ПАРАПРОКТИТ

По этиологическому признаку различают неспецифический и специфический Парапроктит. По течению воспалительного процесса Парапроктит делят на острый, хронически рецидивирующий и хронический, являющиеся по существу стадиями единого процесса. По глубине локализации различают Парапроктит: подкожный, подслизистый, ишиоректальный и пельвио-ректальный (рис. 1,а), а по отношению к стенкам прямой кишки — ретроректальный (рис. 1,6), боковой и подковообразный, при к-ром процесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности. Передние Парапроктиты, почти исключительно подкожные, редки.

Статистика

По данным А. М. Аминева, среди заболеваний дистального отдела прямой кишки парапроктит стоит на третьем месте после колита и геморроя, конкурируя по частоте с анальными трещинами. Наиболее часто им страдают лица в возрасте 20—50 лет. У женщин заболевание встречается в два раза реже, чем у мужчин. Число больных острым П. в общехирургических стационарах составляет 0,4 — 0,5% всех больных и 2,3% — от числа больных с заболеваниями прямой кишки.

При профилактических осмотрах населения выявляется в среднем 50 больных со свищами прямой кишки на 10 000 обследованных лиц, а среди лиц с заболеваниями прямой кишки больные со свищами составляют 15,1%.

Этиология и патогенез

Возбудителем П. чаще всего является смешанная неспецифическая микрофлора с преобладанием кишечной палочки. Встречается также гнилостная и анаэробная флора и крайне редко — специфические микроорганизмы.

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев являются воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез. Отсюда воспалительный процесс (в конечном итоге гнойного характера) переходит на околопрямокишечную клетчатку, распространяясь по имеющимся здесь клетчаточным пространствам (см. Таз). Однако возбудители инфекции могут проникать в клетчатку и при других заболеваниях дистального отдела прямой кишки — проктите, геморрое, анальных трещинах, реже при микротравмах слизистой оболочки прямой кишки, повреждении стенки кишки во время операций, в результате повреждений.

Клиническая картина

Острый неспецифический парапроктит в типичных случаях проявляется весьма характерными признаками. Больной отмечает боль в промежности, чувство дискомфорта во время акта дефекации; температура тела повышена. Местно при образовании гнойника в подкожной клетчатке имеется гиперемия кожи и воспалительный инфильтрат соответственно стороне поражения. При более глубоком, ишиоректальном П. общие расстройства выражены гораздо резче, а местные изменения раньше всего удается обнаружить, исследуя прямую кишку пальцем (см. флегмона (см.). Крайне редко высокорасположенный гнойник самопроизвольно вскрывается в брюшную полость.

Весьма тяжело протекает П., вызванный анаэробной флорой (см. сепсиса (см.). Характерным для анаэробного П. является быстрое распространение процесса, выраженная инфильтрация тканей, не всегда имеющая четко определяемый центральный очаг воспаления. У больных наблюдается снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела. При преобладании в микробной флоре Вас. perfringens отмечается крепитация.

Острый П. может иметь три исхода: выздоровление (если вскрытие гнойника сопровождается рубцеванием отверстия в стенке кишки, послужившего входными воротами инфекции), развитие хронически рецидивирующего П., возникновение хрон. П. с формированием свища прямой кишки.

Неспецифический хронически рецидивирующий парапроктит проявляется периодически остро возникающим нагноением в околопрямокишечной клетчатке при отсутствии наружных свищей. Причиной рецидивов может быть не полностью закрывшийся дефект стенки кишки, через к-рый происходит постоянное инфицирование околопрямокишеч-ной клетчатки, или наличие в последней латентной инфекции. Рецидив может возникнуть также под влиянием провоцирующих факторов (травма, воспаление слизистой оболочки прямой кишки), когда нежный поверхностный рубец в области дефекта кишки нарушается и происходит повторное инфицирование клетчатки или активизация латентной инфекции. В промежутках между рецидивами возможна полная ремиссия.

Хронический неспецифический парапроктит характеризуется наличием свища прямой кишки, к-рый имеет внутреннее отверстие (в стенке кишки); встречается и несколько свищевых ходов и наружных отверстий. В стенке кишки и клетчаточных пространствах таза обнаруживаются пери-фокальные воспалительные и рубцовые изменения. В течение длительного времени единственным симптомом заболевания являются гноевидные выделения из наружного отверстия свища, к-рое может располагаться на коже промежности, ягодичной области, бедра, на стенке влагалища. По отношению к волокнам сфинктера прямой кишки различают свищи простые — интрасфинктерные (подкожные и подслизистые), транс-сфинктерные — чрессфинктерные и сложные — экстрасфинктерные (высокие). У 70% больных, страдающих свищами прямой кишки, в анамнезе отмечаются обострения воспалительного процесса, каждое из к-рых может повлечь за собой образование новых свищевых разветвлений, гнойных полостей, рубцовых изхменений в стенке кишки и мышцах запирательного аппарата. Все это усложняет радикальное лечение хрон. П.

