ТРЕНИРОВКА КОЛЛАТЕРАЛЕЙ

ТРЕНИРОВКА КОЛЛАТЕРАЛЕЙ (лат. collateralis боковой) — комплекс превентивных мер, направленных на подготовку того или иного отдела сосудистой системы к выполнению функции кровообращения, в условиях выключения магистральных сосудов этого отдела. Тренировка коллатералей осуществляется путем постепенного перераспределения нагрузки с магистрального на коллатеральные сосуды.

В отдельных органах (напр., нек-рых отделах жел.-киш. тракта) прекращение тока крови по магистральным сосудам быстро, без ущерба для функции компенсируется за счет наличия хорошо развитых коллатералей (см. Перевязка кровеносных сосудов) таких органов нет надобности в предварительной Тренировке коллатералей. В других органах и областях тела (головной мозг, конечности) коллатеральные сосуды не всегда могут компенсировать внезапное прекращение тока крови по магистральному сосуду. В связи с этим перед перевязкой сосуда проводят тренировку коллатералей с целью стимуляции их функциональных возможностей.

Тренировка коллатералей чаще показана перед операциями, связанными с перевязкой магистральных сосудов (удаление опухолей, инфильтрирующих стенку кровеносных сосудов, операции по поводу пульсирующей гематомы, травматических артерповенозных свищей, расслаивающей аневризмы, аррозивных кровотечений в условиях инфекции и др.), когда невыполнимо одномоментное восстановление пораженного сосуда путем его протезирования или шунтирования. Средства современной реконструктивной ангиохирургии позволяют все чаще избегать перевязки магистральных сосудов, поэтому необходимость в Т. к. на практике возникает редко.

Противопоказания к Т. к. те же, что и для восстановительных операций на сосудах (обширные травмы, инф. осложнения, тяжелое состояние больного и др.).

Критерием эффективности Т. к. должно служить состояние метаболического равновесия в тканях; одно лишь морфол. развитие коллатеральных путей, обнаруживаемое, напр., при ангиографии, не может свидетельствовать о функциональной их компетентности. Как указывал В. А. Оппелъ, основной смысл тренировки коллатералей сводится к устранению физиол. недостаточности коллатералей.

Тренировка артериальных коллатералей

Потребность в тренировке артериальных коллатералей определяют с помощью следующих проб, характеризующих функциональную достаточность коллатерального артериального русла.

Проба Мошковича заключается в том, что на поднятую вверх конечность накладывают жгут, затягивая его до исчезновения пульса на конечности. При этом кожа конечности дистальнее жгута резко бледнеет. Через 5 мин. жгут снимают и наблюдают за появлением реактивной гиперемии, быстро или медленно распространяющейся к периферии. О состоянии коллатералей судят по интенсивности, скорости распространения и по уровню, на к-ром прекратилось распространение гиперемии.

При недостаточности коллатерального артериального русла реактивная гиперемия на пораженной конечности появляется позже, чем в норме, и отличается меньшей интенсивностью Граница ее распространения указывает на уровень, с к-рого начинается недостаточность дистальной коллатеральной сети конечности. Точнее состояние коллатералей можно определить, если при наложении жгута блокировать магистральную артерию пальцевым прижатием, а затем распустить жгут, продолжая сдавливать артерию, чтобы исключить влияние на проявления реактивной гиперемии кровотока по магистральной артерии. В этом случае бледность кожи, длящаяся более 5 мин. (при норме 1—2 мин.), или появление мраморной ее окраски (очаговая гиперемия) свидетельствует о недостаточности коллатералей.

Для проведения пробы Короткова конечность туго бинтуют эластическим бинтом. Выше бинта накладывают манжетку тонометра, поднимают давление в ней выше систолического, после чего бинт снимают. Дополнительно прижимают магистральную артерию пальцем. Постепенно, понижая давление в манжетке, фиксируют показание манометра в момент появления порозовення кожи дистальнее манжетки, к-рое отражает давление в коллатеральных сосудах. Если оно ниже 35 мм рт. ст., то коллатеральное кровообращение в конечности считают неполноценным.

Из других проб и методов исследования имеют значение: проба Русанова (см. Реография), сфигмография (см.), отражающие суммарное кровенаполнение того или иного участка тела, зависящее гл. обр. от коллатеральных сосудов; ангиография (см.), к-рая позволяет точно изучить строение и установить степень проходимости сосудистого русла, однако не дает представления о функциональном состоянии артерий, что чрезвычайно важно для оценки гемодинамики в тканях. Объективные показатели получают также с помощью ультразвуковой флюориметрии, при к-рой определяют АД в дистальных отделах конечности после прижатия магистральной артерии. Если артериальное давление выше 50 мм рт. ст., то это свидетельствует о достаточном развитии коллатералей. Реже других используют пробу Генле, к-рая заключается в пункции подошвенной поверхности дистальных фаланг симметричных пальцев обеих стоп и сравнительной оценке интенсивности кровотечения (на ишемизированной конечности кровотечение менее выражено).

Указанные методы в комплексе с тщательным клин, обследованием больного позволяют дать оценку состояния коллатерального кровообращения и избрать надлежащий метод Т. к.

