ПАНКРЕАТОДУОДЕНЭКТОМИЯ
Описание
ПАНКРЕАТОДУОДЕНЭКТОМИЯ (греч. pankreas, pankreatos поджелудочная железа + лат. duodenum двенадцатиперстная кишка + греч, ektome иссечение, удаление) — операция полного или частичного удаления поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой.
Различают тотальную П. (поджелудочную железу удаляют полностью) и панкреатодуоденальную резекцию, или частичную П. (часть поджелудочной железы сохраняют).
Панкреатодуоденальную резекцию выполняют наиболее часто. Предложено более 100 методик панкреатодуоденальной резекции, различающихся по способу обработки культи поджелудочной железы, методам наложения анастомозов и порядку анастомозирования культи поджелудочной железы, желчных путей и культи желудка с тощей кишкой. Наиболее часто применяют методику Чайлда в различных модификациях.
Ушивание культи поджелудочной железы наглухо может привести к развитию панкреонекроза или стойкого панкреатического свища в послеоперационном периоде, выключение поджелудочной железы нз пищеварения — к нарушениям переваривания и всасывания пищи. Поэтому ушивание культи поджелудочной железы наглухо применяют редко, в основном при хроническом индуративном панкреатите с резким нарушением внешнесекреторной функции либо когда остается лишь ее хвост.
Наиболее целесообразна методика панкреатодуоденальной резекции с последовательным расположением на петле тощей кишки панкреато-еюнального, гепатико-еюнального и гастроеюнального анастомозов.
Показания к выполнению панкреатодуоденальной резекции в плановом порядке: злокачественные новообразования головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки; хрон, панкреатит с грубыми инду-ративными изменениями в области головки при незначительных изменениях в теле и хвосте поджелудочной железы; гормонально-активные доброкачественные опухоли поджелудочной железы при глубоком расположении их в области головки или крючковидного отростка железы. Панкреатодуоденальная резекция может быть выполнена как один из этапов комбинированного оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей других органов с прорастанием в поджелудочную железу при отсутствии отдаленных метастазов.
По неотложным показаниям панкреатодуоденальную резекцию выполняют при травмах живота с размозжением головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
Тотальную П. производят очень редко. В основном она показана при злокачественных опухолях с поражением всей поджелудочной железы. Иногда ее выполняют при тотальном панкреонекрозе, осложненном некрозом двенадцатиперстной кишки, а также при хроническом индуративном болевом панкреатите.
Противопоказания к панкреатодуоденальной резекции: преклонный возраст, тяжелое состояние, наличие сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности. Относительным противопоказанием является прорастание опухоли в верхнебрыжеечные сосуды, общую печеночную артерию, нижнюю полую вену, но у больных молодого возраста при удовлетворительном общем состоянии показана панкреатодуоденальная резекция с иссечением пораженных опухолью сосудов и последующей пластикой их.
В предоперационном периоде необходима коррекция водно-электролитного равновесия, Дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющее лечение.
Операцию выполняют под интубационным наркозом. Операционный доступ — верхняя срединная или поперечная лапаротомия (см.). Для определения операбельности производят общий осмотр органов брюшной полости; осмотр и пальпацию корня брыжейки, где нередко опухоль прорастает брыжейку; осмотр передней поверхности поджелудочной железы после рассечения желудочно-ободочной связки. Характер взаимоотношения опухоли и нижней полой вены определяют после широкой мобилизации головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки по Кохеру (рис. 1), а взаимоотношения опухоли с брыжеечными сосудами — после мобилизации перешейка поджелудочной железы над воротной веной (рис. 2).
В случае операбельности опухоли мобилизуют и удаляют панкреатодуоденальный органокомплекс в следующих границах (рис. 3): желудок пересекают на уровне 1/2 его, перевязывают и пересекают правую желудочную артерию, производят холецистэктомию (см.), пересекают и мобилизуют общий желчный проток вместе с окружающими лимф, узлами (при опухолевом поражении — общий печеночный проток выше места впадения пузырного протока). Перевязывают и пересекают желудочно-двенадцатиперстную артерию. Лимф, узлы по ходу общей печеночной артерии смещают в сторону поджелудочной железы. Пересекают тощую кишку ниже дуоде-ноеюнальной связки (связки Трентца). Прошивают и пересекают короткие сосуды, связывающие головку и крючковидный отросток поджелудочной железы с верхнебрыжеечными сосудами (рис. 4).
