ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ
Описание
Паратиреоидэктомия (греч. para около + лат. [glandula] thyreoidea щитовидная железа + греч. ektome иссечение, удаление) — хирургическая операция удаления одной или нескольких паращитовидных желез. Паратиреоидэктомия является единственным радикальным методом лечения паратгормона (см.), исчезают. При вторичных формах гиперпаратиреоза Паратиреоидэктомия неэффективна.
Противопоказания к Паратиреоидэктомии носят временный характер и связаны с осложнениями основного заболевания (обострение пиелонефрита, вызванного избытком паратгормона, выраженная функциональная почечная недостаточность, жел.-киш. кровотечение). Временным противопоказанием к П. являются также интеркуррентные инфекционные заболевания.
Предоперационная подготовка должна быть направлена на улучшение общего состояния больного и нормализацию функции почек.
Целесообразно применение интубационного наркоза с использованием миорелаксантов, что позволяет сохранить практически неизмененными топографо-анатомические взаимоотношения в области шеи. Местная анестезия используется крайне редко, а у больных с выраженной деформацией костей скелета и патологическими переломами или при необходимости ревизии загрудинного пространства в случаях атипичного расположения паращитовидных желез не применяется вовсе.
При П. используют тот же оперативный доступ, что и при операциях на щитовидной железе: производят разрез кожи длиной 8—10 см по нижней шейной складке с послойным рассечением тканей. Наиболее сложным и ответственным этапом операции является установление расположения паращитовидных желез и аденом (рис.) и осмотр всех мест возможного их атипичного расположения. Визуальное обнаружение аденомы паращитовидных желез часто затруднительно из-за ее малых размеров. Нередки случаи атипичного расположения аденом паращитовидных желез — в средостении, в щитовидной железе, по ходу сосудисто-нервного пучка, между трахеей и пищеводом, в надключичной области. Аденомы паращитовидных желез могут быть множественными. Первичный гиперпаратиреоз редко бывает обусловлен гиперплазией паращитовидных желез, поэтому ревизия мест возможного нахождения атипично расположенных аденом является обязательной. Консистенция аденом может быть настолько мягкой, что при операции их легче обнаружить визуально, чем пальпаторно. Аденома паращитовидной железы имеет обычно оранжево-коричневый цвет, ее размеры варьируют от 0,2 до 8—10 см (в диаметре). Экспресс-биопсия обязательна. Поскольку аденомы паращитовидных желез могут располагаться сзади от лопаточно-ключичной фасции (III фасции), при ревизии обязательно вскрытие пристеночной пластинки внутришейной фасции (IV фасции) спереди, открывающее путь в предвисцеральное пространство; вскрытие фасциальной капсулы щитовидной железы по задней поверхности ее доли, позволяющее осмотреть межкапсулярную щель; рассечение пристеночной пластинки IV фасции сзади, что открывает оперативный доступ к позадивисцераль-ному пространству; ревизия фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков шеи.
В тех случаях, когда аденома на шее не обнаруживается, проводят ревизию загрудинного пространства методом медиастиноскопии (см.), обеспечивающим тщательный осмотр верхних отделов средостения до бифуркации трахеи; при отрицательном результате производят стернотомию.
Обнаруженная аденома осторожно выделяется из окружающих тканей и удаляется полностью, с капсулой. При обнаружении во время операции гиперплазии паращитовидных желез рекомендуется удаление трех гиперплазированных паращитовидных желез и субтотальная резекция четвертой с последующей подсадкой удаленного материала в подкожную клетчатку (чаще всего — в подкожную клетчатку живота).
Радикальное удаление аденомы приводит к исчезновению болей, нормализации кальциевого и фосфорного обмена, консолидации переломов, остановке остеодистрофических изменений скелета, отхождению почечных камней, нормализации деятельности почек. В первые часы после операции концентрация кальция в крови снижается ниже нормы, появляются симптомы тетании (см.). Заместительная терапия препаратами кальция (см.) купирует эти явления. Компенсаторное восстановление функций оставшихся паращитовидных желез происходит быстро.
В связи с большой продолжительностью репаративных процессов в костях больные нуждаются в длительном проведении послеоперационной реабилитационной терапии, включающей применение препаратов кальция, анаболических стероидов, тиреоидина, тиреокальцитонина, а также ортопедическую коррекцию. Особое внимание должно быть уделено постоянному контролю за функциональным состоянием почек.
Библиография: Николаев О. В. и Таркаева В. Н. Гиперпаратиреоз, М., 1974; Стуккей А. Л., Игнатьев А. С. и Никифоров В. И. Результаты 100 операций при первичном гиперпаратиреозе, Вестн. хир., т. 110, № 3, с. 33, 1973;Labhart A. Klinik der inneren Sekretion, B. u. а., 1978.
H. Г. Цариковская.