ЖИВОТ

В полости Ж. располагаются органы пищеварительной и мочеполовой систем, крупные сосуды и нервные сплетения. Большинство органов Ж. обладает пассивной и активной подвижностью. Пассивная подвижность — перемещение органов, связанное с дыхательными движениями диафрагмы и передней брюшной стенки, с изменением положения туловища и пальпацией. Активная подвижность — движения, обусловленные выполнением физиологической функции, напр. перистальтика. В связи со значительной подвижностью органов Ж. важное значение имеет их фиксация на свойственном им месте. Фиксирующими аппаратами органов являются их фасциальные футляры, брюшинные связки, сосудисто-нервные ножки; некоторые органы имеют анатомическое ложе (напр., селезенка, почки). Наибольшее значение в фиксации органов Ж. играет спланхноптозу (см.). Отмечаются индивидуальные и возрастные различия положения органов (рис. 1). Индивидуальные особенности топографии органов Ж. (большее или меньшее покрытие органов брюшиной, уровень расположения, их синтопия) обусловлены различиями в телосложении и течением процесса эмбриогенеза. У детей и молодых людей отмечается более высокое расположение органов, у стариков нередко бывает спланхноптоз. Поэтому проекция органов Ж. на его стенки (цветн. рис.) отличается большой изменчивостью.

Кровоснабжение. Органы Живота снабжаются кровью из ветвей брюшной аорты. Особенность кровоснабжения органов Ж.— сильно развитое коллатеральное русло и большое количество сосудистых анастомозов, что облегчает компенсацию кровотока при ишемических процессах и используется при различных реконструктивно-пластических операциях. Отток крови из непарных органов происходит через воротную вену в нижнюю полую, а из парных органов и стенок Ж. — непосредственно в нижнюю полую. В пределах полости Ж. имеются множественные анастомозы между истоками нижней полой и воротной вен (см. Портокавальный анастомоз).

Лимфообращение. Отток лимфы от органов Живота очень сложен. Имеются множественные связи между различными группами лимфатических узлов, вследствие чего пути метастазирования злокачественных опухолей и распространения инфекции разнообразны. Лимфа от многочисленных лимф, узлов полости живота собирается в поясничные и кишечные стволы, образующие цистерну грудного протока (cisterna ductus thoracici), от к-рой начинается грудной проток (см.).

Иннервация органов Ж. осуществляется чревным нервным сплетением и его производными (аортальным, верхним и нижним брыжеечными, желудочным, печеночным, почечным и другими сплетениями). Существуют различия в источниках формирования нервных сплетений полости Ж. Поэтому встречаются различные варианты локализации болей при патологических процессах в брюшной полости.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Развитие Ж. и его органов происходит из всех трех зародышевых листков. Эндодерма формирует эпителиальные структуры кишечника, печени, поджелудочной железы. Из соматической мезодермы (mesoderma somaticum) возникают закладки мышц брюшных стенок и диафрагмы. Спланхническая мезодерма (mesoderma splanchnicum) формирует гладкомышечные оболочки пищеварительного тракта, мочеполового аппарата и сосудов, а также брюшину. Из эктодермы развиваются кожный покров живота и нервные образования.

Эмбриология отдельных органов живота — см. статьи по названию органов (напр., Печень и др.).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Различают общее и частное исследование Живота. Общее исследование имеет целью изучить весь комплекс органов и тканей Ж. Частное исследование предусматривает изучение отдельных органов брюшной полости. Общее исследование всегда начинают с расспроса больного, чтобы выявить его жалобы. При наличии жалоб на боли в Ж. необходимо выяснить их локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию, изменения в динамике и причины, приводящие к возникновению болей. Различают два типа болей: соматические, возникающие в результате раздражения чувствительных рецепторов спинномозговых нервов, и висцеральные, проводниками которых являются стволы в. н. с. Висцеральные боли не имеют четкой локализации и возникают обычно вследствие сильной перистальтики, спазма мышц центрального происхождения (колика) или ишемии органа при спазме или закупорке питающего кровеносного сосуда. Соматические боли локализованы, чаще возникают при вовлечении в процесс брюшины и обычно сопровождаются тоническим сокращением соответствующих брюшных мышц. При патологических, процессах в брюшной полости (полости брюшины) боли носят смешанный характер, один тип болей может сменяться другим. Напр., при остром аппендиците вначале боли висцерального типа не имеют четкой локализации или сосредоточиваются в эпигастральной области, а затем, при распространении воспалительного процесса на париетальную брюшину, приобретают соматический характер и локализуются в правой подвздошной области. Клин, анализ источника болей в Ж. затрудняется большим количеством органов брюшной полости, которые тесно прилегают друг к другу, обилием нервных сплетений, а также разнообразием мест и механизмов раздражения.

При опросе необходимо выяснить, имелись ли в прошлом заболевания органов Ж. и подвергался ли больной каким-либо хирургическим операциям на брюшной стенке и в полости Ж. Тщательный анализ данных, опроса больного во многом предопределяет установление правильного диагноза.

Осмотр живота необходимо производить в различных положениях больного (с учетом его состояния). При осмотре Ж. обращают внимание на его величину, форму, симметричность, развитие подкожных вен, наличие и характер сыпи на коже и имеющиеся послеоперационные рубцы, характер и расположение которых дают возможность судить о перенесенных заболеваниях, травмах и хирургических вмешательствах. Отмечается величина угла между реберными дугами. Сеть расширенных подкожных вен передней брюшной стенки дает основание думать о затруднении кровотока в крупных венах. При нарушенном оттоке крови по воротной вене венозные сосуды брюшной стенки направлены от пупка в разные стороны — «голова медузы» (рис. 2), при нарушении кровооттока по нижней полой вене расширенные вены брюшной стенки направляются со стороны бедренной вены вверх (рис. 3).

Асимметрия Ж. может возникнуть при новообразованиях в брюшной стенке или в полости Ж. и при вздутии кишечных петель, при увеличении органов брюшной полости (рис. 4). В вертикальном положении исследуемого легче выявляются грыжевые выпячивания передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц Ж., выпячивание нижней части Ж. при спланхноптозе, асците, больших кистах яичников и отвисание брюшной стенки при ее ожирении и отеке.

