ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Пептическая язва (ulcus pepticum; греч, peptein переваривать) — язва желудочно-кишечного анастомоза, возникающая иногда после дренирующих операций на желудке или резекции его. Термином «пептическая язва» обозначают также своеобразное язвенное поражение пищевода, к-рое, по мнению В. X. Василенко с сотр. (1971), по ряду этиологических и патогенетических факторов напоминает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (см. Пищевод, заболевания). Кроме того, в зарубежной литературе термин «пептическая язва» применяется для обозначения язвенной болезни вообще.

Впервые Пептическую язву после гастроэнтеростомии описал Берг (Berg, 1897), а в отечественной литературе — К. М. Сапежко (1901). О возникновении Пептической язвы после резекции желудка впервые сообщил Хаберер (H. Haberer, 1922).

Частота Пептической язвы после гастроэнтеростомия по данным С. С. Юдина, составляет от 5 до 10%; после резекции желудка, по сводным данным В. М. Ситенко и В. И. Самохвалова (1971),— 0,5—5%; после антрумэктомии с ваготомией — 0,5—1%; после дренирующих желудок операций с ваготомией, по данным большинства авторов,— 5— 10%.

Этиология и патогенез

Главная причина Пептической язвы — высокая кислотопродуцирующая функция желудка, сохраняющаяся у ряда больных после оперативного вмешательства. Образованию П. я. после операций, исключающих поступление желчи в желудок, способствует отсутствие нейтрализующего действия желчи на желудочный сок. Так, по данным С. С. Юдина, после гастроэнтеростомии по Ру частота П. я. достигает 80%.

После дренирующих операций в сочетании с ваготомией одной из причин сохранившейся высокой желудочной секреции может быть неполная ваготомия, а также хроническая дуоденальная непроходимость, обусловливающая нарушение желудочной эвакуации.

После экономной резекции желудка образование П. я. возможно в результате оставления слизистой оболочки привратника в области культи двенадцатиперстной кишки, что обусловливает желудочную гиперсекрецию из-за перманентного выделения гастрина или вследствие повышенной функции блуждающих нервов (неполная ваготомия). П. я. развиваются также при синдроме Золлингера — Эллисона (см. Золлингера — Эллисона синдром).

По данным М. М. Левина (1961), 80% всех П. я. относится к маргинальным язвам анастомоза. П. я. может также локализоваться в отводящей петле (до 40 см от анастомоза), иногда — в приводящей петле и редко — в культе желудка.

Клиническая картина

Характерны интенсивные боли в верхней половине живота. После резекции желудка они чаще локализуются в левом подреберье. В начале заболевания боли возникают натощак, чаще ночью, и хорошо купируются после еды и приема антацидных средств (см.). Частыми симптомами П. я. являются изжога, рвота, похудание.

При Пептической язве возможны такие осложнения, как профузное кровотечение, перфорация, стеноз анастомоза, пенетрация в поджелудочную железу, корень брыжейки тонкой кишки, в брыжейку ободочной кишки, тонкую и поперечную ободочную кишку. Пенетрация может быть причиной образования воспалительного инфильтрата вокруг язвы, а также возникновения желудочно-тонко-толсто-кишечного свища. При пенетрации язвы и образовании воспалительного инфильтрата боли резко усиливаются, становятся постоянными, часто иррадиируют в поясничную область. Уменьшить их интенсивность удается только обезболивающими средствами.

Диагноз

Помимо характерной клин, картины, важное значение имеют рентгенологическое исследование верхних отделов жел.-киш. тракта, к-рое, по данным В. С. Маята с сотр. (1975), позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки П. я. в 85% случаев; эндоскопическое исследование, дающее возможность определить точную локализацию П. я., ее размеры, глубину и т. д.; внутрижелудочная pH-метрия (если в культе желудка и отводящей петле pH ниже 1,5, весьма вероятно наличие П. я.).

Лечение

Лечение должно быть оперативным. Консервативное лечение, аналогичное лечению при язвенной болезни (см.), проводят при тяжелых сопутствующих заболеваниях или отказе больного от операции.

Операции по поводу Пептической язвы весьма сложны в техническом отношении в связи с необходимостью разделения многочисленных сращений, возникших в брюшной полости после предшествующих вмешательств. Ведущая роль принадлежит ваготомии (см.), к-рая должна быть обязательным элементом любой операции, предпринимаемой по поводу П. я. При П. я., возникшей после дренирующей операции на желудке, показана антрумэктомия с ваготомией, если последняя не производилась при предшествующих операциях, или реваготомией, если она производилась, но оказалась неполной. Характер оперативного вмешательства при П. я. после резекции желудка зависит от ее причины, к-рую, однако, удается установить не у всех больных. Если П. я. явилась результатом экономной резекции желудка или повышенной функции блуждающих нервов (после неполной ваготомии), показана реваготомия. Если оставлен участок стенки антрального отдела при так наз. резекции желудка на выключение, показано его удаление. Резекция желудка в этих случаях бесполезна, она показана лишь при кровотечении из язвы и стенозе гастроэнтероанастомоза. При перфорации П. я. следует произвести ушивание перфоративного отверстия и (при отсутствии перитонита и стеноза анастомоза) ваготомию. При П. я. с большим воспалительным инфильтратом, прощупываемым через брюшную стенку, а также при пенетрации П. я. в брюшную стенку ваготомию целесообразно производить трансторакально.

Прогноз

Трудоспособность при Пептической язве, как правило, полностью нарушена. Ее часто не удается сохранить даже при интенсивных терапевтических мероприятиях. Степень восстановления трудоспособности после операции зависит от характера произведенного оперативного вмешательства. После ваготомии больные гораздо чаще и быстрее возвращаются к трудовой деятельности, чем после высокой резекции желудка.

Библиография: Левин М. М. Повторные операции при заболеваниях оперированного желудка, с. 19, Харьков, 1961; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Панцырев Ю. М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии, с. 154, М., 1973; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 303, Киев, 1972; - Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии, М., 1965; Green W. E. а. о. Management of recurrent peptic ulceration, Brit. J. Surg., v. 65, p. 422, 1978; Sandsmark M. The prQblems of recurrent gastro-jejunal ulcer, Ann. Chir. Gynaec. Fenn., v. 66, p. 1, 1977.

И. В. Климинский.