ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

О. и. в зависимости от области применения подразделяют на инструментарий общего назначения, используемый при проведении большинства глазных операций, и на специальный для выполнения только нек-рых операций — по поводу глаукомы, катаракты (цветн. рис. 1—9), отслойки сетчатки, пересадки роговицы и др. По характеру применения выделяют инструменты, предназначенные для расширения глазной щели и ран и удерживания век в раскрытом состоянии; фиксирующие; режущие и колющие; вспомогательные, предназначенные для специальных операций и манипуляций.

Инструменты для расширения глазной щели и ран — векорасширители, векоподъемники, ранорасширители, крючки; наиболее распространены векоподъемники Демарра с широкими крючкообразно изогнутыми пластинками с седлообразной выемкой (рис. 1). Наиболее распространенными являются векоподъемники с подвижным зеркалом и векоподъемники с рабочей частью из оргстекла, соединенные со световодом, что позволяет осуществлять локальный подсвет в операционной ране. Векоподъемни-ками пользуются как для поднятия век, так и для их так наз. двойного выворота с целью осмотра всей поверхности верхнего свода конъюнктивы. При операциях на глазном яблоке для расширения глазной щели и удержания век служат векорасширители (блефаростаты) различных конструкций. Реечный векорасши-ритель с опорой на спинку носа и висок имеет съемную опору спинки носа, что делает его универсальным для правого и левого глаза (рис. 2). При небольшой глазной щели удобен так наз. тройной веко-расширитель (рис. 5), в к-ром имеется третий крючок для оттягивания наружного угла глазной щели. Употребляют также векорасширители винтовой (рис. 3) и проволочный Барракера (рис. 4),а также пружинный, подковообразный и др. Для фиксирования глазного яблока во время операции (сквозная пересадка роговой оболочки и др.) применяют глазные кольца, или кольца Флиринга (рис. 6), к-рые подшивают к склере. При операции парацентеза с помощью глазного фиксатора (рис. 12) глазное яблоко фиксируют в поверхностных слоях склеры. Для разведения краев кожных ран применяются ранорасширители: Мюллера (рис. 11)— для пластических операций, Финсена — для операции на слезном мешке (рис. 10) и микро-ранорасширитель (рис. 9). Для удерживания краев раны пользуются четырехзубыми острыми крючками, для захвата и выведения радужки — тупым и острым крючками для радужной оболочки (рис. 7), для раздвигания краев раны на веках — двузубыми острыми крючками (рис. 8). Используются также крючки для роговицы, для глазных мышц, окончатый крючок для глазных мышц и др.

Фиксирующие инструменты представлены зажимами и пинцетами. Для остановки кровотечений применяют прямой кровоостанавливающий зажим (рис. 13) и зажим с зубцом (см. пинцеты (см.).

Величина рабочей части у офтальмомикрохирургических пинцетов существенно изменена. Напр., длина рабочей части изогнутого и прямого микрохирургического анатомического (плоского) пинцета 6,5 мм, а ширина 0,5 мм (рис. 19); ширина рабочей части одно-, двузубого микрохирургического пинцета 0,3 мм, а высота зубца 0,14 мм (рис. 17); у роговичного глазного пинцета высота зубца всего 0,1 мм. Многоцелевым офтальмомикрохирургическим пинцетом является остроконечный микрохирургический пинцет (рис. 18), широко применяется микрохирургический пинцет по Бар-ракеру (рис. 20). Для удаления внутриглазных инородных тел пользуются пинцетами с обычными концами (рис. 21) и цанговыми (рис. 21,я); аналогичные пинцеты с канюлей позволяют поддерживать при этом стабильное внутриглазное давление (рис. 22). Применяются также специальные микрохирургические пинцеты для радужной оболочки (рис. 16), роговичные („колибри") для пересадки роговицы — прямые и изогнутые и др.

Режущие и колющие инструменты представлены разнообразными ножами, скальпелями, ножницами, иглами, трепанами, долотами, петлями, ложками, кюретками, выкусывателями и др.

