ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ — группа временных расстройств психической деятельности, которые объединяются такими общими признаками, как внезапное начало, состояние помраченного с знания в течение непродолжительного времени (минуты — часы), исчезающее критически с полной или частичной амнезией происходивших в этот период событий.

К И. с. относятся только случаи быстро проходящих расстройств психической деятельности у лиц, не обнаруживающих до этого признаков психической болезни, или у людей, у которых врожденные или приобретенные отклонения в психической сфере не достигают степени психического заболевания.

И. с. — редкая форма психического расстройства.

И. с. имеют большое практическое значение в судебной психиатрии. Выделение И. с. в отдельную группу целесообразно с практической точки зрения: их объединяет сходство клин, проявлений и особенности течения, единство диагностических и судебно-психиатрических критериев. При изучении этой группы расстройств выявляется наиболее важная и существенная их особенность — расстройство психической деятельности в форме психоза. К ним относятся: 1) патол, опьянение (см. Аффект патологический); 3) [[СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ |сумеречные помрачения сознания]] (см.), не являющиеся симптомом какого-либо хрон, заболевания; 4) патол, просоночные состояния; 5) реакция «короткого замыкания».

Клиническая картина

И. с. представляет собой особую группу транзиторных психозов. В одних случаях определяющие И. с. симптомы бедны, с трудом поддаются выявлению и дифференцировке, в других — возникают отчетливые и сложные психопатол, состояния. Основным, определяющим все И. с. расстройством является состояние помрачения сознания, как правило, в форме сумеречного той или иной структуры, заканчивающееся сном или состояниями резкого психического и физического истощения вплоть до прострации и различных степеней амнезии психотического эпизода.

Сумеречное помрачение сознания неоднородно по своим проявлениям. Часто оно напоминает аналогичные состояния при эпилепсии. На фоне полной дезориентировки в месте, времени и окружающем возникают аффективные расстройства в виде тоски, страха, злобы, иступленной ярости, устрашающих зрительных галлюцинаций, бредовые высказывания о преследовании, двигательные расстройства с характером нападения или бегства с отчаянной самозащитой. В ряде случаев сумеречное помрачение сознания проявляется лишь двигательным возбуждением. Описанные формы отличаются от истерического сумеречного помрачения сознания.

При истерическом сумеречном помрачении сознания дезориентировка обычно неполная, а в высказываниях постоянно отражаются надежды, желания, опасения, симпатии и антипатии данного лица, а также содержание травмирующей его ситуации. В двигательных расстройствах преувеличенная выразительность и театральность; в расстройствах аффекта — его изменчивость часто с наличием экстатических или детски дурашливых черт.

Патол. просоночные состояния возникают при замедленном пробуждении после глубокого сна. Пробуждение происходит при этом неравномерно, распространяясь вначале лишь на более простые функции движения, в то время как сознание остается в состоянии сонного торможения различной глубины. Этот пролонгированный переход от сна к бодрствованию может сопровождаться остаточными сновидениями, расстройствами ориентировки и восприятия окружающего, иллюзиями, галлюцинациями и бредовыми идеями, сочетающимися с неправильным, в ряде случаев опасным для окружающих и самого себя поведением.

Реакция «короткого замыкания» возникает в результате длительно и молча переносимого выраженного аффективного напряжения в форме угрюмой тоски, злобы, ненависти, затравленного отчаянием ожидания с сосредоточением на этих переживаниях в течение продолжительного времени большинства представлений. Содержание опасного действия, к-рое до какого-то момента и не предполагалось осуществлять, определяется мгновенно созревшей, часто случайной ситуацией. Такая ситуация дает как бы последний толчок к разряду постепенно накапливающегося длительного напряжения. По мнению Э. Кречмера, в этих случаях импульс к действию благодаря чрезмерной силе «застоявшегося» аффекта осуществляется рефлексообразно. Клин, картина реакции «короткого замыкания» определяется, помимо выраженных аффективных расстройств, двигательным возбуждением с агрессивными действиями, направленными против лиц, предметов (убийство, поджоги) или самих себя (самоубийство), а также состоянием измененного сознания различной глубины.

