ПАРАМЕТРИТ

ПАРАМЕТРИТ (parametritis; греч, para около + metra матка + -itis; син. пельвиоцеллюлит) — воспаление параметрия (околоматочной клетчатки).

В связи с тем что околоматочная клетчатка сообщается с другими отделами клетчатки малого таза, воспалительный процесс в параметрии (см.) в большей или меньшей степени распространяется на эти ее отделы. Поэтому чаще используют термин пельвиоцеллюлит.

Этнология и патогенез

Возбудителями П. являются кишечная палочка, клебсиелла, протей, меньшую роль играют стрептококки, золотистый стафилококк, неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Роль гонококков, в связи с широким применением сульфаниламидов и антибиотиков в лечении гонореи, ограничена. Нередко при П. микрофлора носит ассоциированный характер.

Чаще всего П. развивается как осложнение после аборта (особенно внебольничного, инфицированного), реже после родов. Возбудители инфекции обычно по лимф, сосудам распространяются из матки в параметрий. Часто это происходит при поздней диагностике и нерациональной терапии эндометрита. Возможно возникновение П. при воспалении маточных труб и яичников (сальпингите и оофорите), особенно если процесс приобретает гнойный характер. Боковые разрывы шейки матки (III степени) после родов или позднего выкидыша (нераспознанные и неушитые или неправильно ушитые) иногда осложняются гематомой между листками широкой связки матки. Возможное последующее инфицирование такой гематомы сопровождается вовлечением в патол, процесс околоматочной клетчатки с развитием П. Гнойный П. может развиться при послеродовом тромбофлебите вен параметрия в результате гнойного расплавления инфицированных тромбов. В нек-рых случаях П. возникает при прободении матки во время искусственного аборта или при введении внутриматочных противозачаточных средств. Хрон. П. часто наступает после воздействия на организм неспецифических факторов, напр, холода.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при П. обусловлены воспалительным процессом, к-рый чаще локализуется в основании широких маточных связок, а также в области прямокишечно-маточных связок. В ответ на проникновение возбудителей инфекции в начальной стадии наступает расширение кровеносных и лимф, сосудов; появляется отек, имеющий тенденцию к нарастанию. В дальнейшем образуется воспалительный инфильтрат, окруженный валом грануляционной ткани, к-рый является преградой к дальнейшему распространению возбудителей инфекции из первичного очага. В дальнейшем возможно: полное рассасывание инфильтрата, образование абсцесса, развитие фиброзных и рубцовых изменений.

Клиническая картина

Различают острый, подострый и хронический П. Обычно П. развивается остро; температура тела повышается до 38—39° и более, возможны озноб, слабость, головная боль. Появляются постепенно усиливающиеся боли внизу живота, в левой или правой подвздошной области (соответственно локализации процесса). При влагалищном исследовании в параметрии определяют уплотненные умеренно болезненные инфильтраты, чаще овальной формы плотноэластической консистенции. По расположению инфильтрата различают боковой П., к-рый встречается в 70—75% случаев, передний и задний П. В течение 2—4 дней инфильтрат в параметрии становится плотным, болезненным, увеличивается в размерах. Матка смещается в противоположную от инфильтрата сторону и нередко кверху. Продолжительность этой стадии 5—10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение и образуется абсцесс (см.).

При развитии гнойного П. температура тела достигает 39° и выше, отмечаются значительные колебания между утренней и вечерней температурой тела, характерны повторные ознобы, выражены явления интоксикации. При влагалищном исследовании в инфильтрате обнаруживают участки размягчения, свидетельствующие о его нагноении. Образовавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище, прямую кишку или мочевой пузырь, реже в брюшную полость или полость матки.

При подостром П. клин, проявления менее выражены, чем при остром П.

При развитии хронического П. отмечаются жалобы на периодические тупые, ноющие боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяют укорочение сводов и неправильное положение матки за счет спаечного процесса. Встречаются стертые формы П., характеризующиеся невыраженностью, а иногда и отсутствием клин, симптомов.

Диагноз

Диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза, клин, картины и лаб. исследований. Тщательно выполненные влагалищное исследование (см. Ультразвуковая диагностика).

