ПАРАГРИППОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

ПАРАГРИППОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ (син. парагрипп) — группа сходных по клинической картине острых инфекционных болезней вирусной природы, характеризующихся умеренной интоксикацией и поражением дыхательных путей.

Краткий исторический очерк

В 1956 г. Чанок (R. М. Chanock) и др. выделили от ребенка с ложным крупом вирус, названный CA (croup-associated virus) и впоследствии обозначенный как вирус парагриппа типа 2. В 1957 г. Чанок описал два гемадсорбирующих вируса, названных затем вирусами парагриппа типов 1 и 3. В 1958 г. он же выделил вирус парагриппа типа 4.

По решению Комитета экспертов ВОЗ по вирусным дыхательным инфекциям (1958) болезни, вызываемые указанными вирусами, были названы парагриппозными.

Географическое распространение

П. б. распространены повсеместно. Вирусы парагриппа типов 1, 2, 3 обнаружены во всех странах; типа 4 — в США, Англии, ЧССР, в 1973 г. он выделен и в СССР. Случаи заболевания парагриппом составляют до 20% от общего числа острых респираторных болезпей взрослых.

Этиология

П. б. вызывают вирусы парагриппа из рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae.

По структуре и способу репликации парагриппозные вирусы не отличаются от других парамиксовирусов (см.), относительно нестойки при t° 37° и выше, инактивируются при pH 3,0 и ниже, а также при действии эфира. Хорошо сохраняются при t° —60° и ниже в среде культивирования, содержащей 5% сыворотки крови кур или 0,5% сывороточного альбумина крупного рогатого скота.

Ряд штаммов вирусов парагриппа типов 1, 2 и 3 размножается в куриных эмбрионах при заражении амниона, а нек-рые и при введении в аллантоисную полость. Вирусы всех типов вызывают латентную инфекцию у морских свинок, а штаммы типов 1—3 также и у сирийских хомячков при введении через ное. Парагриппозные вирусы размножаются в культурах клеток почек обезьян и человека, а также в нек-рых перевиваемых линиях клеток человека. Они агглютинируют эритроциты морских свинок, кур, человека и лизи-руют их.

Парагриппозные вирусы разных типов дифференцируются в реакциях нейтрализации, связывания комплемента, торможения гемагглютинации, торможения гемадсорбции.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек, к-рый выделяет возбудителя в окружающую среду в течение первой недели болезни. Вирус распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем. Эпид, вспышки возникают обычно в холодное время года, преимущественно среди детей дошкольного возраста. В период эпидемий гриппа П. б. часто являются сопутствующими заболеваниями. В период между эпидемиями гриппа П. б. занимают значительное место среди других вирусных острых респираторных болезней. Основную роль в возникновении заболеваний человека играют вирусы типов 1, 2 и 3.

Патогенез и патологическая анатомия

Возбудители болезни внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки верхних дыхательных путей, преимущественно носа и гортани. В месте их внедрения возникает воспалительный процесс, накапливается серозный, а затем слизистый и слизисто-гнойный экссудат, к-рый обтурирует носовые ходы и слуховые (евстахиевы) трубы. В дальнейшем процесс может переходить в нижние дыхательные пути. При резком набухании слизистой оболочки гортани, скоплении секрета в ее просвете и возникновении рефлекторного спазма возникает ложный круп — стеноз гортани различной степени.

При гистол, исследовании кусочка ткани трахеи, полученного в эксперименте на хомячках, уже через 48—72 часа после внедрения вируса в клетки наблюдается набухание ядер с перераспределением хроматина. Эпителиальные клетки утрачивают обычную ориентацию, изменяется локализация их ядер. На 5—7-й день болезни в эпителии появляются многоядерные клетки. В клетках эпителия возникают разнообразные дистрофические изменения, в результате чего они разрушаются, и с мельчайшими каплями секрета возбудитель выделяется в окружающую среду. Поступающие в кровь антигены способствуют образованию гемагглютинирующих, комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител.

Иммунитет

Перенесенная болезнь приводит к образованию типоспецифических вируснейтрализующих антител, к-рые не обеспечивают полную защиту от повторного заражения, но предупреждают развитие тяжелых форм болезни. На протяжении жизни человек может неоднократно заражаться парагрип-позными вирусами, преимущественно типа 3. Повторные заболевания могут возникать уже через 9 мес. после перенесенной болезни. Нейтрализующие антитела, обнаруживаемые в секрете дыхательных путей, относятся к группе IgA и играют большую защитную роль, чем циркулирующие в крови. Сывороточные вируснейтрализующие антитела, относящиеся к группе IgG, способствуют укорочению периода выделения вируса при повторном заражении. В эксперименте на ягнятах показано, что антитела в назальных секретах появляются раньше, чем в сыворотке крови, но сохраняются более короткое время, чем сывороточные.

Клиническая картина

Инкубационный период 2—7 дней, чаще 3—4 дня. Процесс развивается постепенно, характерны слабо выраженная интоксикация и симптомы поражения дыхательных путей. Температура тела обычно субфебрильная или нормальная. Реже она поднимается в течение первых суток до 38—38,5°.