Из специфических парапроктитов нек-рое значение может иметь сифилитический П., встречающийся чрезвычайно редко. В отличие от острого неспецифического П. болезнь развивается медленно; вокруг прямой кишки образуется плотный неподвижный инфильтрат, суживающий ее просвет. При распаде гуммы на стенке кишки образуется характерная гуммозная язва (см. Сифилис). Еще реже встречаются туберкулезные поражения прямой кишки и окружающей клетчатки, актиномикоз и другие специфические заболевания этой области.

Диагноз

Диагноз острого П. основывается на характерных клин, данных. Значительную трудность может представить ранняя диагностика пельвиоректального П., особенно если не помнить о нем как о возможной причине тяжелого лихорадочного состояния и не проводить повторных тщательных исследований прямой кишки. Для хронически рецидивирующего П. характерны периодические обострения воспалительного процесса. Дифференциальный диагноз острого и хронически рецидивирующего П. следует проводить с фурункулом заднепроходной области, нагноившейся эпидермой дной параректальной кистой, тромбозом геморроидальных узлов, раком анального канала с перифокальным гнойным расплавлением околопрямо-кишечной клетчатки.

Диагностика свища прямой кишки основывается на наличии внутреннего и наружного свищевых отверстий и свищевого хода. При исследовании прямой кишки пальцем определяют локализацию внутреннего отверстия свища, к-рое, по данным Ю. В. Дульцева и К. Н. Саламова (1979), чаще всего располагается в одной из задних крипт анального канала, реже в передних и еще реже в одной из боковых крипт. Важным методом исследования является зондирование свищевого хода (см. фистулографии (см.).

Дифференциальную диагностику неспецифического свища прямой кишки следует проводить с тератоидными образованиями околопрямокишечной клетчатки, эпителиальным копчиковым ходом, остеомиелитом костей таза, актиномикозом и сифилисом околопрямокишечной клетчатки и промежности, свищом прямой кишки при болезни Крона. При необходимости осуществляют серологические исследования на сифилис, актиномикоз, кожные пробы с туберкулином, биопсию (см.) для исключения рака и др.

Лечение

В ранней стадии острого П., когда отсутствуют признаки гнойного расплавления тканей, проводят противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, микроклизмы с р-ром колларгола, ромазуланом, настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические процедуры), назначают щадящую диету с исключением раздражающих пищеварительный тракт продуктов, медикаменты, регулирующие стул и облегчающие дефекацию. Кроме того, в зависимости от общего состояния больного вводят средства витаминотерапию (см.). Большое значение для лечения больных П. имеет соблюдение гиг. режима.

При наличии гнойника показано оперативное вмешательство, к-рое предпринимается после очистки толстой кишки с помощью клизмы. Операцию предпочтительно выполнять под наркозом. Перед тем как произвести разрез кожи, прямую кишку исследуют пальцем и осматривают ее стенки с помощью ректального зеркала. Затем осуществляют чрескожную пункцию гнойника. Извлеченный гной направляют на микробиол. исследование. В полость гнойника вводят 0,5% р-р метиленового синего пополам с 4% р-ром перекиси водорода; полость гнойника окрашивается, а поступление красящего вещества в просвет кишки помогает установить локализацию дефекта в стенке кишки.

По вопросу о характере оперативного вмешательства среди хирургов нет единого мнения. В. Р. Брайцев (1956), В. И. Стручков и А. В. Григорян (1954), А. М. Аминев (1973) рекомендуют, вскрыв гнойник дугообразным разрезом, обследовать полость его пальцем, разрушить перемычки, промыть р-ром антисептика и ввести в рану тампон. Такая операция, по их мнению, позволяет избежать травмы сфинктера заднего прохода (см.) и в 60—80% случаев добиться выздоровления.

A. Рыжих (1951), А. А. Заремба (1978), Бейкон (H. Е. Bacon, 1949), Габриэль (W. В. Gabriel, 1949), Голихер (J. С. Goligher, 1975) сообщают о лучших результатах более радикальной операции, при к-рой одновременно с опорожнением гнойника иссекается пораженная крипта, а следовательно, ликвидируется источник инфекции. При поверхностном П. они рекомендуют производить радиальный разрез, а при глубоком — дугообразный (для вскрытия и дренирования гнойника) и дополнительный радиальный в сторону источника инфекции, хотя радиальные разрезы сопряжены с повреждением волокон сфинктера.

