ХИРУРГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ

Хирургия сердечно-сосудистая (греческий clieir рука + ergon работа, действие) — раздел хирургии, изучающий этиологию и патогенез заболеваний сердечно-сосудистой системы, разрабатывающий вопросы их диагностики и хирургического лечения.

Развитие современной хирургии сердечно-сосудистой — результат прогресса многих научных дисциплин, совершенствования методов диагностики врожденных и приобретенных поражений сердца и сосудов, особенно зондирования полостей сердца и рентгено-контрастных методов исследования. Немаловажную роль в развитии хирургии сердечно-сосудистой сыграли также достижения в области Гипотермия искусственная), интенсивной терапии и реанимации.

Сердечно-сосудистая хирургия — одно из наиболее интенсивно и плодотворно развивающихся направлений клинической медицины во второй половине 20 века.

До 40-х годов 20 века операции на сердце и магистральных сосудах в СССР разрабатывались в клиниках, руководимых С. И. Спасокукоцким, П. А. Герценом, 10. Ю. Джанелидзе. В 1936 году П. А. Герцен указывал, что два органа являются недоступными для широкой хирургии — пищевод и сердце, и отмечал необходимость совершенствования оперативных вмешательств на этих органах.

Во время Великой Отечественной воины многие советские хирурги при оказании помощи раненым успешно выполняли оперативные вмешательства по поводу ранений сердца, перикарда и магистральных сосудов (А. А. Вишневский, В. И. Казанский, Н. И. Григорьев, Б. В. Петровский, А. Т. Лидский, Б. Э. Линберг и др.).

Активная разработка основных направлений сердечно-сосудистой хирургии началась в СССР в послевоенные годы. В 1948 году впервые в СССР А. Н. Бакулев произвел перевязку открытого артериального протока, а в 1952 году — закрытую митральную комиссуротомию. За заслуги в развитии сердечно-сосудистой хирургии А. Н. Бакулев первым из хирургов был удостоен Ленинской премии (1957). В 1955 г. П. А. Куприянов впервые в стране выполнил операцию на открытом сердце в условиях гипотермии у больной с тетрадой Фалло.

Значительный прогресс в хирургии сердца и магистральных сосудов стал возможен благодаря изучению и внедрению в клин, практику операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Большой вклад в развитие этой проблемы внесли С. С. Брюхоненко, H. И. Теребинский и С. И. Чечулин, впервые в мире создавшие и испытавшие в эксперименте аппарат сердце — легкие. За цикл этих работ С. С. Брюхоненко посмертно был удостоен Ленинской премии (1965). Первую в СССР успешную операцию в условиях искусственного кровообращения выполнил в 1957 году A. А. Вишневский. Значительный вклад в развитие оперативных вмешательств на открытом сердце внесли А. А. Вишневский, П. А. Куприянов, E. H. Мешалкин, Б. В. Петровский, за что им в 1960 году была присуждена Ленинская премия. Развитию и становлению сердечно-сосудистой хирургии в СССР способствовала деятельность хирургов-клиницистов H. М. Амосова, B. И. Бураковского, М. Д. Князева, Б. А. Константинова, Б. А. Королева, Н. Н. Малиновского, А. М. Марцинкявичуса, А. В. Покровского, В. С. Савельева, Г. М. Соловьева, A. А. Шалимова, Г. И. Цукермана, B. И. Францева и хирургов-экспериментаторов В. П. Демихова, В. В. Кованова и др. Значительную роль в развитии хирургии сердечно-сосудистой сыграли также работы многих зарубежных специалистов, в частности исследования по зондированию полостей сердца В. Форссманна А. Куриала и Д. Ричардса, удостоенных Нобелевской премии (1956). Широкому внедрению хирургического лечения болезней сердца и сосудов в условиях искусственного кровообращения способствовало успешное ушивание дефекта межпредсердной перегородки с использованием аппарата искусственного кровообращения, впервые произведенное в 1953 году американским хирургом Гиббоном (J. Н. Gibbon). Существенный вклад в развитие хирургии сердечно-сосудистой внесли Блелок (A. Blalock), М. Де Беки, Бансон (H. E. Banson), Кули (D. A. Cooley), Крофорд (S. Crawford), Ф. Гербоде, Мак-Гун (D. С. McGoon), Кирклин (J. W. Kirklin), Лиллихей (С. W. Lillehei), Шамуэй (N. E. Shumway), Старр (A. Starr) и др.