Для кожных разрезов применяются средние и малые брюшистые скальпели, ручки к-рых часто изготавливаются из титановых сплавов. Для разрезов на глазном яблоке предназначены катарактальные линейные малые, средние и большие ножи, а также копьевидные ножи Егера — прямые и изогнутые, слабо изогнутые, малые и большие и др. (см. Ножи хирургические).

В качестве микрохирургического режущего инструмента используются бритвенные лезвия или их кусочки и лезвиедержатель по Кастровьехо— прямой (рис. 39, 40) и изогнутый (рис. 41). Поверхность лезвиедержа-теля рифленая или матовая.

Для микрохирургических операций применяются ножи — глазной дисцизионный (45), глазной микрохирургический (46), с алмазным напылением. В рефракционной кера-тохирургии используют серповидный микрохирургический нож по Сато (рис. 47), к-рый также нашел применение при операциях на радужной оболочке, в передней камере, в стекловидном теле. Расслаивание роговой оболочки при послойной кератопластике производят ножами Пучков-ской (рис. 48), имеющими округлую форму и различную степень изгиба. Для рассечения задних синехий используются левый и правый сине-хиотомы по Аксенфельду (рис. 60). Выведение подвывихнутого или вывихнутого хрусталика осуществляют хрусталиковыми петлями по Веберу и петлями с крестовиной (рис. 56, 57). При эвисцерации глазного яблока применяется широкая уплощенная ложка для удаления содержимого глазного яблока по Бунге (рис. 42). Халазион удаляют глазными острыми ложками — большой (рис. 43) и малой (рис. 44); хрусталиковую массу — ложками по Давиэлю и по Грефе. В офтальмохирургии пользуются также глазными ложечными кюретками 3 размеров.

Большую и разнообразную группу режущих инструментов составляют офтальмохирургические и микроофтальмохирургические ножницы. Конъюнктивальные разрезы производят вертикально-изогнутыми остроконечными и тупоконечными глазными ножницами, роговичные разрезы — роговичными вертикальноизогнутыми тупоконечными ножницами. Ножницы для стекловидного тела имеют удлиненные узкие лезвия, слегка изогнутые по вертикали (рис. 49). У ножниц для энуклеации глаза (рис. 50) лезвия короткие, изогнутые по вертикали. В офтальмохирургии применяются также ножницы для рассечения передних синехий радужной оболочки, ножницы для роговицы и др. (см. Ножницы хирургические). К микрохирургическим ножницам относятся роговичные пружинные левые и правые ножницы (рис. 53). При антиглауко-матозных операциях применяются микрохирургические ножницы для синусотомии; они отличаются небольшими размерами режущей части и острыми концами. Для выку-сывания участка склеры или образования отверстия в толстой пленке в области зрачка предназначен пружинный выкусыватель для склеры (рис. 27). При иридэктомии пользуются ножницами-пинцетом Веккера (рис. 54) с прямыми и изогнутыми по горизонтали режущими браншами. В группу микрохирургических ножниц для радужки входят глазные пружинные ножницы по Ваннасу (рис. 51) и др. Для внутриглазных микрохирургических операций применяются ножницы с канюлей — прямые (рис. 52, 52,а) и изогнутые (рис. 52,6). Пользуются также шарнирно-ползунными поворотными ножницами для сфинктера зрачка, левыми и правыми пружинными ножницами для шлеммова канала, пружинными ножницами для склеры и др.

Инородные тела из роговицы удаляют с помощью копьевидной иглы (рис. 32), для рассечения передней сумки хрусталика и вторичных катаракт применяют дисцизионные иглы (рис. 31), а для татуировки роговой оболочки — иглу Белляр-минова (см. Иглы медицинские). При наложении швов для образования соустья между слезным мешком и полостью носа используют тупые лигатурные иглы для слезного канала (рис. 35). Для наложения хирургических швов в офтальмохирургии наиболее распространены атравмати-ческие иглы, с помощью к-рых создается наилучшая герметизация ран и разрезов. Атравматические глазные иглы имеют плоское сечение и режущие края. Длина игл для обычной офтальмохирургии 7—9 мм, для микрохирургии 4—5 мм.

