ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Система для взятия крови (пластикатная) предназначена для эксфузии крови у донора и заполнения кровью флакона (или двух флаконов) или пластикатного мешка с консервантом. Она состоит из воздуховодной трубки с иглой для прокалывания пробки флакона с консервантом и эксфузионной трубки, к-рая имеет иглы на обоих концах: одна — для пункции вены донора, вторая — для прокола пробки флакона. Система предназначена для одноразового использования; выпускаются мед. промышленностью и имеют обозначение В К 10-01 (рис. 1), ВК 10-02, В К 20-01. Существуют системы для взятия крови и одновременно стабилизации ее на фосфатцеллюлозных сорбентах. В эксфузионную трубку такой системы вставлен специальный патрон, содержащий сорбент. Она рассчитана на заготовку 250 мл (ВС 10-01) и 500 мл (ВС 20-01) крови.

Флаконы и пластикатные контейнеры для консервирования крови выпускаются промышленностью. Стеклянные мерные флаконы с консервантом имеют емкость 250 и 500 мл. Пластикатные контейнеры (одноразового применения) рассчитаны на 300 мл (Компопласт-300) и на 500 мл (Гемакон-500).

Каждый пластикатный контейнер имеет трубку с иглой для взятия крови из вены донора, выходные устройства, с помощью к-рых контейнер присоединяется к системе для переливания крови. Выпускаются сдвоенные контейнеры для получения компонентов крови, напр. «Гемакон-500/300» (рис. 2) и «Компопласт-300/300». Сдвоенные контейнеры соединены полимерной трубкой, через к-рую плазма из первого контейнера может переливаться во второй.

Промышленностью выпускаются системы для П. к. из пластикатных материалов (поливинилхлорида). Они стерильны, нетоксичны, апиро-генны, предназначены для одноразового использования. Существует несколько вариантов систем: система для П. к. (ПК 11-01) из флакона с жесткой капельницей (рис. 3); система для П. к. из флакона с одновременным измерением венозного давления (ПК 11-03); система для П. к. из флакона с полужесткой капельницей (ПК 21-01, ПК 21-02); система для П. к. из полимерных контейнеров с жесткой капельницей (ПК 22-02); система для П. к. из полимерных контейнеров с полужесткой капельницей (ПК 22-02); комбинированная система для П. к. (КР 11-01) из флаконов с жесткой (рис. 4) и полужесткой капельницей (КР 21-01); система для вливания кровезамещающих и инфузионных р-ров из флаконов (ПР 21-01); система магистраль для переливания р-ра из флакона во флакон (СМ-1); система для растворения сухих лекарственных препаратов.

Любая система для П. к. состоит из воздуховодной и инфузионной трубок. Воздуховод имеет на одном конце иглу для прокалывания пробки флакона. Инфузионная трубка на обоих концах имеет иглы, одну — для прокола пробки флакона с кровью или пластикатного контейнера, другую — для пункции вены реципиента; по ходу трубки вмонтирована капельница с капроновым или другим фильтром и наложен зажим.

Наборы для определения группы крови и резус-фактора содержат стандартные сыворотки, стандартные эритроциты, стеклянные палочки, пластиковые планшеты с лунками, тарелки, водяную баню, подогреватель.

Приборы для фиксации флаконов выпускаются централизованно мед. промышленностью. В клин, практике используются штативы трех видов: напольный, накроватный, к операционному столу. Они предназначены для подвешивания флаконов (пластикатных контейнеров) с трансфузионной средой при длительных вливаниях.

Аппараты для прямого П. к. могут быть дискретного (шприцевые) и непрерывного (роликовые) действия. И. М. Гуртовой (1974) предложил оригинальный тип аппарата, работающего по принципу насоса замещения .

При подготовке к П. к. необходимо соблюдать строгую последовательность. Вначале определяют показания к трансфузионной терапии; разрабатывают ее конкретную программу (вид переливаемой крови, последовательность, количество, время переливания). Проверяют на пригодность флаконы, пластикатные контейнеры с трансфузионными средами, системы для П. к. Флаконы и пластикатные контейнеры с трансфузионной средой (донорской, плацентарной, посмертной кровью и т. д.) проверяет врач. Обращают внимание на герметичность укупорки, целостность сосудов, правильность паспортизации (этикетка), срок годности, макроскопические изменения (гемолиз, сгустки, хлопья, изменение цвета, осадок, бактериальное загрязнение). Отбор флаконов и пластикатных контейнеров с кровью производят заблаговременно, чтобы выдержать трансфузионную среду при комнатной температуре в течение 30—40 мин.

Затем определяют группу крови и резус-фактор у больного и переливаемой крови из флакона (пластикатного контейнера), ставят пробу на совместимость эритроцитов донорской крови с сывороткой крови реципиента; переливают одногруппную, совместимую по резус-фактору кровь. Иногда подбор крови для изосенсибилизированного больного представляет определенные трудности. В этом случае кровь подбирают станции (отделения) П. к., к-рые определяют у реципиента антитела к редким антигенам эритроцитов, антитела к HLA-антигенам и антигенам гранулоцитов.

После этого монтируют флаконы, контейнеры и системы для П. к. и размещают их на штативах. Перед трансфузией тубус флакона освобождают от пергаментного колпачка и парафина. Алюминиевый колпачок обрабатывают 5—10% спиртовым р-ром йода. Пинцетом отгибают крылья центральной части алюминиевого колпачка и удаляют ее. Обнажившуюся резиновую пробку обрабатывают 5—10% спиртовым р-ром йода. Пробку прокалывают иглами инфузионной и воздуховодной трубок. На инфузиониую трубку накладывают зажим ниже капельницы по ходу инфузии. Флакон переворачивают вверх дном и подвешивают на штативе. Снимают зажим с инфузионной трубки. При появлении трансфузионной среды ниже фильтра капельницу переводят в горизонтальное положение и заполняют до половины объема; вновь накладывают зажим ниже капельницы и переводят ее в исходное (вертикальное) положение. После этого постепенно открывают зажим и заполняют инфузионную трубку до появления первых капель трансфузионной среды из иглы; затем зажим закрывают. Тщательно осматривают трубки системы, чтобы убедиться, что в них нет пузырьков воздуха. Выбирают и пунктируют вену для инфузии. Снимают зажим с инфузионной трубки и начинают вливание трансфузионной среды.

В начале П. к. проводят биол, пробу: больному переливают струйно 10—15 мл крови, через 3 мин. вновь вводят 10—15 мл. После повторного трехминутного перерыва вводят еще 10—15 мл крови и вновь наблюдают 3 мин. Если у больного не появляется симптомов несовместимости переливаемой крови (тахикардия, ощущение жара во всем теле, одышка, гиперемия лица, боль в пояснице, животе), то П. к. продолжают. При появлении первых незначительных симптомов несовместимости П. к. немедленно прекращают.

При вливании больному трансфузионной среды из нескольких флаконов после опорожнения первого флакона накладывают зажим на инфузионную трубку ниже капельницы, извлекают из пробки пустого флакона иглы инфузионной трубки и воздуховода. Затем эти иглы вводят в пробку нового флакона (иглу инфузионной системы из вены больного при этом не извлекают), и трансфузия продолжается. Процедура П.к. из пластикатного контейнера аналогична. Кровь поступает в систему под давлением атмосферного воздуха на наружную поверхность эластичного контейнера, поэтому воздуховодная трубка не требуется. При необходимости быстрого струйного введения крови создается дополнительное равномерное давление на стенки контейнера ладонями трансфузиолога; при этом контейнер находится в обычном положении для переливания.

Реакции и осложнения при переливании крови

Клиническая картина реакций и осложнений при переливании крови, их лечение и профилактика. П. к. с учетом показаний и противопоказаний, при соблюдении установленных правил по технике и методам является безопасным леч. методом. При отступлении от этих правил могут наблюдаться гемотрансфузионные (посттрансфузионные) реакции и осложнения.

Гемотрансфузионныe реакции — симптомокомплекс, развивающийся после гемотрансфузий, не сопровождающийся, как правило, серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем и не представляющий непосредственной опасности для жизни. Клинически (в зависимости от причины возникновения и течения) различают пирогенные, аллергические и анафилактические гемотраисфузионные реакции.

Пирогенные реакции проявляются общим недомоганием, ознобом, лихорадкой. В зависимости от клин, течения различают три степени пирогенных реакций: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°, легким недомоганием; средние реакции — повышением температуры тела на 1,5—2°, ознобом, учащением пульса и дыхания, общим недомоганием; тяжелые реакции — повышением температуры тела более чем на 2°, ознобом, головной болыо, цианозом губ, одышкой, иногда болью в пояснице и костях. Пирогенные реакции могут быть следствием внесения пирогенов в кровеносное русло реципиента или изосенсибилизации к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков.