Необходим тщательный осмотр пупка: при общем ожирении пупок втянут, при метеоризме — сглажен, при асците нередко выпячивается наподобие пупочной грыжи, в области пупка часто определяются метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости.

Кровоподтеки, кровоизлияния и ранения брюшной стенки заставляют думать о повреждении органов Ж.

При осмотре Живота в горизонтальном положении больного обращают внимание па участие передней брюшной стенки в дыхании: при местном перитоните (острый аппендицит, прободная язва и т. д.) движения соответствующей ее области ограничены. При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхательных движениях. Определяется степень вздутия живота, характер видимой через брюшную стенку перистальтики. При аневризме брюшной аорты или при опухолях, расположенных над аортой, иногда видна пульсация передней брюшной стенки. При недостаточности трехстворчатого клапана сердца иногда отмечается пульсация печени. Осмотр Ж. следует завершить лапарометрией — измерением окружности его на уровне пупка для определения его объема. Увеличение Живота может быть результатом общего ожирения, отложения жира в передней брюшной стенке, метеоризма, асцита или возникнуть при наличии большой опухоли или кисты в брюшной полости или брюшной стенке. Лапарометрия особенно ценна при повторных осмотрах, т. к. выявляет динамику изменений.

Пальпация — основной клин, метод исследования Ж. и органов брюшной полости (см. Пальпация). Начинать ее надо с поверхностной ориентировочной пальпации. Исследование производят в лежачем положении больного при максимальном расслаблении мышц брюшного пресса, начиная с заведомо безболезненных участков брюшной стенки.

При поверхностной пальпации определяют: степень напряжения брюшной стенки, болезненность Ж., анатомическое состояние брюшной стенки (отложение жира, опухоли и т. п.), степень увеличения органов и наличие патологических образований.

Поверхностная пальпация осуществляется скользящими движениями пальцев и кисти, положенных на Ж. плашмя (рис. 5). Затем переходят к глубокой пальпации, методически разработанной В. П. Образцовым. Глубокая пальпация заключается в погружении пальцев руки в глубь брюшной полости через брюшную стенку, прижатии органа (кишки, желудка) к твердой задней брюшной стенке и скольжении пальцами перпендикулярно оси органа или края его (рис. 6—13). При глубокой пальпации необходимо помнить, что многие органы брюшной полости обладают определенной пассивной и активной подвижностью. Нарушение подвижности органов может свидетельствовать о наличии патол, процесса; напр., полная неподвижность характерна для забрюшинных опухолей.

Различные приемы пальпации позволяют обнаружить степень и место болезненности в области Ж. и определить пораженный орган как источник боли. Усиление боли при пальпации Ж. через напряженную брюшную стенку и более четкое контурирование новообразования в этом случае свидетельствует о том, что патол. процесс локализуется не в брюшной полости, а в брюшной стенке.

При перкуссии (см. Перкуссия) можно выявить наличие жидкости и свободного газа в брюшной полости, а также получить приблизительное представление о границах отдельных органов и образований в Ж. (рис. 14 и 15). Перкуторно можно определить границы абсолютной тупости печени, границы нижнего края печени, верхнюю, переднюю и нижнюю границы селезенки. При перкуссии области желудка тимпанический тон несколько ниже, чем над кишечником, на этом основано перкуторное определение границ желудка. При перкуссии над кишечником определяется тимпанический звук различных оттенков. При перкуссии в подреберьях определяется тимпанит, по площади к-рого можно судить о степени расширения поперечной ободочной кишки. Стойкий тимпанит на месте печеночной тупости бывает при расположении кишечных петель между печенью и диафрагмой. Притупление в нижних отделах Ж. определяется при асците, увеличенной матке, больших кистах яичников, при переполненном мочевом пузыре. Иногда перкуторно удается определить границы опухолей органов брюшной полости.

Свободную жидкость в брюшной полости можно определить перкуторно, меняя положение исследуемого, если количество ее превышает 500 мл. С изменением положения тела больного меняется уровень тупости. Чем больше жидкости в брюшной полости, тем легче выявить ее перкуторно. При большом скоплении жидкости может быть выявлен феномен ундуляции (см.).

При попадании воздуха (газа) в брюшную полость (пневмоперитонеум) над всей передней брюшной стенкой определяется высокий, равномерный тимпанический перкуторный звук с отсутствием печеночной тупости. Перкуссия вызывает резкую болезненность и сокращение брюшных мышц в местах воспаления, особенно резко проявляясь при вовлечении в процесс париетальной брюшины, напр, симптом Ортнера, симптом Василенко при холецистите.

Аускультация. Звуковые явления в Ж. могут определяться на расстоянии, непосредственно при прикладывании уха к Ж. исследуемого и с помощью фонендоскопа (см. Аускультация).

Громкое, слышимое на расстоянии урчание в Животе в результате усиленной перистальтики может быть у практически здоровых, но легко возбудимых людей. У здоровых людей при аускультации Ж. обычно выслушиваются разнообразные перистальтические шумы, связанные с продвижением химуса по жел.-киш. тракту. При механическом препятствии на различных уровнях жел.-киш. тракта выслушиваются усиленные кишечные шумы — урчание и переливание, сопровождающиеся болевыми ощущениями, иногда определяется шум «падающей капли». При энтероколите усиленная перистальтика сопровождается звуками, похожими на переливание жидкости, бульканье, звук лопающихся пузырьков. Так, напр., шум плеска, определяемый натощак в эпигастральной области, при легком сотрясении брюшной стенки свидетельствует о затрудненной эвакуации содержимого желудка.

Полное отсутствие каких-либо шумов в Ж. при аускультации может быть симптомом перитонита или паралитической кишечной непроходимости.

При фибринозном перитоните дыхательные движения могут сопровождаться шумом трения брюшины: в правом подреберье — при эмпиеме желчного пузыря (Ф. Г. Яновский), при перигепатите; в надчревной области — при желчном или туберкулезном перитоните, флегмоне желудка; в левом подреберье — при перисплените. Шум трения брюшины может изредка определяться в местах локализации раковых опухолей или их метастазов.

Артериальные шумы в Ж. могут выслушиваться при аневризмах аорты и крупных артерий брюшной полости, при травматических артериовенозных аневризмах, в сосудах матки при беременности.

