ХРОМАФФИНОМА

Хромаффинома (chromaffinoma) — катехоламинпродуцирующая опухоль, исходящая из мозгового вещества надпочечника или вненадпочечниковой хромаффинной ткани.

Хромаффиномы состоят из хромаффинных клеток, секретирующих АПУД-система). Хромаффиномы бывают доброкачественными (феохромоцитомы) и злокачественными (феохромобластомы).

Впервые хромаффинную опухоль описал в 1886 году Френкель (F. Frankel). В СССР H. Н. Аничков в 1924 году впервые упомянул об опухолях хромаффинной ткани в обзоре, посвященном опухолям симпатической нервной системы. Первое описание их строения сделано в 1929 году А. А. Крыловым. Хромаффиномы, как доброкачественные, так и злокачественные, встречаются сравнительно редко. По данным 62 024 вскрытий, проведенных в различных клиниках, хромаффиномы обнаружены в 25 случаях, что составляет 0,04%. Среди больных с артериальной гипертензией хромаффинома, по данным разных исследователей, наблюдается в 0,04—2% случаев. Хромаффинома чаще встречается у людей в возрасте от 20 до 50 лет, однако описаны случаи заболевания у детей 3 месяцев, а также у лиц старше 80 лет. В последние годы в связи с улучшением диагностики отмечается более частое их выявление.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. Имеются сообщения о выявлении опухоли у членов одной семьи; это позволяет предположить, что в развитии заболевания имеет значение генетический фактор. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу с высокой степенью пенетрантности. При семейных формах заболевания рядом исследователей отмечено частое сочетание хромаффиномы с опухолями других эндокринных желез — медуллярным раком щитовидной железы, опухолями паращитовидных желез (так называемые множественные эндокринные неоплазии I и II типов). В эксперименте обнаружена роль гормональных нарушений в происхождении опухоли. Так, при введении крысам и морским свинкам соматотропного гормона гипофиза и эстрогенов в ряде случаев у них развивалась хромаффинома.

Количество секретируемых опухолью адреналина, норадреналина и дофамина, их соотношение, реакция организма на содержание их в крови, влияние этих катехоламинов на различные органы и системы определяют многообразие симптомов при хромаффиноме. Адреналин влияет на миокард, усиливая его сократимость и возбудимость, увеличивая число сокращений сердца, способствуя повышению АД (преимущественно систолического), нарушению окислительных процессов в миокарде, вызывая выраженные дистрофические изменения мышцы сердца. Кроме того, он способствует нарушению различных видов обмена веществ. Повышаются основной обмен и теплообразование, усиливаются процессы распада гликогена в печени и мышцах, в связи с чем снижается толерантность к углеводам; становятся более интенсивными процессы липолиза, что сопровождается повышением содержания в крови свободных жирных кислот, поступлением их в печень и нарушением ее функций; возрастает выведение калия из клеток в межклеточное пространство, что обусловливает мышечную слабость и отчасти нарушение функции миокарда. Норадреналин оказывает действие, подобное адреналину, однако более выражен-но влияет на периферические сосуды и менее выраженно — на обменные процессы. Адреналин и норадреналин вызывают резкое повышение активности высшей нервной системы, нарушают проводимость нервных импульсов в симпатических узлах, что обусловливает многообразие неврологической симптоматики при хромаффиноме. Дофамин, также как адреналин, повышает сердечный выброс. Катехоламины оказывают влияние на другие железы внутренней секреции: потенцируют действие тиреоидных гормонов, активно влияют на секрецию гормонов гипоталамуса и гипофиза.