Аллергические реакции характеризуются лихорадочным состоянием, изменением АД, одышкой, тошнотой, иногда рвотой, а также крапивницей, зудом кожи и другими симптомами. Аллергические реакции возникают в результате сенсибилизации больного к антигенам плазменных белков; чаще всего они возникают при повторных или многократных трансфузиях крови или плазмы.

В редких случаях П. к. и плазмы может вызвать развитие реакции анафилактического типа, клин, картина к-рой характеризуется острыми вазомоторными расстройствами (беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД). Иногда вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину А может развиться анафилактический шок (см.).

При возникновении гемотрансфу-зионных реакций надо немедленно прекратить трансфузию, для их ликвидации применяют сердечно-сосудистые, седативные и гипосенсибилизирующие средства.

Прогноз благоприятный. Для профилактики гемотрансфузионных реакций необходимы: строгое соблюдение всех условий и предъявляемых требований при заготовке и переливании консервированной крови, ее компонентов и препаратов — применение для трансфузий систем одноразового использования; учет состояния реципиента до трансфузии, характера его заболевания, выявление повышенной чувствительности, изосенсибилизации; использование соответствующих компонентов крови; индивидуальный подбор донорской крови,ее препаратов для больных с изосенсибилизацией.

Гемотрансфузионные осложнения — симптомокомплекс, характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасными для жизни больного. Основные причины осложнений: несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов (по групповым факторам системы AB0, резус-фактору и другим антигенам); недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.); погрешности в проведении трансфузии (возникновение воздушной эмболии, циркуляторных нарушений, кардиоваскулярной недостаточности и др.); массивные дозы трансфузии; недооценка состояния реципиента перед трансфузией (повышенная реактивность, сенсибилизация и др.); перенос возбудителей инф. болезней с переливаемой кровью.

Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является несовместимость перелитой крови по системе AB0 или резус-фактору (см. Несовместимость иммунологическая, при гемотрансфузии). В клин, течении такого осложнения можно выделить гемотрансфузионный (посттрансфузионный) шок и острую почечную недостаточность с периодом олигурии (или анурии), восстановления диуреза, выздоровления (учет этих периодов имеет значение в выборе терапии). Первые клин, проявления осложнения, вызванного переливанием больному несовместимой по групповым факторам крови, возникают в момент трансфузии или в ближайшее время после нее; при несовместимости по резус-фактору или другим антигенам — через 40—60 мин. и даже через 2—6 час. Наблюдаются ухудшение самочувствия, стеснение в груди, затруднение дыхания, чувство жара, появляются боли во всем теле, гл. обр. в пояснице. Из объективных признаков наибольшее значение имеют понижение АД, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (см.) и нарушение гемостаза, проявляющееся усиленной кровоточивостью из раны и мест инъекций. Может развиться генерализованный геморрагический диатез (см. Геморрагические диатезы) с профузным!! носовыми, жел.-киш., а также маточными кровотечениями. В дальнейшем развивается общая слабость, учащается пульс, иногда нарушается ритм сердечной деятельности; довольно часто отмечается покраснение лица, сменяющееся побледнением, возникает тошнота, рвота, мраморность кожных покровов, двигательное возбуждение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Возможен летальный исход.

При переливании несовместимой крови больным в состоянии наркоза или на фоне гормональной, лучевой терапии реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отсутствуют или бывают выражены незначительно.

Леч. мероприятия, проведенные в раннем периоде после переливания несовместимой крови, как правило, позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через нек-рое время после трансфузии может повыситься температура тела, появиться постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, а также головная боль. Увеличивается в размерах печень, повышается содержание несвязанного билирубина в плазме крови. В дальнейшем на первый план выступают расстройства функции почек: в моче определяется белок, свободный гемоглобин, количество выделяемой мочи резко уменьшается. Развивается острая почечно-печеночная недостаточность с гиперазотемией, нарушением водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, тяжелой нормохромной или гипохромной анемией.

При возникновении гемотранс-фузионного шока необходимо немедленное проведение реанимационных мероприятий. Решающее значение при оказании помощи больному имеет фактор времени: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее бывает исход. Леч. мероприятия должны быть направлены на восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, дезагрегацию форменных элементов, выведение токсических продуктов из организма, поддержание диуреза, предупреждение внутрисосудисто го свертывания крови, нейтрализацию протеолитических ферментов и вазоактивных веществ. Для купирования нарушений гемодинамики и микроциркуляции необходимо вводить кровезамещающие жидкости реологического действия (реополиглюкин, гемодез), свежезаготовлен-ную или свежезамороженную плазму, 10—20% р-р сывороточного альбумина, изотонический р-р хлорида натрия или р-р Рингера.

Для предупреждения образования солянокислого гематина в почечных канальцах внутривенно капельно вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия до появления щелочной реакции мочи. Одновременно проводят стимуляцию диуреза фуросемидом (лазиксом), к-рый необходимо вводить внутривенно в дозе 80—100 мг в сочетании с 2,4% р-ром эуфиллина (10 мл). При наличии эффекта стимуляцию диуреза продолжают в течение 3 сут. внутримышечным введением фуросемида по 40 мг через 6, 8, 12 час., постепенно снижая дозу препарата, под контролем водного баланса. Суточный диурез поддерживают на уровне 3—2,5 л.. Эффективным осмотическим диуретиком является маннит, его вводят внутривенно в виде 15% р-ра в дозе 200—400 мл, при отсутствии эффекта и развитии анурии дальнейшее введение маннита прекращают, т. к. оно опасно ввиду угрозы развития сложных нарушений гидратации вплоть до отека легких и мозга.

Для нейтрализации биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина) вводят супрастин или дипразин внутривенно через 8 час. 2—3 раза. Применение глюкокортикоидов способствует замедлению реакции антиген — антитело и стимулирует гемодинамику. Преднизолон в дозе 50—150 мг вводят внутривенно повторно в убывающей дозировке. Для улучшения сердечной деятельности назначают строфантин или коргликон с кокарбоксилазой.

При развитии геморрагического синдрома проводят терапию, включающую нейтрализацию фибринолитических ферментов (контрикал до 100 000 ЕД в сутки, трасилол до 30 000 ЕД в сутки), прямое переливание одногруппной совместимой донорской крови, антигемофиль-ной плазмы, криопреципитата, нативной концентрированной плазмы, тромбоцитной массы. При проведении этих мероприятий в пределах 1—6 час. после переливания несовместимой крови обычно удается вывести больного из состояния гемотрансфузионного шока и предупредить тяжелое поражение почек.

Лечение острой почечной недостаточности (см.) проводят в отделении гемодиализа, оснащенном аппаратами Гемосорбция).

По данным В. А. Аграиенко и H. Н. Скачиловой (1979), консервативную терапию следует проводить во все периоды острой почечной недостаточности; в тех случаях, когда она не оказывает должного действия, следует прибегать к методам вне-почечного очищения крови.

Клин, проявления осложнений, связанных с недоброкачественностью перелитой крови, характеризуются высокой лихорадкой, развитием тяжелого шока (тахикардия, падение АД, затемнение сознания) и токсикоза с судорогами, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Леч. мероприятия проводятся незамедлительно и включают обменное П. к., введение антибиотиков широкого спектра действия, противошоковых кровезамещающих жидкостей реологического действия, дезинтоксикационных средств, р-ров щелочей, глюкокортикоидов, сердечно-сосудистых и диуретических препаратов.

Такое гемотрансфузионное осложнение, как воздушная эмболия (см.), может возникнуть вследствие погрешности в проведении трансфузии. Основными причинами этого осложнения являются неправильное заполнение кровью системы трубок перед началом трансфузии, несвоевременное ее окончание при использовании нагнетательной аппаратуры, некачественный монтаж аппаратуры и систем для П. к. Леч. мероприятия при воздушной эмболии включают искусственное дыхание (см.), введение сердечных средств.

Тромбоэмболия (см.) возникает при попадании в вену различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови или, реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного. При этом клин, картина характеризуется явлениями инфаркта легкого (см. Легкие, заболевания). Лечение проводят болеутоляющими, сердечнососудистыми средствами, а также антикоагулянтами. Для профилактики этого осложнения необходима правильная стабилизация крови, использование пластикатных систем с фильтром, пункция при П. к. нетромбированных вен.