Рентгенологическое исследование при заболеваниях и повреждениях органов Ж. является ценным вспомогательным методом. Особенности его методик и получаемые результаты при заболеваниях приведены в статьях, посвященных органам Ж. (напр., Холецистит и др.). Проведение рентгенол, исследований при повреждениях Ж. показано в случаях, трудных для диагностики, при стертой симптоматике. Если позволяет состояние больного, показано повторное рентгенол, .наблюдение с интервалами в несколько часов.

При рентгеноскопии брюшной полости в первые часы после травмы почти всегда наблюдается ограничение дыхательных движений диафрагмы. В дальнейшем при наличии повреждения внутренних органов выявляются рентгенол, симптомы пареза кишечника вследствие развития перитонита (см.) — раздутые газом кишечные петли с уровнями жидкости в них.

Одной из задач рентгенологического исследования при травме органов Ж. является определение наличия жидкости и газа в брюшной полости. При повреждениях полых органов, содержащих газ (желудок, кишечник), обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больного дает возможность обнаружить свободный газ под диафрагмой, иногда под печенью, а при исследовании в горизонтальном положении на боку (латероскопия) — под передней или боковой брюшной стенкой. Небольшие количества жидкости (до 500 мл) в брюшной полости рентгенологически не выявляются. Большие количества жидкости на обзорных рентгенограммах брюшной полости иногда определяются в виде широких полос затемнений с фестончатыми контурами, а также в виде треугольных или полигональных теней между кишечными петлями; контуры поясничных мышц исчезают с обеих сторон, выявляется затемнение в поясничной области, диафрагма стоит высоко. Дополнительные данные могут дать прицельные рентгенограммы. При внутрибрюшинном кровотечении, развившемся в результате травмы селезенки, на обзорной рентгенограмме брюшной полости контуры тени селезенки стерты, на ее месте выявляется гомогенное затемнение. При нарастании кровотечения из селезенки эта тень расширяется вверх и вправо, приподнимая диафрагму и оттесняя свод желудка и левый изгиб ободочной кишки книзу и медиально, а внизу распространяется по левой половине брюшной полости.

При пневмоперитонеум (см.) с введением 200— 300 мл газа значительно облегчает выявление свободной жидкости в брюшной полости, при этом четко определяется граница между жидкостью и газом в виде горизонтального уровня.

В диагностически трудных и сомнительных случаях целесообразно проведение ангиографического исследования органов Ж., к-рое дает возможность до операции уточнить место кровотечения.

При разрывах диафрагмы и перемещении органов брюшной полости в грудную полость купол диафрагмы рентгенологически не выявляется.

Чтобы установить локализацию и размеры повреждения диафрагмы, распространение и количество переместившихся в грудную полость органов Ж., применяют контрастное исследование с барием, который вводят через рот или через прямую кишку.

При подозрении на повреждение почки делают урографию (см.). Затек контрастного вещества указывает на повреждение паренхимы почки. Более информативным исследованием является почечная ангиография.

Для подтверждения диагноза разрыва мочевого пузыря применяют цистографию (см.). Скопление контрастного вещества в околопузырной клетчатке является признаком внебрюшинного разрыва, в брюшной полости — внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.

Специальные методы исследования

Специальные методы исследования, основанные на применении инструментов, приборов и аппаратов, дают возможность получить дополнительные данные о состоянии органов брюшной полости. Пункция заднего свода влагалища или нависающей стенки прямой кишки, пункция поддиафрагмального пространства или подвздошных областей, проведенные по строгим показаниям, позволяют судить о характере жидкости, скопившейся в брюшной полости (кровь при внематочной беременности, гной при абсцессе дугласова пространства или поддиафрагмальном абсцессе и др.).

Лапароцентез (см.) и применение шарящего катетера дают возможность получить содержимое брюшной полости из различных отделов ее, судить о характере патол, процесса и осуществлять динамическое наблюдение, особенно при подозрении на внутрибрюшинное кровотечение.

При фиброволоконной перитонеоскопии (см.) можно осмотреть некоторые отделы и органы брюшной полости, а также полости органов жел.-киш. тракта и получить материал для биопсии.

Применение физиологических методов исследования органов Ж. позволяет получать объективные данные об их функциональном состоянии. К ним относятся методы оценки двигательной деятельности органов жел.-киш. тракта (регистрация давления в просвете жел.-киш. тракта и его моторной активности с помощью специальных радиокапсул, открытых катетеров и резиновых баллонов) — электрогастрография (см.), электроэнтеро- и электроколонография и на поверхности тела; электрогастромиография при внутриполостном и внутристеночном отведении; регистрация шумов кишечника — фонография; изучение перемещения стенок исследуемого органа — методы тензометрии, магнитометрии, индуктометрии.

Широкое распространение при кровотечениях различного генеза из органов Ж. приобрели определение объема циркулирующей крови, удельного веса крови, показателей эритроцитов, гематокрита, а с начала 70-х гг. 20 в. для установления источника кровотечения — радиоизотопный метод (см. Желудочно-кишечное кровотечение). К физиологическим методам относятся также исследования секреторной функции органов жел.-киш. тракта и изучение процессов пищеварения — зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, метод интрагастральной pH-метрии, изучение pH среды с помощью радиокапсул, методы изучения секреции с помощью тонких зондов, методы исследования внутриполостного и пристеночного пищеварения, а также исследование кровообращения — реовазография печени, реография кишечника, изучение внутриполостной температуры с помощью радиокапсул.

К числу специальных методов относятся также серологические и бактериологические исследования при различных заболеваниях, а также определение энзимов, ферментов в содержимом органов Ж. и отделяемом кишечных свищей. Подробное описание специальных методов — см. в статьях по отдельным органам живота (методы исследования), а также в описании исследований секретов и экскретов (напр., Моча и др.).

Особенности исследования живота у детей

При обследовании Ж. у детей пользуются традиционными методами исследования, применяемыми у взрослых (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Однако обследование Ж. в детском возрасте имеет ряд деталей, обусловленных возрастными особенностями психики, двигательным беспокойством и возбуждением ребенка, особенно первых лет жизни. Важную роль играет умение найти контакт с ребенком. Поскольку болевой симптом у детей нередко связан с задержкой стула, целесообразно (если нет противопоказаний) обследовать у них Ж. до и после очистительной клизмы.

