ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Женщины используют для предупреждения беременности влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки (рис. 1). Влагалищные диафрагмы подбирает врач; вводит их сама женщина перед половым сношением и удаляет не позднее чем через 8—10 часов после него. Шеечные колпачки подбирает и надевает на шейку матки врач не ранее чем через 2—3 дня после окончания менструации; оставлять их на шейке матки можно не более 7 дней. Противопоказания к применению влагалищных диафрагм и шеечных колпачков: воспалительные процессы половых органов, особенно шейки матки, подозрение на беременность, период в течение 3—4 мес. после родов и 1 — 2 мес. после аборта. Более эффективно применение влагалищных диафрагм и шеечных колпачков в сочетании с хим. контрацептивами.

Химические контрацептивы

Механизм действия хим. контрацептивов основан на их спермотоксическом эффекте. Они выпускаются в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Грамицидиновую пасту (см. Грамицидин), выпускаемую в тубах со специальным пластмассовым шприцем-наконечником, вводят перед половым сношением во влагалище (5—6 г пасты). Контрацептин Т — влагалищные суппозитории, содержат борную кислоту (0,3 г), танин (0,06 г), хинозол (0,03 г) и жировую или ланолиновую основу (до массы суппозитория не более 1,9 г); вводят во влагалище за 5—6 минут до полового сношения. Галаскорбин (таблетки по 0,5 и 1 г), в состав которых входит комплексное соединение калиевых солей аскорбиновой и галловой кислот, вводят во влагалище за 5—10 минут до полового сношения. Лютен урин (таблетки и шарики), содержат вещество растительного происхождения (алкалоид из корневищ желтой кубышки); их вводят за 5—10 минут до полового сношения. Применяют также влагалищные шарики, которые в качестве спермотоксических компонентов включают хинозол (0,03 г), хинина гидрохлорид (0,3 г), борную кислоту (0,1—0,3 г), молочную кислоту (0,15 г) на желатиновой или жировой основе; их вводят во влагалище за 5—10 минут до полового сношения.

Хим. противозачаточные средства не рекомендуется применять при повышенной общей и местной чувствительности организма женщины к лекарственным препаратам, наличии старых разрывов промежности после родов и опущении стенок влагалища.

Внутриматочная контрацепция

Попытки применения внутриматочных противозачаточных средств (внутриматочных контрацептивов) относятся к концу 19— началу 20 в., однако еще в эпоху Гиппократа существовали виутриматочные приспособления для предупреждения беременности. Начало научной разработки внутриматочных П. с. связывают с работой Грефенберга (1929); им были предложены внутриматочные контрацептивы, изготовленные из шелковых нитей и серебряной проволоки, а затем спиральные кольца из серебряной или золотой проволоки. В 60-е гг. стали проводиться экспериментальные и клинические исследования, показавшие эффективность этого метода и позволившие обосновать его широкое применение.

Для изготовления внутриматочных контрацептивов преимущественно используется полиэтилен, в меньшей мере — нейлон. Внутриматочные контрацептивы весьма вариабельны по форме (рис. 2). Наиболее распространенным видом является «петля» (внутриматочные контрацептивы первого поколения). Однако в последующие годы все чаще стали применять виутриматочные контрацептивы Т-образной формы или в виде цифры «7», вертикальная ось которых обернута медной проволокой. Предложены также внутриматочные контрацептивы, содержащие гестагены (прогестерон, левоноргестрол, норэтистерон). Такие усовершенствованные медь- и гормоносодержащие виутриматочные контрацептивы рассматриваются как виутриматочные контрацептивы второго и третьего поколения.

В нашей стране выпускаются полиэтиленовые «петли». Различают несколько размеров виутриматочные контрацептивов. Размер «петли» определяется шириной наибольшей ее части (№ 1 — 25 мм, № 2 — 27,5 мм, № 3 — 30 мм). Внутриматочные контрацептивы должны отвечать следующим требованиям: легкость введения, низкий процент самопроизвольных изгнаний (экспульсий), доступность обнаружения в матке, минимальная возможность осложнений, легкость удаления (при необходимости).

