ПАРАНОЙЯ

ПАРАНОЙЯ (греч. paranoia умопомешательство; син.: сумасшествие, помешательство, умственное расстройство) — хронический психоз с постоянным систематизированным интерпретативным бредом при отсутствии явных признаков снижения интеллекта и выраженных изменений личности.

Термин «паранойя» используется также для определения стертых форм бредовых психозов (абортивная, мягкая паранойя) и бредовых состояний, различающихся по течению (острая, периодическая, хрон, паранойя, paranoia originaria) или по содержанию (теме), напр, религиозная, кверулянтная (сутяжная), ипохондрическая паранойя, паранойя любви, ревности, изобретательства, преследования. Термин «паранойя» употребляют иногда для обозначения бредовых психозов различной этиологии (алкогольная паранойя, инволюционная паранойя, paranoia senilis), а также галлюцинаторно-бредовых состояний (галлюцинаторная паранойя).

В учении о П. основополагающими явились исследования Э. Крепелина, выделившего заболевание в самостоятельную нозологическую единицу.

В мед. учреждение параноиков приводят лишь особые обстоятельства. Поэтому в контингенте стационарных больных они редки. П. чаще страдают мужчины.

Клиническая картина

Клиническая картина определяется развитием Бред). К параноикам с идеями величия относятся больные с бредом высокого происхождения, а также «изобретатели», напр, с идеями создания вечного двигателя, летательных аппаратов невиданной конфигурации. У параноиков с бредом изобретательства преобладает мечтательность, альтруизм — так наз. паранойя желания; позднее могут появиться элементы напора, борьба за признание своих открытий — паранойя борьбы. Встречаются параноики с преобладанием бреда ущерба, любовного бреда, бреда ревности, сенситивного бреда отношения, ипохондрического бреда; с бредовыми идеями мессианства — так наз. пророки, святые, мистики, а также кверулянты, к-рые сутяжничают, судятся, односторонне трактуют законы, признавая при этом существенным лишь то, что свидетельствует в их пользу (так, ссора, связанная с незначительными бытовыми неурядицами, постепенно может приобрести характер постоянного конфликта, в к-рый последовательно вовлекаются соседи, сослуживцы, общественные организации).

Содержанием идей преследования могут быть различные притеснения, связанные с профессиональной или общественной деятельностью больного (плагиат, порочащие слухи, попытки спровоцировать и скомпрометировать с целью лишить места), а также возможность физического уничтожения (отравление, организация покушения, готовящаяся секретными службами расправа и др.).

Параноики нередко совершают общественно опасные действия. Отличаясь настойчивостью в отстаивании своих идей (особенно в случаях с бредом изобретательства, реформаторства, а также с сутяжничеством), они нередко вступают в конфликт с лицами, препятствующими, как им кажется, осуществлению их планов.

Пациенты с любовным бредом преследуют своими домогательствами лиц, к-рые по их убеждению оказывают им знаки внимания.

Наиболее опасны так наз. преследуемые преследователи, т. е. больные, ставшие на путь борьбы с мнимыми врагами. Нек-рые из них обдумывают планы мести, тщательно взвешивают, а иногда и осуществляют агрессивные акты. Явных расстройств памяти и внимания при этом не наблюдается. Истинных обманов восприятия не возникает.

П. развивается медленно, в течение ряда лет. Преморбидно параноикам свойственно повышенное чувство собственного достоинства, деспотизм, обстоятельность, честолюбие, склонность к основанным на поверхностных аналогиях отвлеченным построениям. Решающим толчком для манифестации бреда (обычно старше 25—30 лет) может послужить незначительное случайное явление; в нек-рых случаях бредовое «озарение» связано с ложными воспоминаниями. Сознание болезни отсутствует. Как сказал Э. Крепе-лин, «принципиальная непреложность бредовых представлений» является главным признаком П. Настроение больных соответствует содержанию их бредовых идей; в период манифестации или обострения бреда могут отмечаться напряженность и тревога. Развитие бреда также происходит медленно, при этом он не претерпевает существенных изменений, сохраняет ограниченность и однотипность. Обычно удается выделить период болезни, после к-рого образование новых бредовых представлений приостанавливается, и дальше бред расширяется лишь за счет незначительных деталей. Исходом П. является резидуальный бред, постепенно лишающийся аффективной окраски, вследствие чего бредовые идеи все меньше влияют на действия больного. Подлинное слабоумие не развивается.

Этиология и патогенез

Генез бредовых состояний при П. не ясен. Конституциональные аномалии (см. патологическим развитием личности (см.).