Восстановительный этап операции состоит из следующих моментов. Панкреатоеюноанастомоз накладывают конец в конец или конец в бок. Для лучшей герметизации проток поджелудочной железы (вирзунгов проток) вшивают в просвет кишки, а линию анастомоза инвагинируют (рис. 5). Отступя 15 — 20 см от панкреатоеюноанастомоза, накладывают холедохоеюно- или гепатикоеюноанастомоз конец в бок, погружая линию его в складку стенки кишки (рис. 6). Последним этапом является анастомоз культи желудка с тощей кишкой конец в бок на расстоянии 30—35 см от гепатикоеюноанастомоза (рис. 7). Рациональным мероприятием является дренирование приводящей петли трансназальным зондом, проведенным до панкреатоеюнального анастомоза. Это позволяет эвакуировать желчь и панкреатический сок в первые 2—4 сут. после операции. Через отдельные разрезы брюшной стенки в правом и левом подреберьях подводят дренажи к гепатико- и панкреатоеюиоанастомозу.
При прорастании опухоли в воротную вену после пересечения перешейка поджелудочной железы следует изолировать пораженный участок вены наложением турникетов на верхнюю брыжеечную, селезеночную и воротную вены и иссечь опухоль вместе с участком вены. Дефект в стенке вены ушивают боковым швом. В случае нарушения при этом тока крови по сосуду следует циркулярно иссечь участок вены и наложить сосудистый анастомоз. Если диаметр общего печеночного протока менее 1 см, его продольно рассекают на 1—2,0 см, чтобы диаметр гепатикоеюноанастомоза был не менее 2 см.
В послеоперационном периоде необходимы полная и своевременная коррекция белковых потерь и водно-электролитного равновесия, проведение мероприятий по профилактике острого панкреатита и печеночно-почечной недостаточности, контроль и коррекция содержания сахара в крови.
После операции рекомендуют активный режим (вставание на 2-е сутки), пить и принимать пищу разрешают на 2—3-и сутки.
Наиболее чистыми осложнениями панкреатодуоденальной резекции является острый панкреатит оставшейся части железы (см. Поджелудочная железа). Для профилактики послеоперационного панкреатита вводят цитостатики (5-фторурацил), ингибиторы ферментов. Выписывают из стационара при отсутствии осложнений на 12—14-е сутки после операции.
Панкреатодуоденальная резекция и в особенности тотальная П. может привести к нарушению переваривания и всасывания пищи, возникновению сахарного диабета. При нарушении переваривания и всасывания пищи рекомендуют богатую белками, с ограничением жиров пищу 4—6 раз в сутки малыми порциями. Назначают препараты, компенсирующие пищеварительную активность панкреатического сока (панкреатин, панзинорм), повышающие активность кишечного пищеварения (мексаза). Лечение сахарного диабета проводится по обычным схемам (см. Диабет сахарный).
При отсутствии рецидива основного заболевания, хорошей переваривающей и всасывающей функциях кишечника больные через 6—12 мес. после панкреатодуоденальной резекции могут заниматься легким физическим трудом.
Летальность после панкреатодуоденальной резекции по поводу опухолей панкреатодуоденальной зоны составляет 10—20%, после операций по поводу травмы поджелудочной железы — 26—45% . Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции по поводу хрон, панкреатита составляют 70—90% .
Выживаемость в течение 5 лет и более после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы наблюдается в 7 —12%, рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 25—30%, рака дистального отдела общего желчного протока — 20 — 25% случаев.
См. также Дуоденэктомия.
Библиография: Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение, М., 1970; Шалимов А. А., Радзиховский А. П. и Полу-па ii В. Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике, с. 184, М., 1979; Hess W. Die chronische Pankreatitis, Bern, 1969; Howard J. a. Jordan G. L. Surgical disease of the pancreas, Philadelphia — Montreal, 1960.
A. А. Шалимов.