Патологическая анатомия

Хромаффинома в большинстве случаев локализуется в надпочечниках. Обычно это одностороннее образование, однако опухоль может поражать и оба надпочечника (в случае семейного заболевания). В 5—20% случаев опухоль располагается вне надпочечников — в тканях, содержащих хромаффинные клетки. Так, в 96% случаев вненадпочечниковой локализации опухоль находят в симпатической цепочке по ходу брюшной аорты и нижней брыжеечной артерии, органе Цуккеркандля, расположенном в месте отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии и других параганглиях (см.), в мочевом пузыре. Реже, в 4% случаев, ее можно обнаружить в грудной клетке (в том числе в сердце), в области шеи, в полости черепа, спинномозговом канале. В ряде случаев наблюдаются множественные опухоли, располагающиеся одновременно как в надпочечниках, так и вне их. Размеры хромаффином от 1 до 16 см в диаметре. Их вес (масса) обычно колеблется от 1 до 75 г, иногда достигает 3 кг. Хромаффинная опухоль мягкой консистенции, бурой или сероватой окраски на разрезе, имеет солидное или кистозное строение с очагами кровоизлияний и (или) некроза, как правило, обильно васкуляризирована, окружена капсулой. Гистологически хромаффинома (как доброкачественная, так и злокачественная) представлена полигональными веретенообразными или округлыми клетками, напоминающими клетки мозгового вещества надпочечника. Они образуют поля, тяжи, гнезда, альвеолярные структуры, разделенные соединительнотканными прослойками с кровеносными сосудами синусоидального типа. Клеточные ядра отличаются полиморфизмом; клетки опухоли имеют обильную бледную базофильную или оксифильную цитоплазму, содержат зерна, дающие характерную окраску при воздействии на них солями хрома (отсюда название хромаффинные) и серебра. В них имеются нейросекреторные гранулы разной формы и величины, содержащие адреналин или норадреналин. Частота злокачественных хромаффином (феохромобластом) составляет, по данным разных исследователей, от 2 до 40% от всех хромаффином. Такая разница в показателях связана с тем, что достаточно четкие критерии злокачественности опухоли отсутствуют. Основным критерием злокачественности опухоли является наличие гормонально-активных метастазов в местах, где хромаффинная ткань в норме отсутствует. Признаками злокачественности являются также прорастание капсулы опухоли, инвазия клеток опухоли в сосуды, очаги некроза в ткани опухоли и фигуры митоза в ее клетках. Клетки феохромобластомы содержат те же структурные элементы, что и у доброкачественной хромаффиномы (феохромоцитомы). Ближайшие метастазы феохромобластомы располагаются в регионарных лимфатических узлах, отдаленные — в поджелудочной железе, печени, щитовидной железе, легких, костях (например, метастаз в головку плечевой кости), редко — в головном мозге и спинномозговом канале.

Клиническая картина

Клиническая картина разнообразна и обусловлена не столько высоким уровнем катехоламинемии, сколько реакцией всего организма, в том числе и α- β-адренорецепторов, на повышенное содержание катехоламинов в крови. Клинически доброкачественная и злокачественная хромаффиномы проявляются одинаково. Начальные признаки заболевания неспецифичны. Обычно больные жалуются на слабость, тахикардию, головные боли, головокружение, эмоциональную неустойчивость, боли в животе, потливость, снижение аппетита, похудание. Как правило, у больных отмечается похолодание конечностей, бледность кожи, багрово-цианотичный оттенок кожи тыльной поверхности кистей, стоп и голеней. Все указанные симптомы могут быть постоянными или имеют приступообразный характер (на фоне нормального АД). Длительность начального периода варьирует от 1 года до нескольких лет, и лишь у части больных первым признаком заболевания является катехоламиновый криз с резким повышением АД, который может возникнуть в результате травмы (в том числе психической), после инфекционной болезни, употребления алкоголя и др. Основным проявлением опухоли в разгаре заболевания являются катехоламиновые кризы. Катехоламиновый криз характеризуется резким подъемом АД, превышающим обычно 200/100 мм рт. ст., сильной головной болью (часто в затылочной области), бледностью кожи, усилением багрово-цианотичного оттенка кожи кистей, голеней и стоп (что напоминает трупные пятна), потливостью (от умеренного гипергидроза до проливного холодного липкого пота), тахикардией (реже брадикардией), тошнотой, рвотой, слабостью, дрожанием тела и конечностей, очень похожим на тремор при тиреотоксикозе (см.), болями в сердце, в животе, ухудшением зрения вплоть до слепоты. Криз может сопровождаться лейкоцитозом, лимфоцитозом, эозинофилией, гипергликемией, альбуминурией, цилиндрурией, тяжелые затяжные кризы — глюкозурией. Криз может осложниться нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда, острой левожелудочковой недостаточностью, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Криз может протекать и с гипотензией, крайне редко — на фоне неизмененного АД, что связано с состоянием альфа- и бета-адренорецепторов.

В зависимости от особенностей течения различают две основные формы заболевания: пароксизмальную и постоянную. Редко встречается бессимптомная форма, диагностируемая обычно на секции.

Пароксизмальная форма характеризуется возникновением криза на фоне нормального АД. Пароксизм может возникнуть после физического напряжения, приема пищи, при дефекации, пальпации живота и других провоцирующих моментах. Как правило, кризы кратковременные (от 5 до 30 минут), редко они длятся до часа, и крайне редко продолжительность криза исчисляется сутками. В начале заболевания пароксизмы возникают редко — 1 раз в несколько месяцев и даже лет. В дальнейшем они повторяются чаще, а клин, проявления становятся более выраженными.

Постоянная форма характеризуется стабильной артериальной гипертензией, напоминающей тяжелую форму гипертонической болезни. Кризы при этой форме имеют типичную клин, картину (см. выше), либо протекают со скудной симптоматикой (незначительная головная боль, потливость).

