manuel d’osteosynth£se,P.,1970; The pathology of violent injury, ed. by J. K. Mason, L., 1977; Schenk R. u. Willenegger H. Zur Histologie der prima-ren Knochenheilung, Arch. Klin. Chir., Bd 308, S. 440, 1964.

А. B. Каплан; H. А. Владимирова (физио-тер.), А. П. Громов (суд.), Г. А. Зедгенидзе (рент.), А. Ф. Каптелин (леч. физ.), Г. И. Лаврищева (пат.ан.), Г. М. Тер-Егиазаров (дет. хир.), С. С. Ткаченко, А. Б. Русаков (воен.).