Основными разделами современной сердечной хирургии (кардиохирургии) являются хирургическое лечение приобретенных клапанных пороков сердца (см. микрохирургии (см.).

Опыт отечественной и мировой кардиохирургии в лечении приобретенных пороков сердца исчисляется сотнями тысяч операций. Детально разработаны показания, противопоказания и оперативная техника лечения пороков митрального, аортального, трехстворчатого клапанов и сочетанных пороков сердца, их оригинальные классификации.

В СССР разработаны и широко используются различные модели искусственных клапанов сердца (см. Протезирование клапанов сердца). Первые отечественные протезы вентильного типа созданы в начале 60-х годов важной вехой в разработке моделей этой конструкции было создание искусственного клапана с обшитым синтетической тканью посадочным седлом. В последние годы широко используются также биологические протезы клапанов сердца.

В хирургическом лечении митрального порока сердца все более широкое применение находят клапаносохраняющие операции — открытая митральная комиссуротомия, папиллотомия, укорочение удлиненных хорд клапана, аннуло-пластика митрального клапана опорным кольцом (см. Вальвулопластика). В СССР разработаны оригинальные опорные кольца для аннулопластики и проведено с их использованием значительное число успешных операций. При поражении трехстворчатого клапана большинство хирургов также предпочитают клапаносохраняющие операции.

Значительные успехи достигнуты в хирургическом лечении больных с аортальными пороками сердца благодаря тщательно разработанной технике операции и методике защиты миокарда от аноксии с помощью фармакохолодовой Марфана синдром). В ведущих кардиохирургических центрах страны накоплен опыт одновременного протезирования аортального клапана и восходящей части аорты и реплантации устьев коронарных артерий непосредственно в протез аорты или опосредованно через синтетический сосудистый протез. Важной проблемой остается протезирование клапана аорты при аномалиях фиброзного кольца устья аорты или ее восходящей части. В настоящее время усилия исследователей направлены на изучение анатомических вариантов этой патологии, разработку оперативной техники расширения суженного участка аорты, создание малогабаритных протезов клапанов сердца с достаточно эффективной площадью открытия и клапаносодержащих протезов для выполнения обходного шунтирования.

Новым направлением хирургии сердечно-сосудистой является изучение возможности удаления пораженного клапана сердца при бактериальном эндокардите (см.). Совместными усилиями кардиохирургов и терапевтов разработаны показания и противопоказания к этой операции, техника оперативного вмешательства и тактика антибактериальной терапии.

Практически разрешенной можно считать проблему диагностики наиболее распространенных врожденных пороков сердца и их хирургического лечения — дефекта межпредсердной перегородки, дефектов межжелудочковой перегородки, не осложненных легочной гипертензией, изолированного стеноза легочной артерии, неосложненных форм атриовентрикулярного канала и тетрады Фалло. Накоплен определенный опыт протезирования клапанов сердца при таких врожденных пороках, как дефект межжелудочковой перегородки с недостаточностью аортального клапана, общий атриовентрикулярный канал, изолированная врожденная митральная недостаточность, врожденный изолированный стеноз устья аорты в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки. Ряд вопросов, в частности выбор методики оперативного вмешательства с оценкой возможности пластической клапаносохраняющей операции или протезирования, создание специальных малогабаритных протезов клапанов сердца для детей и изучение возможности их длительного надежного функционирования в растущем организме, нуждается в более глубокой разработке.

