ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Ядра Глазодвигательногой нерва (nuclei n. oculomotorii) лежат в среднем мозге в покрышке ножки мозга под мозговым водопроводом (aquaeductus cerebri). К ядрам Г. н. принадлежат заднелатеральное ядро (nucleus dorsolateralis) и переднемедиальное ядро (nucleus ventromedialis) — латерально расположенные парные крупноклеточные ядра; центральное хвостовое ядро (nucleus caudalis centralis) — непарное крупноклеточное ядро (nucleus Perlia); добавочное (автономное) ядро [nucleus accessorius (autonomicus)] — мелкоклеточное ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля. Волокна, берущие начало от нижнего отдела ядер, перекрещиваются между собой; другие же волокна, не перекрещиваясь, идут дугообразно, пересекают красное ядро (nucleus ruber) и выходят многочисленными корешками на основании мозга из медиальной борозды ножки мозга (sulcus med. cruris cerebri) около заднего продырявленного вещества (substantia perforata post.). Окруженный мягкими мозговыми оболочками, Г. н. проходит между задней мозговой артерией (а. cerebri post.) и верхней мозжечковой артерией (a. cerebelli sup.), направляясь кнаружи и вперед к пещеристому синусу (sinus cavernosus), где входит сначала в его верхнюю стенку, а затем в наружную. В синусе близ Г. н. (рис. 1) лежат внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и отводящий нерв (n. abducens). Блоковой нерв (n. trochlearis) и глазной нерв (п. ophthalmicus) располагаются в наружной стенке синуса. Г. н. входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis sup.). В области пещеристого синуса к Г. н. присоединяются симпатические волокна из внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus) и чувствительные волокна из глазного нерва для наружных мышц глаза. В глазнице Г. н. делится на две ветви. Верхняя ветвь (ramus sup.) располагается над зрительным нервом (n. opticus) между верхней прямой мышцей (m. rectus sup.) и мышцей, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae sup.), и иннервирует эти мышцы. Нижняя ветвь (ramus inf.) отдает две короткие ветви к медиальной прямой мышце (m. rectus med.) и нижней прямой мышце (m. rectus inf.) и одну более длинную к нижней косой мышце (m. obliquus inf.). В заднем отделе глазницы от нижней ветви Г. н. отходит глазодвигательный корешок (radix oculomotoria; radix brevis, BNA) к ресничному узлу (gangl, ciliare), расположенному на наружной стороне зрительного нерва. От этого узла начинаются короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), которые проникают в глазное яблоко и иннервируют его гладкие мышцы — ресничную мышцу (m. ciliaris) и сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae).

По данным Сентаготаи (J. Szentagothai, 1943), локализация клеточных зон, ответственных за деятельность наружных мышц глазного яблока, в латеральном ядре Г. н. следующая (рис. 2): клеточные группы, расположенные в самом верхнем отделе ядра, иннервируют нижнюю прямую мышцу глаза, нижележащие клеточные группы — нижнюю косую, затем внутреннюю прямую, верхнюю прямую мышцы, а клеточные группы, расположенные в самом нижнем отделе ядра,— мышцу, поднимающую верхнее веко. Дополнения в эту схему внесены М. В. Пуцилло (1970). На основании изучения количества перерожденных клеток в латеральных ядрах Г. н. при различных изолированных парезах наружных мышц глаза у человека он считает, что мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется клеточными группами нижнего отдела ядра, нижняя прямая мышца — клетками в месте перехода от нижнего отдела к средней трети ядра, а внутренняя прямая мышца — клетками верхней трети ядра. Для сочетанных движений эти центры объединяются аксонами вставочных клеток, а также задним продольным пучком (fasciculus longitudinalis post.) и покрышечноспинномозговым трактом (tractus tectospinalis). Через задний продольный пучок ядра Г. н. соединяются с ядрами отводящего нерва; кроме того, в нем проходят волокна от вестибулярной системы (наличие этих волокон объясняет нистагм при заболевании вестибулярного аппарата). С мозжечком ядра Г. н. соединяются через посредство вестибулярных ядер, ядер ретикулярной формации (formatio reticularis) моста и прямым путем — волокнами, проходящими через верхнюю ножку мозжечка (pedunculus cerebellaris sup.), от которых после перекреста отделяются волокна к ядрам Г. н. (волокна Климова — Валленберга). Путь, связывающий ядра Г. н. с корой полушария головного мозга, еще недостаточно изучен.

