ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

Наибольшие инволютивные изменения происходят в матке. Сразу после родов дно матки располагается на 4—5 см ниже пупка (или на 12 — 15 см над лобковым симфизом). Тело матки прилегает к передней брюшной стенке и сохраняет большую подвижность за счет растянутости связочного аппарата и понижения его тонуса. Наибольшую толщину в сократившейся матке имеет дно и верхняя часть тела матки (ок. 5 см). Сокращения в области перешейка и шейки матки сразу после родов выражены мало (толщина их стенок ок. 0,5 см), они развиваются лишь в конце Послеродового периода. Непосредственно после родов диаметр внутреннего маточного зева равен 10—12 см, что позволяет в случае необходимости ввести руку в полость матки, удалить задержавшиеся части плаценты, проверить целость стенок матки, произвести массаж матки на кулаке. К концу первых суток после родов внутренний маточный зев проходим всего лишь для двух пальцев, а через 3 сут.— для одного пальца. Столь быстрое формирование маточного зева обусловлено сокращением циркулярных мышечных волокон, окружающих внутренний маточный зев (рис. 1). Наружный маточный зев закрывается на 3-й нед. после родов. Инволюция матки в Послеродовом периоде происходит довольно быстро. Сразу после родов вес матки в среднем 1000 г, длина ее полости 15— 20 см, поперечный размер тела матки составляет 12—13 см. За одни сутки уровень стояния дна матки понижается на один поперечный палец (2 см), достигая к 5-му дню середины расстояния между пупком и лобком; на 9—10-е сут. дно матки опускается за лобок. Вес матки к концу первой недели составляет 500 г, к концу 2-й нед.— 350 г и к концу Послеродового периода — 50—60 г, длина ее от дна до наружного маточного зева уменьшается до 8—9 см, ширина матки в области дна ее — до 5—5,5 см. Объем полости матки по окончании Послеродового периода составляет 3—5 см³.

Темп инволюции матки зависит от особенностей течения беременности и родов. При многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и слабости родовой деятельности инволюция матки в П. п. несколько замедлена. Отрицательно влияют на инволюцию матки перенесенные ранее воспалительные процессы матки и ее придатков, наличие в ней фиброматозных узлов, инфантилизм, ограничение двигательной активности родильницы в связи с наличием соматических заболеваний или осложнениями в П. п.

При сокращении миометрия сдавливаются кровеносные и лимфатические сосуды, часть из них облитерируется. Вновь образовавшиеся во время беременности мышечные клетки подвергаются жировой дистрофии и резорбции; основные клетки значительно уменьшаются в размерах.

Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области децидуальной оболочки (см.) и сгустками крови.

При физиологическом течении Послеродового периода полость матки в течение первых 3—4 дней остается стерильной. В очищении внутренней поверхности матки большая роль принадлежит антитоксины (см.) уничтожают бактерии, нейтрализуют токсины и способствуют расплавлению и отторжению обрывков децидуальной оболочки и сгустков крови, которые выделяются из матки вместе с множеством лейкоцитов. Эти выделения представляют собой раневой секрет и называются «лохии» (греч, lochia роды). В первые дни П. п. лохии кровянистые за счет значительной примеси крови, с 3—4-го дня лохии становятся серозносукровичными и содержат много лейкоцитов (рис. 2). С 16—20-го дня лохии жидкие и светлые. К 6-й нед. выделение лохий из матки прекращается.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит в процессе отторжения остатков децидуальной оболочки (см. Метроэндометрит). Процессы инволюции происходят в яичниках, маточных трубах, связочном аппарате матки, влагалище и промежности, но они менее выражены, чем в матке.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Уже во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. С прекращением гормональной функции плаценты начинается действие лактогенного гормона передней доли гипофиза (см. Вскармливание детей). Оно влияет на инволюцию матки, т. к. при этом происходит сокращение ее рефлекторным (через симпатическую нервную систему) и гормональным (под действием окситоцина) путем.

Послеродовые изменения возникают и в других органах и системах. Родильница чувствует себя усталой, нуждается в покое и сне. Температура тела нормальная или в первые дни Послеродового периода несколько повышена. Вскоре после родов возможен однократный подъем температуры (до 38°), иногда с ознобом, что объясняется усиленной мышечной работой в родах.