Важное значение имеет методика пальпации передней брюшной стенки. Приемы пальпации должны быть наиболее простыми и щадящими. Ощупывать Ж. ребенка необходимо не спеша, мягкими, нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь брюшной стенки, затем постепенно увеличивая давление. Пальпацию начинают с нижних отделов Ж., постепенно переходя к подреберьям. Следует иметь в виду, что печень у детей обычно мягкая и край ее может легко ускользнуть при пальпации.

Щадящая пальпация позволяет выявить локализацию наибольшей болезненности и наличие напряжения брюшной стенки в случае острого воспалительного процесса в брюшной полости.

Не следует расспрашивать ребенка о боли. Нужно наблюдать за выражением его лица и реакцией на пальпацию, стараясь в это время отвлекать внимание ребенка.

Если ребенок плачет, нужно терпеливо выждать момент вдоха и расслабления брюшной стенки.

Для дифференциальной диагностики целого ряда заболеваний брюшной полости (инвагинация, копростаз, острый аппендицит, патология гениталий у девочек и т. д.) большое практическое значение имеет пальцевое ректальное исследование (см.).

Перкуссия Ж. ребенка должна быть более легкой и сравнительно тихой.

Среди приемов, облегчающих обследование Ж. у детей, широко применяются осмотр и пальпация во время естественного и медикаментозного сна. Медикаментозный сон просто, эффективно и безопасно достигается введением per rectum (после очистительной клизмы) подогретого до температуры тела 3% р-ра хлоралгидрата. Дозировка в зависимости от возраста следующая: до 1 года — 10—15 мл, от 1 до 2 лет — 15—20 мл, от 2 до 3 лет — 20— 25 мл. Через 15—20 мин. после введения хлоралгидрата наступает сон, и можно приступить к осмотру больного. В отдельных случаях приходится прибегать к исследованию Ж. под наркозом.

ПАТОЛОГИЯ

Разнообразные функц., воспалительные, паразитарные заболевания, а также опухоли органов Ж. представлены как в статьях, посвященных органам (напр., Двенадцатиперстная кишка, Желудок, Селезенка и др.), так и в статьях по отдельным нозологическим формам (напр., Энтерит, энтероколит и др.).

Повреждения

Повреждения Ж. в мирное время чаще возникают при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты на строительных работах, при погрузочно-разгрузочных работах, при ударах в Ж. К боевым повреждениям Ж. относятся огнестрельные ранения, реже ранения холодным оружием, а также закрытые повреждения, возникающие в результате воздействия ударной волны при взрыве авиабомб и артиллерийских снарядов, в особенности при воздействии ударной волны ядерных взрывов.

Повреждения Ж. в мирное время составляют 0,5—1% травм всех локализаций, из них закрытые — 54,2-62%.

В Великую Отечественную войну (1941 — 1945) раненые с повреждениями Ж., по данным А. А. Бочарова, составляли 2—5% от общего числа раненых.

В так наз. локальных войнах, проходивших после второй мировой войны, в результате усовершенствования огнестрельного оружия процент раненных в Ж. значительно возрос, увеличилось также число множественных ранений этой области тела. Во время войны в Корее раненные в Ж. составили 11%, а во Вьетнаме — 6,8—9,8% от общего числа раненых. Если учесть, что в условиях применения термоядерного оружия ввиду особенностей его поражающего действия увеличится доля тяжелых закрытых травм, то можно полагать, что не только абсолютное количество боевых травм Ж., но и их уд. вес в современной войне может превысить вышеуказанные цифры в общем числе пораженных.

Боевые повреждения Ж. характеризуются рядом особенностей: тяжестью ранения, обусловленной повреждением органов брюшной полости, перитонитом, развивающимся сразу же, внутренним кровотечением, а также шоком. Отсюда зависимость исходов лечения повреждений Ж. от сроков оперативного лечения, сложность операций у раненных в Ж. и необходимость госпитализации пострадавших там, где их оперировали, на срок не менее 7— 10 сут.

Открытые повреждения Ж. чаще всего возникают от действия огнестрельного оружия. Во время Великой Отечественной войны среди огнестрельных ранений Ж. преобладали осколочные (61,6%) над пулевыми (38,4%) и проникающие (79,9%) над непроникающими (20,1 %). Наиболее тяжелые — проникающие сквозные осколочные ранения, составлявшие 12,5% от общего числа осколочных ранений Ж. Среди пулевых ранений Ж. более тяжелыми являлись слепые, их частота — 14,2%. Во Вьетнаме преобладали пулевые ранения (71,8%), что было связано с характером боевых действий.

При проникающих ранениях Ж. лишь в 50,6% брюшная стенка являлась областью локализации входного раневого отверстия, а в 49,4% входное отверстие могло располагаться в других областях тела. Кроме того, св. 30% проникающих ранений Ж. сочеталось с тяжелыми повреждениями черепа, груди, конечностей, что также затрудняло своевременное распознавание повреждения органов брюшной полости. В Великую Отечественную войну при травмах Ж. чаще всего повреждались полые органы (83,8%), и в первую очередь кишечник. Изолированные повреждения паренхиматозных органов редки (7,2%), чаще они сочетались с ранениями полых органов (25,0%). Изолированные ранения поджелудочной железы у раненых, поступивших в ДМП и ХППГ 1-й линии, были крайне редки, т. к. при ее ранении повреждались крупные артериальные сосуды и большинство пострадавших погибали на поле боя. Ранения почек и мочеточников чаще сочетались с повреждениями других органов Ж., с повреждениями груди и позвоночника. Особой тяжестью отличаются торакоабдоминальные повреждения (см.). При непроникающих ранениях Ж. под воздействием силы бокового удара ранящего снаряда иногда повреждались как внебрюшинные, так органы полости живота. В последнем случае появлялись симптомы, характерные для проникающих ранений.

Закрытые повреждения Ж. в прошлой войне встречались редко.

В зависимости от силы ударной волны чаще повреждались полые органы, из них преимущественно тонкая кишка. Из паренхиматозных органов одинаково часто повреждались печень и селезенка.

