ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ — комплекс физиопсихопрофилактических и медикаментозных воздействий, направленных на снижение или полное снятие болевых ощущений во время родового акта. При этом предусматривается достижение болеутоления (аналгезии), а не обеспечение наркоза.

История

Еще в глубокой древности человечество стремилось обезболивать роды. Для этого, помимо различных обрядов, применяли ряд средств растительно-минерального происхождения: вдыхали дым древесного угля, употребляли так наз. сонную губку, пропитанную опием или настойкой растения мандрагоры, и др. Научная разработка методов О. р. относится лишь к середине 19 в., когда стали известны обезболивающие свойства эфира, хлороформа, закиси азота и др.

Первые сведения об успешном О. р. относятся к 1847 г., когда шотландский акушер Дж. Симпсон применил для этой цели вначале эфир, а затем хлороформ. В том же году эфир был успешно использован в России Н. И. Пироговым для достижения болеутоления при наложении акушерских щипцов. О. р. посвящены фундаментальные работы целого ряда отечественных исследователей: А. Я. Крассовского (1865), H. Н. Со-чавы (1867), С. К. Кликовича (1881), С. И. Халафова (1898) и др.

Развитие этой проблемы в СССР связано с IX Всесоюзным съездом акушеров-гинекологов, на к-ром А. Ю. Лурье (1936) выдвинул идею необходимости разработки методов О. р. и внедрения их в практику работы акушеров. Большой вклад в научно-практическую разработку О. р. внесли К. К. Скробанский (1936), М. С. Малиновский (1937) и др. В период с 1950 по 1970 г. для О. р. были испытаны сочетания ингаляционных анестетиков (эфир, закись азота, фторотан) с наркотическими анальгетиками (промедол), нейротроп-ными и спазмолитическими средствами. Сочетанное применение малых доз анестезирующих средств и наркотических анальгетиков с транквилизаторами и спазмолитиками позволило в значительной мере снизить степень наркотической депрессии плода, уменьшить их отрицательное влияние на сократительную функцию матки.

Обезболивание родового акта, кроме своего гуманного значения, является действенной профилактикой утомления, нарушений сократительной деятельности матки, внутриутробной гипоксии плода. При О. р. оптимальным является достижение аналгезии при сохранении сознания, когда роженица может активно участвовать в родовом акте. Выбор способа О. р. определяется индивидуально, с учетом психоэмоционального состояния роженицы, акушерской ситуации (срок беременности, течение родового акта), наличия экстра-генитальной патологии, состояния плода.

Показания и Противопоказания

Показания к О. р. устанавливает акушер, выбор метода решается совместно с анестезиологом. При этом исходят из следующих принципов: способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность или оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного; во время О. р. должен достигаться эффект болеутоления при сохранении у роженицы сознания; метод О. р. должен быть легко управляемым и доступным.

Одним из основных методов О. р. является психопрофилактический метод, основанный на воспитании у женщины сознательного отношения к родовому акту, снятии страха перед родами (см. Психопрофилактическая подготовка беременных). И лишь при отсутствии эффекта от указанного метода можно переходить к медикаментозному О. р.

Показанием для начала аналгезии в родах (см.) является наличие выраженных болевых ощущений при установившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3—4 см. По индивидуальным показанияхМ (поздний токсикоз беременности, сердечно-сосудистая патология и другие экстрагенитальные заболевания) О. р. начинают в более ранние сроки.

Противопоказаний к О. р. практически нет, есть лишь противопоказания к применению тех или иных методов и обезболивающих средств. Осторожно следует подходить к медикаментозному О.р. при наличии рубца на матке, клинически узком тазе, значительном недонашивании плода, аномалиях прикрепления плаценты. Нельзя использовать длительно действующие обезболивающие средства (напр., промедол) за два часа до предполагаемого рождения ребенка во избежание наркотической депрессии плода.

Обезболивание закисью азота

Закись азота (см.) не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей и не оказывает токсического воздействия на паренхиматозные органы. Отсутствие кумулятивного эффекта, отрицательного воздействия на плод и сократительную функцию матки, а также легкая управляемость глубиной анестезии делают закись азота наиболее распространенным анестетиком для этих целей. Закись азота проникает через плаценту, однако при прекращении ее ингаляции она быстро элиминируется из организма матери и плода через дыхательные пути роженицы.

О. р. закисью азота в сочетании с кислородом осуществляется с помощью аппаратов серии НАПП или «Автонаркон», предназначенных для длительной аналгезии прерывистым способом. В них используется смесь, содержащая 50—75% закиси азота и 50—25% кислорода. Другие соотношения закиси азота и кислорода подбираются индивидуально. При ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 анальгетический эффект наступает в течение 5—10 мин. У большинства рожениц между схватками наступает дремотное состояние. Удовлетворительный эффект О. р. закисью азота, по данным разных исследователей, колеблется от 62 до 82% .