При локализации входных ворот инфекции на задней стенке анального канала А. А. Заремба (1978), Голпхер (1975) и другие хирурги предлагают после вскрытия гнойника (дугообразным разрезом) проводить лигатуру через свищевой ход с выводом ее в анус и последующим затягиванием лигатуры (медленное прорезывание сфинктера лигатурой сопровождается постепенным образованием рубца). По данным этих хирургов, проведение лигатуры позволяет радикально излечить больного при высоких П., предупреждая развитие недостаточности анального сфинктера.

Низко расположенные подслизи-стые гнойники могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. Данный метод не может быть рекомендован для вскрытия гнойников, расположенных далеко от стенки прямой кишки, в связи с тем что при этом остается большая полость, постоянно инфицируемая из просвета кишки и способствующая формированию высокого неполного внутреннего свища, лечение к-рого сопряжено с большими трудностями. Такие гнойники большинство хирургов опорожняют через ткани промежности.

Лечение рецидивирующего П. в стадии инфильтрата аналогично лечению острого П. в раннем периоде, а при гнойном расплавлении показана операция.

Лечение свищей прямой кишки, как правило, оперативное. При выборе способа операции учитывают локализацию внутреннего отверстия свища, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера.

В предоперационном периоде определяют микрофлору отделяемого из свища и чувствительность ее к антибиотикам; свищевой ход промывают р-ром антибиотиков и антисептиков. За 2—3 дня до операции кожу промежности начинают ежедневно обрабатывать 2% спиртовым р-ром йода. Перед операцией проводят очищение кишечника с помощью клизм.

При простых (интра- и транссфинктерных) свищах операция может быть выполнена под местной анестезией, при более сложных — под наркозом. Оперируют под контролем красящего вещества, введенного в наружное отверстие свища.

При интрасфинктерных свищах прямой кишки выполняют операцию Габриэля — иссечение свища в просвет прямой кишки (рис. 2).

При чрессфинктерных свищах большинство хирургов производит иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны и пересеченных волокон сфинктера (рис. 3). Полное удаление свищевого хода и восстановление пересеченной части сфинктера, производимые при этой операции, обеспечивают сохранение нормальной функции сфинктера заднего прохода.

При экстрасфинктерных свищах прямой кишки, когда приходится рассекать большую часть мышц сфинктера заднего прохода при наличии обычно выраженных рубцовых и активных воспалительных процессов, указать единый метод оперативного вмешательства не представляется возможным. В. Д. Федоров с соавт. (1976) выделяют четыре степени сложности экстрасфинктерных свищей, для каждой из к-рых может быть рекомендован соответствующий тип операции. При экстрасфинктерных свищах прямой кишки без выраженного рубцового процесса в стенке кишки и воспалительного процесса в околопрямоки-шечной клетчатке (1-я степень сложности) возможно выполнение операции с дозированной (при отсутствии нарушения функции держания) сфинктеротомией на глубине до 0,6— 0,8 см, предложенной А. Н. Рыжихом (рис. 4). В случае нарушения функции держания эту операцию проводят без сфинктеротомии или выполняют одну из операций с перемещением слизистой оболочки прямой кишки и иссечением свища (рис. 5). При выраженном рубцовом процессе в области внутреннего отверстия свища, но отсутствии воспаления в околопрямокишечной клетчатке (2-я степень сложности) пластические операции невозможны, показано выполнение операции иссечения свища с ушиванием сфинктера (рис. 6). Экстрасфинктерные свищи без выраженного рубцового процесса, но с наличием гнойных полостей в околопрямокишечной клетчатке (3-я степень сложности) в зависимости от того, насколько удалены гнойные полости от стенки кишки, могут быть ликвидированы путем операций с перемещением слизистой оболочки прямой кишки (рис. 5) или иссечением свища с проведением лигатуры. У больных с экстрасфинктерными свищами при наличии значительного рубцового процесса в стенке анального канала, у внутреннего отверстия свища, и гнойных полостей в околопрямокишечной клетчатке (4-я степень сложности) возможно выполнение операции иссечения свища (без рассечения сфинктера) с проведением через свищевой ход лигатуры (рис. 7). Метод с проведением через свищевой ход лигатуры в подавляющем большинстве случаев применяют при задних свищах прямой кишки; он недопустим при передних свищах у женщин.

Послеоперационное ведение больных аналогично принятому при лечении инфицированных ран (см. Раны, ранения). После операции раны перевязывают ежедневно. Недопустима длительная тампонада послеоперационной раны, поскольку она способствует формированию широкого рубца, препятствующего герметичному смыканию заднего прохода. Первая дефекация осуществляется с помощью очистительной клизмы на 3—4-й день после операции по поводу простых свищей и на 5—7-й день после операции по поводу сложных свищей прямой кишки. При необходимости дефекацию задерживают назначением медикаментозных средств. Питание должно быть калорийным с малым содержанием шлаков. Постельный режим отменяют после первого акта дефекации.