Непосредственно после родов отмечаются существенные сдвиги в гемодинамике, которые связаны с перераспределением крови в результате прекращения маточно-плацентарного кровообращения, сокращением матки и снижением ее кровенаполнения, а также с изменением водного обмена и выведением из организма значительного количества жидкости. Отмечается большая лабильность пульса под действием внешних раздражителей. АД в норме, иногда несколько снижено. Нередко в первые дни после родов отмечается задержка мочи, что связано с понижением тонуса мочевого пузыря и мочеточников, расслаблением передней брюшной стенки. Кишечник находится в атоническом состоянии, отмечается склонность к запорам.

Ведение послеродового периода

Снижение сопротивляемости организма родильницы в первые дни после родов, наличие раневых поверхностей, недостаточно сократившиеся родовые пути создают предпосылки для инфекции; поэтому при уходе за родильницей необходимо соблюдать правила асептики и антисептики. Большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены. Не менее 2 раз в день проводится туалет наружных половых органов с использованием слабодезинфицирующего р-ра перманганата калия. Особое внимание уделяют уходу за молочными железами. Перед кормлением родильница моет руки, надевает стерильную маску, обмывает молочные железы теплой водой с мылом. После кормления соски молочных желез протирают 1% р-ром борной к-ты, а при наличии трещин облучают ртутно-кварцевой лампой и смазывают дезинфицирующими мазями. При выраженном нагрубании молочных желез ограничивают питье, назначают солевое слабительное.

Организм женщины должен адаптироваться к нагрузке в П. п. Этому способствует создание лечебно-охранительного режима. Важно также раннее вставание и лечебная физкультура, которые повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют инволюцию матки, функцию мочевого пузыря и кишечника. При отсутствии противопоказаний (гл. обр. связанных с изменениями со стороны сердца) родильницам разрешается вставать на 2-е сут. после родов и на 3—4-е сут. после кесарева сечения.

Физические упражнения в Послеродовом периоде способствуют восстановлению функционального состояния организма родильницы и повышению ее адаптации к предстоящим физическим нагрузкам после выписки из роддома. Применение статических и динамических дыхательных упражнений с участием диафрагмы и передней брюшной стенки способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение, усиливает приток венозной крови к сердцу. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна способствуют более быстрой инволюции перерастянутых во время беременности тканей и сохранению правильного анатомического положения внутренних половых органов. Кроме того, выполнение физических упражнений, в к-рых участвует поперечная и внутренняя косая мышца живота, помогает быстрому сокращению матки. В процессе занятий физическими упражнениями улучшается функция сердечно-сосудистой и дыхательной системы, повышаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, усиливается обмен веществ, улучшается лактация. Регулируется функция кишечника и мочевого пузыря. При нормальном течении родов гимнастику можно начинать со 2-го дня после родов. Длительность занятий гимнастикой должна составлять 15—20 мин.

Противопоказания к гимнастике — значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела св. 37,5°, эклампсия, нефропатия, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения послеродового периода (метроэндометрит, тромбофлебит).

На 2—3-и сутки после родов в исходном положении лежа на спине родильница выполняет различные физические упражнения, усиливающие периферическое кровообращение, уменьшающие застойные явления в брюшной полости и в полости таза, упражнения в расслаблении мышц, диафрагмальное дыхание. Число повторений упражнений — 3—4 раза, темп медленный. На 3-и сут. родильницам (без разрывов промежности) разрешают присаживаться в кровати. На 4—5-й день после родов с учетом общего состояния родильницы и при хорошей переносимости занятий нагрузку можно увеличить за счет большего числа повторений упражнений (до 5—6 раз), введения новых упражнений для мышц брюшного пресса и тазового дна. Упражнения выполняют в положении лежа, а также сидя на кровати со спущенными ногами. На 6—8-е сут. в занятия, кроме упражнений в исходных положениях лежа и сидя, вводят упражнения в положении стоя для выработки хорошей осанки, тренировки равновесия. После выписки из роддома женщина должна продолжать занятия гимнастикой под наблюдением врача женской консультации в течение 5—6 нед. Можно выполнять те же упражнения, которые она освоила в роддоме. В дальнейшем следует постепенно переходить к занятиям утренней гимнастикой.

Питанию женщины в Послеродовом периоде уделяют особое внимание, т. к. от этого зависит количественный и качественный состав грудного молока. Для обеспечения нормального состава грудного молока женщина должна правильно питаться не только после родов, но и во время беременности, особенно в последнем триместре (см. Питание, беременных). Питание кормящей матери должно отвечать принципам сбалансированного питания и содержать достаточное количество пищевых веществ в оптимальных соотношениях.