Классификация. Особенности закрытых и открытых повреждений Ж. были положены в основу их классификации.

Для практических целей наиболее удобна классификация повреждений Ж., предложенная А. А. Бочаровым.

Повреждения живота

Закрытые повреждения:

1. Без повреждения внутренних органов.

2. С повреждением внутренних органов.

Открытые повреждения (ранения) — пулевые, осколочные, холодным оружием:

1. Непроникающие— сквозные, слепые, касательные: а) с повреждением только брюшной стенки; б) с повреждением внутренних органов (под воздействием силы бокового удара).

2. Проникающие — сквозные, слепые, касательные: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением полых органов; в) с повреждением паренхиматозных органов; г) с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов; д) с повреждением почек и мочеточников; е) с повреждением позвоночника; ж) торакоабдоминальные ранения.

Закрытые повреждения характеризуются отсутствием повреждения кожи, однако при этом могут наблюдаться ссадины, подкожные кровоизлияния и гематомы брюшной стенки. К закрытым повреждениям Ж. без повреждения внутренних органов относятся ушибы и разрывы брюшной стенки (см.).

При этом виде травмы наблюдаются повреждения паренхиматозных органов, разрывы полых органов или сочетанные повреждения тех и других. Тяжесть повреждений при закрытой травме Ж. с повреждением внутренних органов обусловливает большую частоту шока (в среднем 61%) и высокую летальность (60,2%).

Пострадавшие обычно жалуются на сильные боли в животе, возникшие сразу же после травмы, отмечается тахикардия (обычно пульс чаще 100 уд./мин.). Клин, картина зависит от характера повреждений органов брюшной полости; при повреждении паренхиматозных органов преобладают симптомы массивного кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, прогрессирующее падение АД, учащение пульса, укорочение перкуторного звука в отлогих местах Ж., напряжение брюшной стенки, появление симптома Щеткина — Блюмберга (см. Перитонит). Степень выраженности симптомов повреждения органов Ж. зависит от времени, прошедшего с момента травмы и от объема имеющихся повреждений.

Значительные трудности для диагностики при закрытом повреждении Ж. представляет изолированный разрыв двенадцатиперстной кишки. Клин, картина определяется наличием или отсутствием нарушения целости заднего листка париетальной брюшины. При повреждении ее содержимое кишки попадает в брюшинную полость и развивается перитонит. При целости ее клин, картина вначале может быть завуалирована. В последующем развивается забрюшинная флегмона, к-рая может прорваться в брюшинную полость и привести к развитию перитонита (см. Двенадцатиперстная кишка).

Клин, картина повреждения поджелудочной железы зависит от места и характера ее повреждения. Наиболее тяжелы повреждения в области головки железы. Менее выражены симптомы при повреждении ее тела или хвоста. Основными признаками повреждения поджелудочной железы являются внутрибрюшное кровотечение и перитонит. Увеличение количества амилазы в моче облегчает диагноз. Повреждения поджелудочной железы очень часто сопровождаются шоком (см. Поджелудочная железа).

Повреждения диафрагмы возникают обычно при сдавлении Ж. и при сочетанной травме грудной клетки и Ж. Наиболее часто повреждается левая часть сухожильного центра. Через образовавшийся дефект перемещаются в плевральную полость органы Ж. Клин, признаки травмы диафрагмы часто завуалированы симптомами повреждения органов брюшной полости (см. Диафрагма).

При закрытом повреждении почек возникают постоянные боли по всему Ж., затем локализующиеся в соответствующей половине Живота, в поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянным симптомом при этом является макро- и микрогематурия (см. Почки).

Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме Ж. обычно сочетаются с переломами лонной и седалищной костей (см. Мочевой пузырь).

Диагноз закрытых повреждений органов Ж., в первую очередь, должен основываться на ранних клин, симптомах. Главным является установление наличия повреждения внутренних органов, и тем самым определение показаний к срочному оперативному вмешательству.

С диагностической целью при дифференциации шока и внутрибрюшного кровотечения следует применять лапароцентез, при к-ром с помощью шарящего катетера удается получить кровь или кишечное содержимое из брюшной полости. Лапароцентез значительно снизил число необоснованных диагностических лапаротомий, которые сами по себе небезопасны. По данным А. Н. Беркутова с соавт., количество диагностических ошибок при закрытой травме Ж. в случаях использования лапароцентеза уменьшилось в 13 раз, а достоверные результаты получены у 98% пострадавших.

Открытые повреждения характеризуются разнообразием клин, проявлений. При изолированных ранениях брюшной стенки (непроникающих ранениях) общее состояние пострадавшего удовлетворительное, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, язык влажный, пульс неучащенный, прослушивается перистальтика кишечника.

Клиника проникающих ранений Ж. зависит от того, имеются ли повреждения полых или паренхиматозных органов или сочетание этих повреждений. Проникающие ранения Ж. без повреждения внутренних органов встречаются редко. При ранениях кишечника или желудка содержимое их изливается в брюшную полость, что ведет к развитию шоком (см.), внутрибрюшинным кровотечением и быстро развивающимся перитонитом.

При диагностике проникающих ранений Живота нужно учитывать наличие абсолютных и относительных, ранних и поздних симптомов. К абсолютным симптомам проникающих ранений Ж. относятся выпадение сальника, кишечных петель в рану или появление на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи. Относительно ранними симптомами являются напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий Ж., симптомы раздражения брюшины. Поздние симптомы (вздутие Ж., каловая рвота, сухой язык и др.) свидетельствуют об уже развившемся остром перитоните.

Лечение

Консервативная терапия возможна лишь при некоторых закрытых травмах (ушиб, субкапсульный разрыв печени, селезенки и др.).

При наличии повреждений внутренних органов лечение может быть только оперативным, поэтому всех пострадавших с повреждениями Ж. надо срочно доставлять в хирургический стационар. Сомнения о наличии или отсутствии повреждений органов Ж., если их не удалось разрешить в процессе обследования, являются показанием для лапаротомии.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния больного и характера повреждения. При шоке II—III степени перед операцией необходима комплексная противошоковая терапия, к-рую нужно продолжать во время операции и после нее. Противошоковые мероприятия не следует во что бы то ни стало продолжать до полного выведения пострадавшего из шока, т. к. в ряде случаев (напр., при внутрибрюшном кровотечении) оперативное вмешательство само является противошоковым мероприятием.