По отдельным показаниям (нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания и др.) анальгетический эффект закиси азота может быть усилен введением 10—20 мг (1—2 мл 1% Р~Ра) промедола внутримышечно. Для достижения спазмолитического эффекта внутримышечно вводится 1 — 2 мл 2% р-ра но-шпы или 1 мл 1% р-ра апрофена. Роженицам, у к-рых выражено психомоторное возбуждение, перед началом обезболивания назначают внутрь малые транквилизаторы.

Обезболивание трихлорэтиленом

Для достижения аналгезии в родах ингаляция трихлорэтилена (см.) осуществляется в концентрации 0,3—0,5 об.%. Трихлорэтилен используется в смеси с кислородом или воздухом. Ингаляция осуществляется с помощью аппаратов НАПП-2, «Автонаркон», «Трилан». Трихлорэтилен проникает через плаценту, поэтому во избежание наркотической депрессии плода ингаляция трихлорэтилена осуществляется прерывистым способом (по 15—20 мин.) и прекращается за 30—40 мин. до начала второго периода родов. Удовлетворительный эффект обезболивания достигается у 80—90% рожениц. При длительной ингаляции трихлорэтилена возникает кумулятивный эффект, что может сопровождаться наркотической депрессией новорожденного.

Для уменьшения отрицательного влияния анестетика на организм матери и плода ингаляцию трихлорэтилена (0,3—0,5 об.%) сочетают вместе с закисью азота с кислородом (1 : 1 и 2 : 1). Снижение концентрации трихлорэтилена до указанных выше соотношений уменьшает опасность депрессивного воздействия анестетика на плод и новорожденного.

Противопоказания к применению трихлорэтилена: декомпенсированные пороки сердца, стойкие функц, нарушения и морфол, изменения паренхиматозных органов, анемия, тяжелые формы токсикоза беременных, а также недоношенная беременность.

Обезболивание фторотаном

Фторотан (см.) обладает мощным наркотическим действием. Стадия аналгезии при вдыхании фторотана кратковременна. В связи с малым диапазоном анальгетического действия и значительной токсичностью фторотан применяют весьма ограниченно. Он проникает через плаценту, обладает выраженным кумулятивным эффектом, угнетает родовую деятельность. Фторотан используют лишь для быстрого снятия родовой деятельности при угрожающем разрыве матки. Для этих целей его применяют в концентрации 0,5—0,9 об.% . Ингаляция фторотана осуществляется через специальный испаритель, к-рым снабжены аппараты НАПП-2, «Автонаркон».

Отрицательный эффект фторотана значительно уменьшается при комбинации его с закисью азота; при этом аналгезия осуществляется в основном закисью азота с кислородом в соотношении 1 : 1, а фторотан подключается лишь в малых концентрациях (0,3—0,5 об.%) для достижения поверхностного сна.

Обезболивание промедолом

Для О. р. промедол (см.) вводят подкожно или внутримышечно в дозе 10—20 мг (1 — 2 мл 1% р-ра). Анальгетический эффект отмечается через 10—15 мин. и продолжается в течение 1,5—2 час. При необходимости анальгетик вводят повторно через 2—3 часа в той же дозе. В оптимально подобранных дозах промедол не оказывает отрицательного влияния на сократительную деятельность матки и плод. Промедол проникает через плаценту, поэтому последняя инъекция его может быть не менее чем за 2 часа до предполагаемого родоразрешения во избежание наркотической депрессии новорожденного. В целях повышения эффекта аналгезии в родах введение промедола целесообразно сочетать с одним из спазмолитических средств (но-шпа, эстоцин, апрофен).

Обезболивание фентанилом

Для О. р. фентанил вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,05—0,1 мг (1 — 2 мл 0,005% р-ра). Обезболивающий эффект кратковременный — в течение 20—25 мин. Оптимальным для обезболивания неосложненных родов является внутримышечное введение 0,05— 0,1 мг фентанила и 2,5—5 мг (1 — 2 мл) дроперидола (см. Нейролептаналгезия).

Противопоказано применение фентанила при преждевременных родах, внутриутробной гипоксии плода. Анальгетик проникает через плаценту и может оказать депрессивное влияние на дыхательный центр плода. Последнее введение фентанила может быть не менее чем за 1 — 2 часа до предполагаемого родоразрешения.