У детей хромаффинома встречается чаще в возрасте 10—11 лет. Особенностями ее клин, течения в детском возрасте являются стабильная артериальная гипертензия, расстройства зрения вплоть до грубых изменений сетчатки, резкое повышение основного обмена. Дети бледны, потливы, избегают игр, быстрых движений, теряют в весе, аппетит резко снижен. Криз у детей протекает так же, как у взрослых, но может сопровождаться и нервно-психическими расстройствами (судороги, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание). У ряда детей криз характеризуется лишь усилением потливости и повышением АД.

Хромаффинома у беременных и рожениц клинически может проявляться повышением АД и температуры тела, головными болями; в ряде случаев отмечаются экламптические припадки (см. Эклампсия), нередко приводящие к летальному исходу. В послеродовом периоде возможно развитие шока.

Диагноз

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины катехоламинового криза и данных лабораторного исследования. Наиболее достоверным признаком является значительное (в десятки, сотни и более раз) повышение содержания катехоламинов и их основного метаболита — ванилилминдальной кислоты в трехчасовой порции мочи, собранной после спонтанного или спровоцированного криза. Надежным методом лабораторной диагностики, особенно при постоянной форме заболевания, является также определение катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в суточной моче. У больных с хромаффиномой суточная экскреция катехоламинов, как правило, превышает 200 мкг (в норме адреналина выделяется 1 — 15 мкг, норадреналина — 6— 40 мкг), суточная экскреция ванилилминдальной кислоты превышает 7,5 мг (в норме 1,5—6 мг). Определение содержания катехоламинов и их предшественников диоксифенилаланина (см.) и дофамина в суточной моче менее информативно, определение содержания катехоламинов в моче на фоне приема допегита в большинстве случаев дает ложный положительный результат.

Широкое распространение в диагностике заболевания получили фармакологические пробы, целью которых является снижение АД или провоцирование катехоламинового криза в межприступный период. Показаниями для применения пробы со снижением АД является высокая стойкая гипертензия (особенно при малой выраженности других симптомов) или кризы, сопровождающиеся резким повышением АД. Применяют альфа-адреноблокаторы: отечественный препарат тропафен и зарубежный — регитин. При внутривенном введении 10 мг тропафена у больных с хромаффиномой систолическое АД снижается в течение 30—90 секунд не менее чем на 60 мм рт. ст., диастолическое — на 40 мм рт. ст.; при внутривенном введении 5 мг регитина систолическое АД снижается в течение 30—90 секунд не менее чем на 35 мм рт. ст., диастолическое более чем на 25 мм рт. ст. Модификацией пробы с регитином является одновременное определение содержания глюкозы и инсулина в крови. При этом достаточно убедительными диагностическими критериями наличия хромаффиномы являются снижение сахара в крови не менее чем на 18 мг/100 мл и увеличение содержания инсулина в плазме не менее чем на 13 мкЕД/мл.

Показанием для провокационных проб является пароксизмальная форма гипертензии, когда АД не превышает 150/100 мм рт. ст., а содержание катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в суточной моче — в пределах нормы или слегка повышено. Наиболее специфичной и наименее опасной является проба с тирамином, который вводят внутривенно в дозе 1000 мкг. Проба считается положительной, если систолическое АД повышается через 30—90 секунд более чем на 20 мм рт. ст. Внутривенное введение глюкагона является достаточно специфичным провокационным тестом, однако следует помнить о его выраженном гипертензивном действии. Применяют также пробу с внутривенным введением гистамина, которая, однако, не всегда является достоверной. Пробы с адреналином и холодовые пробы в настоящее время не применяют. Проведение фармакологических проб нецелесообразно на фоне приема седативных средств, препаратов раувольфии. Фармакологические пробы имеют только вспомогательное значение, так как приблизительно в 15% случаев дают ложные положительные или ложные отрицательные результаты. Необходимо помнить об их опасности ввиду непредсказуемости степени гипертензивного или гипотензивного эффекта при введении перечисленных препаратов.

Наиболее эффективными методами топической диагностики опухолей являются компьютерная томография (см. Томография компьютерная), ультразвуковое исследование (см. урография (см.). Исследование крови из нижней и верхней полых вен (взятой на различных уровнях) на содержание катехоламинов может в некоторой степени помочь в диагностике вненадпочечниковой локализации опухоли. Перечисленные методы, за исключением компьютерной томографии и ультразвукового исследования, могут спровоцировать катехоламиновый криз, поэтому их следует проводить с осторожностью под тщательным контролем АД.