Создание клапаносодержащих протезов легочной артерии и их использование в клин, практике позволило оказывать эффективную хирургическую помощь больным с такими ранее неоперабельными пороками сердечно-сосудистой системы, как различные формы общего артериального ствола, транспозиция магистральных сосудов со стенозом легочной артерии, некоторые формы тетрады Фалло и двойное отхождение сосудов от правого желудочка, атрезия трехстворчатого клапана и единый желудочек. Опыт таких операций пока невелик, но это новое направление уже сейчас представляет собой яркую страницу отечественной и мировой кардиохирургии. В СССР также активно изучаются возможности оказания хирургической помощи при ряде врожденных пороков сердца, осложненных легочной гипертензией, создана современная классификация этой патологии и определен ее прогноз.

Принципиально новым и сложным направлением хирургии сердечно-сосудистой является хирургическое лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей первого года жизни. При этом наметилась четкая тенденция к выполнению первичной радикальной коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Радикальные операции на открытом сердце в грудном возрасте производят в условиях глубокой гипотермии, обеспечивающей адекватную защиту организма больного и миокарда от гипоксии. Кардиохирургические вмешательства у детей грудного возраста выполняют с применением микрохирургической техники — специального шовного материала, световодов, специального микрохирургического инструментария, операционных микроскопов (см. Микрохирургия, оснащение).

В СССР активно разрабатывается проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца и ее осложнений. В настоящее время во многих кардиохирургических центрах страны проводят множественное аутовенозное аортокоронарное шунтирование, а также одновременное шунтирование и протезирование клапанов при сочетании атеросклероза коронарных сосудов с ревматическим поражением клапанов сердца.

Достигнутые успехи позволили обратиться к изучению возможности хирургического лечения острого инфаркта миокарда (см. Инфаркт миокарда, хирургическое лечение), постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, недостаточности митрального клапана и аневризм левого желудочка с рубцовыми поражениями межжелудочковой перегородки. Пристальное внимание уделяется разработке вопросов лечения кардиогенного шока (см.) с использованием в предоперационном периоде внутриаортальной балонной контрапульсации и различных методик вспомогательного кровообращения.

Изучена клиническая картина и диагностика различных аритмий сердца, создано и внедрено в клин, практику несколько видов имплантируемых в организм электрокардиостимуляторов, в том числе отечественного кардиостимулятора с радиоактивным источником питания, обеспечивающим его непрерывную работу в течение 10 лет, разработана техника оперативных вмешательств с целью имплантации кардиостимулятора (см. Кардиостимуляция). Широкое клин, применение получает методика искусственного замедления частоты сердечных сокращений с помощью специальных парных и Р-синхронных урежающих электрокардиостимуляторов. Последние достижения в этой области связаны с разработкой методик хирургического лечения сложных нарушений ритма при синдроме бради-, тахиаритмии и предвозбуждения левого желудочка сердца с наличием дополнительных проводящих путей. Создана уникальная аппаратура для топической диагностики дополнительных проводящих путей, разрабатываются с помощью электрофизиологического исследования и уточняются показания и противопоказания к использованию различных методов хирургической коррекции этих нарушений.

Достаточно подробно разработаны диагностика, показания и техника оперативных вмешательств при опухолях сердца, среди которых чаще всего встречаются миксомы (см. Сердце, опухоли). На современном этапе особый интерес представляют отдаленные результаты удаления миксом сердца, изучение возможности их рецидивирования и метастазирования.

Опыт мировой кардиохирургии и смежных с ней дисциплин, успехи в других областях медицины сделали возможной пересадку сердца (см.) у человека. Активно разрабатывается проблема искусственного сердца и искусственного левого желудочка сердца. Созданный советскими учеными искусственный левый желудочек сердца уже находит клин, применение в ряде критических ситуаций.

Хирургическое лечение заболеваний сосудов осуществляется в настоящее время во многих сосудистых центрах страны. Прогрессу сосудистой хирургии способствовало внедрение в клиническую практику рентгеноконтрастных методов исследования, ультразвуковой флоуметрии, эхосканирования (см. Ультразвуковая диагностика), радионуклидных методов исследования (см. Радиоизотопная диагностика). Широкое внедрение в клиническую практику реконструктивных сосудистых операций стало возможным благодаря созданию высококачественных отечественных сосудистых протезов. Значительным достижением отечественной сосудистой хирургии является создание сосудосшивающих аппаратов (см. Сшивающие аппараты), которые нашли применение практически во всех областях современной реконструктивной хирургии.