Обезболивание предионом

Анальгетическое свойство предиона (см.) выражено слабо; в основном он обладает наркотическим и снотворным эффектом. В связи с этим обезболивание нормальных родов с помощью предиона не получило широкого распространения. Однако пре дион успешно назначается роженицам при тяжелом позднем токсикозе и артериальной гипертензии любой этиологии. Пре дион вводят внутривенно медленно (1 г в течение 3—5 мин.) из расчета 8—10 мг/кг. Обычно используют 2,5% р-р предиона, предварительно подогретый до t° 35— 36°. В качестве премедикации внутримышечно вводят промедол (10— 20 мг) в сочетании с дипразином (5—25 мг). Через 3—5 мин. после внутривенного введения предиона наступает наркотический сон длительностью 1—2 часа.

Противопоказания к применению предиона в родах: артериальная гипотония, тромбофлебит, подозрение на «полный» желудок (опасность рвоты и аспирации). Анестетик проникает через плаценту и может оказать депрессивное влияние на плод.

Обезболивание методом длительной перидуральной аналгезии в родах

Для проведения так наз. пролонгированной перидуральной анестезии осуществляют катетеризацию перидурального пространства с помощью специального катетера. Пункцию перидурального пространства производят по общепринятой методике между остистыми отростками II—V поясничных позвонков (см. Анестезия местная, перидуральная). В перидуральное пространство вводят 10—15 мл 2% р-ра тримекаина или 10—15 мл 2% р-ра ксикаина (лидокаина). Регионарная анестезия наступает через 8—10 мин. и продолжается в течение 50—60 мин. Для продолжения ее анестетик вводят повторно в той же или в половинной дозе. Длительность нахождения катетера в перидуральном пространстве определяется продолжительностью родов и колеблется от нескольких часов до 1 сут. Полный обезболивающий эффект отмечается у 82,3— 97% рожениц.

Показания: тяжелые формы позднего токсикоза, дискоординирован-ная родовая деятельность, тяжелые экстрагенитальные заболевания (врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь в стадии обострения, не поддающаяся медикаментозной коррекции). Перидуральная аналгезия в родах оправдана лишь в тех случаях, когда более простые методы обезболивания оказываются несостоятельными. В СССР перидуральная анестезия, особенно с целью обезболивания неосложненных родов, не нашла широкого применения в акушерской практике.

Противопоказания: органические поражения спинного и головного мозга, заболевания крови, кровотечение в родах, нарушение функции органов малого таза, затяжные роды.

Обезболивание методом электроанестезии в родах

Электроанестезия (см.) оказывает болеутоляющий и психоседативный эффект, что способствует нормализации родовой деятельности и ускорению родов.

Воздействие на ц. н. с. осуществляется с помощью аппарата «Электро-наркон-1». Для этих целей используется прямоугольный импульсный ток со следующими параметрами: частота тока от 500 до 1000 гц, сила 0,5—1 ма, длительность импульса 0,3—0,5 мсек. Электроды специальной конструкции накладываются на лобную область (раздвоенный катод) и под сосцевидными отростками височной кости (раздвоенный анод). Под электроды подкладывают марлевые салфетки в 8—10 слоев, смоченные 0,9% р-ром хлорида натрия. Длительность сеанса электроанестезии 2—3 часа. При необходимости сеанс может быть повторен через 20—30 мин. Для повышения обезболивающего эффекта в зависимости от состояния роженицы осуществляется Премедикация путем внутримышечного введения 1 мл 2% р-ра промедола или 1 мл 2,5% р-ра дип-разина.

Противопоказания: органические заболевания ц. н. с., нервные и психические заболевания, тяжелая форма нефропатии, преэклампсия, эклампсия.

Библиография: Кликович С. К. Закись азота и опыт ее применения в терапии, дисс., Спб., 1881; Курдино fi-ски й E. М. Об обезболивании нормальных родов, Спб., 1906; Малиновский М. С. и К в а т e р Е. И. Обезболивание родов, М.— Л., 1937; Николаев А. П. Очерки теории и практики обезболивания родов, М., 1969, библиогр.; Персианинов JI. С. Принципы обезболивания родов и акушерско-гинекологических операций, Акуш, и гинек., № 5, с. 3, 1971; Персианинов Л. С., Каструбин Э. М. и P а с с т р и г и н H. Н. Электроанальгезия в акушерстве и гинекологии, М., 1978, библиогр.; Петров-Масла-ков М. А. и Абрамченко В. В. Родовая боль и обезболивание родов, М., 1977, библиогр.; P а с с т р и г и н H. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978, библиогр.; A b о и-1 e i s h E. Pain control in obstetrics, Lippincott, 1977; Albright J. A. Anesthesia in obstetrics, Addison — Wesley, 1978; Regionalanasthesie in der Geburts-hilfe, ed. by L. Beck u. a., B., 1978.

H. H. Расстригин, E. А. Чернуха.