ГАСТРОСКОПИЯ

Волоконный гастроскоп (рис.) состоит: 1) из головки прибора, где находятся окуляр, рычаги управления дистального конца прибора, кнопки управления подачи в желудок и отсасывания из него воздуха, жидкости, входы в каналы с клапанами, по к-рым в желудок можно вводить различные инструменты (биопсийные щипцы, катетеры, миниатюрные специальные ножницы, иглы, щеточки, петли для полипэктомии и удаления инородных тел, электроды для коагуляции и т. д.); 2) рабочей части гастроскопа, вводимой в желудок, к-рая представляет собой гибкую трубку диам. 8—12 мм, длиной 860—1200 мм, и соединительного световода. Конструкция дистального конца рабочей части гастроскопа различна и зависит от расположения оптики (боковое или аксиальное — торцовое). Дистальный конец гастроскопа может сгибаться в двух перпендикулярных плоскостях: спереди назад под углом до 200°, слева направо до 120°. Рядом с окном наблюдения открываются канал подачи воздуха и жидкости и другой канал, в к-ром расположен манипулятор, позволяющий изменять форму и направление вводимых для биопсии инструментов. Вдувание воздуха и отсасывание жидкостей из желудка осуществляется автоматически. Высокая светопроводность прибора обеспечивает хорошую видимость в диапазоне от 10 до 100 мм.

Сконструированы приборы универсального (эзофагогастрофиброскопы, гастродуоденофиброскопы, эзофагогастродуоденофиброскопы) и целевого (эзофагофиброскопы, гастрофиброскопы) назначения, которые различаются по длине, диаметру, характеру расположения оптики на дистальном конце прибора и ряду других особенностей. Имеются гастрофиброскопы для исследования желудка у детей.

Эти гастроскопы, выпускаемые в различных странах (СССР, Япония, США, ФРГ и др.), отличаются друг от друга тем, что используются различные источники света, виды покрытий, специальные инструменты, приставки и т. д. Большинство их снабжено фотоприставкой для цветного фотографирования. Естественная цветопередача фотоматериалов позволяет на фотографиях и диапозитивах документально зафиксировать выявленную патологию, что облегчает изучение ее в динамике.

Для учебных целей создана специальная приставка, присоединяемая к окуляру, к-рая позволяет наблюдать гастроскопическую картину одновременно двум исследователям. Сконструирована также приставка, позволяющая эндоскопическую картину передавать на цветной телевизионный экран и записывать на видеомагнитофон. Данные приборы обеспечивают значительное увеличение изображения, одновременное визуальное наблюдение большим числом медработников и многократное воспроизведение проведенного эндоскопического исследования.

Гастрофиброскопы при резком сгибании и сдавлении могут быть легко повреждены, т. к. ломаются стекловолокна, и в поле зрения эндоскопа появляются черные точки, что ухудшает видимость. В целях предупреждения деформации волоконные приборы хранят в вертикально подвешенном состоянии. Покрытие гастрофиброскопа не выносит высокой температуры и разрушается при обработке спиртами. Гастроскопы дезинфицируют после каждого исследования мыльным р-ром и р-рами риванола или фурацилина. Бережное отношение к прибору, соблюдение правил обработки и хранения обеспечивают долговечность прибора.

Показания

Г. проводится во всех случаях, когда необходимо установить или уточнить диагноз любого первичного заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь, опухоли, ожоги и их осложнения), определить характер изменений в желудке, обусловленных заболеваниями соседних органов (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря), выявить инородные тела и др.

Исследования с помощью гастрофиброскопов показаны для определения распространенности злокачественного новообразования, выбора специфических химиопрепаратов и контроля за эффективностью их применения; для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изъязвлений, полипов и полиповидного рака, опухолей и опухолевидных гастритов, органических стенозов привратника и т. д. Большое значение приобрела гастрофиброскопия в экстренной хирургии для диагностики источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта, при подозрении на наличие прикрытой перфорации язвы, для дифференциальной диагностики острых заболеваний желудка с заболеваниями соседних органов.

Подготовка

Специальной подготовки больного к исследованию не требуется: плановые Г. проводят утром натощак, экстренные — в любое время. За 15—20 мин. до исследования под кожу вводят 1 мл 2% р-ра промедола и 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина. Обычно применяют местную анестезию слизистой оболочки полости рта и глотки (смазывают 3% р-ром дикаина или больной полощет рот 0,25% р-ром, распыляют в ротовую полость из пульверизатора 3% р-р дикаина с 2—3 каплями 0,1% р-ра адреналина).

