ПРОБЛЕМЫ НЕЙРОХИРУРГИИ
Описание
По вопросам, близким к освещаемой теме, в БМЭ опубликованы статьи Черепно-мозговая травма и др.
Существенные успехи, достигнутые нейрохирургией в последние два десятилетия, связаны с внедрением новейших достижений различных отраслей науки и техники: электроники, оптики, приборостроения и др.
Из всего многообразия поражений нервной системы лишь часть подлежит оперативному лечению. Это прежде всего травмы нервной системы и их осложнения, опухоли головного и спинного мозга, аневризмы сосудов мозга, геморрагические и ишемические инсульты, нек-рые последствия воспалительных заболеваний, экстрапирамидные синдромы, эпилепсия, нек-рые пороки развития и др. В соответствии с этим выделилось несколько основных разделов современной нейрохирургии: нейротравматология, нейроонкология, нейрохирургия сосудистых поражений нервной системы, функциональная нейрохирургия, нейрохирургия спинальных поражений, детская нейрохирургия (пороки развития ц. н. с., гидроцефалия и др.).
Современная нейрохирургия дает уникальную возможность изучать во время операции деятельность мозга и соотносить поражения определенных его отделов с нарушением функций нервной системы. Одним из примеров таких исследований являются операции на мозге с вживлением в различные его структуры специальных электродов с лечебной и диагностической целью, к-рые вместе с тем позволяют получать объективные данные о функциональном значении отдельных глубинных структур мозга в осуществлении движений, поддержании мышечного тонуса, в опосредовании эмоциональных, поведенческих реакций, выявлять зоны, «ответственные» за восприятие боли и др. Другим примером современных исследовательских возможностей, открываемых нейрохирургией, является уточнение в ходе эндоваскулярных вмешательств роли отдельных сосудов в кровоснабжении мозга.
Т. о., методы нейрохирургии позволяют получать данные о деятельности нервной системы, важные для развития неврологии, психологии, физиологии нервной системы, нейроэндокринологии. Нек-рые современные научные направления обязаны своим происхождением нейрохирургии. Так, напр., именно в нейрохирургической клинике создавались основы нейропсихологии. Исключительное познавательное значение нейрохирургии отметил Н. Н. Бурденко, не случайно назвавший ее «разъясняющей» наукой.
Содержание
Методы диагностики
Успешное хирургическое лечение различных заболеваний и повреждений нервной системы возможно лишь при точном распознавании характера и локализации патологического очага, а это требует применения комплекса дополняющих друг друга диагностических методов. Одним из основных компонентов предоперационного обследования является оценка характера неврологических симптомов поражения мозга, основанная на скрупулезном обследовании больного и анализе данных анамнеза заболевания. Следующим важным методом уточнения топики поражения мозга является электроэнцефалография, к-рая широко используется в нейрохирургической клинике, поскольку позволяет выявить как интегративные изменения биоэлектрической активности мозга, отражающие нарушения физиологических механизмов мозга в целом, так и локальные, очаговые изменения биопотенциалов. Особенно важны данные ЭЭГ для оценки динамики состояния функции мозга у тяжелобольных, напр, перенесших черепно-мозговую травму. Результаты таких исследований являются важным элементом прогнозирования исхода заболевания. Электроэнцефалография является обязательным методом исследования при констатации смерти мозга.
Современная электроэнцефалография нередко представляет собой сложную диагностическую процедуру, напр, когда запись биотоков мозга проводится с помощью микроэлектродов, введенных в заданные структуры мозга с помощью стереотаксической техники. Информативность электроэнцефалографии может быть существенно повышена при компьютерной обработке полученных результатов.
Особое место в комплексе диагностических методов, применяемых в нейрохирургии, занимают рентгенологические методы. Даже обычная краниография может оказаться информативной для распознавания, напр., опухоли мозга или последствий черепно-мозговой травмы. Патологические процессы в головном мозге довольно часто сопровождаются изменениями структуры костей черепа. Напр., длительно существующая внутричерепная гипертензия приводит к весьма типичным изменениям: остеопорозу структур турецкого седла, появлению так наз. пальцевых вдавлений в костях свода черепа, у детей — к увеличению размеров черепа, незаращению черепных швов.
Еще более ценную информацию позволяют получить рентгеноконтрастные методы исследования, такие как пневмоэнцефалография и вентрикулография. С использованием этих методов, предложенных более 60 лет назад американским нейрохирургом У. Денди, связан длительный период развития нейрохирургии. С течением времени эти методы видоизменялись, становились все менее и менее травматичными благодаря совершенствованию рентгеновской аппаратуры и использованию для контрастирования ликворных пространств менее токсичных препаратов, напр., таких, как жирорастворимый майодил или водорастворимое рентгеноконтрастное вещество — амипак. Современное рентгенотелевизионное оборудование позволяет получать изображение субарахноидальных ликворных пространств и желудочков мозга при использовании минимального количества рентгеноконтрастного вещества.
Одним из основных методов распознавания различных поражений нервной системы, и в первую очередь сосудистых, является ангиография. С внедрением в клиническую практику ангиографии связано развитие сосудистой нейрохирургии. На протяжении непродолжительного периода времени ангиография качественно изменилась благодаря совершенствованию ангиографической аппаратуры и использованию специальных катетеров, позволяющих зондировать сравнительно небольшие по диаметру сосуды головного и даже спинного мозга. Серийная ангиография дает возможность исследовать все фазы кровообращения, что существенно повышает ценность этого метода. Однако при всех достоинствах церебральная и спинальная ангиография пока еще относятся к относительно травматичным методам, приводящим в ряде случаев к осложнениям, обусловленным пункцией или зондированием кровоснабжающих мозг артерий и введением рентгеноконтрастного вещества непосредственно в артериальное русло. Тем не менее технические достижения последних лет позволяют надеяться, что уже в ближайшем будущем церебральная ангиография станет практически безвредным методом, сохранив свою исключительную информативность. Речь идет о так наз. цифровой, или компьютерной, ангиографии, при к-рой рентгеноконтрастное вещество вводят не в артериальное, а в венозное русло. Специальная компьютерная обработка позволяет усилить изображение сосудов и получить четкую картину артерий, кровоснабжающих мозг. Такое исследование может быть проведено и в поликлинических условиях, что, безусловно, повышает его ценность.
Проблема точного диагноза, в т. ч. и топографического, всегда была одной из главных в нейрохирургической клинике. Сложность задачи обычно требовала применения не одного, а комплекса взаимно дополняющих методов, большинство из к-рых могло быть применено лишь в условиях стационара. В последнее десятилетие в этом направлении произошли существенные сдвиги, связанные с использованием в клинике рентгеновской компьютерной томографии. По всеобщему признанию, компьютерная томография — это крупнейшее достижение в области рентгенодиагностики. Математическая обработка результатов полипозиционного рентгеновского просвечивания головы позволяет получать как бы анатомические срезы головы на любом уровне. Компьютерные томографы четвертого поколения отличаются быстротой действия и высокой разрешающей способностью. С помощью компьютерных томографов могут быть выявлены изменения плотности ткани мозга на очень ограниченном участке (диаметром всего лишь несколько миллиметров). Компьютерная томография практически безопасна для больного и может производиться в поликлинических условиях. Однако рентгеновская компьютерная томография не исчерпывает диагностических возможностей, к-рые представляют в руки врачей современная наука и техника. Не меньшими возможностями располагает компьютерная томография, основанная на эффекте ядерного магнитного резонанса (ЯМР-томография). Так же как и при рентгеновской компьютерной томографии, с помощью ЯМР-томографии могут быть получены анатомические «срезы» головного мозга, на к-рых четко визуализируются различные патологические процессы. Применяющиеся в клинике ЯМР-томографы позволяют дифференцировать ткани пока только по содержанию в них атомов водорода, но принципиально возможно использование этого метода для оценки распределения в ткани мозга других веществ с целью изучения протекающих в нервной системе обменных процессов.