Острые циркуляторные нарушения (острое расширение и остановка сердца) во время трансфузии могут произойти вследствие перегрузки правого предсердия и желудочка большим объемом крови, быстро вводимой в венозное русло. При этом появляется затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, цианоз губ и лица, прогрессирующее падение сердечной деятельности (см. кровопускание (см.).

Синдром массивных гемотрансфузий наблюдается в тех случаяхт когда в кровяное русло больного в течение короткого периода (до 24 час.) вводят консервированную кровь в объеме более 40—50% ОЦК. Основными клин. проявлениями этого синдрома являются нарушения гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного-кровотока. При этом, несмотря на массивные гемотрансфузии, превышающие объем кровопотери, часто не удается восстановить ОЦК. У больных может развиться сосудистый коллапс, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия. В крови наблюдается метаболический ацидоз, гипокальциемии, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижение содержания гамма-глобулина и альбумина. Характерны нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови с появлением кровоточивости из операционной раны, снижением содержания фибриногена, компонентов протромбинового комплекса, фактора XIII, числа тромбоцитов, повышением фибринолитической активности. Возникают осложнения со стороны внутренних органов: мелкоточечные кровоизлияния, реже кровотечения из сосудов почек и кишечника, печеночно-почечная недостаточность, застойные явления и ателектазы в легких и др. Отмечается снижение иммунобиологической активности реципиента (падение титра агглютинирующих антител в крови, плохое заживление послеоперационной раны).

При необходимости быстрой ликвидации гиповолемии и наполнения кровеносного русла больного (при шоке, кровопотере) следует использовать кровезаменители противошокового действия в комплексе со свежезаготовленной кровьюг а также аутокровь, эритроцитную массу, размороженные отмытые эритроциты. Для предупреждения осложнений важно учитывать противопоказания к П. к. Особую осторожность следует соблюдать в тех случаях, когда установлена повышенная чувствительность больногог напр., к белковым препаратам.

Попадание в консервированную кровь возбудителей инф. болезней происходит при взятии крови от донора, находящегося в инкубационном периоде какого-либо заболевания, или от донора с заболеванием, протекающим без выраженной клин, картины. Многие инф. болезни (бруцеллез, грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, натуральная оспа, сифилис, малярия, сывороточный гепатит), возбудители к-рых в инкубационном периоде болезни находятся в крови, могут быть переданы трансфузионным путем. Большинство инф. болезней, возникающих после П. к., протекает без особенностей. В ряде случаев изменяется продолжительность инкубационного периода. Лечение проводится по общим правилам.

Прогноз осложнений П. к. серьезный. Профилактика их предусматривает строгое соблюдение правил заготовки, хранения,транспортировки и переливания консервированной крови, ее компонентов и препаратов, применение систем П. к. одноразового пользования, переливание трансфузионной среды из одного флакона только одному больному.

Патологическая анатомия осложнений при переливании крови

Патологоанатомическое исследование наиболее часто выявляет картину гемотрансфузионного шока или острой почечной недостаточности (см.). При гемотрансфузионном шоке на первый план выступают острые нарушения кровообращения, характеризующиеся перераспределением крови с депонированием ее во внутренних органах, нарушением проницаемости сосудов и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. На вскрытии отмечается резкое полнокровие легких, печени, ночек. Могут обнаруживаться мелкоточечные кровоизлияния в оболочках и веществе головного мозга, легких и других органах, слизистых и серозных оболочках, а также геморрагический выпот в плевральных полостях.

При микроскопическом исследовании в первые часы гемотрансфузионного шока сосуды головного мозга расширены, полнокровны, отмечается периваскулярный и пери-целлюлярный отек; в просветах сосудов мозга и легких, реже других органов, выявляют аморфные образования — так наз. гиалиновые тромбы (рис. 5). В резко расширенных капиллярах альвеолярных перегородок и более крупных сосудах легких содержатся скопления эритроцитов и часто сегментоядерных лейкоцитов. Местами эритроциты выглядят как плотные скопления в результате их агломерации (см. Агрегация эритроцитов). Расширение синусоидов печени сочетается с дискомплексацией печеночных балок в центральных частях долек и расширением перикапилляр-ных пространств, в к-рых выявляются белковые массы и форменные элементы крови. В просветах синусоидов содержатся гемолизированные и цельные эритроциты, а также лейкоциты, к-рые местами концентрируются вокруг звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, как бы склеиваясь с ними, образуя так наз. агглютинационные тромбы. Наблюдается очаговое набухание гепатоцитов, имеющих светлую грубосетчатую цитоплазму и эксцентрически расположенное ядро.

В первые сутки гемотрансфузионного шока в почках отмечается резкое полнокровие стромы и значительная ишемия почечных клубочков. В просветах единичных канальцев и капсул клубочков обнаруживаются аморфные массы гемоглобина и гемолизированные эритроциты. Наблюдается резкое набухание клеток эпителия канальцев, в небольшой части их пикноз и лизис ядер, слущивание клеток в просвет канальцев.

При гемолизе (см.) в просветах сосудов различимы обильные скопления гемолизированных эритроцитов и свободный гемоглобин, окрашивающийся по методу Лепене (см. Геморрагические диатезы, синдром дефибринации) характеризуется наличием в сосудах головного мозга, легких и других органов, а также в почечных канальцах (рис. 6) аморфных масс фибрина с примесью лейкоцитов.

Для острой почечной недостаточности характерна картина гемоглобинурийного некротического нефроза с резко выраженными дистрофическими изменениями в клетках эпителия канальцев с участками некробиоза, набухания и слущивании; в просветах капсул клубочков и в канальцах выявляются обильные скопления продуктов распада крови, сформированные гемоглобиновые и гиалиновые цилиндры. В строме мозгового вещества и в канальцах почек имеются скопления лейкоцитов. Этим изменениям нередко сопутствуют тяжелые некробиотические изменения в печени.

Морфологические изменения в почках при своевременном лечении острой почечной недостаточности могут быть слабо выражены или отсутствовать.

После П. к., несовместимой по системе AB0, гемодинамические изменения, свойственные гемотрансфузионному шоку, сочетаются с острым внутрисосудистым гемолизом. При этом выявляется развернутая картина гемоглобинурийного нефроза. На вскрытии отмечается увеличение почек, стирание рисунка коркового слоя и появление красной исчерченности, соответствующей расположению канальцев.

При гемотрансфузионных осложнениях, связанных с П. к., несовместимой по резус-фактору, гемолиз резко выражен. В почках на фоне массивного выведения продуктов распада крови и тяжелых дистрофических изменений в клетках эпителия отмечаются изменения в клубочках в виде увеличенного количества клеток эндотелия, очаговой пролиферации элементов капсулы и набухание мембран. Распространенные изменения в почках часто сочетаются с выраженными дистрофическими изменениями печени.

Гемотрансфузионный шок, развивающийся после переливания недоброкачественной бактериально-загрязненной крови, характеризуется глубокими нарушениями кровообращения с развитием кровоизлияний в различных органах, ранним развитием деструктивных изменений в сосудах и паренхиматозных органах, а также образованием тромбов, в к-рых в ряде случаев обнаруживаются скопления микроорганизмов.

В редких случаях развиваются септические изменения и возникают абсцессы.

При переливании перегретой крови одним из частых осложнений является распространенный тромбоз сосудов (см. Тромбоз).

Патологоанатомические изменения при синдроме массивных гемотрансфузий характеризуются застойным полнокровием органов, отеком головного мозга и легких, появлением мелкоточечных кровоизлияний в миокарде, легких, печени, селезенке, слизистых и серозных оболочках.

В целях уточнения клин, диагноза и дифференциальной диагностики гемотрансфузионных осложнений, на вскрытии производят серол, определение групповой принадлежности крови трупа, исследования на гемолиз. При подозрении на бактериальное загрязнение перелитой крови осуществляется бактериол, исследование крови и кусочков тканей и органов.

Осложнения при переливании крови в судебно-медицинском отношении

Летальный исход при П. к. нередко служит поводом к назначению суд.-мед. экспертизы. Экспертная оценка смертельных осложнений при П. к. заключается прежде всего в доказательстве наличия осложнения и связи его с летальным исходом. Важным вопросом экспертной оценки является установление причины осложнения. Причинами летальных исходов могут быть переливание иногруппной, резус-несовместимой, бактериально загрязненной, гемолизированной или перегретой крови.

В первые сутки после переливания несовместимой и недоброкачественной крови смерть наступает от гемотрансфузионного шока. Если пострадавший остается в живых, то назначается экспертиза для определения тяжести причиненного повреждения, при этом учитывается степень опасности повреждения для жизни и степень причиненного вреда здоровью пострадавшего.