Методика

Больного укладывают на левый бок на операционном столе с поднимающимися головным и ножным концами. При экстренной Г. исследование начинают при поднятом ножном конце стола, чтобы содержимое желудка (кровь, слизь, пищевые массы) стекли в фундальную область и не мешали осмотру большей части желудка.

Проведение гастрофиброскопа через кардиальный отдел пищевода и желудка ощущается по преодолению легкого сопротивления. Нагнетают в полость желудка воздух, что обеспечивает хорошую видимость слизистой оболочки желудка, и приступают к планомерному и детальному осмотру всех его отделов. Вращая гастрофиброскоп вокруг оси и медленно проводя его в каудальном направлении, последовательно осматривают все стенки от кардии до привратника; повторно осматривают те же отделы при выведении прибора. Целесообразно проводить осмотр в следующей последовательности: малая кривизна с прилегающей к ней передней и задней стенками, большая кривизна, дно с прилегающей к нему кардией, тело и антральный отдел желудка.

Г. обычно сочетают с гастроцитол. исследованием и гастробиопсией. Материал для гастроцитол. исследования получают с помощью специального зонда-щеточки. Щеточкой на предметное стекло наносится мазок, цитол. состав к-рого изучают под микроскопом. Гастробиопсию осуществляют с помощью специальных щипцов-чашечек. Конструкция фиброскопа позволяет получить материал для гистол, исследования из любого отдела желудка (цветн, табл., рис. 11).

Гастрофиброскопия позволила внедрить в клин, практику новые физиол. методы исследования желудка: запись электрических потенциалов с различных отделов слизистой оболочки — эндогастрография и определение секреторных зон слизистой оболочки желудка — хромогастроскопия.

Гастрофиброскопы сделали возможным удаление полипов без лапаротомии (В. М. Буянов, 1970).

Неудачи при введении гастрофиброскопа в основном обусловлены недостаточной анестезией слизистой оболочки глотки, когда невозможно преодолеть спазмированный вход в пищевод. Детальный осмотр всей поверхности слизистой оболочки желудка не удается лишь в случаях, когда более половины объема желудка занято жидкостью. В этих случаях не помогает и изменение положения больного путем приподнимания головного или ножного конца стола. Поэтому следует опорожнить желудок путем зондирования и промывания холодной водой.

Картина нормального состояния желудка

В норме, при небольшой инсуффляции воздуха в желудок, складчатость слизистой оболочки более выражена на малой и большой его кривизнах, на передней и задней стенках тела желудка (цветн. рис. 1). По направлению ко дну и антральному отделу количество складок уменьшается, они становятся невысокими. Складки слизистой оболочки антрального отдела нежные, разнообразной формы (цветн. рис. 2). По мере нагнетания воздуха полость желудка увеличивается, складки расправляются и почти исчезают на передней и задней стенках и малой кривизне. Наиболее устойчивы к раздуванию складки большой кривизны. Рельеф привратника непостоянен, что зависит от моторной функции желудка. Привратник представляется в виде розетки, образованной короткими валикообразными складками. Отверстие привратника при перистальтике и значительном раздувании желудка достигает 1,5 см в диам.

Особенности гастроскопической картины культи желудка обусловлены анатомическими морфол, и функциональными изменениями желудка, возникающими после его резекции: небольшая полость культи, выраженная воспалительная инфильтрация и ригидность стенок, различная при разных видах и объемах резекции деформация дистальной части культи, постоянное поступление в желудок пенистого дуоденального содержимого, быстрая эвакуация воздуха из культи. В культе желудка, как правило, наблюдается воспалительная гиперемия слизистой оболочки, огрубение складок, изредка изъязвления. После экономных резекций по Бильрот-I изменения обнаруживаются в основном в области анастомоза (цветн, табл., рис. 12). Явления воспаления более выражены при резекции желудка по Гофмейстеру — Финстереру: по линии анастомоза слизистая оболочка желудка нависает над слизистой оболочкой анастомозированной с ним кишки. При достаточном опыте можно провести осмотр всей приводящей петли и культи двенадцатиперстной кишки.