Нейрохирургические операции
Методы оперативных вмешательств, применяемые в нейрохирургии, так же как и диагностические методы, имеют свои особенности. С течением времени эти методы видоизменялись и совершенствовались, а на смену первоначально применявшимся весьма травматичным вмешательствам пришли щадящие и в то же время более эффективные методы.
Основную часть нейрохирургических оперативных вмешательств составляют операции на головном мозге. Наиболее часто применяются так наз. открытые операции, обязательным этапом к-рых является трепанация черепа. Для проведения трепанации черепа могут использоваться порой весьма сложные инструменты, напр, специальные пневмо- и электрокраниотомы. Однако чаще выделение костного фрагмента черепа осуществляют путем наложения ряда фрезевых отверстий, к-рые соединяют пропилами, сделанными проволочной пилкой. При резекционной трепанации черепа кость в месте операции удаляют. Этот вид трепанации используют сравнительно редко, обычно только тогда, когда возникает необходимость в создании дополнительного пространства при очень высоком внутричерепном давлении и пролабировании в рану ткани мозга. Резекционную трепанацию применяют также при операциях на задней черепной ямке, в связи с тем, что головной мозг в этой области помимо кости надежно защищен толстым мышечным слоем.
Важное место в диагностическом комплексе, применяемом в нейрохирургии, занимают радиоизотопные методы. Радиофармацевтические препараты, содержащие радионуклиды фосфора, ртути, йода и нек-рых других элементов, обладают способностью накапливаться в зоне патологического процесса (в опухоли, очаге воспаления или повреждения). Изучение характера накопления радионуклида в мозге с помощью гамма-камеры или аналогичных приборов позволяет уточнить локализацию и характер патологического процесса. С помощью радиоизотоп-ных методов достигается большая точность распознавания опухолей оболочек мозга (менингиомы), злокачественных глиальных и метастатических опухолей мозга. Весьма ценен этот метод для исследования кровообращения мозга: применение диффундирующих (напр., ксенона) или недиффундирующих (напр., технеция) радионуклидов позволяет получить информацию о локальном кровотоке в любой области мозга. Использование радиоактивных изотопов дает возможность уже сейчас приподнять завесу, скрывающую сложный механизхм обменных процессов, протекающих в мозге. Особенно перспективно в этом плане использование короткоживущих радионуклидов, излучающих позитроны. В последние годы созданы позитронные компьютерные томографы для регистрации распределения в мозге кислорода, углерода и нек-рых других элементов, с помощью к-рых изучают особенности нарушения обменных реакций при различных патологических состояниях. Важность этих исследований состоит в том, что мозг по характеру обменных процессов резко отличается от всех других органов и тканей. Это единственный орган, к-рый практически не имеет никаких энергетических запасов, и весь «энергетический материал» доставляется к нему током крови (головной мозг потребляет 20% кислорода, утилизируемого организмом в покое). Деятельность мозга, активность его нейронов обеспечивается энергией сгорания глюкозы. С прекращением этого процесса клетки мозга лишаются необходимого для>их жизнедеятельности источника энергии и гибнут. Вот почему мозг так чувствителен к кислородному голоданию и так важны исследования, позволяющие выявить состояние обменных процессов в различных отделах мозга.
Перечень диагностических исследовательских методов, применяемых в нейрохирургии, может быть продолжен: это и ультразвуковое сканирование головы, позволяющее выявлять объемные процессы, и допплерография, уточняющая состояние сосудов мозга, и измерение различных составляющих внутричерепного давления, и ряд других методик. Даже этот краткий обзор свидетельствует о том, что в распоряжении нейрохирургов имеется комплекс современных точных, дополняющих друг друга методов, позволяющих решать порой очень сложные диагностические задачи, возникающие в нейрохирургической практике.
В последние десятилетия весьма распространенным методом лечения ряда заболеваний, связанных с патологическим процессом в головном мозге, стал стереотаксический метод, суть к-рого заключается во введении в различные (обычно глубоко расположенные) структуры мозга специальных инструментов (электродов, криодеструкторов, термодеструкторов, аппликаторов и др.), с помощью к-рых осуществляется локальное разрушение нек-рых структур мозга или глубинно расположенных в нем патологических образований. Эти инструменты вводят в головной мозг через небольшие отверстия в черепе и их пространственную ориентацию осуществляют с помощью специальных стереотаксических аппаратов. Точки цели относительно основных ориентиров (отверстие Монро, задняя комиссура, средняя линия третьего желудочка и др.) определяют по рентгеновским снимкам и специальным стереотаксическим атласам.
В последнее время для лечения ряда опасных сосудистых заболеваний мозга используют так наз. эндоваскуляр-ный метод — введение в просвет крупных артерий специальных зондов с окклюзирующими баллончиками. Эти зонды продвигают по артериальному руслу мозга вплоть до пораженного сосуда, к-рый затем перекрывают изнутри окклюзирующим баллончиком.
Подавляющее большинство операций на спинном мозге выполняют путем вскрытия позвоночного канала — ла-минэктомии. С этой целью резецируют дужку и остистые отростки позвонков. Нек-рые операции на шейном отделе спинного мозга могут быть осуществлены путем резекции тел позвонков. Стереотаксические и эндоваскулярные операции на спинном мозге проводят значительно реже, чем на головном мозге.
Один из важнейших принципов современной нейрохирургии — широкое использование при оперативных вмешательствах на различных отделах нервной системы микрохирургической техники. Микрохирургический метод стал применяться в нейрохирургии вслед за его внедрением в оториноларингологию и офтальмологию. Операции на нервной системе, проводимые под микроскопом, требуют специального оснащения. С этой целью используют миниатюрные инструменты с длинными, прямыми или изогнутыми ручками для работы в глубоком и узком операционном поле, специальные механические ретракторы, позволяющие атравматично смещать мозг и удерживать его в нужном положении в течение длительного времени, аппаратуру для точечной биполярной коагуляции, не нагревающей ткань мозга и позволяющей останавливать кровотечение из мелких сосудов. Применение микрохирургического метода позволило за последние 15—20 лет значительно расширить возможности нейрохирургии. Напр., стало доступным удаление опухолей мозга, располагающихся в его глубинных структурах и «обрастающих» важнейшие сосуды мозга. Ранее такие операции не производились из-за их крайней опасности. Значительно улучшились результаты лечения ряда наиболее опасных сосудистых заболеваний головного мозга, напр, артериальных и артериовенозных аневризм. Микрохирургический метод сделал возможным применение нек-рых принципиально новых операций при сосудистых заболеваниях мозга, напр, реваскуляри-зации мозга при его ишемическом поражении путем создания анастомозов между артериями покровов черепа и сосудами мозга, диаметр к-рых составляет всего 1—2 мм. В наст, время микрохирургические методы применяются при большинстве операций на головном и спинном мозге, а также на периферических нервах.
Успех многих сложных нейрохирургических операций определяется также использованием ряда других достижений современной физики и техники (лазерное излучение, ультразвуковые инструменты, протонный пучок и др.).
Важной составной частью нейрохирургических вмешательств является анестезиологическое обеспечение. Примерно 25 лет тому назад большинство операций на головном мозге производилось под местной анестезией. Оправданием этому был тот факт, что головной мозг не имеет болевых рецепторов и не чувствителен к раздражающим воздействиям. Однако твердая мозговая оболочка и сосуды мозга являются важными рефлексогенными зонами, и раздражение их во время операции может сопровождаться болевыми и выраженными вегетативными реакциями. Кроме того, операционная травма отдельных областей мозга может вызвать эпилептические припадки или утрату какой-либо важной функции (напр., речи или движений), следствием чего могут быть возникающие в процессе операции чувство страха у больного, его немотивированные поступки, к-рые в условиях местной анестезии контролировать невозможно. В связи с этим в наст, время лишь отдельные нейрохирургические вмешательства проводятся под местной анестезией. Напр., местная анестезия целесообразна при нек-рых так наз. функциональных нейрохирургических операциях (при болевых синдромах, насильственных движениях и т. п.), поскольку во время таких операций очень важно оценить непосредственный их эффект, для чего нужен речевой контакт с больным.