Суд.-мед. диагностика смертельного осложнения при П. к. основывается на данных экспертизы трупа, исследовании мед. документов и обстоятельств дела.

Морфол, изменения при гемотрансфузионном шоке неспецифичны. Ведущим признаком гемотрансфузионного шока является гемоглобинурийный нефроз, диагностика к-рого позволяет документировать внутрисосудистый гемолиз и по особенностям патол, изменений в почках судить о давности его развития.

Для установления причины гемотрансфузионного осложнения определяют группу посмертной крови по системе AB0 и резус-принадлежность, производят посев ее на микрофлору, а также исследуют на гемолиз и количественное содержание остаточного азота и мочевины. В целях выявления причины возникновения осложнения и роли в этом мед. персонала проводят анализ мед. документов (истории болезни, амбулаторной карты, записи в журнале переливания крови и др.), проверку соблюдения правил заготовки, хранения и переливания крови в леч. учреждении.

Заключительная экспертная оценка полученных данных производится коллегиально с участием незаинтересованного в деле квалифицированного клинициста и специалиста по П. к.

Организация службы крови

Задачи и структура службы крови

Служба крови является частью системы советского здравоохранения и представляет собой специальную организацию, призванную обеспечивать леч. учреждения кровью, ее препаратами и компонентами, а также кровезамещающими жидкостями.

Первые учреждения службы крови в СССР были созданы в середине 20-х гг. Служба крови имеет четкий круг задач, стройную организацию и проверенные огромным опытом принципы работы. Учреждения службы крови страны планируют, комплектуют и учитывают донорские кадры, осуществляют их мед. обслуживание, проводят заготовку и распределение трансфузионных средств по леч. учреждениям, осуществляют контроль за правильностью использования трансфузионных средств, внедряют в практику новые трансфузионные препараты, оказывают консультативную помощь и организуют трансфузиологическую службу в леч. учреждениях, проводят научные исследования по актуальным вопросам П. к., кровезамощающих жидкостей и т. д.

Служба крови имеет соответствующую организационно-штатную структуру, в к-рой предусмотрены 4 основных звена. Первое — представлено ин-тами гематологии и переливания крови, к-рые осуществляют научные исследования в области гематологии и П. к. и методическое руководство учреждениями службы крови в республиках. Второе звено состоит из республиканских, краевых, областных и городских станций переливания крови (СНК), к-рые заготавливают кровь и получают из нее отдельные компоненты (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазму и т. д.), снабжают кровью предприятия по переработке плазмы и обеспечивают леч. учреждения кровью (см. Станция переливания крови). Третье звено включает предприятия по промышленному приготовлению различных леч. препаратов из плазмы донорской крови (фибриногена, альбумина, тромбина, иммуноглобулина и др.). Предприятия проводят фракционирование плазмы но методикам, специально разработанным с учетом потребности леч. сети в тех или иных белковых препаратах. Четвертое звено состоит из отделений переливания крови при б-цах и крупных клин, центрах, к-рые выполняют двойную функцию — заготавливают свежую донорскую кровь, организуют и проводят трансфузионную терапию в леч. учреждении. По существу отделение переливания крови не только получает кровь от доноров, но и оказывает специализированную трансфузиологическую помощь, а также специализированное лечение кровью и кровезамещающими жидкостями. Общее научное и методическое руководство службой крови страны осуществляется Центральным научно-исследовательским ин-том гематологии и переливания крови.

Оснащение и технические средства службы крови, хранение и транспортировка

Служба крови оснащена техническими средствами для заготовки, хранения, фракционирования (переработки) и транспортировки крови и ее компонентов. В комплекс технических средств включены специальные укладки для оснащения выездных бригад, донорские столы, столы для работы со стерильным материалом, подставки под флаконы, стеклянные флаконы и пластикатные контейнеры с гемо-консервантом, системы для взятия крови, наборы стандартных сывороток для определения групп крови и резус-фактора, жгуты, стерильное белье, оборудованные автомобили и подвижные станции заготовки крови (ПСЗК).

Для хранения крови при положительной температуре (4—6°) используют бытовые холодильники, а при ультранизкой температуре (—196°) — металлические контейнеры, размещаемые в специальных криокамерах, заполненных жидким азотом. Эритроциты, замороженные при умеренно низких температурах, хранят в холодильных камерах (до —80°).

Фракционирование плазмы проводится на технол, линиях, укомплектованных центрифугами, реакторами, холодильными приборами, мерниками, смесителями, разливочными и сушильными аппаратами.

Транспортировка крови производится в термоизолирующих контейнерах. Для перевозки заготовленной крови используют специальный рефрижераторный автомобильный транспорт.

Организация заготовки крови

Заготовка крови осуществляется двухэтапным методом. Первый этап — подготовка аппаратуры, консерванта для взятия крови и ее консервирования. Эта работа проводится на заводах мед. промышленности или на крупных станциях переливания крови. Второй этап — заготовка и консервирование крови, ее лабораторная обработка — проводится в стационарных условиях на станциях и в отделениях переливания крови или в выездных условиях на предприятиях, в учебных заведениях.

Заготовку крови в стационарных условиях производят сотрудники донорского отделения и отделения консервирования крови станции переливания крови. В выездных условиях кровь заготавливается штатными выездными бригадами, в состав к-рых входят врачи, сестры-эксфузионисты, лаборанты, жгутисты, регистратор, упаковщик крови и препаратор. Бригада развертывает пункт взятия крови, приспосабливая для этого рабочие помещения предприятий.

Перед взятием крови донор (см.) проходит регистрацию, у него определяют группу крови, резус-принадлежность, содержание гемоглобина. Врач-терапевт измеряет донору АД, производит краткий опрос и осмотр для установления противопоказаний к донорству, определяет разовую дозу кроводачи (от 250 до 450 мл). Перед кровода-чей донор получает легкий завтрак. Эксфузию крови проводит врач или опытная медсестра. Во флакон с консервантом вводят иглы берущей системы и воздуховода. Флакон ставят на специальный штатив. Экс-фузионист удаляет колпачок с иглы берущей системы, производит пункцию вены донора и снимает зажимы с берущей системы и воздуховода. Кровь должна поступать во флакон непрерывной струей. Эксфузионист осторожно смешивает ее с консервирующим р-ром. После заполнения флакона на берущую систему накладывают зажим, снимают жгут с плеча донора, извлекают иглы из вены и из пробки флакона. Оставшуюся в системе кровь сливают во флакончик-спутник для лабораторной апробации. В присутствии донора на оба флакона наклеивают марки, этикетки с паспортными и групповыми данными донора.

При заготовке крови в пластикат-ный контейнер сначала снимают колпачок с иглы донорской трубки, из нее выдавливают воздух, после чего она заполняется консервантом из контейнера. На трубку накладывают зажим и пунктируют вену донора.

После заполнения контейнера кровью донорскую трубку перетягивают двумя узлами или заваривают высокочастотным генератором в трех местах. Оставшаяся в трубке кровь предназначена для лабораторной апробации.

Заготовку крови в военно-полевых условиях проводят станции переливания крови военно-медицинской службы. Действующая армия снабжается кровью за счет централизованных поставок из тыла страны. Учреждения мед. службы гражданской обороны получают кровь, заготовленную станциями и отделениями переливания крови, входящими в состав больничных баз, расположенных в загородных зонах.

Документация службы крови

Для регистрации работы станций и отделений переливания крови ведется документация, утвержденная М3 СССР. В нее входит индивидуальная карта донора и учетная карточка донора; карта учета изоиммунных лиц; операционный журнал ин-та, станции, отделения переливания крови; книга учета заготовки поступления и выдачи крови, ее компонентов и препаратов; журнал записи результатов бактериол, контроля крови, ее компонентов и препаратов; книга регистрации проводимой стерилизации; книга регистрации брака крови, ее компонентов и препаратов; журналы регистрации исходного материала и готовых стандартных сывороток. В б-цах ведется книга регистрации П. к., ее компонентов и препаратов. Каждая трансфузия регистрируется во вкладыше к карте стационарного больного. В б-цах имеется контрольный журнал для регистрации лиц, в паспорте к-рых поставлен штамп с обозначением группы и резус-принадлежности крови.