Особенности гастроскопической картины при желудочном кровотечении

Наличие жидкой крови и сгустков в просвете желудка затрудняет осмотр и выявление источника кровотечения. Количество и состояние крови в просвете желудка находятся в зависимости от интенсивности кровотечения, срока, прошедшего от его начала, характера кровотечения (артериальное, венозное), его локализации и др. В желудке можно увидеть алую кровь, жидкость типа кофейной гущи, большие сгустки крови в просвете и мелкие — на стенках. В зависимости от интенсивности и длительности кровотечения изменяется внешний вид слизистой оболочки. При значительной кровопотере слизистая оболочка желудка становится бледной, матовой, уменьшаются или исчезают воспалительные явления вокруг источника кровотечения.

Гастроскопическая картина заболеваний желудка

Патологические процессы, локализующиеся в слизистой оболочке, затруднений для диагностики не представляют. При Г. легко выявляются повреждения слизистой оболочки — эрозии, кровоизлияния, надрывы, полипы (цветн, табл., рис. 8 и 9 и цветн. рис. 5), различные виды гастрита (атрофический, гипертрофический, поверхностный, геморрагический), изъязвления и опухолевые изменения. Диагностика патол, процессов, локализующихся в подслизистых и мышечных слоях желудка (липома, лейомиома, рак и т. д.), более сложна, поскольку основывается на косвенных симптомах (выбухание слизистой оболочки, изменение ее рельефа, отсутствие перистальтики, нерасправление стенок желудка при гиперинсуффляции воздуха и др.).

По эндоскопической картине различают следующие формы гастритов: поверхностный, геморрагический, атрофический, гипертрофический и эрозивный.

Поверхностный гастрит характеризуется отеком (цветн, табл., рис. 1), инфильтрацией и очаговой гиперемией слизистой оболочки, наличием большого количества слизи. Нередко наблюдаются мелкоточечные, иногда сливные, интрамукоидные кровоизлияния. Чаще явления поверхностного гастрита выявляются в ограниченных отделах желудка (тело, антральный отдел), но возможно и тотальное поражение.

О геморрагическом гастрите (цветн, табл., рис. 6) говорят обильные кровоизлияния в слизистой оболочке и ее диффузная кровоточивость.

При атрофическом гастрите слизистая оболочка желудка бледная, сероватая, истончена, отчетливо просвечивают кровеносные сосуды, складки ее сглажены или отсутствуют (цветн. рис. 3). Может наблюдаться очаговая атрофия слизистой оболочки, при этом участки атрофии расположены глубже участков нормальной слизистой оболочки и кажутся как бы запавшими.

При гипертрофическом гастрите слизистая оболочка имеет толстые извитые складки, нередко плотно прилегающие друг к другу. Борозды между складками глубокие (цветн, табл., рис. 7 и цветн. рис. 6). Слизистая оболочка в складках неровная, узловатая, на отдельных участках имеет вид бородавок, полипов. Указанные изменения встречаются тотально и в ограниченных участках (антральный отдел, тело желудка).

При эрозивном гастрите небольшие поверхностные эрозии слизистой оболочки (цветн. рис. 4) имеют округлую, многоугольную или звездчатую форму. Дно дефекта (цветн, табл., рис. 3) чаще чистое, ярко-розовое, иногда покрыто бело-желтым налетом фибрина или сгустком крови. Эрозии нередко множественные, вокруг них могут наблюдаться явления поверхностного гастрита. Наиболее частая локализация — пилоро-антральный отдел желудка (см. Гастрит).

Острые язвы слизистой оболочки желудка могут быть плоскими и глубокими. Плоские острые язвы по гастроскопическим признакам идентичны эрозиям, но имеют несколько большие размеры, округлую форму и подчеркнутые края (цветн, табл., рис. 4); дно их покрыто налетом, цвет к-рого зависит от давности возникновения язвы (от белого до темно-коричневого). Слизистая оболочка вокруг язвы отечна, гиперемирована, на ней возможны мелкие эрозии. Глубокая острая язва имеет вид конусообразного дефекта Слизистой оболочки диам. 1—4 см. Хорошо выражены несколько приподнятые края язвы, дно покрыто коричневым налетом или сгустком крови.