Наркоз в нейрохирургической клинике имеет ряд особенностей. Так, особое внимание должно быть обращено на то, чтобы применяемые для наркоза средства и методы обезболивания не вызывали существенного повышения внутричерепного давления. Это особенно важно у больных с объемными интракраниальными процессами, у к-рых внутричерепное давление нередко достигает критического уровня.
Нейротравматология
Основную группу травматических поражений ц. н. с. составляет черепно-мозговая травма, представляющая собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Частота травм головного мозга в развитых странах даже в мирное время велика и имеет тенденцию к возрастанию. Человечество дорого расплачивается за бурное развитие транспорта. По данным Калсбика (W. D. Kalsbeek, 1980) и соавт., в США в 1974 г. было только госпитализировано более 400 тыс. пострадавших с черепно-мозговой травмой (не считая погибших на месте происшествия или на пути в госпиталь). Черепно-мозговые повреждения, безусловно, относятся к наиболее опасным травмам. Однако значение проблемы этим не исчерпывается. Среди перенесших черепно-мозговые повреждения велико число лиц, полностью или частично нетрудоспособных. Так остро стоит эта проблема в мирное время. Что же говорить о военной ситуации?
Проблема лечения черепно-мозговых повреждений возникла на заре развития человечества. В самых древних источниках есть упоминания об оказании помощи пострадавшим с травмой черепа и мозга. Каждый исторический период вносил что-то новое в понимание патогенеза черепно-мозговых повреждений, в их диагностику и лечение. Документом огромной важности, напр., является многотомное издание «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.». Проблема лечения черепно-мозговых повреждений — яркий пример мультидисциплинарной проблемы. В оказании помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой помимо нейрохирургов принимают участие реаниматологи, невропатологи, психиатры и ряд других специалистов. Однако решающая роль в этом комплексе принадлежит нейрохирургам, поскольку наиболее опасные, угрожающие жизни больного осложнения, напр, внутричерепные кровоизлияния, контузия мозга, сопровождающиеся явлениями его компрессии, ликворея и ряд других, часто требуют немедленной хирургической помощи. Объем и особенности нейрохирургической помощи определяются фазой заболевания и характером осложнений.
В остром периоде черепно-мозговой травмы задача нейрохирурга заключается в хирургической обработке раны, удалении из мозга костных отломков и инородных тел, а при необходимости — в декомпрессивной трепанации черепа, опорожнении внутричерепных гематом — эпидуральных, субдуральных и внутримозговых, удалении очагов ушиба мозга, вызывающих его компрессию. Необходимость срочного нейрохирургического вмешательства может также быть обусловлена обильным истечением цереброспинальной жидкости вследствие перелома костей основания черепа, стенок придаточных пазух носа, повреждения евстахиевой трубы. Иногда возникает необходимость такого вмешательства при острой прогрессирующей пневмоцефалии, обусловленной ранением воздухоносных пазух основания черепа.
В более позднем периоде черепно-мозговой травмы могут возникнуть показания для нейрохирургических вмешательств в связи с воспалительными процессами (нагноение мозгового рубца, абсцедирование, остеомиелит). Поздним осложнением черепно-мозговой травмы может быть хрон. субдуральная гематома, сопровождающаяся симптомами внутричерепной гипертензии и компрессии мозга. Опорожнение гематомы или полное удаление ее вместе с капсулой позволяет вывести больного из тяжелого состояния, предупредить опасные осложнения или спасти его жизнь.
Показания для операции могут также возникнуть при развитии посттравматической эпилепсии. В этих случаях производят разъединение оболочечно-мозговых сращений, удаляют эпилептогенный очаг или же выполняют стереотаксические вмешательства на различных подкорковых структурах.
К осложнениям черепно-мозговой травмы, требующим нейрохирургических методов лечения, относится также и гидроцефалия, развивающаяся вследствие нарушения резорбции цереброспинальной жидкости. Нормализация ликвородинамики у этих больных может быть достигнута путем дренирования желудочков мозга с оттоком цереброспинальной жидкости в венозное русло или брюшную полость.
Следует также упомянуть о необходимости и важности краниопластических операций у больных с последствиями черепно-мозговой травмы. Дефекты костей черепа, в т. ч. обширные, могут быть следствием самой травмы или обусловлены удалением участка костей черепа с целью декомпрессии мозга. Обширные дефекты костей черепа нередко становятся причиной развития эпилепсии или болезненной реакции на колебания атмосферного давления, а кроме того, таят в себе опасность дополнительного травмирования мозга. В связи с этим у больных с дефектами костей черепа возникают показания для краниопластических операций. Для закрытия костных дефектов могут быть использованы пластмасса, металлические пластины, трупная кость, обработанная слабым р-ром формалина, гамма-излучением и другими методами. Большие успехи в лечении черепно-мозговых травм, особенно тяжелых, связаны гл. обр. с развитием реаниматологии. Своевременное проведение реанимационных мероприятий, включающих длительную искусственную вентиляцию легких, в настоящее время позволяет возвращать к жизни больных, к-рые ранее считались безнадежными. Другая составляющая этих успехов — более точная диагностика характера поражения мозга. Здесь необходимо еще раз подчеркнуть исключительную важность компьютерной томографии, позволяющей с исчерпывающей точностью диагностировать характер поражения мозга — выявить внутричерепные кровоизлияния, распознавать как единичные, так и множественные очаги ушиба мозга, оценить степень сдавления, дислокации мозга и выраженность отека и набухания мозга. Особое значение приобретает комплексный динамический контроль за состоянием мозга, что в ряде случаев принципиально меняет тактику лечения пострадавших и позволяет более обоснованно определять показания к оперативному вмешательству.
Следующую группу травм нервной системы составляют повреждения спинного мозга, обычно сочетающиеся с повреждениями позвоночника. Также как и при черепно-мозговых повреждениях, лечение пострадавших в разные периоды спинальной травмы требует участия ряда специалистов: нейрохирургов, ортопедов, урологов, специалистов по лечебной физкультуре и др. Немалое значение имеет реабилитация этих больных, к-рые после перенесенной травмы нередко остаются тяжелыми инвалидами, требующими постоянного ухода, или способны лишь к ограниченному труду в специальных условиях.
В различные периоды после травмы могут возникнуть показания к разнообразным оперативным вмешательствам. В острой стадии спинальной травмы решающее значение приобретает выявление и устранение компрессии спинного мозга, к-рая может быть обусловлена смещением позвонков в результате их переломовывиха, выпадением межпозвоночных дисков, проникновением в спинномозговой канал костных отломков и инородных тел, кровоизлиянием в спинной мозг и его оболочки и рядом других причин. Для выявления компрессии спинного мозга оценивают неврологическую симптоматику, производят рентгенографию позвоночника, ликвородинамические пробы. При необходимости прибегают к миелографии, веноспон-дилографии и другим методам исследования. Очень важная информация может быть получена с помощью компьютерной томографии позвоночника и спинного мозга.
Если компрессию спинного мозга не удается устранить вытяжением, напр, при травме шейного отдела позвоночника, или путем закрытого вправления переломовывиха позвонков, производят хирургическую декомпрессию сдавленного сегмента спинного мозга с последующей фиксацией позвоночника. Чаще с этой целью прибегают к ламинэктомии, последующей ревизии поврежденного участка спинного мозга, удалению костных фрагментов, сгустков крови, размозженных тканей. Завершающей частью такой операции является фиксация позвонков с помощью проволоки или специальных металлических стяжек, крепящихся к дужкам и остистым отросткам выше- и нижележащих неповрежденных позвонков. Наряду с такими операциями в последнее время все чаще используют так наз. передние операционные доступы с манипуляциями непосредственно на телах позвонков. Особенно часто такие оперативные вмешательства производят при травме шейного отдела позвоночника, что позволяет устранить сдавление спинного мозга раздробленными и смещенными телами позвонков и межпозвоночными дисками. С целью стабилизации позвоночника удаленные тела позвонков (или их части) и поврежденные диски замещают трансплантатами, взятыми обычно из подвздошной кости больного. Оперативные вмешательства на самом спинном мозге и его корешках состоят в удалении гематом, очень бережном удалении размозженных тканей, сшивании разорванных спинномозговых корешков. В более позднем периоде спинальной травмы производят операции освобождения спинного мозга и его корешков из сращений с целью нормализации ликвороциркуляции и создания более благоприятных условий для функционирования сохранных структур спинного мозга. Непременным условием осуществления всех перечисленных выше операций является использование микрохирургической техники. В последнее время обсуждается вопрос о возможности хирургической пластики («трансплантации») спинного мозга при его полном перерыве в результате травмы. К сожалению, и в эксперименте, и особенно в клинических условиях реальных успехов пока еще не получено.
