ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Цитологическое исследование (греческий kytos вместилище, здесь — клетка + logos учение) — исследование, основанное на изучении с помощью микроскопа особенностей строения клеток, клеточного состава органов, тканей, жидкостей организма человека и животных в норме и при патологических процессах. Цитологическое исследование широко применяется в биологии для изучения закономерностей строения и жизнедеятельности клетки и в медицине — для диагностики различных заболеваний. Методы цитологического исследования, используемые в судебной медицине, позволяют обнаруживать клеточные элементы поврежденных тканей на различных орудиях, транспортных средствах и др. (см. Судебно-медицинские лабораторные исследования).

Диагностическое цитологическое исследование сходно с гистологическим исследованием биопсийного материала (см. Гистологические методы исследования) по цели (прижизненное распознавание патологического процесса), методической основе (морфологический анализ), объекту исследования (компоненты патологических участков органа и ткани), методам окраски ядра, цитоплазмы и других структурных элементов клетки. Однако при цитологическом исследовании, в отличие от гистологического, требуется значительно меньшее количество материала (отдельные клетки, их комплексы), из которого можно в течение нескольких минут приготовить цитологический препарат (мазок, отпечаток), как правило, без длительной предварительной обработки и не прибегая к помощи специальной аппаратуры. Вместе с тем материал, подвергаемый цитологическому исследованию, позволяет оценивать изменения лишь на ограниченном участке. Кроме того, в процессе приготовления мазка нарушаются пространственные взаимоотношения компонентов ткани, сохраняющиеся в гистологическом срезе (лишь изредка в цитологическом препарате обнаруживаются небольшие фрагменты ткани). Таким образом, в тех случаях, когда требуется выявить взаимное расположение клеток и межклеточного вещества в исследуемых тканях, цитологическое исследование уступает гистологическому исследованию.

Цитологическое исследование предпочтительнее в тех случаях, когда невозможна или нежелательна биопсия (см.), при необходимости детального изучения особенностей структуры клеток, быстрого получения результата (например, при обследовании больного в условиях поликлиники, массовых профилактических осмотрах населения).

Различают цитологическое исследование так называемого эксфолиативного материала (мокрота, моча, сок предстательной железы, смывы из различных органов во время эндоскопии, а также из шейки и полости матки, выделения из молочных желез, соскобы и отпечатки с эрозированных или язвенных поверхностей, свищей, ран, жидкость из суставных и серозных полостей, цереброспинальная и амниотическая жидкость); пунктатов (материала, полученного при аспирационной диагностической пункции, преимущественно тонкой иглой) и отпечатков с удаленных тканей, например, поверхности свежего разреза оперативно удаленной или взятой для гистологического исследования ткани.

С помощью цитологического исследования оценивают состояние эпителия, мезотелия и степень его пролиферации; гормональную активность у женщин; контролируют степень повреждения опухолевых клеток при лечении злокачественных опухолей, изменение гормонального статуса под влиянием гормональной терапии, следят за динамикой заживления ран и др.

Цитологическое исследование широко применяют во время операции для срочного решения диагностических задач (установления природы патологического процесса, выявления метастазов опухоли или ее прорастания в окружающие ткани, наличия клеток опухоли в краях операционного разреза и др.). Значение такого исследования особенно велико при необходимости анализа рыхлых, крошащихся масс, костных и обызвествленных тканей или очень мелких очагов, не пригодных для срочного гистологического исследования.

При диагностике заболеваний различных органов применяют алгоритмы цитологических исследований. При этом цитологическое исследование рассматривают как неотъемлемую часть общего комплекса диагностических мероприятий. Задача алгоритма (см. Алгоритм диагностический) состоит в получении максимальной объективной цитологической информации в кратчайший срок, без вреда для больного, при минимальном числе исследований. Алгоритм предусматривает необходимость первоочередного применения наиболее безопасных и эффективных способов получения материала, предпочтительность одномоментных комплексных исследований при обязательном учете особенностей течения патологического процесса, соблюдение принципа преемственности информации. Ожидаемый результат цитологического исследования зависит от того, насколько правильно получен материал (непосредственно из участка поражения или вблизи него, из участка некроза, кровоизлияния и т. д.). Во многих случаях врач-цитолог лично участвует в проведении пункций и других манипуляций, направленных на получение материала для цитологического исследования.

Характер и способ получения материала для цитологического исследования определяется локализацией патологического процесса в том или ином органе (ткани).

При заболеваниях кожи (см.) с помощью цитологического исследования изучают соскобы и отпечатки с изъязвленной поверхности, пунктаты из патологических образований.