Хронические язвы в стадии обострения имеют вид кратера с высокими обрывистыми краями и куполообразным дном, покрытым серовато-желтым налетом. Ярко-красный отечный край язвы постепенно переходит в окружающую слизистую оболочку (цветн, табл., рис. 5). В стадии стихания процесса размеры дефекта уменьшаются, так же как отек, инфильтрация и гиперемия окружающих тканей; дно язвы очищается, становятся видимыми прилежащие к дефекту складки слизистой оболочки. В стадии рубцевания на месте язвы определяется ярко-красный рубчик различной формы (линейной, звездчатой, полулунной и др.), втянутый или возвышающийся над поверхностью слизистой оболочки (цветн, табл., рис 2). Длительно не заживающие язвы становятся каллезными. Их отличают высокие ригидные подрытые края, неровное дно с некротическим налетом, бугристо инфильтрированная окружающая слизистая оболочка. Дифференциальная диагностика таких язв со злокачественной язвой чрезвычайно трудна. Основная роль в дифференциальной диагностике принадлежит биопсии и цитол. исследованию (см. Язвенная болезнь).

Рак. По гастроскопической картине выделяют 4 типа рака желудка.

1. Полиповидный рак — выбухающее в просвет желудка образование полушаровидной формы с бугристой поверхностью и широким основанием. Нередко на верхушке ее выявляются некрозы и изъязвления.

2. Неинфильтративная раковая язва — глубокая язва с грубыми бугристыми краями, возвышающимися над окружающей слизистой оболочкой темно-красного цвета, с участками черного цвета, резко контрастирующей с прилегающей бледной слизистой оболочкой. Дно язвы неровное, бугристое, покрыто грязно-белым налетом.

3. Инфильтративная раковая язва — последующая стадия развития неинфильтративной раковой язвы; внешне она мало от нее отличается. Язва обычно значительных размеров, имеет блюдцеобразную форму; переход опухолевой ткани в окружающую слизистую оболочку нерезко выражен или отсутствует. Слизистая оболочка вокруг язвы бугриста, бледно-желтой окраски, с множественными кровоизлияниями (цветн, табл., рис. 10). Возможно сужение просвета желудка вследствие деформации его стенок.

4. Диффузный рак. Опухоль растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечных слоях, поэтому ее эндоскопическая диагностика затруднена. Слизистая оболочка не имеет обычного рельефа, складки неравномерной толщины, несколько выбухают. В зоне поражения слизистая оболочка серого цвета, что создает впечатление «безжизненного» рельефа. В более поздних стадиях можно обнаружить поверхностные изъязвления, напоминающие острую язву. При раздувании желудка воздухом отчетливо выявляется ригидность стенок, перистальтика в этом месте нередко отсутствует (см. Желудок, опухоли).

Противопоказания

Противопоказаниями к Г. являются болезни пищевода (рубцовые и опухолевые сужения, дивертикулиты) и окружающих его органов (загрудинный зоб, аневризма аорты, опухоль средостения, значительные искривления позвоночника), а также выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность различной этиологии.

Осложнения

Осложнения при Г. редки. Однако описаны случаи перфорации пищевода и желудка, ретроградное проникновение дистального конца гастроскопа в пищевод и ущемление его, что потребовало экстренной лапаротомии; случаи кровотечений после гастробиопсии и др.

Библиография: Савельев В. С., Буянов В. М. и Балалыкин А. С. Диагностическое значение эндоскопии верхнего отдела пищеварительного тракта, Вестн, хир., т. 109, № 11, с. 71, 1972; Силаев Ю. С. Гастробиопсия в диагностике рака и предраковых заболеваний желудка, Киев, 1970; Соколов Л. К. Специальные методы диагностики заболеваний желудка, в кн.: Совр, методы исследования в гастроэнтерол., под ред) В. X. Василенко, с. 103, М., 1971; он же Атлас эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1975, библиогр.; Стручков В. И. ид р. Эзофагогастроскопия при желудочно-кишечных кровотечениях, Хирургия, JsTs 8, с. 78, 1968; Цепелев Ю. А. и Горохов Л. И. Эндоскопические приборы для гастроэнтерологии, М., 1976; Blackwood W. D. a. Silvis S. E. Gastroscopic electrosurgery, Gastroenterology, v. 62, p. 883, 1972; Endoskopie und Biopsie in der Gast-roenterologie, Technik und Indikation, hrsg. V. P. Fruhmorgen u. M. Classen, B., 1974; Kawai K., Murakami K. a. Misaki F. Endoscopical observation oi the gastric ulcer, Endoscopy, v. 1, p. 97, 1969; K r e n t z K. Synopsis der Magen-krankheiten, Klinik, Gastroskopie und R6n-tgenbefund, Stuttgart, 1974.

В. М. Буянов; Ю. А. Цепелев (техн.).