В ряде случаев у больных с последствиями спинальной травмы возникает необходимость в осуществлении оперативных вмешательств на спинном мозге с целью коррекции нарушений его функций. С этой целью при неустранимых болевых синдромах пересекают болепроводящие проводники (хордотомия, комиссуротомия), при резком повышении тонуса мышц ног с целью его снижения производят миелотомию поясничного отдела спинного мозга и ряд других операций, к-рые относятся к области функциональной нейрохирургии.
Важным разделом нейрохирургии всегда были операции на периферических нервах. Самое частое показание к таким операциям — травма нервов с нарушением их целостности. Цель оперативного вмешательства — восстановление анатомической непрерывности поврежденных нервов путем их сшивания или замещения дефекта в нерве аутотрансплантатом (участком другого функционально мало значимого нерва). Показания к операции возникают также при тяжелых болевых синдромах (фантомных болях, каузалгии), обусловленных сдавлением нервов рубцовой тканью, образованием концевых невром и рядом других причин.
До недавнего времени эффективность операций при травмах периферических нервов была сравнительно невысокой. Положение изменилось к лучшему, когда для восстановления целости нервных стволов стали применять микрохирургический метод. Использование операционного микроскопа и тончайшего шовного материала сделало возможным сшивание отдельных фасцикул нерва с сохранением его внутриствольной топографии. Такие операции производят как при повреждении отдельных нервов, так и сплетений с множественным поражением их первичных и вторичных стволов.
Нейроонкология
Опухоли нервной системы так же, как опухоли других органов и систем, могут быть доброкачественными и злокачественными, однако такое разделение опухолей головного и спинного мозга в определенной степени условно, т. к. даже доброкачественные опухоли, достигая значительной величины, вызывают нарушения функций мозга. Кроме того, значительная часть доброкачественных опухолей характеризуется инфильтративным ростом, в связи с чем их радикальное удаление невозможно. Одна из основных особенностей опухолей нервной системы состоит в том, что они развиваются в замкнутом пространстве полости черепа или спинномозгового канала, поэтому без лечения рано или поздно практически все опухоли приводят к сдавлению головного или спинного мозга, поражению их важных отделов, тяжелой инвалидности и смерти больного.
Опухоли нервной системы разнообразны. Ранее был предложен целый ряд их классификаций, но в настоящее время общепринята международная классификация ВОЗ. Не останавливаясь детально на этом вопросе, ограничимся лишь самой упрощенной группировкой опухолей головного и спинного мозга, важной с точки зрения их диагностики и особенностей хирургического лечения. Опухоли мозга целесообразно разделять на первичные и вторичные (метастатические). Метастатические опухоли составляют ок. 17% всех опухолей нервной системы, причем имеется определенная тенденция к учащению их возникновения, что обусловлено при современных методах лечения большей продолжительностью жизни больных со злокачественными опухолями различных органов, к-рые метастазируют в мозг. Помимо этого, в последние годы стала более совершенной диагностика опухолей мозга, в т. ч. и метастатических. Напр., такие методы, как компьютерная томография и радиоизотопное сканирование мозга, позволяют с большой точностью выявлять как одиночные, так и множественные метастатические узлы, многие из к-рых ранее не диагностировались. Первичные опухоли разделяют на внемозговые и внутримозговые. Такое разделение основано на практически важной предпосылке: большинство внемозговых опухолей потенциально радикально удалимы, в то время как при внутримозговых опухолях, обычно характеризующихся выраженным инфильтративным ростом, радикальная операция в большинстве случаев невозможна.
К наиболее часто встречающимся внемозговым опухолям относятся опухоли, развивающиеся из оболочек мозга,— менингиомы (до 25% всех опухолей мозга); опухоли, развивающиеся из черепно-мозговых нервов— невриномы (наиболее распространены невриномы преддверно-улиткового нерва). Большую группу составляют опухоли гипофиза. Многие из этих опухолей располагаются в труднодоступных отделах мозга, вблизи его жизненно важных структур и крупных сосудов. Тем не менее современные технические возможности позволяют в большом числе случаев производить их радикальное удаление.
Подавляющую часть группы первичных внутримозговых опухолей составляют глиомы. Они практически никогда не развиваются из наиболее дифференцированных и специализированных элементов нервной ткани — нейронов; источник их развития — глиальные клетки. Это еще одна характерная особенность опухолей нервной системы. Опухоли, возникающие из глиальных клеток (астро-цитомы, о л иго дендроглиомы, эпендимомы и другие), могут быть либо высоко дифференцированными (доброкачественными), характеризующимися сравнительно медленным темпом роста, либо низко дифференцированными (злокачественными). К наиболее злокачественным видам глиом относятся глиобластомы, медуллобластОмы, эпендимо-бластомы, отличающиеся бурным инфильтративным ростом. Между этими полярными видами опухолей существуют переходные формы с разной степенью выраженности злокачественной метаплазии. Успешность лечения опухолей (в первую очередь, оперативного) зависит от их биологических особенностей.
Менингиомы развиваются из арахноидальных отщеплений в твердой мозговой оболочке и разделяются на конвекситальные (располагающиеся на выпуклой поверхности полушария), базальные (на основании черепа) и менингиомы задней черепной ямки. Большая часть кон-векситальных менингиом локализуется вблизи главного венозного коллектора — сагиттального синуса; их выделяют в группу так наз. парасагитта л ьных менингиом. Среди базальных менингиом различают менингиомы крыльев основной кости, передней черепной ямки (рино-ольфакторные менингиомы), менингиомы области бугорка турецкого седла и ряд других. Техника удаления менингиом в значительной степени определяется их локализацией. При удалении конвекситальных менингиом важным моментом является иссечение проращенной опухолью твердой мозговой оболочки, к-рая в конце операции замещается консервированной твердой мозговой оболочкой. Обычно с этой целью используют твердую мозговую оболочку, взятую от трупа и обработанную с помощью гамма-излучения либо в условиях низкой температуры или слабым р-ром формалина. Специфика удаления параса-гиттальных опухолей заключается в необходимости сохранения функционально важных парасагиттальных вен, к-рые нередко окружены опухолью, а также в сохранении проходимости сагиттального синуса, если он полностью не блокирован опухолью. Нередко менингиомы инфильтрируют прилежащую кость, к-рую приходится удалять с последующей пластикой костного дефекта.