Для отсасывания стекловидного тела применяют иглы с утолщением в 15 мм от острия (рис. 33), подсоединяемые к шприцу, и ложечку (рис. 34). Для введения воздуха в переднюю камеру предназначены плоские канюли, надеваемые либо непосредственно на шприц, либо через удлинительную трубку (рис. 36); выпускаются также плоские микрохирургические канюли.

Для удаления инородных тел применяется также канюля-ложечка (рис. 38), конец к-рой воронкообразно расширен и изогнут под прямым углом. Канюля для отсасывания хрусталиковых масс (рис. 37) уплощена в сечении, что позволяет отсасывать измельченные при промывании хрусталиковые массы. Слезные пути промывают с помощью прямых, изогнутых и слабоизогнутых канюль.

Для взятия трансплантата роговицы донора и реципиента при кератопластике предназначены трепаны ФМ-3 и ФМ-4 для субтотальной кератопластики (рис. 61, 62), а для трепанации склеры при антиглауко-матозных операциях — трепаны Эллиота для корнеосклеральной трепанации (рис. 63). При операциях на шлеммовом канале применяются го-ниотомы (рис. 28), левый и правый расширители шлеммова канала совместно с левым и правым трабекуло-томом и двойным зондом Хармса (рис. 29)— одна из ветвей зонда вводится в просвет канала, вторая служит для контроля проведения.

При операции экстракции катаракты для отведения радужной оболочки используют ретрактор радужной оболочки (рис. 58), а при склеральных операциях — ретрактор со сменными головками (рис. 59).

В набор инструментов Шоттера для удаления инородных тел из роговицы входят 3 долотца, концы к-рых имеют различную форму и размеры, позволяющие удобно, с минимальной травматизацией извлекать инородные тела. Кроме того, для этих целей применяется специальное долото.

Вспомогательные и некоторые другие инструменты. К вспомогательным инструментам относятся глазные шпатели — немагнитные односторонние и двусторонние (рис. 82), плоские и желобоватые. Для циклодиализа применяется специальный шпатель, а для расслаивания склеры пользуются эластичным шпателем с острыми краями (рис. 83). Для микрохирургических манипуляций применяется микрохирургический изогнутый шпатель № 1 (рис. 84) и № 2, при операциях на веках — пластинка Егера—Рабиновича (рис. 78).

Для удерживания игл радиусом 10 мм и более служат иглодержатели Занда (рис. 69) и иглодержатель Филатова с фиксатором для пальца (рис. 70), для более мелких игл (4—7 мм)— микрохирургические иглодержатели по Кастровьехо (рис. 72) или по Барракеру (рис. 71) — с замком или без замка. Рабочие части иглодержателей часто имеют алмазное покрытие. Для удержания глазной лигатуры применяется специальный зажим.

Для интракапсулярного извлечения хрусталика служат криоэкстрак-торы: глазной поршневой (рис. 76), наполняемый сухим льдом, и стержневой (рис. 77), подключаемый через редуктор к баллону с жидкой углекислотой, а также присасывающий инструмент для удаления хрусталика в капсуле (Эризофак, рис. 74).

Для измерений на глазном яблоке применяются глазной измеритель (рис. 73) с пределом измерения от О до 16 мм и склерометр (рис. 80) с пределом измерения от 10 до 25 мм. При операциях на прямых и косых мышцах глаза пользуются инструментом с измерительной шкалой.