Обезболивание. Лапаротомию лучше производить под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.

Разрез при лапаротомии должен обеспечивать осмотр всей брюшной полости. Наиболее удобен срединный разрез. При необходимости он может быть продлен вверх и вниз, дополнен поперечным разрезом вправо и влево. Рану брюшной стенки желательно не включать в разрез. Перед вскрытием брюшной полости выпавшую петлю кишки следует обмыть, рану Ж. несколько расширить, сделать анестезию брыжейки и неповрежденную петлю вправить в брюшную полость, а поврежденную — окутать салфеткой и оставить на брюшной стенке. Выпавший сальник нужно перевязать и отсечь, входное и выходное отверстия на брюшной стенке иссечь, а дефект в брюшине зашить. Лучше это сделать при окончании операции перед зашиванием операционной раны.

Оперативное вмешательство при повреждениях Ж. подразделяется на четыре этапа:

1. Остановка кровотечения. Обнаруженную в брюшной полости кровь надо удалить тампонами или аспиратором, необходимо установить источник кровотечения и устранить его. Источником обильного кровотечения могут быть поврежденные печень, селезенка, сосуды брыжейки, кишки. При ранениях печени (разрывах) производят иссечение нежизнеспособных ее участков, а также краев раны с наложением П-образных швов толстым кетгутом. Перед завязыванием швов укладывается сальник на ножке (см. Спленэктомия). После лигирования кровоточащих сосудов брыжейки вопрос о жизнеспособности соответствующей петли кишки решается в конце операции. Капиллярные кровотечения останавливают временной тампонадой с биол, гемостатическими препаратами. После ликвидации кровотечения для распознавания характера повреждений и принятия решения о виде операции обязателен последовательный осмотр всех органов Ж.

2. Ревизию брюшинной полости производят быстро, нежно, не допуская эвентрации кишечника. Только по окончании ревизии принимают решение о необходимом объеме хирургического вмешательства. В ходе ревизии блокируют р-ром новокаина рефлексогенные зоны и вводят марлевые тампоны в отлогие места брюшной полости (поддиафрагмальное пространство, латеральные каналы, малый таз) для предупреждения загрязнения при манипуляциях и для осушивания брюшной полости. Ревизию начинают с желудка. Обязателен осмотр его задней стенки, поджелудочной железы и области двенадцатиперстной кишки. Петли тонких кишок последовательно извлекают, осматривают и погружают обратно в брюшную полость. Особенно тщательно осматривают брыжеечный край кишки. Подозрительные на ранение участки кишки проверяют на герметичность путем пережатия пальцами ее просвета выше и ниже этого места и сдавления кишки. В ходе ревизии раны кишечника не зашивают, а поврежденную петлю, окутанную салфеткой, выводят на брюшную стенку. Субсерозные гематомы кишки вскрывают с целью исключения повреждения ее стенки. Для обнаружения повреждений забрюшинных отделов толстой кишки рассекают брюшину по ее наружному краю и рану в кишке отграничивают тампоном. Ревизию заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря.

3. Собственно оперативное вмешательство производят в зависимости от обнаруженных повреждений. Рану желудка, тонкой кишки после очень экономного иссечения краев зашивают двухрядным швом в поперечном направлении. Раненные в Ж. плохо переносят резекции и экстирпации, поэтому резекция тонкой кишки допустима только при множественных близко расположенных друг к другу ранах, при обширных разрывах кишечной стенки или отрывах кишки от брыжейки. В Великую Отечественную войну в 81,7% случаев раны тонкой кишки зашивали. При повреждении забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки после ее мобилизации по Кохеру рану зашивают в поперечном направлении, подводят тампон и дренаж забрюшинно, через контрапертуру в поясничной области. При выраженном сужении ее просвета накладывают гастроэнтероанастомоз. Небольшие раны толстой кишки зашивают двухрядным швом. Более обширные раны зашивают с наложением свища на кишку выше места ранения или выводят поврежденный участок кишки наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Первичные резекции толстой кишки с наложением анастомоза, как правило, делать нельзя. При размозжении кишки или ее омертвении допустима первичная резекция с выведением обеих концов на брюшную стенку через дополнительный разрез. Раны забрюшинного отдела толстой кишки зашивают и подводят дренаж и тампон через контрапертуру в поясничной области.

При ранениях прямой кишки выше 5 см от заднего прохода показано наложение противоестественного заднего прохода (см. Anus praeternaturalis) с целью ее функционального выключения. Закрытие противоестественного заднего прохода производят через 3—б мес. после травмы.

Раны мочевого пузыря в доступных местах зашивают и накладывают надлобковый свищ (см. нефрэктомии (см.).

После ликвидации обнаруженных повреждений при наличии или угрозе перитонита необходимо наложить энтеростому или интубировать тонкую кишку длинной трубкой через энтеростому, гастростому или зондом, введенным через рот до дистальных отделов тонкой кишки (см. Интубация кишечника).

4. Туалет брюшной полости и закрытие операционной раны. Приподняв брюшную стенку, извлекают тампоны, лежавшие в полости Ж. в течение всей операции. При необходимости дополнительно проводят туалет брюшной полости. Через проколы передней брюшной стенки вводят 1—4 тонкие хлорвиниловые трубочки для вливания антибиотиков, проведения перитонеального диализа (см.). Рану брюшной стенки послойно зашивают. Оставление тампонов в брюшной полости показано: 1) при неуверенности в остановке кровотечения; 2) при повреждениях печени, поджелудочной железы, почки; 3) при значительных дефектах париетальной брюшины; 4) при наличии вскрытых по ходу операции гнойников (в случаях поздней операции). Тампоны выводят не через лапаротомную рану, а через дополнительные разрезы в брюшной стенке.

Послeопeрационный уход и лечение направлены гл. обр. на профилактику и терапию осложнений. Производят капельное переливание крови и плазмы, белковых препаратов, внутривенные или подкожные вливания изотонического р-ра хлорида натрия и 5% р-ра глюкозы в равных количествах, общая доза 3—4 л в сутки за два приема в течение 2—3 дней при гладком течении. Пить разрешают не ранее чем через двое суток, а питание назначают с учетом локализации и характера повреждения, общего состояния и осложнений.