Окраска кожи не изменяется, герпетические высыпания не характерны. В первые часы часто наблюдается ринит различной степени выраженности (от заложенности носа до обильной ринореи), возможен фарингит. Наиболее типично поражение гортани. У взрослых симптомы ларингита выражены умеренно, появляются саднение, першение, боль в горле, сухой кашель, изменение тембра голоса, охриплость, иногда афония, изредка развивается стеноз гортани (ложный круп). Постоянны изменения в зеве: яркая гиперемия мягкого неба, дужек или задней стенки глотки. На 4—5-й день болезни возникает бронхит, продолжающийся 7—14 дней. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Сердечно-сосудистая система значительных изменений не претерпевает. Пульс соответствует температуре, АД не изменяется. У части больных наблюдается боль в животе и разжиженный стул.

В крови в первые дни болезни отмечают небольшое повышение или снижение количества лейкоцитов. РОЭ нормальная или несколько ускорена.

Течение болезни в известной степени зависит от типа вируса. Болезнь, вызванная вирусами типов 1 и 2, протекает как легкая форма гриппа: температура субфебрильная (при заражении вирусом типа 2 может быть выше), заложенность носа выражена несильно, наблюдается сухой кашель, общее недомогание. Ложный круп чаще возникает при П. б., вызванных вирусом типа 1. Поражение нижних дыхательных путей обычно связывают с вирусом типа 3. У взрослых течение болезни, вызванной вирусом типа 4, отличается выраженной интоксикацией, возможно развитие менингоэнцефалита.

Осложнения

Наиболее часто возникает пневмония, причиной к-рой является бактериальная флора. Течение П. б. может также осложняться ангиной, синуситами, отитом, евстахиитом, тонзиллитом.

Диагноз

Диагноз ставят на основании клин, картины и данных лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика осуществляется путем выделения вируса, электронно-микроскопических , иммунофлюоресцентных и серол, исследований. Выделить вирус удается в первые 6 дней болезни, а при повторном заболевании — в течение менее продолжительного срока. У детей материал для исследования берут тампоном из зева, у взрослых получают смывы из носа и глотки. Материал исследуют сразу или хранят при t° —60° и ниже. Вирусы выделяют в культурах клеток почек обезьян или плода человека. Поскольку клетки обезьян часто бывают инфицированы пара-гриппозным вирусом SV5, в питательную среду добавляют 0,2% гипериммунной сыворотки к этому вирусу. Все парагриппозные вирусы формируют эозинофильные цитоплазматические включения, к-рые выявляют путем фиксации клеток в жидкости Буэна и окраски гематоксилин-эозином. Вирус выявляют реакцией гемадсорбции на 3, 5, 10, 15 и 20-й день культивирования. Для идентификации вируса его пассируют на ткани того же вида, после чего исследуют в реакциях торможения гемагглютинации, торможения гемадсорбции, связывания комплемента или нейтрализации (см. Вирусологические исследования) с сыворотками против вирусов парагриппа, гриппа и паротита. Для электронной микроскопии используют материал смывов.

Для иммунофлюоресцентного исследования клеток дыхательных путей сухими марлевыми тампонами берут материал с нижней носовой раковины и из зева. Готовят 3—4 мазка и исследуют их методом иммунофлюоресценции (см.) с мечеными сыворотками против вирусов парагриппа всех типов и вируса гриппа.

Сыворотки крови больных для серол, исследования получают в первые дни болезни и затем через 3—4 нед. Сыворотки исследуют одновременно в реакциях связывания комплемента, торможения гемагглютинации или нейтрализации. Антигены для реакции связывания комплемента и торможения гемагглютинации готовят путем размножения вирусов в культурах клеток или куриных эмбрионах. Поскольку сыворотки крови людей часто содержат ингибиторы гемагглютинации, желательно обработать их рецептор-разрушающим ферментом.

Выделение вируса является наиболее достоверным методом диагностики, позволяющим не только установить парагриппозную природу болезни, но и определить тип вируса. Что касается серол, исследований, то увеличение титра антител в 4 раза и более свидетельствует лишь о наличии парагриппозной инфекции. Повышение титра парагриппозных антител часто наблюдается у взрослых и при паротите.

Дифференциальный диагноз

П. б. дифференцируют с респираторно-синцитиальной инфекцией (см.). Гриппу свойственно острое, внезапное развитие болезни с высокой температурой в первые дни, преобладание интоксикации над катаральными явлениями, появляющимися спустя 1—2 дня.

Ларингит при гриппе, как правило, сочетается с трахеитом, в то время как при парагриппе он возникает изолированно. Аденовирусные болезни характеризуются ринофа-ринготонзиллитом, конъюнктивитом, увеличением шейных и поднижнечелюстных лимф, узлов, увеличением печени.

При респираторно-синцитиальной инфекции преобладает бронхит с умеренно выраженным ринитом и фарингитом.

