ГАРГОИЛИЗМ

При синдроме Гурлер больной имеет характерный внешний вид. Уже на первом году жизни развиваются типичные для данного заболевания изменения конфигурации черепа, деформация позвоночника (рис. 1). Эти изменения часто расцениваются как признаки рахита. К одному году состояние больных ухудшается, поясничный кифоз и тутоподвижность суставов резко усиливаются. Дети отстают в физ. и умственном развитии. После одного года клин, симптомы становятся особенно выраженными. Для больных Г. характерны: запавшая переносица, нависший лоб, толстые губы и язык, широко расставленные зубы, деформация и увеличение в размерах черепа, отставание в росте, нижнегрудной и поясничный кифоз, деформация грудной клетки, тутоподвижность суставов, пупочные и паховые грыжи, гепато- и спленомегалия, изменения со стороны сердца (систолический шум, приглушение тонов, расширение границ сердца).

На ЭКГ выявляется диффузное поражение миокарда. Поражение органа зрения наблюдается у всех больных и является наиболее ранним и типичным симптомом заболевания.

У большинства больных развивается помутнение роговицы, к-рое возникает в глубоких слоях, а затем диффузно захватывает всю роговицу (рис. 2). В отдельных случаях помутнение роговицы может быть выявлено с рождения. Нередко наблюдаются мегалокорнеа, врожденная глаукома, застойные явления и атрофия дисков зрительного нерва, пигментная дистрофия сетчатки.

Значительные изменения наблюдаются со стороны нервной системы; резко выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром, изменения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, иногда выявляются пирамидные знаки, в отдельных случаях — поражение черепных нервов (косоглазие, нистагм), вегетативно-трофические расстройства (избыточное питание, гипертрихоз), эндокринные изменения (микседема).

Психические расстройства проявляются слабоумием, к-рое достигает обычно выраженной степени (вплоть до идиотии), сопровождается нарушениями речи и иногда снижением слуха. У больных наблюдается повышенная истощаемость нервной системы, иногда возникают эпилептиформные припадки.

Большинство исследователей, исходя из того, что при Г. происходит прогрессирующее накопление в клетках различных органов, в т. ч. головного мозга, патол, продуктов нарушенного обмена, рассматривает слабоумие при Г. как результат прогредиентного процесса и относит его к приобретенному слабоумию (см.). В пользу такой точки зрения свидетельствует прежде всего течение заболевания, первые признаки к-рого появляются после рождения и в дальнейшем неуклонно нарастают, в т. ч. слабоумие. В отличие от олигофрении, слабоумие при Г. характеризуется мозаичностью. В частности, отмечается несоответствие между степенью снижения интеллекта и нарушением деятельности, к-рая в силу слабости побуждений расстроена относительно больше. Преимущественные расстройства механической (а не ассоциативной) памяти, астенические и эпилептиформные проявления также больше соответствуют органической деменции, чем истинной олигофрении.

Синдром Гунтер а протекает более благоприятно. Клин, симптомы заболевания проявляются обычно в 3—4 года. До 1 года дети развиваются нормально. Характерны ранние изменения скелета в виде увеличения размеров черепа. Тутоподвижность и изменения формы суставов становятся выраженными к 3 годам, изменения скелета в виде деформации грудной клетки и позвоночника умеренные.

В росте больные отстают в меньшей степени, чем при синдроме Гурлер. Черты лица менее грубые. Гепатоспленомегалия и поясничный кифоз у ряда больных отсутствуют. Могут выявляться пороки сердца. Характерно наличие пупочной и паховой грыжи, снижение слуха. Помутнение роговицы отсутствует или выражено незначительно, часто выявляется мегалокорнеа, застой и атрофия дисков зрительных нервов, пигментная дистрофия сетчатки. Снижение интеллекта выражено в меньшей степени, чем при синдроме Гурлер.

Диагноз

Диагноз основывается на клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Большое диагностическое значение имеет биохимическое исследование мочи больных на кислые мукополисахариды: реакция Берри с толуидиновым синим, реакция преципитации с цетавлоном, с альбумином (см. Экспресс-методы). Отдельные фракции кислых мукополисахаридов могут быть изучены с помощью ионообменной хроматографии и электрофореза на бумаге или ацетатцеллюлозе.

При Г. выделяются в больших количествах дерматансульфат, гепарансульфат, а также хондроитинсульфаты. С возрастом экскреция с мочой дерматансульфата увеличивается.

Диагностическую ценность может иметь обнаружение мета хроматических грануляций в лейкоцитах крови и клетках костного мозга (гранулы Рейли).

Наряду с клин, и биохим, исследованием больных Г. необходимо изучение родословной и установление типа наследования, а также исследование экскреции кислых мукополисахаридов в моче родителей и родственников больных, у которых фракционный состав кислых мукополисахаридов может быть изменен.

Для обнаружения гетерозиготного носительства большое значение имеет изучение культуры фибробластов.

Рентгенодиагностика

В типичных случаях Гаргоилизм без труда распознается по рентгенограммам.