Осложнения после операций по поводу повреждений полых органов Ж. чаще всего возникают до истечения 8—10 сут. после травмы. Наиболее частыми ранними осложнениями закрытых повреждений и ранений Ж. являются разлитой гнойный перитонит, расхождение краев раны с эвентрацией кишечника, пневмония.

Для профилактики и лечения перитонита применяют введение (через трубки) в полость Ж. антибиотиков в 100 мл 0,25% р-ра новокаина не менее трех раз в сутки в течение 4—5 дней в сочетании с сульфаниламидными препаратами и внутримышечным введением антибиотиков. Широкое применение находят длительные вливания больших количеств жидкостей через пупочную вену с целью дезинтоксикации, перитонеальный диализ, оксигенобаротерапия (см. Гипербарическая оксигенация), локальная гипотермия и др. Большое значение придают разгрузке жел.-киш. тракта путем аспирации содержимого из желудка и кишечника и восстановлению белкового и электролитного баланса.

В случае эвентрации, развившейся в послеоперационном периоде, необходимо вправить в брюшную полость выпавшие кишечные петли и наложить швы через все слои брюшной стенки.

Для предупреждения и лечения пневмоний, наряду с применением антибиотиков, широко используется оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, вагосимпатическая блокада по Вишневскому, санация бронхиального дерева.

Среди относительно поздних осложнений выделяют гнойники брюшной полости, жел.-киш. свищи, спаечную кишечную непроходимость.

Гнойники брюшной полости (поддиафрагмальные, межкишечные и тазовые абсцессы) формируются обычно медленно и являются исходом разлитого перитонита. Признаками формирующегося гнойника служат подъем температуры, лейкоцитоз, боли в животе и наличие болезненного инфильтрата. Большое значение в диагностике поддиафрагмального гнойника имеет рентгенол, исследование (см. Поддиафрагмальный абсцесс). Позывы к дефекации, ослабление сфинктера и поносы указывают на скопление гноя в малом тазу. Труднее диагностировать межкишечные гнойники, пока они не приблизятся к брюшной стенке. Лечение сформировавшихся гнойников только оперативное.

Свищи (желудочные, кишечные, желчные, панкреатические) образуются в результате несостоятельности наложенных швов или как следствие просмотренных повреждений. Свищи осложняют послеоперационный период, и чем выше по ходу кишечного тракта они располагаются, тем они опаснее, т. к. быстро приводят к истощению. Необходимость вмешательства в этих случаях часто диктуется жизненными показаниями.

При острой спаечной кишечной непроходимости первоначально проводят консервативное лечение (промывание желудка, клизмы, паранефральные новокаиновые блокады и пр.). В случае неэффективности этих мероприятий производят релапаротомию и разделение спаек.

Этапное лечение. Первая и доврачебная помощь на поле боя или в очаге массового поражения — наложение на рану большой асептической повязки, введение анальгетика из шприца-тюбика и быстрая эвакуация с поля боя в отряд первой медицинской помощи (см.). При оказании первой медпомощи выпавшие внутренности нельзя вправлять, их нужно фиксировать повязкой к брюшной стенке.

Первая врачебная помощь на ПМП состоит в исправлении повязок, введении противостолбнячной сыворотки с анатоксином, анальгетиков, антибиотиков. При наличии шока, если позволяет обстановка, проводят противошоковую терапию в объеме первой врачебной помощи (переливание кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых средств) с целью подготовки раненых к эвакуации. В первую очередь эвакуируют в МСБ или госпитальную базу (см.) раненых с симптомами внутреннего кровотечения, шока, с признаками повреждения внутренних органов. В холодное время года перед эвакуацией раненых завертывают в одеяло, спальные мешки и обкладывают грелками. Перекладывать раненных в Ж. на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до того момента, когда его нужно положить на операционный стол, категорически запрещается.

Квалифицированная помощь. В МСБ и ОМО при сортировке раненных в Ж. выделяют:

1. Пострадавших с признаками внутреннего кровотечения в брюшную или плевральную полость (торакоабдоминальные ранения), а также с симптомами значительного кровотечения при повреждениях почек. Их немедленно направляют в операционную.

2. Пострадавших с повреждениями внутренних органов без выраженных признаков шока. Они также подлежат оперативному лечению. При массовом поступлении, когда невозможно прооперировать в ближайшие часы всех раненных в Ж., допустимо эту группу эвакуировать авиатранспортом в ближайший госпиталь.

3. Пострадавших с повреждения ми Ж., осложненными шоком II— III степени (без признаков внутреннего кровотечения), направляют в противошоковое отделение. Эта категория раненых относится к временно неоперабельным. У этой группы пострадавших эффективность противошоковой терапии должна быть выявлена в ближайшие 2—3 часа. В течение этого срока среди временно неоперабельных выделяют две группы: а) раненых, у которых удалось добиться восстановления важнейших жизненных функций и подъема АД до 80— 90 мм рт. ст.; их надо переводить в операционную и оперировать, учитывая, что состояние достигнутого равновесия при повреждениях Ж. не может быть длительным; б) неоперабельных раненых, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма и у которых АД остается ниже 80 мм рт. ст.; они подлежат консервативной терапии.

4. Нуждающихся в кратковременном (в пределах 2—3 час.) динамическом наблюдении, когда диагноз и показания к оперативному вмешательству остаются неясными. Этих раненых направляют в стационар, а при наличии шока — в противошоковое отделение.

5. Поздно доставленных раненых в удовлетворительном состоянии, у которых перитонит имеет тенденцию к отграничению. Их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.

6. Агонирующих, а также раненых, у которых имеются явно несовместимые с жизнью сочетанные или комбинированные поражения. Их направляют в стационар для применения симптоматических средств.

7. Пострадавших с непроникающими ранениями Ж. (без повреждений внутренних органов), а также с ушибами брюшной стенки. Их эвакуируют в госпитали для легкораненых или общехирургический госпиталь.

После операции раненые с повреждением органов Ж. нетранспортабельны в течение 8—10 сут. При эвакуации авиатранспортом эти сроки могут быть сокращены до 4—5 дней. При развитии осложнений сроки эвакуации удлиняются до их ликвидации.