Основными направлениями развития современной сосудистой хирургии являются реконструктивные операции на брюшной части аорты и артериях нижних конечностей при их окклюзионных поражениях (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей), разработка реконструктивных операций при тяжелой и злокачественной вазоренальной гипертензии (см. Гипертензия артериальная), хирургическое лечение поражений сосудов головного мозга (см. Инсульт, оперативное лечение), висцеральных ветвей брюшной части аорты и ряд других. Хорошо разработаны аортобедренное шунтирование и протезирование. Широко производят операции при окклюзиях бедренной и подколенной артерий (бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование). При этом целесообразно сочетание реконструктивной операции с поясничной симпатэктомией (см.). В клинической практике широко используются трансплантаты (см.) из вены пупочного канатика человека, протезы из высокопористого политетрафлюороэтилена и др., предпринимаются попытки создания новых видов сосудистых протезов. Определенные надежды возлагаются на методику чрескожной внутрисосудистой дилатации, которая у некоторых больных заменяет реконструктивную операцию (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия). Накопленный опыт позволил перейти к хирургическому лечению больных с начинающейся гангреной конечности, в результате которого в 70—80% случаев получены благоприятные результаты. Реконструктивные операции на брюшной части аорты и артериях нижних конечностей дают возможность не только избежать ампутации конечности, но и восстановить трудоспособность больных.

Большое значение имеет разработка реконструктивных операций при тяжелой и злокачественной вазоренальной гипертензии. При этом все большее признание получают реконструктивные операции без использования синтетических протезов — трансаортальная эндартериэк-томия, резекция почечной артерии с наложением анастомоза конец в конец реплантация почечных артерий в аорту. В некоторых случаях выполняют аутотрансплантацию почки и чрескожную дилатацию почечных артерий. Предпринимаются попытки лечения больных с первичным и вторичным гиперальдостеронизмом (см.) и некоторыми другими формами симптоматической гипертензии.

Важное значение в разработке хирургических методов лечения поражений сосудов головного мозга имело установление патогенетической роли микроэмболии и эмболии фрагментами атероматозной бляшки, особенно располагающейся в области бифуркации сонной артерии. Раннее выявление стеноза внутренней сонной артерии стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику ультразвуковой допплеровской ангиографии. Продолжается поиск оптимального метода защиты головного мозга от аноксии в период выполнения реконструктивной операции.

Новые возможности открыла сосудистая хирургия в лечении больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии вследствие поражения висцеральных ветвей брюшной части аорты. В нашей стране накоплен наибольший опыт реконструктивных операций на чревном стволе, в том числе одномоментной трансаортальной эндартериэктомии всех висцеральных ветвей брюшной аорты.

Одним из наиболее сложных разделов сосудистой хирургии остается лечение аневризм аорты (см. Аневризма аорты). Своевременное выявление и хирургическое лечение небольших аневризм аорты стало возможным благодаря внедрению ультразвукового сканирования и компьютерной томографии (см. Томография компьютерная). Улучшению результатов лечения способствовало усовершенствование и видоизменение техники резекции аневризмы брюшной части аорты с наложением внутриаортального шва.

Усилия специалистов в области сосудистой хирургии направлены на разработку надежных методов хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты (см. Аневризма расслаивающая), а также реконструктивных операций при неспецифическом аортоартериите (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей). В нашей стране накоплен самый большой в мире опыт вмешательств при аортите, который показывает, что оперативное лечение этого заболевания обеспечивает значительно лучшие результаты, чем консервативная терапия.

Важным разделом сосудистой хирургии является разработка мероприятий экстренной помощи при повреждениях сосудов (см. Кровеносные сосуды), тромбозах (см. Тромбоз) и эмболиях (см.).

Развитие микрохирургии позволило успешно производить реплантацию пальцев, кисти, конечностей или их частей (см. Восстановительная хирургия).