Сложной нейрохирургической задачей является удаление базальных менингиом, особенно тех, к-рые локализуются вблизи стволово-диэнцефальных отделов мозга, зрительных и других черепно-мозговых нервов, а также нередко «обрастают» такие важные сосуды, как внутренняя сонная, средняя и передняя мозговые артерии. До недавнего времени удаление этих опухолей сопровождалось большим числом серьезных осложнений и высокой летальностью. Поэтому часто хирург вынужден был ограничиваться лишь частичной резекцией опухоли. Положение резко изменилось в последние 10—15 лет, в первую очередь, благодаря использованию микрохирургической техники. Ответственным моментом операции при базально расположенных менингиомах является выполнение трепанации с максимально низким распилом кости, что облегчает доступ к опухоли. Применение гипервентиляции, уменьшающей объем мозга, в сочетании с дегидратирующими средствами и дренированием ликворных пространств облегчает доступ к опухоли. С помощью операционного микроскопа стало возможным дифференцировать и сохранять не только крупные, но и сравнительно небольшие, и тем не менее исключительно важные артериальные ветви, кровоснабжающие диэнцефальные и стволовые отделы мозга. Выполнению этой технически сложной операции помогает использование лазерного излучения, позволяющего «испарять» опухоль, и ультразвукового отсоса. Прогресс, достигнутый в лечении базальных менингиом, может быть иллюстрирован опытом Ин-та нейрохирургии им. акад. H. Н. Бурденко. Так, благодаря совершенствованию методики операции, и в первую очередь применению микрохирургической техники, удалось снизить летальность при удалении менингиом бугорка турецкого седла с 25 до 4—5%. Радикальность же самих операций при этом существенно возросла: полное удаление опухоли стало возможным в 95—98% случаев. Аналогичные успехи достигнуты и при удалении базальных менингиом другой локализации. Другим примером успешного лечения доброкачественных внемозговых опухолей может быть лечение неврином преддверно-улиткового (слухового) нерва. Долгое время в лечении этих опухолей господствовала методика их частичного интракапсулярного удаления, к-рая была предложена и обоснована еще X. Кушингом. Совершенствование хирургической техники, и в первую очередь использование микрохирургического метода, позволило практически полностью перейти к операциям тотального удаления таких опухолей. Важным этапом операции является препаровка нередко включенных в капсулу опухоли передней и задней нижних мозжечковых артерий и лицевого нерва. Несмотря на возросшую радикальность лечения, послеоперационная летальность существенно снизилась. Так, у хирургов, имеющих опыт удаления этих новообразований с помощью микроскопа, она не превышает 4—5%.
Существенные успехи достигнуты в последние десятилетия в лечении аденом гипофиза. В ранних стадиях заболевания опухоль располагается только в пределах полости турецкого седла. По мере ее роста она начинает сдавливать зрительные нервы, а затем и жизненно важные диэнцефальные отделы мозга. Долгое время показанием для удаления аденомы гипофиза было снижение зрения и симптомы поражения мозга. При операциях в этой стадии хирургу приходится удалять уже крупный, нередко гигантский опухолевый узел. Естественно, что результаты таких операций чаще были малоутешительными. Ситуация изменилась к лучшему после появления методов ранней диагностики — компьютерной томографии и радиоиммунного определения содержания гормонов в крови, а также в результате использования при удалении аденом операционного микроскопа. В связи с возможностью оперировать с помощью микроскопа в узкой и глубокой ране вновь стали применять почти забытые трансназосфеноидальные (через полость носа и основную пазуху) доступы к гипофизу, предложенные еще в начале 20 в. При этом можно удалить опухоль, избегая неизбежного при других доступах контакта с тканью мозга. Важным техническим условием, обеспечивающим проведение таких операций, является рентгенотелевизионный контроль глубины проникновения инструментов хирурга в полость черепа. Благодаря использованию новых технических средств появилась возможность удаления опухолей гипофиза в начальных стадиях заболевания, когда опухоль достигает всего нескольких миллиметров в диаметре (так наз. микроаденомы). Изменилась и цель операции: если ранее показанием для операции было нарушение зрения, то в наст, время удаление опухоли может производиться только с целью коррекции эндокринных нарушений. Оперативное вмешательство стало весьма радикальным методом лечения таких эндокринных синдромов, как акромегалия, лакторея-аменорея и гипогонадизм, синдромы Кушинга и Нелсона, обусловленные аденомами гипофиза. Аденомы гипофиза, несомненно, можно отнести к заболеваниям, в лечении к-рых ярко проявляются возможности и достижения современной науки и техники. Хорошие результаты лечения нек-рых видов аденом гипофиза достигнуты, напр., благодаря применению таких методов, как облучение опухоли протонным пучком, введение в опухоль стереотаксическим методом радиоактивных изотопов, стереотаксическая холодовая деструкция аденом и ряд других.
Хирургия сосудистых поражений нервной системы
Современная хирургическая техника позволяет удалять опухоли, располагающиеся в глубинных отделах мозга, в его желудочках и даже в стволе (рис. 1). Однако в отличие от очевидных успехов, достигнутых в лечении внемозговых доброкачественных опухолей, результаты лечения большинства внутримозговых опухолей, и в первую очередь злокачественных, пока нельзя признать удовлетворительными. Злокачественные внутримозговые (глиальные) опухоли характеризуются выраженным инфильтративным ростом, что обычно делает невозможным их радикальное удаление. Лучевая терапия и химиотерапия лишь несколько продлевают продолжительность послеоперационной клинической ремиссии, но не решают проблемы лечения глиальных опухолей. Нек-рое улучшение результатов лечения больных с этими опухолями, достигнутое в последнее время, связано с более точной топической диагностикой, в т. ч. во время операции. Обнаружению опухоли и уточнению ее границ способствуют такие методы, как интраоперационное изотопное сканирование, ультразвуковое исследование, окрашивание опухоли нейтральными красителями и др. Более современной, щадящей и в то же время радикальной стала техника удаления таких опухолей. В целом же реальные успехи в лечении злокачественных глиальных опухолей могут быть достигнуты только после решения общей проблемы онкогенеза и раскрытия биологических закономерностей опухолевого роста.
Сосудистые поражения головного мозга — одна из основных причин смертности в настоящее время. Они весьма разнообразны, и далеко не при всех формах этой патологии возможно использование оперативного метода лечения. Целенаправленные операции на сосудах, кровоснабжающих мозг, стали разрабатываться сравнительно недавно, по сути дела лишь после того, как в клинике начали использовать церебральную ангиографию. В наст, время нейрохирургия сосудистых поражений мозга развивается быстро и успешно. Все новые и новые формы сосудистой церебральной патологии включаются в группу заболеваний, в лечении к-рых наряду с консервативными методами применяется оперативное вмешательство.
Весьма условно сосудистые поражения мозга можно разделить на две основные группы: первая группа связана с нарушением проходимости мозгового сосуда или сосудов, вследствие к-рого развивается ишемия тех или иных областей мозга и гибель нервной ткани; вторая группа поражений развивается вследствие разрыва сосуда с последующим кровоизлиянием в мозг или ликворные пространства. Помимо такой, условно первичной, сосудистой патологии весьма часто встречается вторичная, возникающая, напр., вследствие повреждения стенки сосуда при черепно-мозговой травме, во время операции и др. и сопровождающаяся интракраниальными кровоизлияниями или кровоизлияниями в полость спинномозгового канала с образованием оболочечных и внутри-мозговых гематом. Этот вид патологии — частое и наиболее опасное осложнение черепно-мозговых и спинальных травм.
Удаление интракраниальных гематом, образовавшихся вследствие разных причин, в том числе и в результате спонтанного разрыва патологически измененных сосудов мозга, производилось нейрохирургами еще в доангиогра-фический период. Однако объектом целенаправленных нейрохирургических вмешательств кровоизлияния в мозг стали лишь в последние 30—40 лет. Новым стимулом к развитию этого раздела нейрохирургии явилось клиническое использование микрохирургической техники.
К числу форм сосудистой церебральной патологии, проявляющихся кровоизлияниями в мозг и его оболочки, при к-рых с успехом применяется нейрохирургический метод, относятся артериальные (мешотчатые) и артерио-венозные аневризмы сосудов мозга. Артериальные аневризмы — одна из наиболее опасных форм патологии сосудов головного мозга. Эти аневризмы в подавляющем большинстве случаев представляют собой небольшие (диам. 5—8 мм) тонкостенные выпячивания стенки артерии. Сравнительно редко аневризмы достигают значительной величины (более 15—20 мм в диаметре). Преимущественная локализация артериальных аневризм — места деления на ветви артерий основания мозга. Особенно часто аневризмы располагаются в месте отхождения от внутренней сонной артерии задней соединительной артерии, в области передней соединительной артерии и в месте деления средней мозговой артерии на ветви. Приблизительно в 20% наблюдений артериальные аневризмы бывают множественными. Считают, что причиной развития артериальных аневризм является врожденная неполноценность сосудистой стенки, к-рая начинает проявляться на фоне возрастных изменений. Позднее при истончении стенки аневризмы происходит ее разрыв. Поскольку аневризмы располагаются в субарахноидальном пространстве базальной поверхности мозга, самым частым последствием их разрыва является спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, к-рое может распространиться в мозговое вещество и желудочки мозга. Особенностью кровоизлияний из артериальных аневризм является их рецидивирующий характер, когда вслед за первым может возникнуть повторное и даже многократное кровоизлияние.