Лечение

Рекомендуют постельный режим, диету с исключением продуктов, раздражающих жел.-киш. тракт, теплое питье. При легком течении болезни можно ограничиться назначением симптоматических средств. В случаях тяжелого течения необходимо применение плацентарного гамма-глобулина, а также донорских иммуноглобулинов (противогриппозного гамма-глобулина, сывороточного полиглобулина), к-рые содержат антитела к парагриппозным вирусам типов 1—3.

При возникновении стеноза гортани назначают горячие ножные ванны, паровые ингаляции; внутрь — спазмолитические и кортикостероидные препараты в возрастной дозировке. Развитие осложнений, обусловленных бактериальной флорой, требует применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Прогноз при неосложненных формах благоприятный.

Профилактика

Сан.-гиг. и противоэпидемические мероприятия те же, что и для предупреждения гриппа (см.). Необходимы изоляция больного (в домашних условиях или в изоляторе интерната, общежития и др.), проветривание и влажная уборка помещения, в к-ром находится больной, кипячение использованного им белья, посуды. Лица, ухаживающие за больным, должны носить маски, им рекомендуют применять интерферон.

Особенности парагриппозных болезней у детей

Парагрипп — болезнь преимущественно детского возраста; от 15 до 50% всех больных — дети до 2 лет. В детских учреждениях иногда наблюдаются вспышки П. б., при к-рых поражается до 50 и даже 90% детей. В детском возрасте удельный вес П. б. среди прочих острых респираторных заболеваний составляет от 6 до 30% . Часто болезнь протекает в виде смешанных вирусных и вирусно-бактериальных инфекций.

Болезнь начинается с умеренного подъема температуры или протекает без лихорадки; высокая температура наблюдается относительно редко. Интоксикация выражена слабо или умеренно, а у нек-рых больных вовсе отсутствует. У детей раннего возраста иногда бывает рвота. Изредка развиваются астматический и Менингеальный синдромы. Типичны катаральные явления, гиперемия зева, насморк с обильными серозными, серозно-слизистыми выделениями, охриплость, грубый, часто упорный, иногда лающий кашель. В 20—30% случаев, преимущественно у детей до 3 лет, возникает симптомокомплекс крупа (см.). Эти проявления держатся 1—3 дня. Общая продолжительность болезни 1—6 дней (в среднем 2—3 дня).

Осложнения чаще возникают у детей раннего возраста при отягченном анамнезе и наслоении бактериальной флоры (стафилококк, пневмококк, стрептококк, реже грамотрицательная флора).

При диагностике П. б. учитывают свойственную им слабую интоксикацию, значительную выраженность катаральных явлений. Особенно характерно поражение гортани и развитие синдрома крупа. Имеет значение и эпид, обстановка.

Госпитализация больных проводится лишь по клин, показаниям: при тяжелом течении болезни, при наличии осложнений.

Симптоматическое и патогенетическое лечение парагриппа у детей то же, что и при лечении взрослых.

Прогноз, как правило, благоприятный. Профилактика П. б. у детей та же, что и при профилактике парагриппа у взрослых.

См. также Респираторные вирусные болезни.

Библиография: Ващенко М. А., Рыбинская Л. Н. и Tринус Е. К. Неврологические синдромы у больных парагриппозной инфекцией, Журн, невч ропат, и психиат., т. 71, № 7, с. 976, 1971; Злыдников Д. М. и Смородинцев А. А. Острые респираторные заболевания, с. 163, Д., 1974; Злыдников Д. М., Казанцев А. П. и Старшов П. Д. Терапия вирусных болезней, с. 116, JI., 1979; Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных заболеваний, под ред. Э. Леннета и Н. Шмидт, пер. с англ., с. 349, М., 1974; Пискарева Н. А. Смешанные вирусные инфекции у детей, Л., 1975, библиогр.; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С. Д. Носова, с. 239, М., 1972, библиогр.; С м а г у л о я К. 3. и Боль-бот В. И. Дифференциальная диагностика парагриппа и гриппа А2 (Англия) 42/72 у больных, наблюдаемых в поликлинике, Клин, мед., т. 50, № 2, с. 143, 1975; Ч e ш и к С. Г. Актуальные вопросы острых респираторных вирусных заболеваний у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 23, № 8, с. 7, 1979; Экспресс-диагностика гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний методом иммунофлюоресценции, под ред. Е. С. Кетиладзе, с. 56, Л., 1979; Эпштейн Ф. Г. Грипп и гриппоподобные заболевания, М., 1972; A g а г-w а 1 S. С. a. S e h g а 1 S. Para-inf-luenza virus, Infection in respiratory illnesses of infants and children, Indian J. med. Res., y. 59, p. 206, 1971; Heinz F. a. Januska J. Prispevekm k proble-matice podilu parachripkovych vizu typ 1, 2, a 3 na etiologii sporadickych akutnich respirachich onemocneni u predskolnich deti a u dospele populace, Cs. Epidem., sv. 24, s. 70, 1975.

H. В. Астафьева; С. Д. Носов (пед.), 3. Р. Пилле (этиол., лабораторная диагностика).