Внедрение контрастной и изотопной Шунтирование кровеносных сосудов).

Благодаря использованию тромболитических средств, вводимых непосредственно в легочную артерию, экстренным оперативным вмешательствам в условиях искусственного кровообращения достигнут прогресс в профилактике и лечении тромбоэмболии легочных артерий (см.). Продолжается совершенствование противоэмболических фильтров и методики их имплантации в нижнюю полую вену. Усовершенствована техника наложения лимфовенозных анастомозов с использованием приемов и методов микрохирургии при лечении лимфовенозной недостаточности.

Координационную роль по всем научным проблемам хирургии сердечно-сосудистой осуществляет Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР, Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР им. А. Н. Бакулева. При Ученом медицинском совете М3 СССР создана проблемная комиссия «Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов».

Крупные центры сердечно-сосудистой хирургии созданы в Киеве, Вильнюсе, Ленинграде, Горьком, Риге, Новосибирске, Каунасе, Таллине и других городах. Наряду с научно-исследовательской и лечебной деятельностью специализированные центры осуществляют подготовку специалистов в области сердечнососудистой хирургии; это проводится также и в институтах усовершенствования врачей.

Кардиохирурги принимают активное участие в работе Всесоюзного научного общества кардиологов. В 1974 году при Всесоюзном научном обществе хирургов организована секция сердечно-сосудистой хирургии. В 1975 году проведены четыре Всесоюзные конференции по сердечно-сосудистой хирургии.

Деятельность советских кардиохирургов получила высокое признание. Государственные премии СССР присуждены за разработку проблемы хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (1973), разработку и внедрение в клин, практику восстановительных и пластических операций на аорте и ее ветвях (1975), за создание высококачественных искусственных сосудистых протезов 1975), разработку экстренных микрохирургических операций (1982), за создание и внедрение в клиническую практику биологических протезов клапанов сердца (1984).

Вопросы хирургии сердечно-сосудистой освещаются в журналах «Грудная хирургия», «Хирургия», «Кардиология», «Вестник АМН СССР», «Вестник хирургии им. Грекова», «Клиническая хирургия», «Кровообращение» и др.

Библиогр.: Амосов H. М. и Бендет Я. А. Терапевтические аспекты кардиохирургии, Киев, 1983; Бураковский В. И. и Боккрия Л.А. Гипербарическая оксигенация в сердечно-сосудистой хирургии, М., 1974; Бураковский В. И., Бухарин В. А. и Плотникова Л. Р. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца, М., 1975; Бураковский В. И. и др. Осложнения при операциях на открытом сердце (основы реаниматологии в кардиохирургии), М., 1972; Гипотермическая защита в хирургии сердца, под ред. E. Н. Мешалкина, Новосибирск, 1981; Константинов Б. А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии, Л., 1981; Королев Б. А. Современное состояние и перспективы сердечно-сосудистой хирургии, Горький, 1976; Малиновский H. Н. и Константинов Б. А. Повторные операции на сердце, М., 1980; Осипов В. П. Основы искусственного кровообращения, М., 1976; Петровский Б. В., Князев М. Д. и Шабалкин Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Петровский Б. В., Соловьев Г. М. и Шумаков В. И. Протезирование клапанов сердца, М., 1966; Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей, М., 1979; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, М., 1977; Частная хирургия болезней сердца и сосудов, под ред. В. И. Бураковского и С. А. Колесникова, М., 1967; Экстренная хирургия сердца и сосудов, под ред. М. Е. Де Бэки и Б. В. Петровского, М., 1980; Cooley D. A. a. Wukasсh D. С. Techniques in vascular surgery, Philadelphia, 1979; Herz und herznahe Gefasse, hrsg. v. H. G. Borst u. a., B., 1978; Surgery for congenital heart defects, ed. by J. Stark a. M. de Level, L. a. o., 1983.

H. H. Малиновский, Б. А. Константинов, А. В. Покровский, В. В. Алекси-Месхишвили, С. Л. Дземешкевич.