Дифференциальный диагноз проводят с Аднексит), гематомой параметрия, тромбофлебитом вен параметрия. Иногда дифференциальный диагноз труден, т. к. нек-рые из этих заболеваний предшествуют П. или сочетаются с ним.

Лечение

Лечение острого П. проводят с учетом причины и особенностей заболевания, обусловившего его развитие. Из антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики: применяют полусинтетические Пенициллины (ампициллина натриевую соль, ампиокс, карбенициллин динатриевую соль), аминогликозиды (гентамицина сульфат, канамицина сульфат), цефалоспорины (цефалоридин). Менее эффективны тетрациклины, к-рые после родов не назначают, и Макролиды (эритромицин, Олеандомицина фосфат). При тяжелом течении процесса и неэффективности использования одного антибиотика прибегают к их сочетанию, что позволяет создать широкий антимикробный спектр действия. Если возникает подозрение на участие в процессе анаэробных микроорганизмов, то применяют линкомицин, эритромицин, левомицетин, метронидазол. Одновременно назначают нистатин, леворин. Инфузионная терапия при П. направлена на коррекцию метаболических нарушений, борьбу с интоксикацией. Наиболее часто используют реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, альбумин, протеин. При необходимости в форсированном диурезе применяют маннит, фуросемид, дихлотиазид, клопамид, этакрино-вую к-ту.

Для повышения резистентности организма переливают свежецитратную кровь, плазму, назначают гамма-глобулин. При П. стафилококковой этиологии для повышения специфической иммунол, реактивности используют антистафплококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. Применяют также препараты протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин), супрастин, димедрол, дипразин. В случаях П., трудно поддающегося лечению, в сочетании с антибиотиками назначают глюкокортикостероиды. При сильных болях показаны аналгезирующие и седативные средства.

Физиотерапевтические методы лечения применяют дифференцированно. При гнойном Г1. использование физиотерапии допустимо лишь при наличии оттока гноя.

При образовании в параметрии абсцесса проводят оперативное лечение. Предпочтительным методом обезболивания является применение внутривенных анестетиков ультракороткого действия (в частности, сомбревина). Операцию наиболее часто выполняют с помощью влагалищного доступа. Реже операцию по поводу П. производят с помощью чрез-брюшинного и крайне редко прямокишечного доступа. При влагалищном доступе после введения влагалищных зеркал на шейку матки накладывают пулевые щипцы, или щипцы Мюзе, шейку матки смещают вниз и кпереди. Через обнажившийся задний свод влагалища толстой длинной иглой на шприце (емкостью 10—20 мл) производят пункцию абсцесса. После получения гноя по ходу иглы (не извлекая ее) скальпелем рассекают стенку влагалища и капсулу абсцесса (задняя кольпотомия). Образовавшееся отверстие расширяют тупым путем и в полость абсцесса вводят резиновую дренажную трубку с боковыми отверстиями (лучше Т-образную).

Лечение подострого П. аналогично лечению острого П. При хрон. П. назначают фибринолитическую терапию (алоэ), свечи с лидазой, ЛФК; показаны бальнеотерапия (см.). Больным хроническим П. рекомендовано сан.-кур. лечение в Пятигорске, Саки, Сочи-Мацесте.

Прогноз и Профилактика

Прогноз при ранней диагностике и своевременном рациональном лечении благоприятный. При развитии хрон. П. отмечается нарушение локальной гемодинамики и функции органов таза.

Профилактика заключается в предупреждении инфекционновоспалительных осложнений после абортов и родов, а также гинекологических заболеваний, в борьбе с внебольничными абортами, рациональном ведении родов и послеродового периода, своевременном лечении послеабортного и послеродового эндометрита. Необходимо своевременное и рациональное лечение острого П.

Библиография: Бартельс А. В. Послеродовые инфекционные заболевания, М., 1973; Бодяжина В. И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978; Benson R. G. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment, p. 272, Los Altos, 1976; Taylor K. J. W. a. o. Diagnosis of abdominal and pelvic abscesses, в кн.: Ultrasound in med., ed. by D. White a. E. A. Lyons, v. 4, p. Ill, N. Y.— L., 1978.

Б. Л. Гуртовой.