Кровоизлияния развиваются обычно у людей трудоспособных, до этого практически здоровых. От кровоизлияний, связанных с аневризмами мозговых сосудов, погибает ок. 60% таких больных, а значительная часть выживших остаются инвалидами. Большие неразорвавшиеся аневризмы, сдавливающие мозг, проявляются как интракраниальные объемные образования.
Консервативные методы лечения (постельный режим, снижение АД, повышение активности свертывающей системы крови) мало эффективны. В наст, время единственным радикальным методом лечения является операция, цель к-рой предупредить повторные кровотечения из аневризмы путем выключения ее из кровотока. Операции на аневризмах артерий головного мозга относятся к числу наиболее сложных, особенно если они проводятся в остром периоде, на фоне недавно перенесенного интракраниального кровоизлияния, в условиях отека мозга и резко повышенного внутричерепного давления, затрудняющего и без того сложный доступ к аневризме. Основной метод выключения артериальных аневризм — интракраниальная операция с обнажением аневризмы, выделением ее из окружающих арахноидальных сращений и выключением путем наложения на основание аневризмы (ее «шейку») миниатюрных зажимов-клипс. Реже шейку аневризмы перевязывают или укрепляют стенки аневризмы быстротвердеющими пластмассами, окутывают хирургической марлей, вызывающей развитие вокруг аневризмы прочной соединительнотканной капсулы. В отдельных случаях приходится прибегать к выключению артерии, в стенке к-рой имеется аневризма. Летальность при таких операциях до недавнего времени была высокой. Использование операционного микроскопа и микрохирургического инструментария позволило добиться существенного улучшения результатов хирургического лечения. В группе больных, оперированных в удовлетворительном состоянии, летальность составляет ок. 5%. Результаты лечения больных, находящихся в тяжелом состоянии (с выраженной неврологической симптоматикой, нарушением сознания) менее благоприятны. В этой группе основная причина неблагоприятных исходов — тяжесть перенесенного кровоизлияния, осложненного, как правило, длительным спазмом мозговых сосудов и ишемией мозга. Помимо общепринятых интракраниальных операций выключение артериальных аневризм может быть осуществлено пока еще менее распространенным эндоваскулярным методом с помощью миниатюрных баллон-катетеров. Под ангиографическим контролем такие баллоны вводят непосредственно в аневризму или несущий ее сосуд и с их помощью аневризму выключают из мозгового кровообращения (рис. 2).
Артериовенозные аневризмы — сравнительно редкая форма патологии сосудов мозга (как головного, так и спинного), к-рая характеризуется наличием прямых сообщений (шунтов) между артериями и венами. Артериовенозные аневризмы имеют вид клубков уродливо сформированных, извитых, увеличенных в диаметре артерий и вен. Эти аневризмы бывают различной величины — от небольших образований диаметром всего в несколько миллиметров (так наз. микроаневризмы) до гигантских, занимающих отдельные доли или даже несколько долей мозга. Клинически такие аневризмы проявляются опасными рецидивирующими кровоизлияниями, эпилептическими припадками и различными симптомами локального поражения мозга. Близкой клинической формой сосудистой патологии мозга являются соустья между артериями и синусами твердой мозговой оболочки, к-рые могут быть как врожденными, так и травматического происхождения. Наиболее часто соустья возникают между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом и проявляются характерным синдромом пульсирующего экзофтальма.
При лечении артериовенозных аневризм и соустий используют как прямые вмешательства с иссечением патологических сосудов, так и их эндоваскулярную окклюзию. Современная микрохирургическая техника позволяет с успехом удалять артериовенозные аневризмы, располагающиеся в глубинных труднодоступных и функционально важных зонах головного мозга (рис. 3). Доступны радикальному удалению и многие артериовенозные аневризмы спинного мозга. Перспективным является метод эндоваскулярной окклюзии, имеющий ряд преимуществ, главное из к-рых состоит в отсутствии необходимости обнажения мозга. При осуществлении эндоваскулярных операций пользуются одной из наиболее характерных особенностей артериовенозных аневризм и соустий — резким усилением кровотока в них, в связи с чем окклюзирующие баллончики или свободные эмболы после введения в ток крови устремляются в артериове-нозную аневризму или соустье. Используя этот феномен, можно добиться выключения приводящих сосудов арте-риовенозной аневризмы, а также уменьшения кровотока в ней и в артериосинусном соустье. Более радикальной является операция, заключающаяся во введении непосредственно в сосуды артериовенозной аневризмы с помощью специальных баллон-катетеров быстротвердеющих композиций, вызывающих окклюзию артерий и вен (рис. 4). При лечении артериовенозных аневризм и артериосинус-ных соустий с успехом могут быть использованы и нек-рые другие методы — сфокусированные пучки гамма-излучения, прицельное облучение пучком протонов, замораживание с помощью введенного в область артериовенозной аневризмы криозонда и др.
Определенные успехи достигнуты в хирургическом лечении геморрагического инсульта. Сложность проблемы определяется не только техническими трудностями, но и тяжестью, а также необратимостью поражения срединных жизненно важных структур мозга в большинстве случаев геморрагического инсульта. Более благоприятно протекают латеральные кровоизлияния в мозг, очаги к-рых располагаются в белом веществе полушарий головного мозга, кнаружи от таламуса, подкорковых узлов и внутренне!! капсулы. Такие кровоизлияния нередко приводят к образованию значительных по объему внутримозго-вых гематом, вызывающих сдавление и дислокацию мозга. Удаление этих гематом дает наиболее благоприятные результаты. Операция состоит в опорожнении гематомы — удалении организовавшихся сгустков крови через трепанационное или расширенное фрезевое отверстие черепа. При глубинно расположенных гематомах нек-рые хирурги производят опорожнение гематомы через канюлю, введенную в мозг с помощью стереотаксических приемов. В определенной степени ключевым моментом лечения при геморрагическом инсульте является выбор времени оперативного вмешательства. В острой стадии инсульта операции наиболее опасны и сопровождаются высокой летальностью. Несомненно более благоприятные результаты дают операции, проведенные спустя 7—14 дней после инсульта, в период, когда стихают наиболее грозные симптомы отека мозга и уменьшается выраженность вегетативных нарушений. Однако основная часть больных с наиболее опасными кровоизлияниями к этому времени обычно погибает.
Ишемические поражения мозга (ишемические инсульты), обусловленные атеросклеротическим окклюзирую-щим процессом в магистральных артериях головы и крупных артериях мозга, являются одной из главных причин смертности и инвалидности. В последние десятилетия оперативное вмешательство начинает занимать все более важное место в общем комплексе лечебных мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения, сопровождающихся ишемией мозга. Клинической стадией, при к-рой наиболее часто производят операции на сосудах, кровоснабжающих мозг, является стадия начальных проявлений недостаточности кровоснабжения, когда нарушения мозгового кровообращения имеют преходящий характер. В основе этих нарушений лежит частичная или даже полная окклюзия артерий. Цель операции — предупредить повторные ишемические атаки. При уже развившемся ишемическом инсульте эффективность операций проблематична.
В настоящее время для лечения атеросклеротической окклюзии кровоснабжающих мозг сосудов используют в основном два типа операций. К первому типу относятся операции, осуществляемые непосредственно на пораженных сосудах. При окклюзии сонных или позвоночных артерий на шее производят удаление атероматозной бляшки вместе с участком измененной внутренней оболочки сосуда либо резекцию пораженного участка артерии с последующим сшиванием ее концов или замещением резецированного участка трансплантатом. В редких случаях при окклюзирующем поражении производят операции непосредственно на интракраниальных сосудах. Они оправданы, напр., при эмболии крупных мозговых артерий. Важным условием благоприятного исхода этих операций является осуществление их в первые часы после развития инсульта. В более поздние сроки, при развитии необратимого поражения мозга, операция теряет смысл; кроме того, выполнять ее приходится в сложных условиях развивающегося отека мозга. Естественно, что в силу указанных причин такие операции редки и пока не имеют существенного значения в лечении окклюзий интракраниальных сосудов.