Заболевание характеризуется генерализованным симметричным поражением эпифизов костей. Они уплощены и увеличены. Метадиафизарные отделы длинных и коротких трубчатых костей укорочены и утолщены. Типичной является вальгусная деформация проксимальных отделов бедренных костей (рис. 3). Плоские кости деформированы, утолщены, суставные впадины уплощены. Ребра также утолщены, передние концы их булавовидно расширены. Шейки ребер остаются нормальными. Межреберные промежутки сужены. Позвоночник всегда поражен, имеют место платиспондилия и угловой кифоз в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе (рис. 4). Патогномоничным является недоразвитие передне-верхнего угла тел позвонков, обычно Th12 или L1-2. Межпозвонковые пространства не сужены. Имеется диспропорция в развитии лицевого и мозгового черепа. Основание черепа укорочено. Турецкое седло уплощено, удлинено, передние клиновидные отростки недоразвиты. Кости лицевой части черепа, особенно верхняя челюсть и носовые кости, недоразвиты. Задерживается пневматизация придаточных пазух носа. Изменяются темпы и последовательность окостенения, остеогенез происходит асимметрично.

Дифференциальный диагноз на ранних стадиях заболевания необходимо проводить с врожденной хондродистрофии (см.) и эпифизарной дисплазии. При них, в отличие от Г., отмечается нормальная толщина диафизов трубчатых костей. Эпифизы имеют неправильную форму, увеличены, очертания их неровные, структура фрагментирована. Типична изодактилия. Таз деформирован, вдавлен с боков, вертлужные впадины расположены глубже, уплощены. В отличие от Г. наблюдается варусная Деформация бедренных костей, определяется системная брахиспондилия и ангуляция позвонков. При этом патогномоничной является деформация одного или двух позвонков в виде конусовидного, клиновидного заострения переднего отдела тел в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах.

Лечение

Целесообразно назначение гормональных препаратов, в частности глюкокортикоидных гормонов и АКТГ, препятствующих синтезу кислых мукополисахаридов. Эффективно применение тиреоидина в связи с отмечающейся у больных гипофункцией щитовидной железы.

Некоторые авторы предлагали применять тиреоидин в сочетании с облучением гипофиза. Возможно улучшение при сочетанном применении тиреоидина и преднизолона.

Предприняты попытки лечения мукополисахаридозов большими дозами витамина А. Кроме того, применяют стимулирующие средства: глутаминовую к-ту, церебролизин, аминалон (гаммалон), витамины группы В. При наличии судорожных припадков назначают противосудорожные средства, при астении — общеукрепляющую терапию. Учитывая пониженную сопротивляемость организма больных Г., следует оберегать их от инфекционных и других интеркуррентных заболеваний.

Прогноз

Болезнь неуклонно прогрессирует. Летальный исход наступает от заболеваний дыхательных путей и сердечной декомпенсации. Наиболее тяжелым является первый тип мукополисахаридоза (синдром Гурлер), характеризующийся прогрессирующим течением и ранней смертью больных (большинство погибает до 10—12-лет-него возраста). Мукополисахаридоз второго типа (синдром Гунтера) протекает менее злокачественно — больные доживают до 30 и более лет. При проведении ранней терапии прогноз более благоприятный.

Профилактика

Родителям, имеющим больного ребенка, рекомендуется воздержаться от дальнейшего деторождения. Возможна внутриутробная диагностика заболевания на третьем месяце беременности путем исследования культуры клеток амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе (см.).

Библиография: Бадалян Л, О., Гусев Е. И. и Гусева М. Р. Генетически детерминированные мукополисахаридозы у детей, Педиатрия, № 3, с. 58, 1971.;

Бадалян Л. О., Таболин В. А. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни у детей, с. 301, М., 1971;

Гусев Е. И. Клиническое и биохимическое изучение некоторых наследственных болезней обмена веществ с поражением нервной системы, Журн, невропат, и психиат., т. 71, № 10, с. 1475, 1971; Гусев Е. И. и др. Клинико-биохимическай и морфологическая характеристика мукополисахаридов, Вестн. АМН СССР, №3, с. 85, 1976, библиогр.; Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., пер. с Нем., с. 658, М., 1967; Косинская Н, С. Нарушения развития костно-суставного аппарата, с. 44, Л., 1966, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 10, с. 585, М., 1965; Рейнберг С. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 1, с. 404, М., 1964; Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста, т. 3, с. 111, М., 1965; Brant e G. Gargoylism, Scand. J. clin. Lab. Invest., v. 4, p. 43, 1952; Hunter C. A rare disease in two brothers, Proc. roy. Soc .Med., v. 10, p. 104, 1917; Hurler G. tiber einen Typ multipler Abartungen, vorwiegend am Skelet-tsystem, Z, Kinderheilk., Bd 24, S. 220, 1919; McKusick V. A. Heritable disorders of connective tissue, St Louis, 1972; он же, The nosology of the mucopolysaccharidoses, Amer. J. Med., v. 47, p. 730, 1969; Meyer К. Biochemistry and biology of mucopolysaccharides, ibid., p. 664; OrendiK. Knochen-, Gelerik- und Weich-teilerkrankungen im Rontgenbild, Jena, 1968, Bibliogr.; Rubin P. Dynamic classification of bone dysplasia, Chicago, 1964.

Ю. E. Вельтищев, E. И. Гусев, М. Р. Гусева; М. С. Врио (психиат.), М. К. Климова (рент.).