Механизм действия внутриматочных контрацептивов обусловлен рядом факторов: стимуляцией перистальники маточных труб и, как следствие этого — ускоренным попаданием оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; нарушением имплантации плодного яйца в децидуальную оболочку матки, гл. обр. вследствие изменений хим. свойств среды; механическим препятствием па пути проникновения сперматозоидов в матку и маточные трубы; мобилизацией в эндометрии нейтрофилов и макрофагов, объектом действия которых становятся оплодотворенная яйцеклетка и сперматозоиды, проникшие в матку. Механизм действия медьсодержащих внутриматочных контрацептивов связан с локальным контрацептивным воздействием ионов меди на эндометрий (значительное увеличение активности кислой фосфатазы в пролиферативную фазу и снижение активности щелочной фосфатазы в секреторную фазу менструального цикла). Контрацептивный эффект внутриматочных противозачаточных средств, содержащих гестагены, обусловлен изменением свойств эпителия маточных труб и нек-рыми другими факторами.

Противопоказаниями к применению внутриматочных контрацептивов являются острые (или подострые) воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, нарушения менструального цикла. Применение внутриматочных контрацептивов у женщин, перенесших операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия) опасно, рекомендуется использовать другие методы контрацепции.

Введение внутриматочных контрацептивов в полость матки осуществляется после тщательного гинекологического исследования и зондирования матки для решения вопроса о подборе типа и размера контрацептива. Для введения внутриматочных средств применяются специальные полиэтиленовые шприцы-про-водники (рис. 3). Предварительно внутриматочный контрацептив и шприц-проводник стерилизуют, помещая их в дезинфицирующий р-р. Более целесообразно использовать стерильные внутриматочные контрацептивы и шприцы-проводники в индивидуальной упаковке. Перед введением внутриматочного контрацептива влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим р-ром, а если требуется, расширяют шеечный канал (у нерожавших женщин). Для визуального контроля большинство внутриматочных контрацептивов имеет на конце полиэтиленовую нить, к-рую после введения его в матку обрезают на расстоянии ок. 2 см ниже наружного маточного зева. На рис. 4 показаны этапы введения внутриматочного контрацептива в полость матки. Оптимальное время для введения внутриматочного контрацептива — сразу же по окончании менструации (на 4—7-й день цикла); женщинам, перенесшим искусственный аборт,— после окончания очередной менструации; после родов — не раньше, чем через 3 мес. Возможно также введение внутриматочного контрацептива сразу после искусственного аборта, произведенного в первом триместре беременности.

Наиболее эффективны медьсодержащие внутриматочные контрацептивы. Число случаев наступления беременности на 100 женщин, применявших их, в первый год наблюдения не превышает 1.5%; для остальных внутриматочных контрацептивов этот процент колеблется от 3 до 5.

У многих женщин в течение нескольких месяцев после введения внутриматочных контрацептивов отмечается нек-рое удлинение менструального цикла и увеличение кровопотери во время менструации; в дальнейшем менструальная функция обычно нормализуется. Иногда кровянистые выделения наблюдаются в межменструальном периоде вследствие травматического воздействия внутриматочного контрацептива на слизистую оболочку матки. Частота острых воспалительных заболеваний женских половых органов (эндометрит, аднексит и др.) в результате ношения внутриматочного контрацептива составляет до 5% . Частота рака эндометрия не повышается. У 10—20% женщин после введения внутриматочного контрацептива могут возникать схваткообразные боли внизу живота, которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Наиболее грозное осложнение при применении внутриматочного контрацептива (преимущественно в момент его введения) — перфорация матки (см.), к-рая наблюдается в одном случае на несколько тысяч введений. Очень редко внутриматочные контрацептивы могут спонтанно перфорировать стенку матки и попадать в брюшную полость. Для предупреждения побочных явлений и осложнений необходим учет противопоказаний, соблюдение правил введения внутриматочных контрацептивов и динамическое наблюдение за женщинами. С целью определения места нахождения внутриматочного контрацептива применяется ультразвуковое или рентгенол, исследование; чтобы последнее было осуществимо, полиэтиленовые внутриматочные контрацептивы импрегнируют барием или вводят в них тонкую металлическую нить. Неблагоприятного воздействия внутриматочных контрацептивов на последующую детородную функцию женщины не установлено, у 90% женщин зачатие происходит обычно в течение первого года после его извлечения.