Ориентировочно принимают, что общий пищевой рацион кормящей матери при нормальной лактации должен быть увеличен на V3 по сравнению с обычным, т. к. лактация требует дополнительного расхода энергии. При сниженной лактации вопрос о рационе решается индивидуально. Суточная калорийность рациона кормящей матери должна составлять 3200 ккал. Основная роль в рационе принадлежит белку. Белок должен поступать в организм в основном с молоком и молочными продуктами, поскольку молоко является источником незаменимых аминокислот, жира и минеральных веществ, необходимых для ребенка. Однако количество молока не должно превышать 700—750 мл в сутки, т. к. это приведет к необходимости сокращать содержание в рационе других белковых продуктов, таких как мясо, рыба, яйца и др. Из 112 г белков, которые женщине следует получать в сутки, 67 г должны составлять белки животного происхождения.

Жиры в рационах кормящих матерей представлены в основном сливочным маслом. Обязательно введение в рацион растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные к-ты, не синтезирующиеся в организме. Однако не следует заменять растительными жирами животные. Общее количество входящих в рацион жиров до 88 г, из них ок. 30% растительных.

Следует избегать употребления большого количества легкоусвояемых углеводов (сахара, сладостей), т. к. они легко переходят в жир, способствуя увеличению веса женщины, и тормозят лактацию. Углеводов требуется в сутки не более 310— 324 г. Поступление свободной жидкости в организм родильницы — до 2000 мл.

Потребность в витаминах у кормящей матери больше обычной. Недостаток витаминов снижает количество и ухудшает качество грудного молока.

Необходимы витамины А (1,5 мг), E (15 ME), B12 (4 мкг), фолиевая к-та (600 мкг), пантотеновая к-та (20 мг), аскорбиновая к-та (80 мг), никотиновая к-та (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME).

В П. п. женщина испытывает также потребность в определенном количестве минеральных веществ: солей кальция (1,0 г), фосфора (1,5 г), магния (0,45 г), железа (25 мг). Для профилактики анемии рекомендуется за 2 мес. до родов ив П. п. назначать женщине до 60 мг железа в сутки, включать в рацион кормящей матери такие продукты, как печень, бобовые, гематоген, гречневую крупу, салат, шпинат, укроп, петрушку.

Режим питания кормящей женщины заключается в 5—6-разовом приеме пищи. Пищу следует принимать за 20—30 мин. до кормления ребенка.

В первый день после родов женщина обычно испытывает жажду, к-рую можно утолить теплым чаем или кофе. На 2-й день рекомендуется молочно-овощная диета, в к-рую можно включить и мясные продукты в виде отварного мяса или паровых котлет. С 3-го дня после родов питание женщины обычное. Рекомендуется исключить лук и чеснок, т. к. они изменяют вкус молока; категорически запрещается алкоголь.

Усилению лактации способствуют сироп смородины или шиповника; сок картофеля, пивные дрожжи, грецкие орехи, Пролактин, УФО, ультразвук на область молочных желез.

Иногда в Послеродовоv периодt необходима лекарственная терапия. Так, при болезненных послеродовых схватках назначают амидопирин, свечи с омнопоном, экстрактом белладонны. При субинволюции матки показан прегнантол, окситоцин. В случае затруднения мочеиспускания вводят 5 мл 25% р-ра сульфата магния, при его неэффективности выпускают мочу катетером. При задержке стула на 3-и сут. назначают очистительную клизму и на 4-е сут. солевое слабительное. При разрыве промежности III степени (повреждении наружного сфинктера заднего прохода) назначают настойку опия и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула на несколько суток.

Осложнения

К осложнениям (заболеваниям) Послеродового периода относят мастит, метроэндометрит, метротромбофлебит, плацентарный полип, эмболию околоплодными водами.

При появлении первых признаков мастита (см.) — боли и наличие уплотнения в молочной железе, повышение температуры тела — назначают антибактериальную терапию, холод на молочную железу, создают условия максимального покоя.

Метроэндометрит (см.) характеризуется задержкой выделений (лохиометра), субинволюцией матки, повышением температуры тела и ухудшением общего состояния. Если процесс принимает септический характер, нарастают симптомы общей интоксикации. Лечение — антибактериальными препаратами, средствами, сокращающими матку, и спазмолитиками.