В условиях гражданской обороны пострадавших с повреждением Ж. эвакуируют в ОПМ, где проводится комплексная терапия шока и осуществляются оперативные вмешательства по жизненным показаниям (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение). При массовом поступлении, если в процессе мед. сортировки устанавливается, что пострадавших с повреждением Ж. не удается направить в операционную ОПМ в ближайшие часы, их следует срочно эвакуировать щадящим видом транспорта в соответствующую профилированную б-цу больничной базы (см.). Исключение следует сделать для раненых в агональном состоянии и для тех, у которых характер повреждения несовместим с продолжением жизни; в этих случаях применяют средства, облегчающие страдания.

Специализированная медицинская помощь раненным в Ж. осуществляется в специализированных хирургических госпиталях ГБ фронта или в профилированных б-цах больничной базы ГО. Она заключается в долечивании раненых, оперированных в МСБ, ОМО или ОПМ, выявлении и лечении поздних осложнений, а также в проведении восстановительных операций. В отношении раненых, которые не оперировались на предыдущих этапах, хирургическая тактика в основном такая же, как в МСБ, ОМО или ОПМ.

Повреждения живота у детей

Закрытые повреждения могут встречаться в любом детском возрасте, в т. ч. и у новорожденных при родовой травме. Эта травма возникает в связи с несоответствием размеров плода и родовых путей, при неправильном грубом проведении оживления новорожденного, родившегося в асфиксии. У детей, родившихся с пуповинной грыжей, может произойти разрыв грыжевого мешка с последующим выпадением и повреждением органов Ж. У новорожденных чаще повреждаются паренхиматозные (печень), реже полые органы. Большая частота повреждения печени обусловлена ее большим размером и наличием в ней в ряде случаев патологических изменений (гемангиом, лимфангиом). Обычно в этих случаях происходят незначительные подкапсульные разрывы паренхимы печени с последующим кровотечением в брюшную полость после нарушения целости капсулы. Клин, картина подкапсульных разрывов печени достаточно характерна: после рождения ребенок обычно активен, хорошо сосет грудь, однако вскоре становится вялым, апатичным, появляются симптомы внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, холодный пот, рвота, учащается пульс, падает АД, снижается количество гемоглобина и эритроцитов). При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность. При рентгенол, исследовании отмечается ограничение подвижности правого купола диафрагмы. Иногда у новорожденных могут повреждаться одновременно паренхиматозные и полые органы. В таких случаях клиника перитонита сочетается с симптомами внутрибрюшного кровотечения.

Среди родовых травм Ж. у новорожденных иногда встречаются кровоизлияния в надпочечники, патол, симптомы которых проявляются уже к концу первых суток после рождения ребенка. В клин, картине вначале превалируют симптомы повреждения органов брюшной полости: рвота с примесью желчи, вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки. Затем состояние ребенка быстро ухудшается, нарастает бледность, вялость, рвота становится частой. Пульс нитевидный, кровяное давление падает, отмечается выраженная анемия. В поясничной области контурируется припухлость плотноэластичной консистенции.

Внутривенная урография выявляет смещение книзу почки, к-рая представляется увеличенной в размерах из-за гематомы надпочечника. При биохим, исследовании крови и мочи определяются гипогликемия, гиперкалиемия, увеличение мочевины в крови, понижение кортикостероидов в крови и моче.

У детей дошкольного и школьного возраста повреждения органов брюшной полости обычно возникают в результате автотравм, ушибов при падении с высоты, ударов в Ж. Из паренхиматозных органов у них наиболее часто повреждается селезенка (40—50%), из полых органов — тонкая кишка.

При повреждении селезенки, несмотря на значительную потерю крови, нередко наблюдается стабильность гемодинамических показателей.

Клин, картина повреждения печени зависит от величины, протяженности и локализации разрыва паренхимы и капсулы. В одних случаях она протекает по типу массивного внутрибрюшного кровотечения, в других — симптомы кровотечения нарастают постепенно.

При повреждениях желудка и кишечника в клин, картине превалируют симптомы шока, развитие к-рого является ранним и постоянным симптомом повреждения целости жел.-киш. тракта у детей и перитонита.

Ранним и постоянным симптомом повреждения кишки у детей является шок.

Особенность повреждения почек у детей — несоответствие между степенью повреждения, иногда незначительной, и тяжестью клин, картины, к-рая часто характеризуется шоком. Повреждения мочевого пузыря у детей встречаются редко.

Лечение закрытых и открытых повреждений Ж. у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Особенностями хирургической тактики у них является необходимость максимальной атравматичности оперативного вмешательства, тщательная остановка кровотечения, минимальный объем резекции полых органов, а в послеоперационном периоде — полная компенсация кровопотери и быстрая нормализация нарушений содержания электролитов и кислотно-щелочного равновесия.

См. также Печень и Др.).

Библиография:

Анатомия — Валькер Ф. И. Морфологические особенности развивающегося организма, с. 111, Л., 1959; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, М., 1972, библиогр.; Gouinaud С. Anatomie de l’abdomen, P., 1963.

Патология — Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, с. 277, Л., 1973, библиогр.; Бочаров А. А. Повреждения живота, М., 1967, библиогр.; Васильев P. X. Комбинированная лапароскопия, Ташкент, 1976; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; 3акурдаев В. Е. Диагностика и лечение повреждений живота при множественной травме, Л., 1976, библиогр.; Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 7, Л., 1960; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 12, М., 1949; Поляков В. А. и Хромов Б. М. Хирургическая помощь на этапах эвакуации медицинской службы гражданской обороны, М., 1969, библиогр.; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1976; Саламатин Б. Н. и Цыбуляк Г. Н. О травмах живота, Воен.-мед. журн., № 7, с. 20, 1968; Вier A. u. a. Chirurgische Operationslehre, Bd 4, Т. 1—2, Lpz., 1972—1975; Gornall P. a. o. Intra-abdominal injuries in the battered baby syndrome, Arch. Dis. Childh., v. 47, p. 211, 1972.

Г. А. Покровский; А. Ф. Дронов (пед.), К. М. Лисицын (воен.), С. С. Михайлов (ан., эмбр.), Н. Б. Ситковский (дет. хир.).