Раньше при наступлении беременности у женщин, носящих внутриматочные контрацептивы, допускалось ее дальнейшее развитие при наличии контрацептива в матке (вне амниотической полости). В связи с выявленной повышенной частотой острых воспалительных заболеваний половых органов у женщин с внутриматочными контрацептивами их, как только диагностирована беременность, рекомендуется удалять.

Длительность применения внутриматочных контрацептивов не должна превышать

2—3 лет, после чего их извлекают и при отсутствии противопоказаний через 2—3 мес. вводят новый. По мере усовершенствования внутриматочных контрацептивов длительность их применения возрастает.

Показаниями для более раннего удаления внутриматочного контрацептива являются не поддающиеся консервативной терапии меноррагии и метроррагии, развитие острого воспалительного процесса, интенсивные боли в области тазовых органов.

Удаляют внутриматочный контрацептив путем потягивания за нить, находящуюся во влагалище (рис. 5). В случае отрыва нити, производится расширение канала шейки матки и инструментальное удаление контрацептива.

Гормональная контрацепция

Для гормональной контрацепции чаще всего применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (небольшие дозы эстрогенов и гестагенов). Из эстрогенов наиболее часто используются этинилэстрадиол или местранол, из гестагенов — норэтинодрел или норэтистерон (см. Норстероиды). Они выпускаются преимущественно в виде таблеток для приема внутрь и поэтому называются оральными контрацептивами; созданы Роком (J. Rock) и Г. Пинкусом. С 1960 г. начато массовое применение оральных контрацептивов. В нашей стране наиболее широкое распространение получили бисекурин, нон-овлон и др.

Противозачаточный эффект оральных контрацептивов связан с их действием на гипоталамо-гипофизарную систему, яичники, маточные трубы, эндометрий. Происходит торможение (подавление) процесса овуляции вследствие угнетения циклической секреции лютеинизирующего гормона на гипоталамическом уровне. У женщин, применяющих оральные контрацептивы, в середине менструального цикла не наблюдается предовуляторного пика экскреции эстрогенов, а во второй фазе цикла — повышения секреции прогестерона, базальная (ректальная) температура монофазная. В эндометрии после быстрой регрессии пролиферативной фазы отмечается ранее развитие секреторных изменений. При длительном применении оральных контрацептивов эндометрий становится тонким и гипопластичным, после отмены препарата нормализация его структуры завершается в течение нескольких месяцев. Оральные контрацептивы оказывают влияние на процессы миграции яйцеклетки в маточных трубах, имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. У 2—10% женщин, несмотря на прием оральных контрацептивов, происходит овуляция, однако беременность не наступает. Контрацептивный эффект в подобных случаях объясняется изменением физ.-хим. свойств слизи канала шейки матки, снижением двигательной активности маточных труб.

Применение оральных контрацептивов противопоказано при тромбофлебитах и склонности к тромбозу, варикозном расширении вен, заболеваниях печени, доброкачественных и злокачественных опухолях половых органов и молочных желез, гипертонической болезни, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, мигрени, ожирении, сахарном диабете, ревматизме, болезнях почек, хорее, аллергии, состоянии депрессии, бронхиальной астме, нарушениях гемопоэза, отосклерозе. Не следует применять оральные контрацептивы в период лактации.

Обычно их начинают принимать на 5-й день менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня (одна упаковка содержит 21 таблетку). По окончании приема препарата через 1—3 дня, как правило, наступает менструальноподобная реакция, к-рая в среднем продолжается 4—5 дней. Иногда после приема 21 таблетки менструальноподобная реакция не наблюдается. В этих случаях через 7 дней после окончания приема таблеток первой упаковки нужно начать принимать таблетки следующей упаковки.