Переливание крови в хирургической практике

Гемотрансфузии в хирургической практике применяются при кровотечении и дефиците всех компонентов ОЦК (объема эритроцитов, объема плазмы и общего объема крови). Леч. тактика различна при остановленном и продолжающемся кровотечении. При остановленном кровотечении необходима дифференцированная компонентная терапия. При продолжающемся кровотечении П. к. показано для борьбы с острой гиповолемией и для восстановления гемостаза. Перед экстренной операцией по поводу продолжающегося внутреннего или наружного кровотечения к переливанию донорской крови прибегают при гиповолемии, превышающей 20% ОЦК и сопровождающейся нарушениями центральной гемодинамики. При этом П. к. обязательно сочетают с переливанием реологически активных средств (альбумина, реополиглюкина, желатиноля) и к ристал лоидных р-ров. Перед гемотрансфузией следует ввести кровезамещающие жидкости (даже при тяжелом кровотечении, сопровождающемся развитием геморрагического шока), т. к. одним из основных механизмов регуляции гемодинамических нарушений при кровопотере является спазм периферических сосудов и централизация кровообращения. Введение низкомолекулярных кровезамещающих жидкостей восполняет дефицит ОЦК и увеличивает возврат к сердцу венозной крови, улучшает условия микроциркуляции. Консервированная кровь обладает повышенной вязкостью, что само по себе может усугубить микроциркуляторные расстройства. Поэтому леч. эффект гемотрансфузии будет выше после предварительной коррекции реологических свойств крови реципиента.

Нарушения микроциркуляции играют ведущую роль при травматическом гемодилюции (см.). В большинстве случаев при шоке в I стадии нет необходимости переливать донорскую кровь; во II, III, IV стадиях кровь является обязательным компонентом терапии, но ее переливанию всегда должно предшествовать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов. Количество донорской крови составляет обычно 25—40% суммарного объема противошоковых средств. Успешно используется эритроцитная масса в сочетании с реологически активными крове замещающими жидкостями.

При геморрагическом шоке наибольший эффект достигается комплексной терапией, в к-рую включают кровь, коллоидные и кристаллоидные р-ры примерно в соотношении 1 : 1 : 2. Суммарный объем вводимых препаратов может колебаться от 120 до 180% по отношению к объему кровопотери.

Хрон, анемия, вызванная самим заболеванием или рецидивами кровотечений из очага поражения, нуждается в коррекции в том случае, если у больного резко снижается кислородно-транспортная функция крови (снижение концентрации гемоглобина ниже 80—100 г/л и гематокритного числа до 25—30%). Правильнее корригировать эти состояния переливанием донорских эритроцитов. У таких больных часто более важным следует считать устранение гипо- и диспротеинемии, к-рые обусловливают гиповолемии). Этого добиваются повторным введением белковых препаратов крови (альбумина, протеина) или плазмы, что нормализует белково-волемическое состояние к моменту выполнения операции.

Программа трансфузионной терапии во время операции зависит от исходного состояния больного, объема кровопотери и защитно-приспособительных реакций организма. Исходная анемия, не превышающая 100 г/л гемоглобина, сама но себе не является показанием к П. к. одновременно с началом операции. Более важно обеспечить стабильность и адекватность гемодинамики за счет коррекции белково-волемических нарушений с помощью коллоидных средств. В неосложненных случаях, когда нет внезапной и большой (более 25% объема циркулирующей крови) кровопотери, переливать донорскую кровь рекомендуется во время или после операции с целью коррекции предварительно созданной гемодилюции, улучшающей циркуляцию эритроцитов и, следовательно, повышающей кислородно-транспортную функцию крови больного.

Объем и скорость переливания крови зависят от величины операционной кровопотери, поэтому измерение кровопотери следует считать обязательным. Правилом должно быть нек-рое опережение темпа возмещения кровопотери. Большинство стандартных операций продолжительностью 1,5—2 часа сопровождается кровопотерей в пределах 250—700 мл. Такая сравнительно медленная утрата циркулирующей крови при условии адекватного ее возмещения коллоидными и кристаллоидными р-рами, как правило, не вызывает патол, сдвигов в гомеостазе организма больного и не нуждается в возмещении донорской кровью.

Большая (25—40% ОЦК) и массивная (более 40% ОЦК) кровопотеря требует энергичной трансфузионной терапии, в к-рой донорская кровь или эритроциты занимают важное место. При лечении большой и массивной кровопотери донорская кровь должна составлять 40—70% объема кровопотери. При большой кровопотере соотношение крови и кровезамещающих жидкостей составляет 1:2, при массивной — 1:1 или 2:1. Суммарный объем трансфузионных средств должен составить 120—160% объема кровопотери; количество кристаллоидных р-ров должно быть на 20—40% больше, чем коллоидных.

В раннем послеоперационном периоде организм нуждается в большом количестве воды и электролитов, к-рые вводят парентерально. П. к. показано лишь при снижении объема эритроцитов, объема плазмы или ОЦК; при дефиците только глобулярного показателя лучше переливать эритроциты, разведенные реополиглюкином в соотношении 1 : 1 для улучшения вязкости крови.

В хирургической практике определенное место занимает переливание аутологичной крови, к-рое проводится при аутогемотрансфузии — переливании консервированной крови, заблаговременно заготовленной от больного, и реинфузии — обратном переливании крови, излившейся в серозные полости в результате травмы или операции.

Применение цельной донорской крови сыграло исключительно важную роль в развитии сердечно-сосудистой хирургии, особенно в становлении метода искусственного кровообращения (см.). За счет уменьшения емкости аппарата, а также в связи с внедрением в практику метода гемодилюции объем донорской крови для таких операций резко сокращен. Благодаря применению кровезамещающих жидкостей удается обходиться небольшим количеством крови, необходимым для поддержания гемодинамики и газообмена. В результате этого потребность в донорской крови при операции на открытом сердце не превышает 3—4 л.

После обширных оперативных вмешательств в связи с кровопотерей и ее восполнением возможны серьезные изменения в системе гемостаза. В раннем послеоперационном периоде наиболее опасным является диффузная кровоточивость, возникновение к-рой связывают с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В этих случаях наряду со специфической терапией рекомендуется прямое П. к.

Переливание крови в терапевтической практике

Показания к П. к. и ее компонентов в терапевтической практике чаще всего возникают при анемическом состоянии, возникшем на фоне тяжелых заболеваний внутренних органов (желудка, почек, печени), сердечно-сосудистой системы и др. Трансфузионная терапия используется также для борьбы с кровоточивостью и для повышения иммунной защиты организма. С помощью трансфузионных средств осуществляется коррекция макро- и микроциркуляции, кислотно-щелочного равновесия и других нарушений.

При железодефицитной анемии трансфузии эритроцитов назначают при концентрации гемоглобина в крови менее 60 г!л и гематокрит-ном числе ниже 30—35%, при условии неэффективности медикаментозной терапии. Эритроцитную массу вводят капельно в разовой дозе 125 —150 мл с интервалами в 2 — 3 дня, на курс 3—4 переливания.

Гипорегенераторная форма анемии поддается терапии препаратами протеина и концентрата нативной плазмы, к-рые обладают эрит-ропоэтической активностью. Разовая их доза составляет 150—200 мл; вводят их внутривенно капельно; на курс лечения 4—7 доз.

При заболеваниях органов дыхания переливания цельной крови применяют только при массивных кровотечениях, вызванных деструктивными процессами в легких или бронхиальном дереве (опухоль, абсцесс, каверна, гангрена, инфаркт легкого), разрывом патологически измененного крупного сосуда (при болезни Ослера, атеросклерозе, бронхоэктазах, буллезной эмфиземе легких, микотической аневризме, геморрагическом васкулите). В этих случаях переливают свежезаготов-ленную кровь; дозировка зависит от величины кровопотери, состояния больного, гематокритного числа и ОЦК. Выраженная гипопротеинемия (менее 60 г/л белка в плазме) купируется трансфузией нативной плазмы, ее концентрата, альбумина и протеина. При стафилококковых осложнениях, сопровождающих заболевания органов дыхания, в комплекс терапевтических мероприятий рекомендуется включить введение антистафилококковой плазмы, антистафилококкового иммуноглобулина и других гипериммунных препаратов, полученных из плазмы иммунизированных доноров.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы Трансфузионная терапия предусматривает борьбу с профузными кровотечениями, хрон, анемией, нарушениями белкового обмена, кардиогенным коллапсом, шоком, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Трансфузии цельной крови следует производить только по витальным показаниям и при возникновении у больных профузных кровотечений различной этиологии. Введение эритроцитной массы показано при анемии с прогрессирующим течением на почве септического эндокардита или длительно текущего ревматического процесса.

Трансфузионная терапия больных жел.-киш. заболеваниями показана при появлении симптомов острого кровотечения, хрон, анемии, белковой недостаточности, интоксикациях. При профузных язвенных кровотечениях назначают свежую кровь струйно, затем капельно под контролем АД, концентрации гемоглобина и гематокритного числа. При поражениях жел.-киш. тракта (язвенной болезни желудка или д вел ад патине рстиой кишки, неспецифическом язвенном колите, хрон, энтерите, полипозе, ди верти кулезе, диафрагмальных грыжах с упорными макро-и микрогеморрагиямп) рекомендуют введение эритроцитной массы, к-рая также эффективна в терапии пост-резекционной и агастральной анемий (в сочетании с препаратами железа, витаминами B6, B12, фолиевой к-той).