Метротромбофлебит (см.) — воспаление вен матки. Развитию его обычно предшествует эндометрит, эндомиометрит и флебит. Клинически он проявляется повышением температуры тела, длительными кровянистыми выделениями из родовых путей, ухудшением общего состояния и сна. Отмечается тахикардия, субинволюция и болезненность матки при пальпации. Могут наблюдаться явления гиперкоагуляции. Лечение проводят антибактериальными и гипосенсибилизирующими средствами в сочетании с антикоагулянтами.

Плацентарный полип (см.) проявляется кровянистыми выделениями вплоть до развития маточного кровотечения, требующего выскабливания матки.

Эмболия околоплодными водами в подавляющем большинстве случаев возникает во время родов вскоре после излития околоплодных вод или во время кесарева сечения. Клин, картина осложнения зависит от скорости поступления околоплодных вод в ток крови роженицы, количества вод и содержания в них плотных элементов (чешуйки плоского эпителия, меконий, lanugo). Быстрое попадание в кровь значительного количества вод приводит к развитию тяжелого шока. Общее состояние больной резко ухудшается, появляется беспокойство, чувство страха, одышка, цианоз, может быть озноб, АД быстро падает и при нарастании явлений сердечно-легочной недостаточности (рефлекторное угнетение сердечной деятельности, спазм легочных сосудов, бронхоспазм, иногда развивается отек легких) больные погибают. При попадании в ток крови небольшого количества околоплодных вод возникают нарушения в системе гемостаза (гипофибриногенемия, снижение компонентов протромбинового комплекса, тромбоцитопения и активизация фибринолиза), следствием чего является массивное кровотечение с нарушением коагуляции крови. Кровотечение начинается в раннем послеродовом, реже в последовом периоде, во время или по окончании операции кесарева сечения. Лечение заключается в быстром возмещении кровопотери теплой донорской или свежестабилизированной кровью, низкомолекулярными р-рами (гемодез, полидез, реополиглюкин и др.), р-рами электролитов, в оксигенации организма, введении ингибиторов типа контрикала и трасилола, дицинона, фибриногена, р-ра сухой плазмы, коррекции кислотнощелочного равновесия. Вопрос о применении гепарина решается индивидуально в зависимости от показателей гемостаза. В процессе лечения осуществляется динамический контроль за диурезом, пульсом, АД, частотой дыхания и центральным венозным давлением. В отличие от гипотонического кровотечения при нарушении коагуляции крови, в т. ч. и на почве эмболии околоплодными водами, массаж матки производить нельзя, т. к. он способствует поступлению в кровь из матки тромбопластинов и фибринолизинов, что усугубляет нарушение коагуляции крови и усиливает кровотечение.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и продолжающемся кровотечении может возникнуть необходимость экстирпации матки.

Профилактика возможных осложнений в Послеродовом периоде заключается в рациональном ведении родов, ограничении числа влагалищных исследований, устранении аномалий родовой деятельности, предупреждении повышенной кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмещении.

См. также Послеродовые психозы.

Библиография: Бобев Д. и Иванова И. Болезни новорожденного, пер. с болг., с. 20, София, 1963; Витамины, под ред. М. И. Смирнова, с. 18, М., 1974; Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии, под ред. А. А. Лебедева, М., 1962; Липовский С. М. Питание и пищеварение при беременности, М., 1978, библиогр.; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 2, кн. 1, с. 540, М., 1963; Пап А. Г. и др. Рациональное питание беременных женщин, рожениц и родильниц, Акуш, и гинек., № 3, с. 51, 1979; Петров-Маслаков М. А. и Репина М. А. Беременность и свертывающая система крови, с. 141, Л., 1968; Петровский К. С. Гигиена питания, М., 1975; Практическое акушерство, под ред. Я. Сольского, с. 127, 418, Киев, 1977; Томсон А. и Блэк А. Аспекты питания и лактации у человека, Бюлл. ВОЗ, т. 52, №2, с. 164, 1976, библиогр.; Bunner D. L., Vanderlaan E.F. а. Vanderlaan W. P. Prolactin levels in nursing mothers, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 131, p. 250, 1978; Gezelle H. a. o. Puerperal lactation suppression and prolactin, Acta obstet, gynec, scand., v. 58, p. 469, 1979; Lechtig A. a. o. Effect of maternal nutrition on infant mortality, в кн.: Nutrition and human reproduction, ed. by W. H. Mosley, p. 147, N.Y.—L., 1978, bibliogr.

В. П. Баскаков; Г. Я. Молчанова; В. П. Илларионов (леч. физ.), Е. П. Самборская (пит.).