Патология

Расстройства функций Глазодвигательного нерва бывают связаны с инфекциями, интоксикациями, опухолевыми и сосудистыми заболеваниями. При этом могут поражаться ядра Г.н. или его ствол, в результате чего возникают параличи мышц, иннервируемых Г. н. Функции Г. н. выпадают полностью или частично; поражение Г. н. может быть односторонним и двусторонним. При полном выпадении функций клинически выявляется Диплопия). При частичном выпадении функций имеются только некоторые из перечисленных симптомов.

Полное и частичное расстройство функций Г. н. наблюдается при повреждении нервного ствола, частичное — при патологическом процессе в области ядер Г. н., так как они, как правило, полностью не повреждаются.

Для поражения ядер характерно избирательное выключение функций Глазодвигательного нерва, когда остаются сохранными функции некоторых мышц, иннервируемых этим нервом. Эти расстройства могут сочетаться со спазмом взгляда (см. Альтернирующие синдромы). Эти синдромы могут возникать при облитерации отдельных коротких ветвей задней мозговой артерии и сочетаться с поражением таламуса.

Ствол Глазодвигательного нерва поражается различными патологическим процессами. При инфекциях, интоксикациях и аутоинтоксикациях развиваются невриты Г. н. Они бывают при сифилисе, в ранней и поздней стадиях болезни; при дифтерии имеет место частичное, избирательное поражение волокон Г. н., обеспечивающих аккомодацию (возникает паралич аккомодации); невриты Г. н. развиваются при цереброспинальных менингитах, реже при кори, брюшном тифе и малярии. Токсические невриты Г. н. возникают при отравлении свинцом, ботулизме, у алкоголиков, у больных сахарным диабетом. Невриты Г. н. могут быть самостоятельными, а также проявлением полиневрита, общего или ограничивающегося черепными нервами. Симптомы поражения Г. н. развиваются в течение нескольких часов или дней. В дальнейшем наступает либо регресс симптомов до полного восстановления функций, либо остаются стойкие расстройства глазодвигательных функций.

Поражение Г. н. часто наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях на основании мозга, аневризмах внутренней сонной и задней соединительной артерий.

Описаны врожденные и наследственные поражения Г. н. При этих формах наряду с параличами глазодвигательных мышц отмечаются судороги мышц: поднимающей верхнее веко, сфинктера зрачка и ресничной. Выделяют периодические параличи Г. н. при ассоциированной мигрени. В пожилом возрасте у таких больных после одного из приступов функция Г. н. может не восстановиться.

Сдавление Глазодвигательного нерва чаще всего вызывают опухоли в средней черепной ямке, и в частности аденомы гипофиза, арахноидэндотелиомы малого крыла, а также опухоли полушарий большого мозга, особенно опухоли, приводящие к ущемлению височной доли в отверстии намета мозжечка. При опухолях срединной и парасагиттальной локализации давление передается на ствол мозга и Г. н. у места выхода может ущемляться ветвями базилярной артерии. При опухолях в задней черепной ямке в связи с выпячиванием моста мозга или при придавливании ствола мозга к основанию черепа также происходит сдавление Г. н. При опухолях мозга патология Г. н. связана с явлениями внутричерепного давления (см.). Фишер-Брюгге (Fischer-Brugge, 1951) описал дислокационный парез Г. н. в результате придавливания ствола нерва в области намета мозжечка к краю ската и назвал его синдромом кливусного края; при нем выпадает реакция зрачков на свет и расширяется зрачок. При опухолях головного мозга, по данным Е. Ж. Трона (1966), изолированное поражение Г. н. наблюдается в 1,5% и совместно с отводящим нервом в 1% случаев.

Лечение поражений Глазодвигательного нерва направлено на лечение основного заболевания (инфекций, интоксикаций, опухолей, аневризм и др.); кроме того, необходимо включать противовоспалительные, дегидратационные средства, целесообразно использовать препараты восстановительного действия (прозерин, галантамин).

Библиография Абдуллаев М. С. Нервы двигательного аппарата глаза, Баку, 1973; Козлов В. И. Строение внутримозгового отдела глазодвигательного нерва, Арх. анат., гистол, и эмбриол., в. 6, с. 69, 1965; Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути, Л., 1968; Сlаrа M. Das Nervensystemdes Menschen, S. 472, Lpz., 1959.

H. H. Аносов; E. П. Кононова (ан.).