ПАРАПЛЕВРИТ

Первичный П. наиболее часто является специфическим (туберкулезным). При туберкулезном процессе в легких микобактерии могут иро-никнуть в лимф, узлы, расположенные в параплевральной клетчатке, с последующим их расплавлением, в результате чего образуется туберкулезный гнойник. Этот процесс сопровождается резким изменением прилежащего участка париетальной плевры — реактивным ее утолщением и образованием спаек, что препятствует распространению гнойного процесса в плевральную полость. В дальнейшем накопившийся гной расплавляет межреберные мышцы, а затем и подкожную клетчатку, где образуется гнойная полость, сообщающаяся с полостью в параплевральной клетчатке (рис.). Самопроизвольное или оперативное вскрытие гнойника через кожу грудной стенки ведет к образованию длительно не заживающих свищей (см.). Известны случаи абортивного течения процесса, когда гнойник рассасывается или обызвествляется.

Первичный неспецифический П. может развиваться в результате проникновения возбудителей гнойного процесса в параплевральную клетчатку гематогенным или лимфогенным путем из очагов хронической инфекции различной локализации.

Вторичный П. возникает редко и чаще бывает неспецифическим. Он вызывается различными патогенными возбудителями: стафилококком, стрептококком, протеем и др. Вторичный П. при острой эмпиеме плевры развивается в тех случаях, когда вследствие язвенно-некротического процесса в мягких тканях грудной стенки гной прорывается наружу. При этой форме, часто сочетающейся с остеомиелитом ребер или реберным хондритом, образуется длительно не заживающий свищ. Вторичный П. вследствие повреждения ребер при закрытых ранениях груди развивается из экстраплевральных гематом, к-рые долго не рассасываются и нагнаиваются. При огнестрельном остеомиелите ребер инфекция в параплевральную клетчатку проникает из очагов деструкции ребер.

Вторичный специфический П. наблюдается чрезвычайно редко. Он может быть следствием периостита, развившегося при туберкулезе ребра.

Клиническая картина

Туберкулезный параплеврит, как правило, протекает хронически и отмечается преимущественно у больных пожилого возраста с давним туберкулезным процессом в легких. Нередко такие больные обращаются по поводу опухолевидного образования на грудной стенке. При осмотре определяется инфильтрат, чаще на передней или переднебоковой поверхности грудной стенки на уровне второго — четвертого межреберий, реже в других участках грудной стенки. Инфильтрат имеет небольшие размеры, малоболезнен, плотноэластической консистенции, связан с подлежащими тканями; при вдохе напряжение инфильтрата увеличивается. Температура тела чаще нормальная, реже субфебрильная. При увеличении инфильтрата может отмечаться флюктуация. В дальнейшем над припухлостью появляется краснота, усиливается болезненность, при прорыве гнойника через кожу образуется свищ.

Неспецифический П. чаще начинается остро, с выраженными клин, проявлениями: боль при дыхании, высокая температура. При возникновении П. на фоне ранения грудной клетки из раны появляется обильное гнойное отделяемое.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клин, картины, данных анамнеза и рентгенол, исследования. На рентгенограмме определяют утолщение париетальной плевры в виде линзообразной тени, лежащей по краю легочного поля. Контрастная Фистулография при наличии свища позволяет определить топографию и распространенность процесса. С целью уточнения характера процесса при невскрывшемся гнойнике производят его пункцию в участке флюктуации с последующим исследованием пунктата.

Дифференциальный диагноз П. проводят с остеомиелитом ребра, опухолью ребра, периоститом, плевритом, опухолью молочной железы.

Лечение

Лечение преимущественно оперативное — гнойник иссекают, рану зашивают наглухо или с применением мышечной пластики. При этом необходимо учитывать, что основной очаг находится под межреберными мышцами. У больных пожилого возраста с П. без поражения ребер при невскрывшемся гнойнике производят его пункцию с эвакуацией содержимого и введением в полость р-ров антисептиков или антибиотиков (по результатам проб на чувствительность микрофлоры к антибиотикам).

При поражении ребер или реберных хрящей удаляют их измененные участки в пределах здоровых тканей. Лечение П. при огнестрельных ранениях грудной клетки заключается в широком вскрытии и опорожнении гнойника с иссечением пораженных тканей, при остеомиелите ребер производят их резекцию.

В послеоперационном периоде может наблюдаться нагноение раны с образованием свищей; возможно вовлечение в процесс хрящей соседних ребер. Особенно часто эти осложнения наблюдаются при недостаточно радикально проведенной операции.

Прогноз при своевременном радикальном лечении благоприятный.

Библиография: Орнатский В. В. Огнестрельный параплеврит, Труды эвакогос-пит. Фронт, эвак. пункта № 50 и леч. учрежд. армий, т. 9, с. 125, Л., 1943; С e р-г e e в В. М. Патология и хирургия плевры, М., 1967; С у ш к о в А. К. О диагностике и лечении параплевритов, Пробл, туб., № 10, с. 48, 1970; T о п ч и б ft- ше в И. М. и А л и e в А. Г. К методике лечения параплевритов, Хирургия, № 8, с. 73, 1956.

В. В. Бирюков, В. М. Сергеев.