При поражениях мягких тканей и костей, заболеваниях щитовидной железы (см.) и органов кроветворения (см.) объектом цитологического исследования являются пунктаты из участков поражения. При заболеваниях нервной системы цитологическому исследованию подвергают цереброспинальную жидкость (см.), при заболеваниях глаза (см.) — соскобы с поверхности конъюнктивы (см. Конъюнктивит), пунктаты из стекловидного тела.

При диагностике заболеваний органов дыхания цитологическому исследованию подлежит средостения (см.), во время бронхоскопии (см.) и трансторакальной пункции.

С целью цитологической диагностики заболеваний органов пищеварения исследуют смывы из пищевода (см.), желудка (см.), двенадцатиперстной кишки (см.), сигмовидной и прямой кишки («слепой» способ); смывы, полученные под визуальным контролем через катетер, подведенный к участку поражения; соскобы о помощью нейлоновой щетки во время эзофагоскопии (см.), Перитонеоскопия); асцитическая жидкость, полученная при лапароцентезе (см.).

При диагностике заболеваний молочной железы (см.) изучают выделения из соска и пунктаты пальпируемых и выявленных с помощью маммографии (см.) и термографии (см.) непальпируемых образований.

При диагностике заболеваний мужских половых органов цитологическому исследованию подвергают пунктаты из яичка (см.) и предстательной железы (см.).

Цитологическая диагностика заболеваний органов мочевыделения основана на исследовании выделившейся мочи (см.); остаточной мочи, полученной из мочевого пузыря катетером; смывов, соскобов, аспирируемого материала, полученных при цистоскопии (см.) и ретроградной катетеризации мочеточника и почечной лоханки (см. Катетеризация мочевых путей); пунктата из почки (см. Почки, методы исследования).

Методы обработки материала и окраски цитологических препаратов разнообразны и зависят от цели исследования. Поскольку результат исследования часто основывается на выявлении тонких повреждений ядерных и цитоплазматических структур, необходима уверенность, что эти изменения не являются артефактами, связанными с нарушением методики обработки и окраски материала. На основании исследования адекватного и репрезентативного материала устанавливают цитологический диагноз. При этом учитывают общую картину, обнаруженную в цитологическом препарате, а не только изменения отдельных клеток, принимают во внимание анамнестические, рентгенологические, эндоскопические и другие данные.

Как и при любом морфологическом исследовании, достоверность цитологического исследования зависит от чувствительности и специфичности метода, правильности и воспроизводимости результатов. В настоящее время повышение достоверности цитологического диагноза обеспечивается с помощью ряда объективных методов. К ним относятся цитохимические методы исследования (см.), включая цитоспектрофотометрию (см. Культуры клеток и тканей); при этом они образуют те или иные структуры, характерные для определенной ткани, что нередко облегчает решение дифференциально-диагностических задач.

Важное значение имеет унификация и стандартизация критериев цитологического диагноза. Он может быть утвердительным с четким определением характера заболевания, предположительным, что должно рассматриваться как указание на необходимость дополнительных диагностических исследований, и отрицательным. Последний не исключает предполагаемого диагноза, особенно при наличии данных других диагностических методов, свидетельствующих в пользу клин, диагноза. Важным методом оценки данных цитологического исследования является также динамическое наблюдение за клин, течением болезни после установления цитологического диагноза. Эталоном правильности цитологического диагноза в большинстве случаев являются результаты гистологического исследования. При комплексном использовании цитологического и гистологического исследований удается добиться наиболее высокого уровня достоверности морфологического диагноза.

В настоящее время цитологическое исследование все чаще является самостоятельным методом диагностики во многих областях медицины. Ниже дана краткая характеристика особенностей цитологического исследования в онкологии, акушерстве и гинекологии, хирургии.

Цитологическое исследование в онкологии позволяет устанавливать принадлежность клеток к злокачественной опухоли (см.) на основании обнаружения в них большинства признаков злокачественности (полиморфизм клеток, ядер, ядрышек, атипия ядер, нарастание числа митозов и др.). Цитологическая картина обычно отражает особенности гистологического строения опухоли, степень ее дифференцировки, а иногда и гистогенетиче-ские особенности. Цитологическая верификация новообразований базируется на современных гистологических классификациях опухолей с учетом возможностей цитологического метода.