При хрон, желудочных кровотечениях без признаков анемии вводят нативную плазму. На курс назначают 5—6 вливаний плазмы по 200—250 мл через день. Р-р альбумина (10% р-р по 100 мл) назначают для коррекции белковой недостаточности, сопровождающей язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Плазмо- и альбуминотерапия рекомендуются также при хрон, жел.-киш. заболеваниях с выраженной дегидратацией, потерей белков, нарушением электролитного баланса. Наряду с трансфузиями плазмы и альбумина для коррекции ОЦК и электролитного баланса применяют глюкозосолевые, лактатно-солевые и другие кристаллоидные р-ры.

При заболеваниях печени, сопровождающихся геморрагическими осложнениями, анемическим, отечноасцитическим состоянием, белковой недостаточностью, гиперспленизмом, эндогенным токсикозом, показана Трансфузионная терапия. Свежую цельную кровь и эритроцитную массу рекомендуют при наличии глубокой анемии и геморрагического синдрома. Широко применяется также плазмо- и альбуминотерапия.

Трансфузионная терапия целесообразна также при нек-рых заболеваниях почек (подострый и хрон, нефрит, пиелонефрит, амилоидно-липоидный нефроз), сопровождающихся анемией, белковой недостаточностью, эндогенным токсикозом. Применяют эритроцитную массу, отмытые эритроциты, плазму, альбумин, гемодез. При тяжелой почечной недостаточности в связи с острым и хрон, нефритом успешно применяют гемодиализ с использованием донорских эритроцитов, плазмы, альбумина, кровезамещающих жидкостей.

Переливание крови в гематологической практике

При патол, состояниях, напр, различных анемиях, депрессии кроветворения, гемобластозах, геморрагических диатезах, связанных с нарушением эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, для переливания используется цельная кровь или ее компоненты. Для лечения анемии при снижении концентрации гемоглобина ниже 80 г/л наряду с другими средствами (глюкокортикоидами, андрогенами, анаболическими гормонами, спленэктомией), к-рые применяют в разных сочетаниях в зависимости от формы малокровия, вводят нативную эритроцитную массу, отмытые и размороженные эритроциты по 150—250 мл и более 2 раза в неделю. При П. к. больным с аутоиммунной гемолитической анемией необходим подбор эритроцитной массы по непрямой реакции Кумбса.

Абсолютные показания к переливанию цельной крови возникают только при острой постгеморрагической анемии и в редких ситуациях — при невозможности перелить эритроцитную массу.

При депрессиях кроветворения проводят трансфузионную терапию отмытыми эритроцитами (в т. ч. размороженными) и другими клеточными компонентами крови. При глубокой депрессии гранулоцитопоэза переливание лейкоцитов в дозе ок. 10—12 млрд. клеток в сочетании с другими мероприятиями играет положительную роль в профилактике инф. осложнений.

При лечении гемобластозов используют цельную кровь, эритроциты, лейкоцитную и тромбоцитную массу, препараты дезинтоксикационного действия (гемодез), гемодинамические кровезаменители.

Для борьбы с кровоточивостью при тромбоцитопении (чаще неиммунного генеза) оправданы переливания свежезаготовленной тромбоцитной массы. При этом оптимальная доза — 200— 300 млрд. клеток и более. Если через 1—2 часа после трансфузии количество тромбоцитов увеличивается до 30—50 тыс. в 1 мкл, то введенная доза достаточна; обычно для достижения эффекта требуется 2—4 переливания. С гемостатической целью вводят свежезаготовленную плазму, обогащенную тромбоцитами, нативную плазму, фибриноген, криопреципитат, концентрат нативной плазмы. У гематол, больных вследствие повторных П. к. и ее компонентов может развиться изосенсибилизация. Поэтому при глубоких лейко- и тромбоцитопениях, часто связанных с наличием соответствующих антител, больным рекомендуют трансфузии лейкоцит-ной и тромбоцитной массы, заготовленной от доноров, подобранных прежде всего по антигенам системы HLA среди близких родственников (братья, сестры, родители). При наличии изосенсибилизации к эритроцитам обязателен подбор трансфузионной среды по реакции Кумбса.

Лечение геморрагических диатезов гемотрансфузиями осуществляется с учетом генеза заболевания. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (см. Ангиогемофилия) переливают свежую плазму.

Переливание крови в акушерской практике

При беременности сердечно-сосудистая система постепенно адаптируется к повышенной нагрузке, к-рая складывается из следующих факторов: развитие маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличение ОЦК, повышение периферического сосудистого тонуса. Во время родов отмечаются небольшие колебания показателей ОЦК; в раннем послеродовом периоде происходит значительное снижение всех показателей ОЦК (массы циркулирующей крови, плазмы, эритроцитов, гемоглобина). Указанные изменения при нормальном течении родов не выходят за пределы допустимых колебаний и не требуют специальной коррекции. При неосложненном течении беременности, родов и послеродового периода показаний к П. к. не возникает. Кровопотеря во время нормальных родов достигает 200—400 мл и является физиологической.

При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода может возникнуть массивная кровопотеря, для возмещения к-рой осуществляется срочная гемотрансфузия в сочетании с инфузией кровезамещающих жидкостей гемодинамического (полиглюкин), реологического (реополиглюкин) и дезинтоксикационного действия, а также р-ров, корригирующих водно-электролитный баланс. Характерной особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Успех гемотрансфузии при акушерских кровотечениях в первую очередь зависит от своевременного и адекватного возмещения кровопотери, что достигается переливанием одногруппной донорской крови. Гемотрансфузия осуществляется внутривенно струйным, затем капельным способом. Суммарный объем гемотрансфузии, скорость и длительность ее зависят от эффекта проводимой терапии. При массивной кровопотере (более 25—35% ОЦК), затянувшемся геморрагическом шоке внутривенная гемотрансфузия срочно дополняется внутриартериальным П. к.

При наличии у рожениц или родильниц тяжелого токсикоза возмещение кровопотери при массивных акушерских кровотечениях осуществляется переливанием крови (с малым сроком хранения — до 2—3 сут.), кровезамещающих жидкостей и других инфузионных средств в объеме, превышающем кровопотери) на 30—40%. При этом 25—35% от общего объема трансфузионной терапии восполняется кровезамещающими жидкостями гемодинамического (полиглюкин, желатиноль, протеин), реологического (реополиглюкин), дезинтоксикационного (гемодез, сорбитол) действия.

Прямое переливание донорской крови в объеме 800—1000 мл проводится срочно при наличии коагулопатического кровотечения или при подозрении на его возникновение (гипофибриногенемия, вторичный фибринолиз, нарушение свертывания крови и по другим причинам). Одновременно проводится весь необходимый комплекс патогенетической инфузионной терапии по борьбе с коагулопатическим кровотечением.

После массивной кровопотери у родильниц на 2—3-и сут. отмечается выраженная постгеморрагическая анемия (низкие показатели гематокрита), к-рую корригируют внутривенным переливанием эритроцитной массы или взвеси, а при необходимости повторными гемотрансфузиями. Дозы эритроцитной массы, взвеси, донорской консервированной крови и других компонентов крови (тромбоцитная масса, нативная или сухая плазма) подбирают индивидуально.

При неосложненном течении кесарева сечения кровопотеря колеблется от 400 до 800 мл. Для адекватного возмещения кровопотери рекомендуется переливание донорской крови с последующим введением внутривенно капельно 400 мл полиглюкина. При неадекватном возмещении кровопотери во время кесарева сечения в ближайшие дни (2—3-и сут.) после операции у родильниц отмечается анемия, гиповолемия низкое число гематокрита, склонность к артериальной гипотензии. Послеоперационный период протекает с осложнениями.

Кровопотеря при искусственном прерывании беременности (8—10 нед.), диагностическом выскабливании стенок матки, зашивании разрыва промежности (II—III степени), стенок влагалища и других операциях обычно не превышает 100— 150 мл и не требует возмещения. Необходимость в П. к. в этих случаях возникает при возникновении осложнений.

Переливание крови в педиатрической практике

Гемотрансфузионная терапия благодаря широкому спектру действия крови является неотъемлемым компонентом леч. мероприятий при различных заболеваниях детского возраста. Главным принципом гемотрансфузионной терапии у детей должно быть дифференцированное использование компонентов крови и ее препаратов с учетом механизма их действия, потребностей организма больного ребенка и при необходимости сочетание их с кровезамещающими жидкостями дезинтоксикационного и реологического действия.