При манипуляциях на слезных путях используются различные зонды: для расширения слезных точек при их стенозировании или перед промыванием слезных путей — конические зонды трех размеров для слезного канальца (рис. 66); для расширения слезно-носового канала — цилиндрические двусторонние зонды, или зонды Боумена (рис. 67), состоящие из двух зондов, соединенных фигурной пластинкой, на к-рой указаны их номера (перед зондированием зондам придают слегка дугообразную форму). При восстановительных операциях на слезных канальцах применяют зонды-проводники 3 размеров для проведения нити (рис. 68), предложенные В.Н.Алексеевым. Зонд имеет рабочую часть правого и левого исполнения. При операции дак-риоцисториностомии слезно-носовой канал зондируют более толстым коленчатым зондом Вебера, имеющим оливовидные утолщения на концах. Зонды проводят через разрез передней стенки слезного мешка. Для образования костного отверстия при наружном подходе (транскутанно) применяют цилиндрические фрезы (рис. 81), к-рые приводятся в движение при помощи рукоятки для фиксации фрез при операции безмолотковой дакриоцисториностомии (рис. 79).

Для снижения внутриглазного давления, при воспалительных процессах в переднем отрезке глаз, при операциях по поводу отслоения сетчатой оболочки и в других случаях успешно применяются криокаутеры (рис. 75), аналогичные по конструкции криоэкстракторам, и однополюсные и двухполюсные диатермокаутеры (рис. 65).

Гемостаз при микрохирургических операциях обычно производят галь-ванокаутером (рис. 64).

При операциях по поводу глаукомы применяются гониолинзы Краснова, предназначенные для проведения операций в области угла передней камеры глаза.

Наборы офтальмохирургических инструментов. В СССР выпускается ок. 20 наборов О. и. В их состав включено св. 150 современных инструментов, из к-рых св. 100 разработано в 70-х гг. 20 в., св. 50— модернизировано. Так, в наборе инструментов для глазной микрохирургии содержится 75 инструментов (векорасширители, ножи и ножницы, пинцеты, расширители шлеммова канала, скарификаторы, трабекулотомы и шпатели и др.); в наборе для операций по поводу глаукомы 72 инструмента (векорасширители, выкусыватель для склеры, гониотом-канюля с регулируемой подачей жидкости, гонио линза, иглодержатели, ножи и ножницы, скарификаторы 4 размеров, синехиотомы, тра-бекулотомы, трепаны и шпатели и др.); в наборе для операций по поводу катаракты 70 инструментов (векорасширители, иглодержатели, канюли, капсулотомы, кольца глазные, крючки, ложки для хрусталиковой массы, ножи и ножницы, пинцеты, петли хрусталиковые, синехиотомы и др.); в наборе для операций по поводу отслойки сетчатки 61 инструмент (иглодержатели, иглы для склеры, канюли, клипсы глазные, ножи, ножницы, пинцеты, скарификаторы и шпатели и др.), в наборе для пересадки роговицы Филатова—Марцинковского 12 инструментов, в т. ч. круглые ножи, обтураторы, трепаны, шпатель для трансплантата.

Кроме того, выпускаются наборы: для удаления инородных тел из глаза (52 инструмента), для операций по поводу косоглазия и удаления глазного яблока (38 инструментов), для глазных амбулаторных операций (56 инструментов) и др.

Уход за О. и., его хранение и стерилизация — аналогично другим хирургическим инструментам (см. Хирургический инструментарий).

Таблица. НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ

Наименование инструментов и их назначение (в скобках указан номер рисунка). Общая длина (L); размеры рабочей части: длина (I), ширина (b), диаметр (d), радиус (r)

Инструменты для расширения глазной щели и ран

Фиксирующие инструменты

Режущие и колющие инструменты

Вспомогательные и некоторые другие инструменты

Библиография: Краснов М. М. Микрохирургия глауком, М., 1980; Ковалевский. Е. И. и Тышков-с к и й JI. Э. Новые наборы инструментария для общей и микроофтальмохирургии, Вестн, офтальм., № 1, с. 73, 1976; Микрохирургия глаза, под ред. М. М. Краснова, с. 14, М., 1976; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 4, с. 12, М., 1959.

Г. А. Соколовский.