Методы Т. к. делят на консервативные и оперативные. Из консервативных наиболее часто применяют метод механического (пальцевого или с помощью специальных компрессоров) прижатия магистральной артерии выше места предполагаемой перевязки. Продолжительность каждой компрессии и длительность всего курса тренировки зависят, в первую очередь, от особенностей кровоснабжаемого органа и состояния больного. Так, даже кратковременное пережатие общей сонной артерии у больных пожилого и старческого возраста с атеросклерозом мозговых сосудов чревато тяжелыми последствиями, тогда как полная обтурация бедренной артерии может не сопровождаться существенными нарушениями. Общим правилом для этого метода является постепенное увеличение срока каждого прижатия с укорочением интервалов между ними. Проводится Т. к. до получения удовлетворительных результатов функциональных проб в условиях длительного прекращения магистрального кровотока. Для тренировки коллатералей могут быть использованы средства, применяемые при консервативном лечении облитерирующих поражений сосудов конечностей (см.). К ним относятся: лекарственные средства, направленные на мобилизацию коллатералей (введение спазмолитиков внутримышечно и в пораженную артерию, ацетилхолина, витаминов, АТФ, крови, кровезаменителей и др.); лекарственные средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал и др.); ЛФК, способствующая Т. к. путем создания дозированного повышения функции конечности; леч. массаж; электро-стимуляция мышц конечностей; физиотерапевтические процедуры — кислородные, радоновые и сероводородные ванны (см.), улучшающие периферический кровоток и снимающие спастические явления; грязевые аппликации (см. Грязелечение), УВЧ (см. магнитотерапия (см.) и др., влияние которых основано главным образом на тепловом воздействии.

Оперативные способы Т. к., применявшиеся раньше, были основаны на принципе постепенного сокращения кровотока по магистральному сосуду посредством частичного ушивания его, применения специального турникета, лигатуры, фасциальной полоски, металлического пояска и др. Производились также операции последовательных все более проксимальных перевязок сосуда. В практике современной хирургии эти способы не применяют. Для стимуляции коллатерального кровообращения во время основного оперативного вмешательства прибегают к различным способам десимпатизации сосудистого русла, начиная от сегментарной резекции пораженной магистральной артерии или удаления ее наружной оболочки и кончая резекцией симпатического ствола (см. Артериализация миокарда).

Тренировка венозных коллатералей

Тренировка венозных коллатералей дает обычно более быстрый и полный эффект, чем Т. к. артерий. Большую роль здесь играет физическая нагрузка, к-рая увеличивает кровоток, вовлекая в венозный дренаж все существующие пути оттока и способствуя образованию новых. Вначале расширяются кожные, фасциальные и мышечные вены конечности, затем из тонкостенных широких мышечных вен формируются устойчивые главные коллатеральные пути оттока и одновременно редуцируются кожные и фасциальные (неустойчивые) коллатерали. Искусственное стенозирование магистральной вены, проведенное перед ее перевязкой, является надежным способом тренировки венозных коллатералей, обеспечивающим их функциональную достаточность при полной перевязке магистральной вены. Одним из методов Т. к. вен нижних конечностей про недостаточной проходимости магистральных вен является постоянное применение эластического бинта или чулка. Развитию венозных коллатералей способствует использование лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови, а также массаж, физиотерапевтические методы и др.

Тренировка лимфатических коллатералей

Сведения относительно возможности Т. к. лимф, системы чрезвычайно скудны. Известно, что факторами, индуцирующими образование коллатеральных лимф, связей, являются застой лимфы, накопление метаболитов, тканевая гипоксия. Восстановление блокированного лимфооттока происходит по следующей схеме: раскрытие в результате лимф, гипертензии предсуществовавших коллатералей, их новообразование, формирование из капилляров коллатеральных коллекторов, редукция неустойчивых сосудов после восстановления лимфооттока. Мероприятия по мобилизации лимф. коллатералей проводят при лечении лимфостаза (см.).

Библиогр.: Дыскин Е. А. Некоторые новые аспекты изучения путей окольного кровотока, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 62, № 3, с. 50, 1972; Журавлева А. И. Лечебная физкультура при заболеваниях периферических сосудов, М., 1972; Маневич А. А. Повреждения кровеносных сосудов конечностей и пути улучшения коллатерального кровообращения, Сталинск, 1957; Мельман Е. П. Морфо-функциональная характеристика резервных путей кровообращения, их достаточности и фазовости в процессе развития, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 62, № 3, с. 120, 1972; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т, 10, М., 1964; Оппель В. А. Сосуды и коллатеральное кровообращение, Нов. хир. арх., т. 23, кн. 3-4, с. 459, 1931; Русанов С. А. О контроле результатов предоперационной тренировки коллатералей при травматических аневризмах. Хирургия, № 7, с. 8, 1945; Судзиловский Ф. В. и Пушкарев Л. Н. Пластические возможности венозной системы при иссечении задней полой вены, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 62, JV» 3, с. 75, 1972; Худайбердыев Р. И. и Куликов Ю. А. Активное движение как фактор стимуляции окольного кровообращения, Вопр. курортол., физиотер., № 4, с. 334, 1970. *

А. М. Боровиков.