Вторым типом операции при окклюзии кровоснабжающих мозг сосудов являются операции создания экстра-интракраниальных анастомозов. В 1957 г. Ясаргил и Донахью (М. G. Yasargill, R. М. P. Donaghy) в эксперименте показали возможность создания эффективно функционирующих анастомозов между сосудами мягких покровов головы и корковыми сосудами головного мозга. Сейчас подобные операции разработаны во многих клиниках и широко применяются при лечении ишемических поражений мозга, в основном при окклюзирующих поражениях его сосудов, недоступных для прямой реконструкции. Накоплен уже значительный опыт, исчисляемый тысячами таких операций. Используются разные виды анастомозов: анастомозы между поверхностной височной и ветвями средней мозговой артерии, анастомозы между затылочной и задней нижней мозжечковой артериями и др. При соблюдении принципов микрохирургических операций на сосудах, диаметр к-рых равен 1—2 мм, удается создать хорошо функционирующие анастомозы, нередко обеспечивающие несомненный клинический эффект. Основным показанием для таких операций является преходящий, повторяющийся характер симптомов ишемического поражения мозга.
Функциональная нейрохирургия
Следствием многих заболеваний нервной системы являются нарушения ее чрезвычайно сложно сбалансированной деятельности и возникновение ряда синдромов, к-рые становятся причиной глубокой инвалидности больных и их мучительных страданий. Примерами таких нарушений могут быть разнообразные насильственные движения (гиперкинезы), изменение тонуса мышц, делающие невозможными или крайне затруднительными целенаправленные движения, сильные, не устраняемые никакими препаратами боли, эпилептические припадки и др. В основе этих синдромов лежит нарушение нейрофизиологических процессов вследствие возникновения, по определению Н. П. Бехтеревой, устойчивых патологических состояний и так наз. генераторов патологического возбуждения, по Г. Н. Крыжановскому.
В ряде случаев устойчивые патологические состояния удается ликвидировать только оперативным путем, производя небольшие локальные разрушения определенных проводящих путей или ядер ц. н. с., являющихся важными звеньями систем, ответственных за ту или иную функцию. Аналогичный эффект может быть достигнут и путем многократной стимуляции определенных звеньев ц. и. с. с помощью вживленных в мозг электродов. В последние десятилетия сфера функциональных нейрохирургических вмешательств существенно расширилась благодаря более полным представлениям о механизмах, лежащих в основе деятельности нервной системы, и широкому использованию в медицине достижений физики и электроники. Важным этапом развития функциональной нейрохирургии явилось использование стереотаксического метода, с помощью к-рого стало возможным производить локальные разрушения в различных глубоко расположенных структурах мозга с минимальной травмой мозга. За последние три десятилетия метод быстро совершенствовался и стал применяться для коррекции различных синдромов. Весьма эффективны операции на глубоких структурах мозга при нарушениях произвольных движений, обусловленных разнообразными гиперкинезами или повышением мышечного тонуса. К заболеваниям, при к-рых эти нарушения функции нервной системы занимают ведущее место, относятся паркинсонизм, торсионная дистония, спастическая кривошея, детский церебральный паралич и нек-рые наследственные дегенеративные заболевания. Наиболее четкий клинический эффект достигается при разрушении вентролатерального ядра таламуса, субталамической области и нек-рых других структур как изолированно, так и при деструкции нескольких структур. Эффект от этих операций может быть чрезвычайно демонстративным. Напр., при паркинсонизме уже в момент введения разрушающего инструмента (электрода, криохирургического зонда) в вентролатеральное ядро таламуса или субталамическую область наступает полное прекращение тремора, и рукой, к-рая практически не подчинялась воле больного в течение многих месяцев и даже лет, он начинает выполнять тонкие целенаправленные движения.
Разнообразные нейрохирургические вмешательства, применяемые при лечении тяжелых болевых синдромов, включают операции на периферических нервах и спинномозговых корешках, на проводящих системах спинного мозга и мозгового ствола, ядрах таламуса и на корковом уровне. Эти операции осуществляются как классическим нейрохирургическим методом с обнажением соответствующих структур нервной системы, так и стереотаксиче-ским методом. Современные стереотаксические операции с целью локальных деструкций (или введения электродов для стимуляции) производят не только в разных отделах головного мозга, но и на спинном мозге. Следует отметить, что операции при упорных болевых синдромах пока еще не всегда эффективны и нередко дают временный эффект, что заставляет прибегать у одного и того же больного к деструкции (или стимуляции) нескольких различных структур.
Одним из наиболее важных разделов функциональной нейрохирургии является лечение эпилепсии* В подавляющем большинстве случаев эффективно консервативное лечение, к-рое позволяет избавить больного от припадков и других проявлений эпилепсии или существенно сократить частоту припадков. Однако в наиболее тяжелых случаях, и в первую очередь при так наз. очаговой эпилепсии, возникает необходимость в использовании оперативных методов лечения. Применяют как открытые операции с удалением эпилептогенного очага, так и стереотаксические вмешательства на подкорковых структурах мозга. Непременным условием определения показания к операции и выбора наиболее адекватного метода оперативного вмешательства является тщательное электро-физиологическое исследование с регистрацией активности как коры мозга, так и подкорковых структур, для чего широко используют имплантированные в мозг электроды. При очаговой эпилепсии, обусловленной поражением коры головного мозга в результате травмы, воспалительного процесса или иной причины, с успехом применяют субпиальную резекцию измененных участков коры. При так наз. височной эпилепсии весьма эффективна височная лобэктомия. Цель стереотаксических операций, используемых для лечения эпилепсии, — прервать пути, по к-рым осуществляется генерализация эпилептического разряда, или выключить так наз. активирующие структуры, способствующие усилению или генерализации разрядов (миндалевидное тело, вентро латеральное ядро таламуса, ядра гипоталамуса). Важно подчеркнуть, что в результате операции не только прекращаются эпилептические припадки или снижается их частота, но и в существенной степени сглаживаются психопатологические изменения личности, характерные для этого заболевания.
К области функциональной нейрохирургии относятся операции на отдельных структурах головного мозга при нек-рых психических болезнях. В наст, время весьма распространен термин «психохирургия», объединяющий эти операции.
Первые попытки путем операций на головном мозге повлиять на течение психического заболевания предпринимались еще в конце 19 в. Однако началом «психохирургии» можно считать 1935 год, когда А. Муниш предложил префронтальную лобэктомию (лейкотомию). Эта работа была отмечена Нобелевской премией, и с ней связывались большие надежды в лечении психических заболеваний, в первую очередь шизофрении. Однако вскоре выяснилось, что лейкотомия часто приводит к серьезным осложнениям, в частности к снижению интеллекта, деградации личности, в связи с чем она в первоначальном виде практически перестала применяться. Снижение интереса к психохирургии было связано также с серьезными успехами психофармакологии и появлением большого числа препаратов, эффективных при лечении разнообразных психических нарушений.
Новым импульсом к дальнейшему развитию этого раздела нейрохирургии послужило широкое использование стереотаксического метода, что дало возможность изменять функциональное состояние мозга путем очень небольших по объему разрушений отдельных его структур. Кроме того, было уточнено значение лимбической системы, таламуса, гипоталамуса и ряда других структур мозга в возникновении таких состояний, как агрессивность, гиперсексуальность, импульсивное психомоторное возбуждение, навязчивые состояния. В наст, время отдельными хирургами накоплен значительный опыт, говорящий об эффективности стереотаксических операций на ядрах гипоталамуса, нек-рых звеньях лимбической системы и других структурах мозга при упомянутых выше состояниях. Важно, что эти операции, как правило, не сопровождаются сколько-нибудь существенными изменениями личности больного, возможность других осложнений также весьма мала.