Являясь эффективным методом диагностики на любом этапе прогрессии опухоли (см.), цитологическое исследование позволяет: 1) определить характер и степень пролиферации эпителия, мезотелия, а также наблюдать в динамике за характером клеточных изменений; 2) диагностировать злокачественные опухоли практически любой локализации и клин, стадии (этому способствует развитие эндоскопической техники, позволяющей производить целенаправленное исследование органов, ранее недоступных внеоперационному морфологическому исследованию); 3) устанавливать гистологическую форму доброкачественных и злокачественных опухолей, а также степень дифференцировки злокачественной опухоли, что имеет значение для выбора рационального метода лечения и оценки прогноза заболевания; 4) определять распространенность злокачественной опухоли, констатируя ее прорастание в соседние органы, распознавая метастазы в лимфатические узлы и другие органы; 5) оценить чувствительность опухоли к лечебным воздействиям (лучевой терапии, химиотерапии, иммунотерапии), что важно при разработке рациональных методов лечения и динамическом контроле за его результатами. Цитологическое исследование применяется при массовых профилактических осмотрах населения с целью раннего выявления предопухолевых заболеваний (см.) и опухолей. Для более эффективного использования цитологические исследования в этой области разрабатываются автоматизированные статистические и проточные сканирующие системы, связанные с ЭВМ. Автоматизированный анализ цитологических препаратов способствует объективизации и стандартизации критериев цитологической диагностики.

Цитологическое исследование для установления точного диагноза опухоли осуществляется преимущественно в онкологических учреждениях (см. Онкологическая служба). При биопсии опухолей различной локализации рационально проводить параллельно с гистологическим цитологическое исследование биопсированного кусочка, что улучшает результаты морфологических исследования опухолей.

Достоверность цитологического исследования при раке желудка, легкого, молочной и щитовидной желез, шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки, при злокачественных опухолях кожи, мягких тканей и костей составляет более 80%. Цитологическое исследование позволяет решать дифференциально-диагностические задачи не только при опухолях, но и при гипепластических, металластических, диспластических изменениях эпителия, реактивных и пролиферативных изменениях неэпителиальных тканей, устанавливать характер различных неопухолевых заболеваний.

Цитологическое исследование в акушерстве и гинекологии проводится с целью изучения клеток эпителия влагалища (кольпоцитологические исследования), влагалищной части шейки матки, канала шейки матки и слизистой оболочки тела матки, исследования пунктата (или аспирированного материала) из опухолей женских половых органов с целью выявления особенностей гормонального статуса, предопухолевых заболеваний и рака женских половых органов. Материалом для цитологического исследования служат влагалищные мазки, мазки-отпечатки, смывы из влагалища, поверхностные соскобы со слизистой оболочки женских половых органов, аспирированный материал из эндометрия и тканевые пунктаты (из опухолей яичников и др.). Чаще всего используют кольпоцитологическое исследование влагалищных мазков (метод Папаниколау). Показаниями к его применению являются различные заболевания женских половых органов, при которых предполагают те или иные гормональные нарушения. Кроме того, кольпоцитологическое исследование используют для установления фаз менструального цикла (см.), диагностики беременности (см.), контроля за ее динамикой, выявления угрозы прерывания и перенашивания беременности (см.).

Цитологическая картина влагалищного отделяемого (мазков или смывов) зависит от суммы гормональных воздействий (эстрогенных, гестагенных, андрогенных). Влагалищный мазок состоит из клеток различных слоев эпителия слизистой оболочки влагалища (см.). В нем иногда встречаются также эндоцервикальные, эндометриальные клетки, эритроциты, многоядерные клетки, продукты ферментативной деятельности клеток (эстеразы, кислая фосфатаза, бетаглюку ронидаза и др.), лейкоциты, палочки Дедерлейна, клеточный детрит.

Мазки берут из заднего или заднебокового свода влагалища с помощью деревянного шпателя, ватным или марлевым шариком, браншей пинцета или стеклянной пипеткой с резиновым баллоном. У детей и девственниц используют для этой цели желобоватый зонд, можно использовать также ушную ложечку. За сутки до взятия мазка обследуемая не должна производить какие-либо влагалищные манипуляции и иметь половые сношения. Мазок наносят на стекло вместе с каплей изотонического раствора хлорида натрия, и затем с помощью другого стекла размазывают ее тонким слоем. Фиксацию производят подсушиванием в смеси равных частей 96% этилового спирта и эфира. Для полихромной окраски мазок лучше фиксировать смесью 97% изопропилового спирта (1/2 ч.) и ледяной уксусной кислоты (2,5 ч.).

Существуют простые и сложные методы окраски мазка. К простым методам относят окраску гематоксилин-эозином, раствором метиленового синего, фуксином и по Романовскому— Гимзе (см. Романовского — Гимзы метод). К сложным — полихромную окраску (модифицированный метод Папаниколау — Шора), комбинированные методы окраски, окраску крезиловым фиолетовым.