Исследователи второго направления считают П. эндогенным заболеванием, при этом высказывались различные точки зрения о месте паранойяльных психозов в нозологической систематике. Так, нем. психиатр Клейст (К. Kleist, 1947), представители франц. синдромологической психиатрии и другие исследователи рассматривают бред интерпретации, как и другие бредовые состояния, не сопровождающиеся грубыми изменениями личности, в кругу особых хронических бредовых психозов. Э. Блейлер считал, что паранойя есть не что иное, как хронически протекающая шизофрения. Психиатры, придерживающиеся его взглядов, в т. ч. ряд отечественных, а также нек-рые последователи гейдельбергской школы, напр. В. Майер-Гросс, высказывались в пользу единства паранойи и шизофрении (см.). По их мнению, своеобразие динамики П., обусловленное целым рядом факторов (начало заболевания в более позднем возрасте, преморбидные особенности личности, благоприятные по сравнению с классическими случаями раннего слабоумия наследственные констелляции и т. д.), не является достаточным критерием для нозологического разграничения.

Ряд исследователей — Кан (Е. Kahn, 1928), Янзарик (W. Janza-rik, 1959), А. Б. Смулевич (1968) — выдвигает гипотезу в отношении генеза неясных случаев П., к-рые не могут быть отнесены ни к процессуальной шизофрении, ни к патологическому развитию личности. Гипотеза основывается на попытках установить взаимосвязь между стойкими состояниями с систематизированным бредом и перенесенными в прошлом приступами психического заболевания, в частности с так наз. шизофреническими шубами (см. Шизофрения). Такое направление в изучении П. можно рассматривать как тенденцию дальнейшего сужения рамок этого заболевания, что характерно и для работ Э. Крепелина, хотя попытка как «ликвидации», так и окончательного определения П. преждевременна.

По И. П. Павлову, к-рый разработал основы патофизиологии паранойяльных состояний, психопатологические нарушения, наблюдающиеся при П., связаны с формированием изолированных очагов, или пунктов, в коре головного мозга, а возможно, и в нижележащих отделах ц. н. с. Доминирующим в таких очагах является инертность раздражительного процесса, обусловливающая распространение на периферию процессов торможения.

П. как самостоятельное заболевание признается лишь нек-рыми исследователями.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании преобладания в клин, картине стойкого интерпретативного бреда, психически переработанного и развивающегося без грубых внутренних противоречий.

П. дифференцируют с паранойяльной шизофренией, при к-рой отмечаются признаки нарастающего расширения бреда, сопровождающегося формированием полностью оторванных от реальности нелепых бредовых образований, и не наблюдается постепенного углубления негативных изменений и других признаков прогредиентности. П. отграничивают также от паранойяльных состояний при психопатиях, при к-рых бред менее систематизирован по сравнению с бредом при П.; паранойяльные реакции психопатов всегда связаны с реальными событиями, их притязания сохраняют сугубо конкретный характер. В противоположность мономорфным клин, проявлениям П. Сверхценные идеи (см.) и бред, возникающие при психопатиях, не определяют целиком состояния больного, а сочетаются с рядом других психопатических расстройств. При психопатии вслед за ликвидацией травмирующей ситуации происходит постепенная редукция психопатологической симптоматики.

П. дифференцируют также от затяжных психозов с паранойяльным бредом (см. Конфабулез).

Дифференциация паранойи от сходных состояний органического и сосудистого генеза основывается на психопатологических особенностях бреда и на наличии признаков органического психосиндрома, в частности — дисмнестических расстройств и аффективных нарушений (слезливая депрессия, эйфория).

Лечение

Паранойяльные психозы со стойким интерпретативным бредом резистентны к большинству методов лечения. Положительных результатов можно ожидать при применении нейролептических средств, обладающих высокой избирательной активностью, напр, галоперидола, трифтазина (стелазина). В ряде случаев при проведении длительной и непрерывной нейролептической терапии наблюдается значительная дезактуализация бреда. Больные неохотно возвращаются к содержанию прежних болезненных высказываний, более поглощены реальными заботами.

Прогноз

Полной редукции психопатологических расстройств при П. не происходит. Однако при условии проведения рациональной терапии, а также социальных мероприятий, направленных на ликвидацию эксцессов, связанных с теми или иными бредовыми притязаниями, больные могут адаптироваться к трудовой деятельности.

Библиография: Блейлер Э. Аффективность, внушаемость и паранойя, пер. с нем., Одесса, 1929; Остап ков П. А.К строению бреда при паранойе и парафрении, Обозр, психиат., неврол, и рефлексол., № 2, с. 81, 1927; П а в л о в И. П. Психопатология и психиатрия, Избранные произведения, с. 163, М., 1949; С м у л е-в и ч А. Б. Паранойя и ее место в систематике бредовых психозов, Журн, невропат. и психиат., т. 68, № 1, с. 122, 1968; Смулевич А. Б. и Ширина М. Г. Проблема паранойи, М.,1972;ВегпегР. Das paranoische Syndrom, Klinisch-expe-rimentelle Untersuchungen zum Problem der fixierte Wahnbildungen, B., 1965; G a u p p R. Zur Lehre von der Paranoia, Nervenarzt, S. 167, 1947; Huber G. u. Gross G. Wahn, Stuttgart, 1977; K r a-e p e 1 i n E. Psychiatrie, Bd 4, S. 1707, Lpz., 1915.

А. Б. Смулевич.