В педиатрической практике применяют цельную кровь, эритроцитную массу, отмытые эритроциты, тромбоцитную и лейкоцитную массу, сухую и нативную плазму, антигемофильную плазму, альбумин, иммуноглобулины, фибриноген, протромбиновый комплекс, антигемофильный глобулин.

Абсолютным показанием к переливанию цельной крови является кровопотеря более 12% ОЦК; относительными — гемолитическая болезнь новорожденных с необходимостью обменного П. к.; тяжелый стафилококковый сепсис и стафилококковая деструкция при концентрации гемоглобина ниже 80 г/л.

Эритроцитную массу переливают при тяжелых формах дефицитных анемий, острых и хрон, постгеморрагических анемий, гемолитической болезни новорожденных, гемолитических анемиях, при анемиях на фоне заболевания печени, почек, легочно-сердечной недостаточности, аутоиммунных системных заболеваниях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, тяжело протекающих пневмоний. Отмытые и размороженные эритроциты вводят при перечисленных патол, состояниях, а также при гемотрансфузионных реакциях, возникающих при повторных П. к.

Лейкоцитную массу назначают при тяжелых формах агранулоцитоза и лейкопениях, развившихся на фоне применения цитостатиков. Тромбоцитную массу применяют при тромбоцитопениях с геморрагиями.

Широкими были показания для применения у детей нативной и сухой плазмы, к-рую назначали с заместительной целью при гипопротеинемиях различного происхождения, со стимулирующей целью при острых и хрон, воспалительных заболеваниях, инфекциях; для дезинтоксикации при отравлениях, токсикозах, коме. Однако в связи с опасностью заражения вирусным гепатитом при переливании плазмы показания к ее использованию значительно сужены. Вместо нее используют белковые препараты крови, к-рые обладают строго определенной направленностью действия. Показаниями для применения альбумина, протеина являются травматический, ожоговый и послеоперационный шок, токсикозы, гнойно-септические заболевания, гипотрофия, перитонит, сердечно-сосудистые заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных, заболевания печени, почек, тяжелые формы пневмонии .

Неспецифический иммуноглобулин вводят с целью профилактики и лечения кори, вирусного гепатита; иммуноглобулины направленного действия назначают при соответствующих инфекциях. Иммуноглобулин антирезус-D применяют для профилактики гемолитической болезни новорожденных.

Препараты гемостатического действия (напр., фибриноген) вводят в основном при афибриногенемических кровотечениях, врожденной и приобретенной афибриногенемии; антигемофильную плазму и антигемофильный глобулин — при кровотечениях, а также для профилактики их при оперативных вмешательствах, удалении зубов у детей с гемофилией А и болезнью Виллебранда; протромбиновый комплекс (PPSB) — при гемофилии В, дефиците факторов II, VII, X.

Противопоказания к П. к. у детей такие же, как у взрослых. Агглютинационные свойства крови у детей раннего возраста выражены нечетко, в связи с чем изосерологические реакции у них следует производить самым тщательным образом.

При П. к. у детей могут наблюдаться тяжелые гемотрансфузион-ные реакции, не связанные с несовместимостью крови по системе AB0 и резус-фактору. В таких случаях необходимо с помощью иммунол, методов исследования исключить, сенсибилизацию организма ребенка другими эритроцитарными антигенами, антигенами лейкоцитов, тромбоцитов, к-рая может развиваться при нек-рых аутоиммунных заболеваниях, многократных и массивных гемотрансфузиях.

Биол, проба на совместимость, крови у детей проводится так же, как у взрослых, трехкратно с интервалами в 2—3 мин., но при этом вводится меньшее количество крови: детям до 2 лет — 2 мл, до 5 лет — 5 мл, до 10 лет — 10 мл, старше 10 лет — 15 мл. При определении результата пробы у детей субъективные данные не имеют решающего значения; учитываются объективные показатели несовместимости — тахикардия, снижение АД, а также резкое беспокойство ребенка.

При П. к. и ее компонентов, а также на 2, 3, 5-й дни после гемотрансфузии производят анализы крови и мочи; до и после гемотрансфузии измеряют АД; до и через каждые 2 часа после гемотрансфузии в течение 6 час. проводят термометрию. Для предупреждения рвоты детей пе следует кормить в течение 1 — 1,5 час. до и после гемотрансфузии.

Дозировка крови и ее компонентов зависит от возраста ребенка, веса тела и тяжести заболевания.

Переливание крови и ее компонентов у детей производят чаще всего внутривенно (венопункция или веносекция). Для чрескожной пункции (см. Веносекция, у детей) можно проводить в любом участке, но чаще всего используют вены локтевого сгиба, предплечья или области внутренней лодыжки. В ряде случаев проводят чрескожную пункцию локтевой или переднелодыжечной вены с последующей их катетеризацией.

У тяжелобольных детей, нуждающихся в длительной гемотрансфузии, осуществляют катетеризацию крупных вен по Сельдингеру: пункцию подключичной вены производят иглой Сельдингера или иглой со срезом под углом 45°, диам. 1,2—1,4 мм, к-рую вкалывают по нижнему краю ключицы, на границе внутренней и средней трети, а у новорожденных — средней трети ключицы. Диаметр вводимых катетеров должен соответствовать возрасту ребенка (для новорожденных и грудных детей наружный диаметр равен €,9—1 мм, внутренний —0,4—0,5 мм, для детей старше года— соответственно 1 — 1,3 мм и 0,4—0,5 мм). Новорожденным катетер вводят на глубину до 6 см, детям до 3 лет — до 6—8 см, старше 3 лет — до 8—10 см. Переливание крови или ее компонентов проводят капельно или струйно, однако у детей раннего возраста предпочтительнее капельный способ. При острой кровопотере и шоке показано П. к. до нормализации АД струйно, а затем капельно.

Тяжелые формы конъюгационной желтухи и гемолитической болезни новорожденных, почечная кома, гемотрансфузионные осложнения, связанные с переливанием иногрупиной или резус-несовместимой крови, а также отравления колхицином, фосфором, морфином, атропином, грибами являются показанием для обменного П. к. Количество вводимой крови должно относиться к изъятой, как 3:2.

Для обменных П. к., а также детям с кровотечениями, гнойно-септическими заболеваниями рекомендуется применять свежецитратную кровь сроком хранения не более 1—3 дней. При гематол, заболеваниях следует переливать кровь сроком хранения не более 5—7 дней. Ряд исследователей при лечении детей с тяжелой гнойной инфекцией, стафилококковой деструкцией легких, вялотекущими хрон, воспалительными процессами рекомендуют прямое П. к. от донора-родителя, предварительно иммунизированного адсорбированным стафилококковым анатоксином в сочетании с продигиозаном. В связи с риском заражения сывороточным гепатитом при прямом П. к. непременным условием должно быть тщательное обследование донора на станции переливания крови.

Переливание крови лицам пожилого и старческого возраста

Трансфузионная терапия у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, обусловленных возрастными физиол, изменениями.

При проведении трансфузионной терапии у лиц пожилого и старческого возраста не следует придерживаться стандартных подходов. Функц, неполноценность сердечнососудистой системы, органов дыхания и тканевого метаболизма обусловливает недостаточность адаптационно-приспособительных реакций у этих больных при травме, кровопотере и других патол, состояниях. Этим определяется выбор оптимальной трансфузионной тактики. Атеросклеротическое поражение сосудов, замедление коронарного кровотока, дистрофические изменения миокарда, диспротеинемии с повышением концентрации грубодисперсных фракций белков приводят к снижению толерантности к кровопотере у этих больных; поэтому с особой осторожностью и тщательностью должно проводиться возмещение крови. Неполное возмещение теряемого объема крови может вести к возникновению стойкой гипотензии с тяжелыми нарушениями тканевого метаболизма в результате снижения нутритивной функции и гипоксии тканей. Избыточные объемы переливаемой крови опасны угрозой перегрузки правого сердца с развитием острой сердечно-легочной недостаточности.

Мерой предотвращения переливания избыточного объема трансфузионных сред и перегрузки сердца у больных пожилого возраста является постоянное измерение центрального венозного давления при трансфузии. При этом для профилактики сердечной недостаточности целесообразно параллельно проводить адекватную терапию сердечно-сосудистыми средствами и коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия.

В послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста Трансфузионная терапия должна быть направлена на коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия и обеспечение энергетического обмена (парентеральное питание). При этом объем трансфузий, как правило, определяется объемом потерь жидкости у данного больного (так же как и при восполнении острой кровопотери, опасно переливание избыточных объемов трансфузионных сред). При необходимости введения больших объемов жидкости (напр., с целью дезинтоксикации) обязательно проводят форсирование диуреза. Как показали исследования А. А. Червинского с сотр. (1972) и И. А. Сафина (1974), при внутрипортальном (через пупочную вену) введении до 2—3 л жидкости у лиц пожилого и старческого возраста не наблюдается значительных колебаний центрального венозного давления и перегрузки сердца.

Переливание крови на этапах медицинской эвакуации

В системе лечения пораженных на войне очень большое значение придается ранней трансфузионной терапии, переливаниям консервированной крови малых сроков хранения (до 6 сут.), ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих жидкостей.

При оказании первой врачебной помощи (см.) предусматривается П. к. только 0(1) группы в количестве до 500 мл. Показания — массивная кровопотеря и тяжелый шок. В сложных условиях при большом потоке пораженных на полковых медпунктах и отрядах первой медпомощи преимущественно будут применяться кровезамещающие жидкости (полиглюкин, солевые р-ры и др.), обеспечивающие относительную стабилизацию гемодинамики у пострадавших на период последующей их транспортировки.

При оказании квалифицированной медицинской помощи (см.) в медико-санитарных батальонах и ОМО показания для П. к. расширяются. Объем переливаемой крови может составить до 2 л и более. При дефиците крови можно рекомендовать реинфузию излившейся крови в грудную или брюшную полости. Такую кровь аспирируют и стабилизируют в стандартном флаконе с консервантом заводской заготовки или гепарином в дозе 8—12 мг в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия на 500 мл крови и сразу же переливают раненому. Разумеется, и на данном этапе медицинской эвакуации будут широко применяться кровезамещающие жидкости — плазма, полиглюкин, реополиглюкин, глюкозосолевые р-ры и др.

При оказании специализированной медицинской помощи (см.) показания к трансфузионно-инфузионной терапии обычные: здесь применяют консервированную кровь, ее компоненты и препараты, кровезамещающие жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), солевые р-ры (р-р рингер-лактат, лактасол, изотонический р-р хлорида натрия и др.), а также гидролизаты белков (гидролизин, гидролизат казеина). При развитии вторичной анемии у раненых (обожженных) необходимы повторные (через 2—3 дня) переливания крови, эритроцитной массы в дозах 250—500 мл и Противоанемические средства, напр, гемостимулин, ферковен, витамин B12 (см. Противоанемические средства). Для лечения больных лучевой болезнью целесообразно применение прямых гемотрансфузий (0,5—0,75 л), а также введение антигемофильной плазмы, концентратов лейкоцитов и тромбоцитов, фибриногена, иммуноглобулинов, гемодеза, солевых растворов.

При определении необходимого количества переливаемой крови или кровезамещающих жидкостей, способов их введения следует учитывать величину кровопотери и степень ее возмещения на предыдущих этапах, что устанавливают по цвету кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульсу, АД, гематокритному числу, содержанию гемоглобина и количеству эритроцитов, а также степени травматичности оперативного вмешательства. Однако объем и содержание трансфузионно-инфузионной терапии во многом зависят от конкретной обстановки, слагающейся на этапах медицинской эвакуации (см.). Во всех случаях перед переливанием крови, плазмы, эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов на этапах мед. эвакуации необходимо удостовериться в их доброкачественности, проверить групповую принадлежность крови донора и реципиента, провести пробы на индивидуальную, групповую и резусную совместимость, а также биол, пробу.

В тех случаях, когда невозможно проверить групповую принадлежность крови реципиента, а также при отсутствии одногруппной крови допустимо по жизненным показаниям переливать кровь группы 0(1) в дозе до 500 мл.

См. также Инфузионная терапия.

Библиография:

Аграненко В. А. и Скачиловa H. Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения, М., 1979;

Багдасаров А. А. и Аграненко В. А. Служба крови, М., 1961; Беленький Д. Н. Переливание крови, М., 1958; он же, Ошибки и опасности в практике переливания крови, М., 1969, библиогр.; Вагнер Е. А. и Тавровский В. М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере, М., 1977; Вихриев Б. С. и др. Инфузионная терапия шока и острой токсемии при многофакторных поражениях у обожженных, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 23, № 6, с. 20, 1978; Гаврилов О. К. Очерки истории развития и применения переливания крови, Л., 1968; он же, Научно-организационные основы службы крови, М., 1977; Гаврилов О. К. и др. Пособие по трансфузиологии, М., 1980; Гарфункель М. Л. и др. Сердечно-сосудистые нарушения при повторных трансфузиях массивных доз гомологичной крови, в кн.: Актуальн, вопр. гематол, и трансфузиол., под ред. О. К. Гаврилова, с. 12, М., 1974; Гланц Р. М. Механизм действия перелитой крови, Киев, 1975; Головин Г. В. и др. Руководство по трансфузиологии для врачей отделений переливания крови больниц, Л., 1975; Гутник Р. Б. и Леоненко Н. А. Служба крови лечебно-профилактического учреждения, Киев, 1978; Дерябин И. И. и Цыбуляк Г. Н. Инфузионно-трансфузионная терапия в неотложной хирургии тяжелых повреждений, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 22, № 4, с. 38, 1977; Колесников И. С. и Рыжков С. В. Транс-фузионно-инфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации, Вестн. АМН СССР, № 4, с. 3, 1979; Колесников И. С., Лыткин М. И. и Плешаков В. Т. Аутотрансфузия крови и ее компонентов в хирургии, Л., 1979; Кpаевский Н. А. и Неменова H. М. Гемотрансфузионные осложнения, Хирургия, JVe 1, с. 8, 1949; Пермяков Н. К. Осложнения реанимации и интенсивной терапии, Арх. патол., т. 41, № 7, с. 3, 1979; он же, Основы реанимационной патологии, М., 1979; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология, М.,1976; Петровский Б. В. Переливание крови в хирургии, М., 1954, библиогр.; Петровский Б. В. и Гусейнов Ч. С. Трансфузионная терапия в хирургии, М., 1971; Расстригин H. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, М., 1979; Руководство по применению крови и кровезаменителей, под ред. А. Н. Филатова, Л., 1973; P у-санов В. М. и Калошина Г. А. Препараты крови в современной трансфузиологии, Сов. мед., № 8, с. 62, 1976; Рыжков С. В. и Ветров С. И. Трансфузионно-инфузионная помощь раненым и больным, Клин, мед., т. 53, № 5, с. 25, 1975; Савельева Г. М. Инфузионная терапия в акушерстве и гинекологии, М., 1976, библиогр.; Симонян К. С., Гутионтова К. П. и Цуринова Е. Г. Посмертная кровь в аспекте трансфузиологии, М., 1975; Скачиловa H. Н. и др. Экспериментальное изучение действия массивных обменных гемотрансфузий, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 16, № 10, с. 34, 1971; Студеникин М. Я. и Кошель И. В. Переливание крови и ее компонентов в педиатрической практике, Педиатрия, № 7, с. 3, 1978; Терехов H. Т. Переливание крови и кровезаменителей, Киев, 1979; Трансфузионная гематология, под ред. В. Серафимова-Димитрова, пер. с болг., София, 1974; Федоров Н. А. Физиологический анализ механизма действия переливания крови, Руководство по общ. и клин, трансфузиол., под ред. Б. В. Петровского, с. 142, М., 1979; Busch H. u. Eisenhart-Rothe B. У. Alte und neue Gefahren der Blutiibertragung, Miinch. med. Wschr., Bd 118, S. 713, 1976; Goldman J. M. Leucocyte separation and transfusion, Brit. J. Haemat., y. 28, p. 271, 1974; Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis, ed. by H. Biggs, Oxford, 1976; Mitchell R. Red cell transfusion, Clin. Haematol., v. 5, p. 33, 1976; Transfuzjologia kliniczna, pod red. W. Rudowskiego i S. Pawelskiego, Warszawa, 1971; Valeri C. R. a. Collins F. B. The physiologic effect of transfusing preserved red cells with low 2, 3-diphosphoglycerate and high affinity for oxygen, Vox Sang. (Basel), v. 20, p. 397, 1971.

О. К. Гаврилов; А. П. Громов (суд.), E. P. Ильин, С. В. Рыжков (воен.), В. А. Климанский (хир.), H. М. Неменова (пат. ан.), H. Н. Расстригин (ак.), H. Н. Скачилова (осложнения), С. К. Ткаченко (пед.), Н. А. Федоров (механизм действия перелитой крови).