Для характеристики влагалищного мазка учитывают количественное соотношение клеточных элементов с помощью специальных индексов. Наиболее часто используют кариопикнотический индекс — отношение ороговевших клеток с пикнотичным ядром к общему числу клеток; ацидофильный (эозинофильный) индекс — процент ацидофильных (эозинофильных) клеток по отношению ко всем сосчитанным; базальный индекс — процентное содержание в мазке базофильных клеток и ряд других индексов.

Кольпоцитограмма — сводные данные о характере влагалищного мазка с указанием его реакции, процентного содержания клеток разных слоев влагалищного эпителия и наличия других элементов, например, эритроцитов, гистиоцитов, лейкоцитов и др. У новорожденных в первые 5 дней жизни под влиянием эстрогенов матери влагалищные мазки состоят преимущественно из промежуточных и базофильных клеток, с 5-го по 8-й день, когда эстрогенная стимуляция со стороны матери ослабевает, происходит десквамация клеток, и в мазке могут появиться эритроциты, с 8-го по 14-й день мазки приобретают атрофический характер, который сохраняется до 8—9-летнего возраста, когда появляются единичные поверхностные базофильные и ацидофильные клетки.

В препубертатном периоде в мазке поверхностные клетки появляются уже в большем количестве. Увеличение ацидофильного индекса — признак скорого наступления первой менструации. Цитологическая картина влагалищного мазка претерпевает изменения также в соответствии с фазами менструального цикла.

Характеризуя влияние гормонов на цитологическую картину влагалищного мазка, можно сказать, что эстрогены (см.) оказывают пролиферативное действие, проявляющееся в появлении плоских изолированных клеток поверхностного эпителия. Прогестерон (см.) способствует обратному развитию цитологической картины (десквамация, появление промежуточных клеток и их скоплений). Андрогены (см.) вызывают «старение» мазка — пролиферацию базального и отчасти промежуточного слоя. На цитологическую картину влагалищного мазка оказывают влияние и негормональные факторы (кератинизация влагалища, цервициты, кольпиты, спринцевания, особенно с использованием химических средств, вагинальное применение лекарственных препаратов, колец, внутриматочных противозачаточных средств). Существует зависимость между гистологической картиной слизистой оболочки влагалища и цитологической картиной влагалищного мазка. Имеется также определенная (не менее выраженная) связь цитологической картины влагалищного мазка с изменениями в эндометрии. Однако некоторые исследователи отмечают известные расхождения между картиной влагалищного мазка и характером изменений в эндометрии, особенно при нарушениях менструального цикла. При необходимости кольпоцитограмма может быть заменена уроцитограммой, так как слизистая оболочка мочевого пузыря претерпевает сходные со слизистой оболочкой влагалища изменения (вследствие общности развития из урогенитального синуса).

Цитологическое исследование в хирургии применяют чаще с целью изучения в динамике раневого экссудата (см.). При этом удается установить характер раневого процесса (см. плазматических клеток (см.) указывает на затяжное течение процесса. Разработаны критерии для интерпретации цитологических данных при посттравматических и осложненных послеоперационных ранах, актиномикотических свищах, сифилитических язвах.

Библиогр.: Абрамов М. Г. Клиническая цитология, М., 1974; Арсеньева М. Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, М., 1977; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 82, М., 1980; Дегрелль И. Атлас заболеваний молочной железы, пер. с венгер., Будапешт, 1977; Мельник А. Н. Цитоморфоло-гическая диагностика опухолей, Киев, 1983; Руководство по цитологической диагностике опухолей человека, под ред.А. С. Петровой и М. П. Птохова, М., 1976; Ташкэ К. Введение в количественную цито-гистологическую морфологию, пер. с румын., Бухарест, 1980; Цитологическая диагностика предопухолевых процессов и злокачественных новообразований, под ред. И. Я. Яковлевой, Кишинев, 1976; Ченцов Ю.С. Общая цитология, М., 1984; Яковлева И.Я. и Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам, Кишинев, 1979; Gоmpel С. Atlas of diagnostic cytology, N. Y. а. о., 1978; Gynecological cytopathology, ed. by M. J. Ayala a. F. N. Ortiz, St Louis, 1978; Кoss L. G. Diagnostic cytology, v. 1—2, Philadelphia — Toronto, 1979; Кoss L. G. а. Соleman D. V. Advances in clinical cytology, L. a. o., 1981; Schneider M.L, u. Staemmler H.-J. Atlas der gynakologischen Differentialzytologie, Stuttgart — N. Y., 1976; Schnell J. D. Zytologie und Mik-robiologie der Vagina, Basel, 1975; Zimmer S., Neuser D. u. Kuhndel K. Vaginale und zervikale Zytodiagnostik, Lpz., 1978.

А. С. Петрова; В. И. Алипов (гин.).