Эффективность оральных контрацептивов при правильном применении высокая (достигает 98%). Риск зачатия возрастает при несистематическом приеме таблеток.

При применении оральных контрацептивов могут возникать побочные явления и осложнения: увеличение веса тела, болезненные ощущения в молочных железах, головная боль (в интервалах между приемами препарата), депрессия, гипертрофический гингивит, влагалищные выделения (бели), тошнота (особенно в начале применения препарата), маточные кровотечения или кровянистые выделения (преимущественно в межменструальный период), снижение libido. К наиболее тяжелым осложнениям относят тромбозы и тромбоэмболии. Они обусловлены изменениями, наступающими в системе гемостаза при длительном использовании оральных контрацептивов (снижение времени свертывания крови при неизмененной длительности кровотечения, уменьшение протромбинового времени, увеличение концентрации фибриногена, фибринолитической активности крови, содержания факторов крови VII и VIII). Эти изменения связаны в основном с действием содержащихся в препарате эстрогенов.

Факторами, повышающими риск развития побочных явлений и осложнений при использовании оральных контрацептивов, являются курение, алкоголизм и ожирение. Возможность развития рака матки или молочных желез в результате длительного приема оральных контрацептивов нельзя считать доказанной.

Для снижения частоты (или предупреждения) осложнений и побочных явлений необходимо: строго учитывать противопоказания при назначении оральных контрацептивов; при возможности выбора рекомендовать препарат с наименьшим содержанием эстрогенов и гестагенов; перед началом применения препаратов собрать подробный анамнез и провести общий анализ крови и мочи, исследование системы гемостаза, цитол. состава содержимого влагалища для выявления атипичных клеток, функции печени (при наличии в анамнезе указаний на перенесенные заболевания печени); осуществлять динамическое наблюдение за женщинами, принимающими оральные контрацептивы, не реже 2 раз в год (проводят определение веса тела, гинекологическое обследование, осмотр и пальпацию молочных желез, исследование системы гемостаза, по показаниям — функции печени). При стойких побочных явлениях следует либо заменить препарат, либо рекомендовать женщине другой метод контрацепции.

Для предупреждения беременности предложены также препараты, содержащие лишь микродозы гестагена (норгестрел и др.) без эстрогенного компонента. Такие препараты (фемулен, континуин и др.) получили название «минипилюли». Эти оральные контрацептивы более безопасны, чем комбинированные эстроген-гестагенные препараты, однако менее эффективны.

После прекращения приема оральных контрацептивов детородная функция у женщин, как правило, не нарушается; у 80—90% отмечено наступление беременности в первые 6 мес.

Длительность применения оральных контрацептивов не должна превышать 1 — 1,5 лет. После перерыва продолжительностью в 3—4 мес., во время к-рого происходит восстановление угнетенной функции системы регуляции менструального цикла, оральные контрацептивы могут быть назначены вновь. В этот промежуток времени женщине следует рекомендовать использовать другой метод контрацепции, т. к. у 60—70% беременность наступает именно в эти сроки.

Разрабатываются оральные контрацептивы, которые можно применять 1 раз в месяц; однако при их использовании менструальноподобное кровотечение нерегулярно; высок показатель неэффективности.

Предложены инъекционные пролонгированные препараты с длительностью действия 3 месяца (ДАМП — депообразующий ацетат медроксипрогестерона; НЭТ — ЭН норэтистерон-энантат). Механизм их действия обусловлен подавлением секреции гонадотропинов (особенно циклического выброса лютеинизирующего гормона), ановуляцией, увеличением вязкости слизи канала шейки матки, изменением секреторной трансформации эндометрия. Эффективность препаратов высокая. Однако при их приеме менструальноподобные кровотечения нерегулярны, наблюдается аменорея, увеличение массы тела.

С целью торможения имплантации оплодотворенной яйцеклетки рекомендуется применение больших доз эстрогенов после полового сношения; однако возможные серьезные осложнения (кровотечения и тромбоэмболии) ограничивают использование этого вида гормональной контрацепции.