Дифференциальный диагноз

Хромаффиному называют «великим имитатором», так как ее клиническая картина может напоминать около ста заболеваний, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, у беременных — акушерскую патологию, а также (в связи со способностью опухоли вырабатывать серотонин и АКТГ-подобные вещества) — заболевания эндокринной системы (болезнь Иценко — Кушинга, альдостеронизм, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). Чаще хромаффиномы приходится дифференцировать с гипертонической болезнью (см.), симптоматической гипертензией почечного генеза, вегетососудистой дистонией (см. Зоб диффузный токсический).

При гипертонической болезни в отличие от симптоматической артериальной гипертензии, вызванной хромаффиномой, как правило, отмечается положительный эффект от адекватной гипотензивной терапии, содержание катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче не превышает нормы.

Дифференциальная диагностика симптоматической гипертензии почечного генеза и артериальной гипертензии, вызванной хромаффиномой, основывается на результатах исследования мочи, в том числе на катехоламины и их метаболиты, а также на данных инструментального исследования почек и почечных артерий.

При вегетососудистой дистонии подъем АД чаще наблюдается ночью, артериальная гипертензия не достигает высоких цифр, криз сопровождается гиперемией лица, страхом смерти, ощущением нехватки воздуха, полиурией.

При альдостероме кризы сопровождаются более выраженной слабостью без потливости. У больных отмечается постоянная жажда (полидипсия), полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, гипокалиемия. Характерными признаками альдостеромы являются значительное снижение активности ренина плазмы и повышение содержания альдостерона в крови; отмечается нормальное содержание катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче.

Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и хромаффиномы основана на определении содержания гормонов щитовидной железы в крови; характерные для хромаффиномы катехоламиновые кризы при диффузном токсическом зобе не наблюдаются.

Лечение

Лечение доброкачественных и злокачественных хромаффином при отсутствии отдаленных метастазов оперативное. В процессе предоперационной подготовки, особенно при стойкой высокой артериальной гипертензии, применяют альфа-адреноблокаторы (фентоламин) и бета-адреноблокаторы (обзидан), которые, однако, не гарантируют стабильной гемодинамики во время операции (избыток этих препаратов в организме может оказать в ряде случаев неблагоприятное действие на гемодинамику в послеоперационном периоде). Во время операции, а также в послеоперационном периоде проводят коррекцию циркуляторных расстройств, обусловленных гиповолемией (введение полиглюкина, раствора Рингера — Локка, переливание крови). Применение кортикостероидов во время и после операции показано при одномоментном удалении опухоли обоих надпочечников или при повторной операции на втором надпочечнике (см. Надпочечники). Во время операции возможен летальный исход от массивного кровотечения, в частности при прорастании опухолью стенки полой вены или почечных сосудов. Возникновение рецидивов, по данным Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, наблюдается примерно в 10%.

Больным с неоперабельными опухолями проводят симптоматическое лечение альфа-адреноблокаторами (фентоламин) и бета-адреноблокаторами (обзидан), которые вводят перорально или (при кризах) внутривенно. За рубежом применяют альфа-метил-паратирозин (α-МРТ), блокирующий образование катехоламинов на начальных этапах биосинтеза, который назначают по 300—1000 мг, постепенно увеличивая дозу до 1200—2500 мг. Однако терапевтический эффект сохраняется лишь во время приема препарата, кроме того, выраженное побочное действие ограничивает его применение. Лучевая терапия неэффективна.

Прогноз при феохромоцитоме определяется особенностями ее клин, течения; раннее установление диагноза и своевременное удаление опухоли позволяют восстановить трудоспособность больного. При феохромобластоме прогноз неблагоприятный.

Библиогр.: Казеев К. Н. и Зефирова Г. С. Клиника и диагностика феохромоцитомы, Клин, мед., т. 43, № 6, с. 91, 1965; Крылов А. А. К казуистике первичных опухолей мозгового слоя надпочечной железы, Казанск. мед. журн., № 6, с, 627, 1929; Николаев О. В. и др. Феохромоцитома, М., 1965, библиогр.; Frankel F. Ein Fall von doppelseitigem, vollig latent verlaufendem Nebennierentumor und gleichzeitiger Nephritis mit Veranderungen am Circulationsapparat und Retinitis, Virchows Arch. path. Anat., Bd 103, S. 244, 1886; Hume D. M. Pheo-chromocytoma in the adult and in the child, Amer. J, Surg., v. 99, p. 458, 1960; Manger W. M. a. Gifford R. W. Pheochromocytoma, N, Y,, 1977; Pуbral a K., Pitkanen E. a. To i vonen S. Alpha-methyl-p-tyrosine in the symptomatic treatment of patients with malignant phaeochromocytoma. Ann. Med. intern. Fenn., v. 57, p. 65, 1968; Spregel G. a. o. Аmodified phentolamine test for the diagnosis of pheochromocytoma, J. Amer. med. Ass., v. 211, p. 266, 1970.

К. H. Казеев, А. Г. Мазовецкий.