Этиология и патогенез

И. с. могут развиться у здоровых людей, но чаще всего они возникают у лиц с психическими аномалиями. Последние проявляются психопатическим складом характера (см. Неврозы), остаточными явлениями после органических заболеваний ц. н. с., в частности после черепно-мозговой травмы, алкоголизмом и создают ту или иную степень психической неустойчивости. Ее сочетание с различными внешними вредностями обусловливает появление И. с. Значение патол, фона несомненно существенно. Об этом говорит существование известных корреляций между формой психической аномалии и формой И. с. Так, сумеречные помрачения сознания, приближающиеся к тем, которые встречаются при эпилепсии, и патол, опьянение чаще возникают у лиц с остаточными органическими заболеваниями ц. н. с., при воздействии таких дополнительных внешних факторов, как острые инфекционные или соматические заболевания, алкогольное опьянение, вынужденная бессонница.

Истерические сумеречные помрачения сознания и реакция «короткого замыкания» возникают у психопатических личностей, в первую очередь под влиянием психогений (см. Реактивные психозы), в то время как факторы истощающего характера имеют здесь меньшее значение.

Редкость И. с., как правило, однократный характер у одного и того же лица (исключение представляют состояния сумеречного помрачения сознания) позволяют допускать, что для их возникновения необходимо не простое сочетание внутренних и внешних причин, а их особые количественные и качественные соотношения. Такие соотношения могут возникнуть лишь при очень большом числе вариаций, из которых реализуется в И. с. только одна.

Диагноз

Прежде всего необходима констатация основных клин, признаков И. с. Диагноз И. с. часто затруднителен в связи с тем, что эти состояния, будучи транзиторными, почти никогда не бывают предметом непосредственного врачебного наблюдения. Как правило, клин, картину предполагаемого болезненного состояния приходится восстанавливать ретроспективно, спустя различные, в ряде случаев значительные, промежутки времени, на основании данных судебного дела, часто очень бедных нужными фактами. В этих случаях важное значение имеют сведения, сообщаемые свидетелями бывшего психического расстройства, которые психиатр-эксперт может получить при проведении судебной экспертизы в судебном заседании или же на стадии предварительного следствия. В акте суд.-мед. экспертизы должны быть приведены четкие доказательства наличия помраченного сознания.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с различными по структуре (бредовыми, галлюцинаторными, протекающими с помрачением сознания и т. д.) транзиторными расстройствами при Алкогольные психозы), сосудистых заболеваниях ц. н. с., реактивных психозах.

Лечение

Лечение в условиях амбулатории или стационара проводится в тех случаях, когда после исчезновения симптомов психоза выявляется обострение психических аномалий или когда во время И. с. было совершено преступление, повлекшее за собой развитие реактивного состояния.

Прогноз благоприятный, повторных случаев возникновения И. с., за исключением сумеречных помрачений сознания, обычно не встречается.

Судебно-психиатрическая оценка

В случаях диагностирования И. с. испытуемые признаются невменяемыми.

Библиография: Введенский И. Н. Проблема исключительных состояний в судебно-психиатрической клинике, в кн.: Пробл, суд. психиат., под ред. Ц. М. Фейнберг, в. 6, с. 331, М., 1947; Корсаков С. С. Курс психиатрии, т. 2, М., 1901; Лунц Д. Р. Судебно-психиатрическая экспертиза исключительных состояний, в кн.: Вопр. суд.-психиат, экспертизы, под ред. А. Н. Бунеева и др., с. 94, М., 1955; Морозов Г. В., Качаев А. К. и Лукачер Г. Я. Дифференциальная диагностика простого и патологического опьянения, М., 1973, библиогр.; Руководство по судебной психиатрии, под ред. Г. В. Морозова, с. 348, М., 1977, библиогр.

См. также библиогр, к ст. Аффект патологический.

А. К. Качаев.