Анаэробный П. лечат по тем же принципам, что и газовую гангрену (см. Туберкулез).

Прогноз и Профилактика

Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный. Неудача лечения объясняется сохранением дефекта в стенке прямой кишки или наличием гнойного затека. Повторные оперативные вмешательства могут привести к слабости сфинктера заднего прохода.

Профилактика. Соблюдение гигиенического режима, предохраняющего от заболеваний прямой кишки, своевременное лечение таких заболеваний. Безотлагательное радикальное лечение острого П. предупреждает образование свищей прямой кишки.

Особенности парапроктита у детей

П. у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. По данным А. Т. Пулатова и Б. А. Ткаченко (1972), число больных П. детей составляет 0,7% от общего числа детей с хирургическими заболеваниями и 7% — от всех детей с заболеваниями прямой кишки.

К факторам, способствующим развитию П. у детей, относятся запоры, поносы, травмирование слизистой оболочки прямой кишки и заднего прохода инородными телами, мацерация кожи промежности, воспаление слизистой оболочки прямой кишки на фоне энтеровирусной инфекции; несколько реже развитию П. способствуют дивертикулы прямой кишки, кальциноз, глистная инвазия, операции на промежности и органах таза. Возбудителем является кишечная палочка как моноинфекция и в сочетании со стафилококком и тетракокком.

Наиболее часто у детей встречается подкожная форма острого П., реже — подкожно-подслизистая, подслизистая, седалищно- и тазовопрямокишечная; изредка возможно тотальное поражение околопрямокишечной клетчатки анаэробной инфекцией.

Клин, картина острого П. зависит от распространенности процесса и стадии его течения. У новорожденных и детей первого года жизни на первый план выступают общие симптомы: беспокойство при изменении положения и пеленании, отхожде-нии газов и акте дефекации, повышение температуры до 38°, отказ от еды. К концу первых суток появляются местные симптомы. При подкожной форме определяется инфильтрат, локализующийся рядом с прямой кишкой (рис. 8). Подслизистый инфильтрат определяется при ректальном исследовании; на 2—3-и сутки обычно появляется гноетечение из заднего прохода. При седалищно-прямокишечной форме путем ректального исследования выявляют инфильтрат, к-рый не имеет четких границ, верхний полюс его достигается с трудом. Ранним признаком данной формы являются остро возникшие общие симптомы, а со вторых суток — обильное отделение слизи из заднего прохода. При тазово-прямокишечной форме инфильтрат можно определить путем бимануального исследования через прямую кишку и переднюю брюшную стенку. Анаэробный П. характеризуется гангренозно-гнилостным процессом, приводящим к обширным разрушениям клетчатки промежности и околопрямокишечного пространства, стенки прямой кишки, влагалища (рис. 9). Осложнением острого П. является формирование прямокишечно-промежностных и прямокишечно-влагалищных свищей, через к-рые постоянно или периодически выделяются гной, газы, иногда кал. Для детей характерно формирование полных чрессфинктерных, прямокишечных свищей.

Диагноз П. у детей основывается на тех же данных, что и у взрослых. Дифференциальный диагноз проводят с тазовой флегмоной новорожденного, абсцессом ягодицы, тератомами и жировыми придатками промежности, осложненными гемангиомой.

Дети с П. подлежат госпитализации в экстренном порядке. Принципы лечения аналогичны описанным у взрослых. При оперативном вмешательстве особое внимание уделяют сохранению волокон сфинктера, что тем важнее, чем младше ребенок.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и оперативного лечения.

Профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на правильный гиг. режим ребенка, рациональное вскармливание, предупреждение вирусных и гнойничковых заболеваний.

Библиография: Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 3, Куйбышев, 1973;

Баиров Г. А. Хирургия толстой кишки у детей, с. 176, Л., 1974;

Долецкий С. Я. и Ленюшкин А. И. Гнойновоспалительные заболевания новорожденных, с. 103, М., 1965; Дульцев Ю. В. иСаламов К. Н. Парапроктит, М., 1981; Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 295, М., 1976; Назаров Л. У. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит), М., 1966, библиогр.; Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки, М., 1956, библиогр.; он же, Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Gоligher J. с. Surgery of the anus, rectum and colon L 1975; Parks A. G. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano, Br.it. med J., y. 1, p. 463, 1961.

Ю. В. Дульцев, К. H. Саламов; А. H. Плотников, H. Б. Ситковский (дет. хир ).