Проводят работы по изысканию орального контрацептива для мужчин (противозачаточных таблеток), который препятствовал бы образованию сперматозоидов или угнетал их созревание и (или) способность оплодотворять яйцеклетку. В нашей стране инъекционные пролонгированные препараты, большие дозы эстрогенов, а также оральные контрацептивы для мужчин не применяются.

Другие методы предупреждения беременности

Кроме приведенных методов, предупреждение беременности может быть достигнуто физиологическим методом, или методом «ритма». Он основан на воздержании от половых сношений в период, когда обычно наступает зачатие (в каждом менструальном цикле). Наиболее благоприятными днями для зачатия считаются дни менструального цикла, близкие к овуляции. При этом учитывают сроки овуляции, обычно наступающей на 12—16-й день при 28-дневном цикле, продолжительность жизни зрелой яйцеклетки (до 24 часов), а также оплодотворяющую способность сперматозоидов (до 48 час. после полового сношения). Метод предложен в 20-х гг. нашего столетия Огино (K. Ogino) и Кнаусом (H. Knaus); за основу брались данные ежемесячного менструального календаря женщины. В дальнейшем было установлено, что эффективность метода существенно повышается при измерении в течение 3 мес. подряд базальной (ректальной) температуры тела, что позволяет установить срок овуляции.

Для облегчения использования метода предложены специальные таблицы, однако необходимо помнить, что овуляция может наступить раньше или позже указанного в них ерика.

Иногда используют специальные формулы. При регулярном менструальном цикле из общего числа дней в цикле вычитают 18, получают первый день «опасного» периода; затем из общего числа дней в цикле вычитают 11 и получают последний день «опасного» периода. Так, этот («опасный») период при 28-дневном менструальном цикле продолжается от 10-го (28—18) до 17-го (28—11) дня цикла включительно. Данный метод неприемлем при нерегулярном или очень коротком цикле. При правильном применении и регулярном цикле эффективность метода «ритма» приближается к 90% .

Оперативные методы контрацепции в виде стерилизации мужчин (частичное иссечение или перевязка семявыносящего протока) и женщин (рассечение, частичное иссечение или перевязка маточных труб) допустимы лишь по особым медицинским показаниям (см. Стерилизация половая).

Разработаны также усовершенствованные методы хирургической стерилизации (диатермокоагуляция маточных труб и наложение скобок под контролем лапароскопа; гистероскопический метод окклюзии труб при визуальном контроле).

Прерванное половое сношение, используемое как средство предупреждения беременности, не физиологично, вредно для здоровья мужчин и женщин и сопряжено с большим эмоциональным напряжением (см. Половое сношение). Однако мнение о возможном развитии неблагоприятных последствий этого метода как у женщин (застойные явления в малом тазу, фригидность, развитие дисфункции яичников), так и у мужчин (неврастения, импотенция, гипертрофия предстательной железы) признается не всеми исследователями.

Библиография: Мануйлова И. А. и Антипова Н. Б. Влияние внутриматочных средств с медью на репродуктивную систему женщины, Акуш. и гинек., № 10, с. 49, 1978, библиогр.; Новые методы регулирования фертильности, Доклад научной группы ВОЗ, пер. с англ., М., 1975; П е т р о в - М а с л а к о в М. А. и др. Современные противозачаточные средства, Л., 1973, библиогр.; Слепцова С. И. Современные методы регулирования фертильности, Акуш. и гинек., Ко 10, с. 5, 1980, библиогр.; Справочник по акушерству и гинекологии, под ред. JI. С. Персианинова и И. В. Ильина, с. 210, Л., 1980; The development of а new triphasic oral contraceptive, ed. by R. B. Greenblatt, Lancaster, 1980; Roland M. Response to contraception, Philadelphia а. o., 1973; Taubert H. D. u. Kuhl H. Kontrazeption mit Hormonen, Stuttgart — N. Y., 1981.

Б. Л. Гуртовой.