Лечение гидроцефалии
Последствием ряда распространенных заболеваний мозга (воспаление мозговых оболочек, опухоли, пороки развития, травма) может быть нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости с развитием гидроцефалии. В основе ее лежат сложные механизмы нарушения продукции цереброспинальной жидкости, ее резорбции и циркуляции по желудочкам мозга и субарахноидальным пространствам.
Гидроцефалию подразделяют на две группы: окклюзионную (внутреннюю) и открытую. Причиной внутренней гидроцефалии служит препятствие оттоку цереброспинальной жидкости из желудочковой системы на разных ее уровнях, а открытой — нарушение резорбции цереброспинальной жидкости. Наиболее характерное проявление гидроцефалии — симптомы повышения внутричерепного давления и атрофия вещества мозга вследствие резкого расширения вместилищ цереброспинальной жидкости мозга.
Для лечения гидроцефалии было предложено множество хирургических методов. Нек-рые из них имеют лишь историческое значение, другие широко используются и продолжают совершенствоваться. Разработка методов лечения гидроцефалии шла в трех направлениях. К первому направлению относятся методы, цель к-рых снизить продукцию цереброспинальной жидкости. У. Денди (1918) впервые применил с этой целью разрушение сосудистых сплетений боковых желудочков мозга. Однако эффективность этой операции, как показали дальнейшие исследования, оказалась незначительной и непредсказуемой, поскольку сосудистые сплетения продуцируют лишь около половины всего объема цереброспинальной жидкости. Второе направление включает операции, цель к-рых нормализовать циркуляцию цереброспинальной жидкости в интракраниальном пространстве. Применяются эти операции гл. обр. при окклюзионной гидроцефалии. К этой группе относятся разъединение сращений в области отверстия Мажанди, рассечение червя мозжечка, бужирование сильвиева водопровода, перфорация конечной пластинки и др. С этой же целью применяют имплантируемые дренажные шунты, по к-рым осуществляется отток цереброспинальной жидкости в обход существующего препятствия. Наиболее эффективной и распространенной операцией этой группы является вентрикулоцистерностомия, предложенная Торкильдсеном (A. Torkildsen) в 1937—1939 гг., суть к-рой заключается в том, что с помощью катетера создается сообщение между задним рогом бокового желудочка и большой цистерной мозга. К третьей, самой многочисленной группе оперативных вмешательств, применяемых в наст, время для лечения гидроцефалии, относятся операции, направленные на отведение цереброспинальной жидкости за пределы ликворной системы головного и спинного мозга в различные полости и органы тела больного. Применение этих операций стало возможным благодаря техническим достижениям последних трех десятилетий и, в частности, созданию имплантируемых дренажных систем из биологически инертных материалов, а также использованию специальных клапанных устройств, обеспечивающих движение жидкости в одном направлении. С помощью такой дренажной системы цереброспинальную жидкость можно отводить во внутреннюю яремную вену. Дальнейшим совершенствованием этой операции было отведение цереброспинальной жидкости в правое предсердие (рис. 5). В наст, время широко применяются многочисленные и разнообразные модификации этой операции. Наряду с отведением цереброспинальной жидкости в венозную систему часто осуществляют ее отведение в брюшную полость (вентрикулоперитонеостомия и люмбоперитонеостомия, рис. 6). Предложены также способы отведения цереброспинальной жидкости в проток слюнной железы, фаллопиеву трубу, грудной проток, мочеточник.
Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в лечении гидроцефалии, следует все же признать, что предложенные клапанные системы пока еще далеки от совершенства. Они не всегда могут обеспечить оптимальный уровень снижения внутричерепного давления, в связи с чем возможен коллапс мозга, обрыв конвекситальных вен с формированием гематом и другие серьезные осложнения. Принимая во внимание те огромные перемены, к-рые происходят в техническом вооружении медицины, мы вправе рассчитывать, что уже в ближайшие годы будут сконструированы системы с обратной связью, способные поддерживать оптимальные соотношения между скоростью дренирования и продукцией цереброспинальной жидкости.
Лечение пороков развития нервной системы
Следует остановиться еще на одном разделе — лечении врожденных пороков развития. Пороки развития разнообразны и часто представляют собой сочетанное нарушение развития черепа, позвоночника, головного и спинного мозга. К таким дефектам развития относятся мозговые (назальная, затылочная и спинальные) грыжи, возникающие вследствие неполного смыкания костей черепа или спинномозгового канала с пролабированием в костный дефект мозговых оболочек, головного и спинного мозга, спинномозговых корешков. Одним из распространенных дефектов развития является краниостеноз, обусловленный преждевременным заращением швов черепа и прекращением увеличения его объема. Операции при пороках развития направлены на воссоздание, по возможности, нормальных взаимоотношений между мозгом, его оболочками и черепом и соответственно между спинным мозгом и спинномозговым каналом. Так, при грыжевых выпячиваниях резецируют и ушивают твердую мозговую оболочку, производят пластику костного дефекта, сохранившиеся участки головного и спинного мозга и корешки бережно выделяют из сращений и, по возможности, укладывают в нормальное положение. При краниостенозе, формы к-рого могут быть весьма разнообразны, в черепе вдоль швов «выкусывают» костные «дорожки» с формированием отдельных костных лоскутов и таким путем создают условия для увеличения размеров черепа.
В заключение необходимо подчеркнуть, что нейрохирургия — сравнительно молодая и быстроразвивающаяся область хирургии. Ее достижения в значительной степени связаны с процессом технического переоснащения медицины, свидетелями к-рого мы являемся. Это дает основание считать, что уже в ближайшее десятилетие нейрохирургия сможет достигнуть еще больших успехов. Речь идет не только о существенном улучшении результатов лечения наиболее опасных заболеваний нервной системы, но и о раскрытии наиболее сложных и наиболее сокровенных механизмов работы мозга.
Библиогр.: Бабчин И. С. и Бабчина И. П. Клиника и диагностика опухолей головного и спинного мозга, Л., 1973, библиогр.; Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, Л., 1981, библиогр.; Злотник Э. М. Аневризмы сосудов головного мозга, Минск, 1967, библиогр.; Иргер И. М. Нейрохирургия, М., 1982; Кандель Э. И. Функциональная и и стереотаксическая нейрохирургия, М., 1981, библиогр.; Клиническая микронейрохирургия, пер. с англ., под ред. Э. И. Канделя, М., 1980, библиогр.; Коновалов А. Н. и Корниенко В. Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике, М., 1985, библиогр.; Копылов М. Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга, М., 1968, библиогр.; Лебедев В. В., Охотский В. П. и Каншин H. Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях, М., 1980, библиогр.; Маневич А. 3. и Салалыки н В. И. Нейроанестезиология, М., 1977, библиогр.; Попова Л.М. Нейрореаниматология, М., 1983, библиогр.; Ромоданов А. П. и Рудяк К. Э. Опухоли головного и спинного мозга, Библиографический указатель отечественной литературы 1962—1979, ч. 1—2, Киев, 1980; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 1—2. М., 1978—1979; Хилько В. А. и Зубков Ю. Н. Внутрисосудистая нейрохирургия, Л., 1982, библиогр.; Цюльх К. Дж. Гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы, пер. с англ., М., 1983; Шмидт Е. В., Лунев Л. К. и Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга, М., 1976; Becker D. Р. а. о. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management, J. Neuro-surg., v. 47, p. 491, 1977; Bowers S. A. a. Marshall L. P. Outcome in 200 consecutive cases of severe head injury treated in San Diego county, Neurosurgery, v. 6, p. 237, 1980; Head injury, ed. by P. R. Cooper, Baltimore — L., 1982; J e n n e t t B. a. o. Prognosis of patients with severe head injury, Neurosurgery, v. 4, p. 283, 1979; Kalsbeek W. D. a. o. The national head and spinal cord injury survey, J. Neurosurg., Nov. suppl., p. S 19, 1980; S e e g e r W. Microsurgery of the brain, v. 1—2, Wien — N. Y,, 1980.
Акад. АМН СССР А. Н. Коновалов